WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |

«Ф.И.Белялов Лечение болезней сердца в условиях коморбидности Монография Издание девятое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 04.07.2014 УДК 616–085 ББК 54.1–5 Б43 Рецензенты доктор ...»

-- [ Страница 4 ] --

Показания к хирургическому лечению (AHA/ACC, 2008) Выраженная регургитация + СН II–IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ 0,3) или конечный систолический размер 55 мм.

Без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ = 0,3–0,6) или конечный систолический размер 40 мм.

Эндокринные заболевания Гипертиреоз У 10–20% пациентов со стойким и выраженным повышением функции щитовидной железы развивается гиперкинетическая СН (гипертиреоидная кардиомиопатия), не исчезающая у некоторых пациентов в течение 13–15 лет и более после достижения эутиреоза.

Кроме того, развитие гипертиреоза может усилить СН, обусловленную заболеванием сердца. Не случайно, в ситуациях плохо поддающейся лечению СН рекомендуют определять функцию щитовидной железы.

Гипертиреоз ассоциируется с повышением смертности у пациентов с систолической СН (Mitchell J.E. et al., 2013).

Субклинический гипертиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et al., 2012).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

При СН, связанной с гипертиреозом, имеется «тахизависимый» компонент, поэтому эффективны бета-блокаторы. Кроме того, бета-блокаторы обладают способностью ускорять метаболизм гормонов щитовидной железы.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин, ИАПФ.

Концентрация дигоксина (за счет повышения объема распределения) и чувствительность к нему (способность повышать сократимость миокарда) при гипертиреозе снижаются, поэтому необходимо увеличивать дозу препарата. Если же достигается эутиреоидное состояние, то нужно быстро снизить дозу дигоксина, так как может развиться гликозидная интоксикация.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики малоэффективны при гиперкинетическом типе СН. При гипертиреозе нередко имеется повышенная потеря жидкости, связанная с гипертермией и диареей, что ограничивает применение диуретиков. Кроме того, диуретическая терапия может вызвать дефицит калия и повысить риск ФП.

Особенности лечения гипертиреоза Безусловно, основное место в лечении гипертиреоидной СН следует отвести медикаментозным, радиологическим и хирургическим методам снижения активности щитовидной железы.

Комбинированная терапия При сочетании тиреостатиков и ИАПФ повышается риск нейтропении.

Гипотиреоз Снижение функции щитовидной железы очень редко приводит к выраженной дисфункции миокарда. Обычно гипотиреоз способствует появлению или усилению симптомов СН при имеющемся поражении сердца.

Гипотиреоз связан с повышением смертности у пациентов с систолической СН (Mitchell J.E. et al., 2013).

Субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et al., 2012). Выявлена обратная связь между уровнем трийодтиронина и высокочувствительным тропонином Т ( 0,014 нг/мл), что может свидетельствовать о повреждении миокарда при гипотиреозе (Kim B.B. et al., 2013).

Часто гипотиреоз сопровождается выпотом в перикард с высоким содержанием белка, редко даже с угрозой развития тампонады сердца.

При умеренной и тяжелой СН в 18% может развиться синдром эутиреоидной слабости, когда низкий уровень тироксина и трийодтиронина сочетается с нормальным уровнем тиреотропного гормона. Гипотиреоз при этом отсутствует, а заместительная терапия неэффективна. Появление синдрома связано со степенью нарушения функции сердца и не зависит от этиологии СН. Синдром эутиреодиной слабости не является негативным прогностическим фактором, а скорее отражает выраженность СН. После трансплантации сердца проявления синдрома исчезают.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.

Дигоксин снижает ЧСС и может привести к тяжелой дисфункции синусового узла. При гипотиреозе снижается выведение, объем распределения и усиливается гастроинтестинальная резорбция дигоксина, что может привести к гликозидной интоксикации.

Бета-блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тиреостатический эффект.

Диабет В крупных исследованиях СН пациенты с диабетом составляли около 25–48%, а с предиабетом 38% всех пациентов (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, PARADIGM-HF).

При диабете повышается частота СН, обусловленная ИБС, АГ и реже диабетической кардиомиопатией. Последняя характеризуется нарушением расслабления и растяжимости ЛЖ.

В исследовании Reykyavik Study у пациентов с нормальной гликемией, предиабетом и диабетом частота СН составила 3,2, 6 и 11,8%. Уровень гликемии был независимым предиктором госпитализации с СН (ONTARGET).

Связь гликемии и риска СН представляет U-образную зависимость: при уровне HbA1c 6,9% и 6% риск развития СН составил 2,3 и 2,5 соответственно (Parry H., 2013).

С другой стороны, у пациентов с СН I–III ФК при наблюдении в течение 7,7 лет диабет развился в 13, 15 и 20% случаев. При этом вероятность гликемии более 7 ммоль/л у пациентов с СН III ФК была в 2 раза выше, чем при менее тяжелой СН.

Показано, что диабет является независимым фактором повышения риска смерти и частоты госпитализаций у пациентов с дисфункцией ЛЖ (SOLVD, RESOLVD).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

У пациентов с СН и диабетом ИАПФ снижают летальность в большей степени, чем у пациентов без диабета (SOLVD, ATLAS, TRACE). Кроме того, в исследовании SOLVD лечение больных с дисфункцией ЛЖ эналаприлом снизило риск развития диабета, особенно при гипергликемии натощак.

ИАПФ уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ПН при диабетической нефропатии, поэтому эти препараты назначают при появлении первых признаков нефропатии (микроальбуминурия) даже при отсутствии СН.





Обращает внимание возможность ложноположительной реакции на ацетон при лечении ИАПФ, содержащими SH–группу (каптоприл, зофеноприл). Описаны редкие случаи почечной глюкозурии, которая появлялась на 2–16 нед. лечения ИАПФ.

При диабете возрастает риск выраженной гиперкалиемии при сочетании ИПАФ и спиронолактона, поэтому доза последнего не должна превышать 25 мг/сут.

БРА снижают прогрессирование нефропатии и скорость развития ПН, независимо от степени снижения АД (RENAAL). В исследовании LIFE лосартан в большей степени, чем атенолол снизил общую, сердечно-сосудистую смертность и риск инсульта. Кроме того, БРА снизили на 22% риск развития диабета у пациентов с СН (CHARM).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, диуретики петлевые, дигоксин.

Бета-блокаторы уменьшают симптомы гипогликемии и повышают посталиментарную гликемию.

Карведилол повышает ФВЛЖ и выживаемость пациентов как без диабета, так и с диабетом (US Carvedilol Heart Failure). Этот препарат не влияет существенно на уровень глюкозы в крови.

В целом бета-блокаторы снижают общую летальность у пациентов с СН и диабетом в меньшей степени, чем без диабета (– 16 против – 28%) (ANZ–Carvedilol, BEST, CIBIS– II, COPERNICUS, MERIT–HF).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, диуретики тиазидовые.

Известно, что тиазидовые диуретики снижают толерантность к глюкозе. В то же время при АГ тиазидовые диуретики эффективно предупреждали сердечно-сосудистые осложнения диабета (UKPDS, SHEP).

При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты (ADA, 2009).

Согласно анализу исследования ASTRONAUT алискирен может повысить риск смерти у пациентов с диабетом после выписки из стационара, госпитализированных по поводу СН (Maggioni AP. et al., 2013).

Особенности лечения СН Оценка возможности реваскуляризации может быть особенно важна у пациентов с ишемической кардиомиопатией и диабетом (ESC, 2008). У пациентов, получающих ресинхронизирующую терапию, инсулинотерапия и гликированный гемоглобин 7% ухудшают прогноз СН (Shah R.V. et al., 2012).

Ожирение Ожирение нередко встречается у пациентов с СН и ассоциируется с лучшим прогнозом (общая смертность), по сравнению с пациентами без ожирения (Curtis J.P. et al., 2012). «Парадокс ожирения» наблюдался у мужчин и женщин при разной этиологии СН (Clark A.L. et al., 2005).

Аналогичная закономерность выявлена для пациентов после ИМ, коронарного шунтирования, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Другие заболевания и состояния Беременность и лактация Беременность Обычно застойная СН выявляется у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Редко (1 случай на 2000–4000 родов) встречается кардиомиопатия, ассоциированная с беременностью (в том числе последродовая), которая в половине случаев заканчивается полным выздоровлением.

При нормальных условиях кровоснабжение матки составляет 100 мл/мин/1,73 м2, а к окончанию беременности — 1200 мл/мин/1,73 м2. На кровообращение матки приходится около 17% сердечного выброса, поэтому при снижении сердечного выброса нарушается кровообращение матки, что приводит к повышению частоты невынашивания беременности, замедлению развития или тяжелой асфиксии плода.

За время беременности общий объем воды в организме устойчиво возрастает на 6– 8 л. Начиная с 6 нед. объем циркулирующей крови увеличивается и достигает максимума (+ 40 + 60%) к началу 3 триместра беременности, сохраняясь повышенным до родов. Такие физиологические сдвиги предрасполагают к декомпенсации СН, которая происходит чаще во второй половине беременности, особенно на 28–32 нед. и во время родов.

При СН, обусловленной труднообратимой причиной, материнская смертность достигает 2–10% и беременность не показана.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), сердечные гликозиды.

Метопролол уже прошел длительную проверку и широко применяется при беременности. Селективные препараты в меньшей степени проникают через плаценту, чем неселективные. Кроме того, селективные бета-блокаторы мало влияют на сократимость матки.

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) достаточно безопасны, хотя проникают через плаценту и их концентрация в плазме плода близка к содержанию препарата в плазме матери.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол), диуретики, спиронолактон.

Диуретики нежелательны, так как могут снизить маточно–плацентарное кровообращение. Их назначают при выраженных отеках и отсутствии эффекта от ограничения натрия в пище.

Спиронлактон не показан в 1 триместре беременности. Препарат может вызвать эстрогенные эффекты, например, геникомастию.

Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие плода требуют более осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя последний допускается Европейским обществом кардиологов для лечения беременных (ESC, 2003; SOGC, 2008).

Мало исследованы при беременности бисопролол, карведилол.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, ивабрадин.

ИАПФ вызывает серьезные повреждения (острое повреждение почек у новорожденных, фетальный антигипертензивный синдром, олигогидроамнион, задержка развития плода) и даже смерть плода при приеме препарата во 2–3 триместре. Этот эффект не связан с внутриматочным содержанием препарата в 1 триместре. Тем не менее, при обнаружении беременности рекомендуется отменить ИАПФ как можно скорее.

Действие БРА при беременности изучено мало. Эти препараты имеют сходный механизм действия с ИАПФ, поэтому считаются противопоказанными во 2–3 триместре беременности.

Ивабрадин оказывал тератогенный эффект в экспериментах на животных.

Механические клапаны сердца В первый тримест (до 12 нед.) и последний месяц перед родами назначают нефракционированный гепарин п/к в дозе увеличивающей АЧТВ в 2–3 раза (~17000-20000 ЕД).

Во 2–3 триместрах используют варфарин, поддерживая МНО 2,5–3,5 при митральном и некоторых аортальных механических клапанах. При наличии дополнительных факторов риска тромбоэмболий (ФП, дисфункция ЛЖ, предшествующие тромбоэмболии, гипокоагуляция) можно добавить 75–100 мг аспирина. Нельзя применять низкомолекулярные гепарины ввиду повышенного риска тромбоза клапана.

Особенности ведения беременности и родов Применяемые для снижения тонуса матки и предупреждения преждевременных родов токолитики (бета2-агонисты, антагонисты кальция) могут усилить СН.

Инвазивный контроль гемодинамики во время родов показан при сердечной недостаточности III–IV ФК.

При ведении родов у пациенток с СН широко применяют обезболивание (чаще эпидуральную анестезию) и сокращают второй период родов (акушерские щипцы или вакуум–экстракция). Метод кесарева сечения не предотвращает гемодинамических нарушений и осложнений СН.

Категории риска FDA Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 3.3.

B Гидрохлортиазид, индапамид, торасемид Амилорид, БРА (1 триместр), дигоксин, бета-блокаторы (бисопролол, C карведилол, метопролол), ИАПФ (1 триместр), спиронолактон, триамтерен, фуросемид D Атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3 триместр), ивабрадин Лактация При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 3.4).

(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001) НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), ИАПФ (каптоприл, эналаприл), дигоксин, спиронолактон.

ИАПФ (каптоприл, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (бисопролол, карведилол), диуретики, ивабрадин.

Диуретики могут снизить лактацию. Бисопролол, карведилол, ивабрадин исследованы недостаточно.

Бронхиальная обструкция Среди пациентов с хронической СН бронхиальная обструкция выявлена в 37% случаев, а с другой стороны, у 17% пациентов с ХОБЛ определена дисфункция ЛЖ (Macchia A. et al., 2012).

Пациенты с хронической СН, особенно связанной с ИБС, часто длительно и много курят, что повышает риск развития ХОБЛ. Последняя может существенно снизить вентиляцию легких и усилить гипоксемию, уменьшить наполнение ЛЖ вследствие эмфиземы, способствуя усилению одышки и других проявлений СН (Smith B.M. et al., 2013).

При длительной и стойкой бронхиальной обструкции может развиться повышение резистентности легочных сосудов, перегрузка правого желудочка с формированием хронического легочного сердца. Вторично снижается наполнение ЛЖ и сердечный выброс.

Многие симптомы СН — одышка, кашель, повышенная утомляемость, тахикардия — также характерны для бронхообструктивного синдрома.

Наличие ХОБЛ у пациентов с СН повышает риск госпитализаций, сердечно-сосудистую смертность, а также госпитальную летальность (на 18%) при декомпенсации СН (OPTIMIZE-HF; HF-ACTION).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев среди европейских пациентов (в Китае около 50%) вызывают сухой кашель, развивающийся чаще ночью и иногда облегчающийся сидя. Отметим, что частота кашля у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом не повышается. Этот кашель не связан с бронхоспазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Замена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устраняет кашель в единичных случаях. После отмены ИПАФ кашель проходит в течение 1–2 нед. В то же время, в связи с очевидным позитивным эффектом ИАПФ при СН настоятельно рекомендуется продолжить прием препаратов при нетяжелом кашле.

В некоторых случаях у пациентов может быть аллергия на сульфгидрильную группу некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). При атопическом синдроме повышен риск ангионевротического отека, вызванного ИАПФ.

БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев), поэтому эти препараты рекомендуют назначать в случае невозможности лечения ИАПФ. В небольших исследованиях показано снижение гиперреактивности при назначении БРА, однако этот феномен требует уточнения.

В небольших нерандомизированных исследованиях описана способность фуросемида предупреждать бронхоспастические реакции.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы.

Бета1-блокаторы, особенно высокоселективные (небиволол, бисопролол), реже дают бронхообструктивные реакции. Согласно анализу исследования OPTIMIZE-HF селективность бета-блокаторов не влияет смертность и частоту госпитализаций в зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ (Mentz R.J. et al., 2013).

При ХОБЛ бронхоспазм играет существенно меньшую роль и большинство пациентов с СН и ХОБЛ могут безопасно принимать бета-блокаторы (ACC/AHA, 2005; Salpeter S. et al., 2011). Легкие симптомы легочной обструкции и ухудшение функции легких не должны приводить к отмене препарата (ESC, 2008).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: карведилол.

Карведилол обладает преимущественно бета-блокирующими неселективными свойствами, снижает бронхиальную проходимость больше, чем бисопролол и метопролол, и повышает на 25% риск госпитализаций в течение 30 сут по сравнению с бета1–селективными препаратами (Stefan M.S. et al., 2012).

Особенности диагностики Нередко существуют большие трудности определения природы одышки у пациента — сердечной или легочной. В этих случаях порой трудно качественно выполнить или интерпретировать традиционные методы исследования (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография) — тогда может существенно помочь определение сердечных биомаркеров в плазме — мозгового натриуретического пептида и тропонина Т. Например, отсутствие повышения мозгового натриуретического пептида при выраженной одышке свидетельствует о несердечном происхождении симптома (тест отрицательного прогноза — 90%, тест положительного прогноза — 70%).

Для более точной оценки функции ЛЖ рекомендуют проводить эхокардиографию с контрастированием, т.к. в условиях повышенной воздушности легких и малого акустического окна визуализация структур сердца часто затруднительна.

Использование 6-минутного теста ходьбы не позволяет точно оценить функцию сердца ввиду возможного вклада дыхательной недостаточности.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Пожилые пациенты с хронической СН нередко имеют сопутствующую доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы.

Бета-альфа-блокаторы, как и чистые альфа1-блокаторы могут влиять на динамический компонент обструкции мочевыводящих путей.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, БРА, дигоксин, ИАПФ.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития острого повреждения почек.

Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы Без сопутствующего приема бета-блокаторов лечение гиперплазии простаты альфа1-блокаторами ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с СН в 1, раза.

Злоупотребление алкоголем У лиц, употребляющих 100 г/сут этанола в течение 10 лет, может развиться алкогольная кардиомиопатия с СН. Кроме того, алкогольная интоксикация способствует обострению СН любого происхождения («сердечный синдром выходных и праздничных дней», holiday heart syndrome).

В то же время при умеренном употреблении алкоголя (до 30 г/сут) риск развития СН у пожилых снижается, вне зависимости от частоты ИМ и диабета.

О длительном употреблении алкоголя могут свидетельствовать признаки хронического панкреатита, поражения печени (с небольшим до 5–7 раз повышением уровня трансаминаз, увеличением АСТ/АЛТ и активности ГГТП), макроцитоз эритроцитов, полинейропатия, контрактура Дюпюитрена, геникомастия, увеличение околоушных желез, венозное полнокровие конъюнктив, усиление сосудистого рисунка на лице и т.д.

Этиловый спирт усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов. Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).

Употребление алкоголя более 1 дринка в сут, особенно у мужчин, может существенно повысить риск внезапной сердечной смерти (Jabbari R. et al., 2014).

Подагра, гиперурикемия Гиперурикемия является независимым предиктором появления СН и неблагоприятного прогноза у пациентов с выраженной СН (Anker S.D. et al., 2003; Krishnan E, 2009, 2012). Скорее имеет место не прямое действие гиперурикемии, а влияние повышенной активности ксантиноксидазы (Ravi V.D. et al., 2010).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: лосартан.

Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее концентрацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (кандесартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, БРА, дигоксин, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.

Тиазидовые и петлевые диуретики повышают содержание мочевой кислоты в плазме и могут повысить риск подагры. гиперурикемию.

Лечение гиперурикемии Аллопуринол у пациентов с подагрой может улучшить прогноз СН, включая повторные госпитализации и смертность (Thanassoulis G. et al., 2010).

Снижение содержания мочевой кислоты с помощью бензбромарона не влияет существенно на гемодинамику при СН (Ogino K. et al., 2010).

Хроническая болезнь почек Застойная СН встречается у 10–12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым проводился перитонеальный диализ или гемодиализ, СН регистрировалась в 36% случаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). C другой стороны, в 41% случаев СН выявляют снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каждые 1 мл/мин снижения клиренса креатинина ниже 60 мл/мин.

У пациентов, госпитализированных с СН, ухудшение функции почек встречается в 18% случаев и приводит к увеличению 30-дневной и годовой смертности на 53% и 12% соответственно. Также повышается частота повторных госпитализаций. В ряде случаев снижение почечной функции наблюдается после выписки пациентов из стационара.

Частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС, вследствие усиления атеросклероза, и АГ. Среди факторов риска, ассоциированных с ПН, отмечают токсинемию, кальцифицирующий аортальный стеноз и кардиомиопатию. Последнюю связывают с артериосклерозом, который характеризуется повышенной жесткостью артерий и ускорением процессов старения сосудов. Следствием артериосклероза являются фиброз и гипертрофия ЛЖ, способствующие повышению смертности от СН и аритмий, а также усиление повреждения почек (Moody W.E. et al., 2013).

При прогрессировании ХБП до терминальной стадии масса миокарда ЛЖ не меняется, а ФВЛЖ снижается (CRIC, 2013). Состояние пациентов усугубляется сопутствующей анемией.

При СН вследствие снижения сердечного выброса и почечной артериальной вазоконстрикции уменьшается почечный кровоток. В ответ почки увеличивают задержку натрия и воды, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции почек играет венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.

Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению СКФ и нарастанию азотемии. В этом случае, по мере достижения состояния компенсации, улучшаются и показатели функции почек.

У пациентов с хронической СН темпы снижения СКФ, задержка натрия и жидкости значительно усиливаются при сопутствующей ПН. Сочетание почечной и сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз. Пациенты без диабета, находящиеся на гемодиализе, в 37% умирают от застойной СН. С другой стороны, снижение СКФ ( мл/мин/1,73 м2) повышает в 3 раза летальность пациентов с СН.

Риск гиперкалиемии у пациентов с ПН возрастает при ХБП, диабете, ИБС и периферической болезни артерий.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, спиронлактон.

ИАПФ снижают летальность при хронической СН и замедляют развитие ПН у больных диабетической и недиабетической нефропатией (GISEN).

У 15–30% пациентов с тяжелой СН и у 5–15% пациентов с легкой и среднетяжелой СН при лечении ИАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44, мкмоль/л (CONSENSUS, Multicenter Lisinopril-Captopril Сongestive Heart Failure Study).

Этого феномена не следует опасаться, поскольку в настоящее время имеются доказательства эффективности ИАПФ и антагонистов ангиотензина 2 даже при выраженной ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 (REIN, RENAAL). Существуют также рекомендации применения ИАПФ при повышении креатинина до 440–530 мкмоль/л.

Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема ИАПФ возрастает при гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, низком АД, наличии стеноза аорты, двухстороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабетом.

При умеренной и тяжелой ПН предпочтение отдают короткодействующему каптоприлу, а также фозиноприлу или спираприлу, которые в этом случае инактивируется печенью. Например, у больных с умеренной СН (II–III ФК) при приеме каптоприла азотемия встречается в 3–4 раза реже, чем при приеме длительно действующего лизиноприла.

У пациентов с систолической или диастолической СН в сочетании с ПН лечение ИАПФ или БРА снижает летальность (Ahmed A. et al., 2013).

По-видимому, блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина 2 вызывают повышение уровня креатинина и калия не реже, чем ИАПФ (ELITE).

Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций с СН у пациентов с хронической СН, находящихся на гемодиализе.

Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не рекомендуют антагонисты альдостерона и калийсберегающие диуретики при значимой ПН (креатинин плазмы 220 ммоль/л, у пожилых и с малой мышечной массой СКФ 30 мл/мин/1,73 м2, калиемия 5 ммоль/л).

Особенно возрастает риск осложнений при сочетании с ИАПФ. В то же время, на ранних стадиях ХБП добавление спиронлактона к ИАПФ или БРА положительно повлияло на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ (CRIB II). Дополнительный анализ исследования RALES продемонстрировал, что абсолютная польза спиронлактона у пациентов с СН III–IV ФК и ФВЛЖ 35% была выше при СКФ 60 мл/мин/1,73 м2, чем у пациентов с более высокой СКФ, несмотря на повышение частоты гиперкалиемии (Vardeny O. et al., 2012). В проспективном рандомизированном исследовании пациентов на гемодиализе прием спиронлактона на 60% снизил риск сердечно-сосудистых событий (Matsumoto Y. et al., 2014).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (карведилол, небиволол), диуретики петлевые, дигоксин.

Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функцию почек.

Для лечения резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков с негативным воздействием на почечные канальцы. Не следует забывать, что избыточный диурез может вызвать гиповолемию со снижением перфузии почек и нарастанием азотемии.

Диуретическая терапия способствует гемоконцентрации и снижению показателей выделительной функции почек, но, вместе с тем, значительно (на 84%) снижает полугодовую летальность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и канальцев путем уменьшения застоя крови в почках.

При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков может быть эффективной инфузия допамина, который в дозе 5 мкг/кг*мин может усилить почечный кровоток и повышает сократимость миокарда. При необходимости назначения больших доз допамина, возможна комбинация с нитропруссидом натрия.

По данным исследования DIG не было выявлено связи приема дигоксина и исходов СН в зависимости от величины СКФ. Однако у пациентов на гемодиализе дигоксин увеличил смертность на 28%, особенно с гипокалиемией.

У пациентов с систолической СН и ХБП 3–5 стадий бета-блокаторы (карведилол, метопролол пролонгированный, бисопролол, небиволол) снижают общую смертность на 28%, а сердечно-сосудистую — на 34%, в то же время в 5 раз возрастает риск брадикардии и гипотензии по данным мета-анализа 8 плацебо-контролируемых исследований (Badve S.V. et al., 2011).

Бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол) могут быть предпочтительнее при ПН, поскольку меньше снижают СКФ, по сравнению с обычными препаратами. Липофильные бета-блокаторы без вазодилатирующего эффекта (метопролол) могут понизить СКФ и требуют контроля при тяжелой ПН.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, эплеренон.

Тиазидовые диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы мкмоль/л (или СКФ 20–30 мл/мин/1,73 м2).

Прием эплеренона ассоциировался с увеличением темпа снижения СКФ у пациентов с СН после ИМ (EPHESUS).

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Дозы препаратов при ПН Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введения: БРА (валсартан, ирбесартан), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, небиволол), дигитоксин, диуретики (фуросемид, торасемид).

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 3.5.

Фозиноприл выводится через печень (46%) и через почки (44%), причем при ПН компенсаторно увеличивается печеночный путь.

При уровне креатинина 142 мкмоль/л рекомендуют вначале дозу каптоприла 1– 6,25 мг/сут с повышением на 1 мг/сут каждые 1–2 нед.

Эплеренон не показан при СКФ 30 мл/мин/1,73 м2.

Особенности диагностики СН Уровень мозгового натрийуретическиого пептида в плазме крови (BNP), в отличие от NT-proBNP, не зависит от СКФ и может быть использован для оценки дисфункции сердца у пациентов с ПН. Вместе с тем, уровень мозгового натрийуретического пептида повышается при терминальной ПН практически всегда и ассоциируется с повышенной летальностью.

Особенности диагностики заболевания почек У пациентов с хронической СН в 30% выявляют микроальбуминурию, а в 11% — макроальбуминурию (CHARM). При тяжелой СН возможно появление гематурии, лейкоцитурии и выраженной протеинурии (до 8 г/л). По мере компенсации синдрома СН эти изменения уменьшаются, в отличие от нефропатии иного происхождения.

Выраженная правожелудочковая СН является противопоказанием к проведению биопсии почки.

Оценка функции почек у пациентов с СН затруднена в связи с неточностями в определении уровня креатинина плазмы. С этой целью предпочтительнее использовать уровень цистатина С.

Особенности лечения ПН При лечении ХБП назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез). В этом случае необходимо учитывать их способность сорбировать лекарственные препараты. Рекомендуют принимать препараты за 1 ч или через 4 ч после употребления сорбентов.

Гемодиализ способен вызвать нарушение сократимости миокарда, обусловленное ишемией сердечной мышцы (оглушенность), которая может сохраняться более 12 мес.

У пациентов с уровнем креатинина плазмы 440 мкмоль/л гемофильтрация и гемодиализ могут быть необходимы для контроля задержки жидкости, минимизации риска уремии, повышения эффективности и снижения побочных эффектов медикаментозного лечения СН (ACC/AHA, 2005).

При выраженной дисфункции почек в организме накапливается жидкость (до 20 л и более), которая может существенно усилить симптомы СН. В процессе диализа проводят ультрафильтрацию плазмы с целью достижения «сухого веса» — без периферических (ноги, хрипы в легких) и внутренних отеков, с нормальным центральным венозным давлением в начале сеанса, без осиплости голоса, гипотензии и судорог к концу сеанса.

У пациентов с острой декомпенсацией СН рефрактерной к лечению постоянная ультрафильтрация позволяет вывести жидкость и улучшить гемодинамику, однако после процедуры возможно повышение частоты заместительной почечной терапии и госпитальной летальности (Patarroyo M. et al., 2012).

По данным French REIN Registry у пациентов с СН при лечении перитонеальным диализом риск смерти был выше на 48%, по сравнению с гемодиализом.

СН III–IV ФК является противопоказанием к трансплантации почки и проведению гемодиализа. В последнем случае через артериовенозное соустье идет сброс крови объемом до 500 мл, что приводит к перегрузке сердца и увеличению риска декомпенсации СН.

Особенности лечения СН Анемия, несомненно, ухудшает состояние тканей и органов в условиях СН. В этой связи предпринимались попытки активного лечения анемии. По данным мета-анализа небольших рандомизированных исследований эритропоэтин уменьшил симптомы и повысил переносимость физических нагрузок при СН и анемии. В то же время, возможно увеличение риска тромбозов, поэтому не рекомендуют повышать уровень гемоглобина до уровня гематокрита 42% и выше.

Выраженные заболевания почек являются противопоказанием к механической поддержке кровообращения с помощью чрескожных или имплантируемых аппаратов (AHA, 2012).

Ресинхронизирующая терапия у пациентов с СН и ХБП позволяет существенно улучшить выброс ЛЖ и повысить СКФ (Garg N. et al., 2013). Влияние ресинхронизирующей терапии на прогноз СН изучено недостаточно.

Хирургические внесердечные операции У пациентов с СН повышается риск периоперационной декомпенсации вплоть до отека легких.

Предоперационный период Для улучшения функции ЛЖ перед операцией проводят медикаментозное лечение традиционными средствами (ИАПФ, диуретики). Следует тщательно корригировать электролитные нарушения, возможные при активной диуретической терапии. Кроме того, часто включают допамин или добутамин.

Перед проведением операции показана ортостатическая проба для выявления гиповолемии, возможной при активной диуретической терапии.

Послеоперационный период В послеоперационном периоде у пациентов без СН в анамнезе риск отека легких составляет 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, а при декомпенсированной дисфункции ЛЖ — 16%.

Декомпенсация СН наступает в 95% в течение 1 ч после операции вследствие повышенного венозного возврата после ИВЛ, длительного положения пациента головой вниз и массивной инфузионной терапии. Для лечения СН применяют фуросемид и инфузию нитроглицерина.

Повышается частота острой СН также через 3–5 сут после операции вследствие избыточного перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. В последнем случае показаны диуретики. Необходимо также исключить ИМ, как причину декомпенсации.

Глава 4. Ишемическая болезнь сердца Для лечения хронических форм ИБС в настоящее время используются бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также противотромботические препараты (табл. 4.1).

Препараты, применяемые для лечения стенокардии Антагонисты кальция Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин Бета1-блокаторы: атенолол, бисопролол, метопролол Бета-блокаторы Пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбита Нитросоединения Аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов (тикагрелор, Дезагреганты Другие препараты Ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин Бета-блокаторы предпочтительнее при стенокардии напряжения, антагонисты кальция наиболее эффективны при спонтанной стенокардии. Кроме антиангинальных препаратов, для снижения риска ИМ назначают дезагреганты и статины, рассмотренные в разделе дислипидемий.Лечение нестабильной стенокардии рассмотрено в разделе лечения ИМ.

Ряд препаратов (ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин) обладают антиишемическим эффектом, но не одобрены FDA.

Желудочно-кишечные заболевания Болезни печени У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хронические болезни печени выявили в 2% случаев. В единичных случаях показана возможность инфицирования пациента вирусом гепатита С при проведении кардиологических тестов, включая перфузионную сцинтиграфию.

Неалкогольная жировая болезнь печени ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от традиционных факторов риска (диабет, дислипидемия, ожирение). Возможно, что некрозовоспалительный вариант неалкогольной жировой болезни печени (стеатогепатит), не только является маркером сердечнососудистых болезней, но и может вовлекаться в патогенез последних.

Алкогольные заболевания печени, даже в терминальной стадии, редко ассоциируются с выраженной ИБС по данным коронарной ангиографии.

Интересно отметить, что повышение уровня билирубина у мужчин сочеталось со снижением риска ИБС во Фремингемском исследовании. Этот феномен объясняют достаточно выраженными антиоксидантными свойствами билирубина, поскольку оксидация ЛПНП — важный этап атерогенеза.

Имеется также сообщение о повышении летальности и риска ИМ у пациентов с ИБС при возрастании уровня гамма-глютамил-транспептидазы ( 40 ед).

В случае назначения лекарственных препаратов при печеночной недостаточности будет полезна информация, представленная в табл. 4.2.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: неселективные бета-блокаторы, нитраты.

Неселективные бета-блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол) снижают давление в v.portae за счет сужения сосудов внутренних органов и уменьшения сердечного выброса. Эти препараты являются основными средствами для первичной и вторичной профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода, однако не снижают летальность. Поскольку только у 30% пациентов с расширенными венами пищевода возникают кровотечения, то профилактическое лечение рационально проводить только при больших размерах варикозных вен, наличии красных пятен и градиенте давления 12 мм рт.

ст.

Больше изучен, который назначают в дозе, снижающей ЧСС на 25% через 12 ч после приема. Удобнее принимать надолол, дозу которого не нужно корригировать при печеночной недостаточности. Карведилол больше снижает давление в портальной вене, чем пропранолол. Заметим, что даже высокие дозы бета-блокаторов не дают эффекта в 20– 50% случаев, особенно при выраженном циррозе печени.

Эффективность изосорбита мононитрата ниже неселективных бета-блокаторов.

Кроме того, этот препарат может ухудшить функцию печени и не применяется при выраженном циррозе печени с асцитом.

Лечение надолом в сочетании с изосорбитом мононитратом более эффективно, чем монотерапия надололом.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, ивабрадин, нитраты, никорандил, триметазидин.

Среди нитратов предпочтительнее использовать изосорбита мононитрат, так как изосорбита динитрат в печени превращается в активный мононитрат.

Верапамил снижает внутрипеченочное сопротивление и давление в портальной вене, однако его профилактическая эффективность при циррозе печени не доказана.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

Дезагреганты могут повысить риск кровотечений в случае эрозивно-язвенных поражений желудка, витамин К-зависимой коагулопатии, варикозе вен пищевода, которые обычно встречаются при тяжелом циррозе печени (класс С по Чайлд–Пью).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.

Ранолазин противопоказан при циррозе печени, т.к. концентрация препарата повышается на 80 % уже при умеренной дисфункции (класс В) с увеличением в 3 раза удлинения интервала QT.

Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности Бета-блокаторы (атенолол, надолол) Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) Изосорбита мононитрат, динитрат Антагонисты кальция Особенности диагностики ИБС В случаях терминальной болезни печени стресс-тест с перфузионной сцинтиграфией обладает чувствительностью (62%), специфичностью (82%), тестом положительного результата (30%) и тестом отрицательного результата (95%) в отношении выраженного коронарного атеросклероза, что может привести к пропущенной ИБС и не позволяет использовать тест в качестве скрининга (Bhutani S. et al., 2013).

У кандидатов на трансплантацию печени диагностическая информативность коронарной ангиографии (достаточно безопасной при трансрадиальном доступе) выше, чем однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99.

Гастродуоденальные эрозии и язвы У пациентов с ИБС язвенная болезнь характеризуется более частыми и длительными обострениями. Нередко обострения обоих заболеваний происходят одновременно.

В некоторых исследованиях показана связь между инфицированностью H.pylori и риском ИБС. В случае повышения уровня антител к H.pylori у пациентов с ИБС без язвенной болезни отмечают увеличение риска ИМ, обострений стенокардии и случаев инвазивного лечения.

По данным исследования NHANES III не было выявлено связи инфицированности H.pylori и общей смертности.

Курение является большим фактором риска развития ИБС, а также повышает риск развития дуоденальных язв, снижает эффективность противоязвенного лечения и увеличивает летальность.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, ивабрадин, никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы умеренно снижают секрецию желудочного сока. Однако антисекреторный эффект этих препаратов заметно уступает действию Н2-блокаторов и ИПП.

Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, возможно повышение риска кровотечений при лечении антагонистами кальция.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.

У 10% пациентов, принимающих аспирин в дозе 75–325 мг/сут в течение 12 нед., при эндоскопическом исследовании обнаруживали гастродуоденальные язвы, более чем в 80% без диспепсии. Риск желудочно-кишечных кровотечений в случае длительного приема профилактических доз аспирина повышается в 1,5–4 раза.

В то же время, летальность пациентов употреблявших малые дозы аспирина и госпитализированных с язвенным кровотечением не выше, чем у пациентов не принимавших аспирин. Более того, показано снижение 8–недельной летальности у пациентов, продолжавших принимать 80 мг/сут аспирина после эндоскопического лечения язвенного кровотечения, несмотря на возрастание частоты повторных кровотечений.

Важно отметить, что риск кровотечений имеет дозозависимый характер, поэтому профилактическую дозу целесообразно уменьшить до 75–81 мг/сут (Huang E.S. et al., 2012; Berger J.S. et al., 2012; Yu J. et al., 2012). Быстрорастворимые, кишечнорастворимые и содержащие антациды формы аспирина не снижают риска гастродуоденальных язв и кровотечений. Сочетание аспирина и оксида магния нерационально — может снизиться непредсказуемо всасывание аспирина.

Риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении клопидогрелем и аспирином существенно не отличается. Полагают, что агрегация тромбоцитов с высвобождением тромбоцитарных факторов роста способствует развитию сосудов и восстановлению поврежденной слизистой оболочки.

У пациентов с гастродуоденальными язвами в анамнезе, получающих дезагреганты, необходимо провести тест на Helicobacter pylori и эрадикационную терапию при положительном результате (Maastricht-4).

Для профилактики гастродуоденальных язв у пациентов с повышенным риском вместе с противотромботическими препаратами рекомендуют постоянно принимать ИПП (рис. 4.1).

Предупреждение гастродуоденальных осложнений Рис. 4.1. Тактика снижения риска желудочно-кишечных кровотечений (ESC, 2011).

Комбинированная терапия Омепразол и другие ИПП подавляют активность фермента CYP2C19 и снижает образование активной формы клопидогрела, соответственно может уменьшиться дезагрегирующий эффект препарата (OCLA, 2008).

Надежных данных об отрицательном влиянии ИПП на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием ИПП (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким риском гастроинтестинальных кровотечений (SPICE, 2011, ACCF/AHA, 2013).

Особенности лечения гастродуоденальных язв По данным тайваньского исследования при развитии гастродуоденальных язв можно продолжить лечение аспирином вместе с ИПП — в этом случае заживление язвы происходит также быстро, как и у пациентов, прекративших прием аспирина (Liu C.–P. et al., 2012).

Нельзя исключить негативного влияния ИПП, независимо от приема клопидогрела, на риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после ИМ (Charlot M. et al., 2010, 2011; Goodman S.G. et al., 2012).

Чрескожное коронарное вмешательство При повышенном риске гастроинтестинальных язв и кровотечений может быть целесообразным установка неактивных стентов, поскольку в этом случае ниже риск коронарного тромбоза и значительно короче комбинированное лечение дезагрегантами (аспирин + клопидогрел) — 3 нед. против 12 мес.

Желудочно-пищеводный рефлюкс Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% населения, причем в 25– 30% случаев требуется лечение эзофагита и других осложнений. Рассмотрим влияние антиангинальных средств на тонус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого является одним из основных механизмов заболевания.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Бета-блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и этот эффект может быть использован для лечения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

При эрозивное–язвенных поражениях пищевода с повышенным риском кровотечений дезагреганты могут быть опасны.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, никорандил, нитраты.

Антагонисты кальция и нитраты снижают тонус пищеводного сфинктера, усиливая Желудочно-пищеводные рефлюксы. При гастродиафрагмальной грыже нифедипин может стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной полости в грудную.

Особенности лечения жедудочно-пищеводного рефлюкса Существуют данные о повышении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов после ИМ, принимающих ИПП (Charlot M. et al., 2010, 2011; Goodman S.G. et al., 2012).

Использование антацидных и обволакивающих препаратов может снизить всасывание других лекарств.

Желчнокаменная болезнь ИБС и желчнокаменная болезнь часто встречаются среди населения и сочетаются у одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно — частота желчно– каменной болезни у пациентов с ИБС составляет 16 против 4,5% у пациентов без ИБС.

Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболеваний (пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции указанных факторов, риск билиарного заболеваний у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза.

Проведение холецистэктомии может облегчить течение ИБС.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, нитраты.

Нитраты и антагонисты кальция могут купировать как билиарную колику, так и рефлекторную стенокардию при обострении желчнокаменной болезни. Лечение статинами может снизить риск образования холестериновых камней.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты, ивабрадин никорандил, ранолазин, триметазидин.

Особенности диагностики ИБС При остром холецистите или билиарной колике у трети пациентов появляются некоронарогенные кардиалгии (холецисто–кардиальный синдром), обычно без эффекта от нитроглицерина, длительные, не связанные с ходьбой, провоцирующиеся приемом жирной пищи и исчезающие после холецистэктомии. Кроме того, может выявляться депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T на электрокардиограмме.

Особенности коррекции факторов риска Проводя лечение дислипидемии у пациентов с ИБС, необходимо помнить, что фибраты повышают уровень холестерина, снижают уровень желчных кислот в желчи и увеличивают индекс литогенности желчи. Соответственно фибраты, включая старые и новые препараты, нежелательны при коморбидной желчнокаменной болезни.

Статины предупреждают образование желчных камней в эксперименте. В 10-летнем исследовании Nurses' Health Study у пациентов, получавших статины, риск холецистэктомий снизился на 12%.

С целью прекращения курения в случаях зависимости от никотина рекомендуют 12– недельный курс варениклина, который в 30% вызывает тошноту.

Особенности лечения желчнокаменной болезни При лапароскопической холецистэктомии использование пониженного давления вместо стандартного (12–16 мм рт. ст.) для пневмоперитонеума снижает боль после операции, но не влияет на летальность, заболеваемость и частоту конверсии в открытую холецитэктомию. Большая безопасность для пациентов с сопутствующей патологией не установлена.

Сердечно-сосудистые заболевания Аортальный стеноз При наличии стенокардии у пациентов со стенозом устья аорты примерно в 50% случаев выявляют коронарный атеросклероз. У пациентов со аортальным стенозом чаще выявляется АГ, дислипидемия и ниже ФВЛЖ (Beach JM. et al., 2013).

. В этой связи при необходимости протезирования аортального клапана всем пациентам рекомендуется проведение коронарной ангиографии.

Курение и гиперхолестеринемия ассоциируются с повышенным риском дегенеративного поражения аортального клапана (KORA/MONICA).

При отсутствии поражения коронарных сосудов стенокардию у пациентов со стенозом устья аорты связывают с нарушением баланса между повышенной потребностью миокарда в кислороде и сниженным коронарным резервом.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.

Данные ряда исследований показали, что статины могут замедлить прогрессирование стеноза устья аорты (RAAVE). Однако в исследованиях SALTIRE и SEAS профилактический эффект не был подтвержден. Возможно продолжающиеся исследования ASTRONOMER и STOP-AS позволят уточнить роль гиполипидемической терапии в замедлении прогрессирования аортального стеноза.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты, ранолазин, триметазидин.

Бета-блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при наличии аортального стеноза. Вместе с тем эти средства снижают ЧСС, что сдерживает их применение.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), никорандил, нитраты.

При выраженном стенозе аортального клапана противопоказаны даже венозные вазодилататоры, поскольку уменьшение преднагрузки может существенно ухудшить состояние больного.

Артериальная дилатация, вызванная антагонистами кальция, может привести к гипотензии в случае тяжелого аортального стеноза.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины.

При тяжелом стенозе аортального клапана противопоказаны артериальные вазодилататоры могут вызвать гипотензию, вплоть до кардиогенного шока.

Особенности хирургического лечения При сочетании стеноза устья аорты и коронарных артерий целесообразна операция по коррекции порока в сочетании с коронарным шунтированием. Исходы операции хуже у пациентов с коморбидной ИБС — 10-летняя выживаемость 43% против 59% (Beach JM. et al., 2013).

В случае механического клапана сердца предпочтительнее имплантация голых металлических стентов, т.к. лечение варфарином и двумя дезагрегантами (аспирин+клопидогрел) можно сократить до 1 мес. и снизить риск кровотечений. После ИМ три противотромботических препарата некоторые пациенты могут принимать до 3–6 мес. (ESC, 2012).

Аритмии Дисфункция синусового узла Атеросклероз правой или левой огибающей коронарной артерии может привести к нарушению кровоснабжения синусового узла с обратимой дисфункцией. При стойкой и тяжелой ишемии миокарда возможно необратимое поражение синусового узла.

В свою очередь, выраженное снижение ЧСС нередко ведет к падению сердечного выброса, АД и уменьшению кровоснабжения миокарда, несмотря на снижение потребности миокарда в кислороде.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дезагреганты (аспирин, клопидогрел), нитраты, ранолазин, триметазидин.

Если синусовый узел реагирует на внешние стимулы, нифедипин может повысить ЧСС за счет рефлекторного повышения симпатической активности.

Возможно, ранолазин повышает частоту кардиоверсии с помощью амиодарона (потенцирование антиаритмического эффекта) у пациентов с недавно возникшей ФП (Fragakis N. et al., 2012).

НЕЙЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, тикагрелор.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, ивабрадин.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы угнетают активность синусового узла и противопоказаны в случае брадикардии. У дилтиазема отрицательное хронотропное действие меньше, чем у верапамила.

Особенности лечения дисфункции синусового узла Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необходимо повысить ЧСС с помощью кардиостимулятора.

При сохранении способности синусового узла к генерации импульсов достаточной частоты (инфузия нитроглицерина, тест с атропином) и ишемической природе заболевания показана реваскуляризация миокарда. В этом случае можно применить холинолитики. Симпатомиметики (особенно неселективные), менее привлекательны, поскольку увеличивают потребность миокарда в кислороде. Если же имеется необратимое повреждение синусового узла, то имплантируют кардиостимулятор.

Атриовентрикулярная блокада АВ блокады может быть обусловлена ишемией или необратимыми изменениями проводящей системы сердца. Выраженная брадикардия способствует усилению ишемии миокарда вследствие снижения сердечного выброса (обычно при ЧСС 40 в мин) и коронарного кровоснабжения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты (аспирин, клопидогрел), нитраты, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, ивабрадин, никорандил, тикагрелор.

При тяжелом поражении миокарда нифедипин в редких случаях может ухудшить АВ проведение. Также следует опасаться усиления брадикардии при дистальной блокаде в случае рефлекторного повышения частоты генерации импульсов в синусовом узле после приема артериальных вазодилататоров.

Хотя ивабрадин не влияет на АВ проведение, возможно усиление брадикардии.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы угнетают проведение по АВ соединению и особенно опасны при проксимальной блокаде. Заметим, что при брадикардии эти препараты не должны давать существенного антиангинального эффекта.

Особенности лечения АВ блокады Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необходимо повысить ЧСС. Если снижение проведения обусловлено ишемией, то показана реваскуляризация миокарда, а при необратимом повреждении имплантируют кардиостимулятор.

Фибрилляция предсердий У пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП в возрасте 50–72 лет по данным мультиспиральной компьютерной томографии в 82% случаев выявили коронарные стенозы (в 41% случаев обструктивную (стеноз 50%) и в 41% случаев необструктивную формы), в то время как у пациентов без ФП частота коронарных стенозов составила 68% (Nucifora G. et al., 2009).

Атеросклеротическое поражение сосудов (коронарная болезнь сердца, болезнь периферических артерий) ассоциируется с повышением риска тромбоэмболий/инсультов у пациентов с ФП (Olesen J.B. et al., 2012).

Ишемия миокарда предсердий может спровоцировать ФП, однако наличие аритмии у больного ИБС еще не говорит об ее «ишемическом» происхождении. Такую связь доказывает развитие аритмии после появления стенокардии, предшествующего смещения сегмента ST при мониторировании ЭКГ или во время стресс-теста, эффект реваскуляризации, что случается редко.

Во многих случаях АГ и хроническая коронарная недостаточность, приводит к органическим изменениям в миокарде, которые способствуют появлению нарушений сердечного ритма.

С другой стороны, тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и приводит к усилению коронарной недостаточности вплоть до ИМ, а тромбоэмболии в коронарные артерии могут вызвать некроз миокарда.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бетаблокаторы.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы используются контроля ЧСС. Бета-блокаторы эффективны при тахиаритмиях, возникающих при физической нагрузке и эмоциональном стрессе.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ранолазин.

Ранолазин может повысить эффективность кардиоверсии с помощью амиодарона и предупреждать ФП после коронарного шунтирования в связи с уменьшением внутриклеточного избыточного накопления натрия и кальция (Koskinas KC. et al., 2014). Более точно роль ранолазина при ФП можно будет оценить после завершения исследований

RAFFAELLO и HARMONY.

Кроме того, ранолазин снижает риск рецидивов ЖТ, разрядов ИКД (Bunch T.J. et al., 2011). Следует отметить дозозависимое удлинение интервала QTс при лечении ранолазином.

Дезагреганты используются при ФП с невысоким риском тромбоэмболий (1 балл по CHA2DS2-VASc).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, ивабрадин, никорандил, нитраты, триметазидин.

Особенности лечения ИБС В тех случаях, когда пациенты с ФП получают оральные антикоагулянты, назначение дополнительно гепарина при инвазивном лечении не улучшает результаты и повышает риск кровотечений (Kiviniemi T. et al., 2012).

В когортном исследовании не было выявлено преимуществ стентов с лекарственным покрытием над голыми металлическими стентами у пациентов с коронарной болезнью сердца и ФП.

У пациентов с ИБС и ФП после имплантации голых металических стентов в течение 1 мес. проводят лечение варфарином вместе с аспирином и клопидогрелем, затем до года оставляют варфарин вместе с аспирином и далее один варфарин (ESC, 2010). После имплантации стентов с лекарственным покрытием варфарин вместе с двумя дезагрегантами назначают на 3–6 мес., затем до 1 года дают варфарин вместе с аспирином, а затем — монотерапия варфарином. После реваскуляризации возможно лечение варфарином вместе с одним дезагрегантом (WOEST, 2013). Во время лечения варфарином в сочетании с дезагрегантом рекомендуют добавлять ИПП (ESC, 2010).

У пациентов после коронарного шунтирования в 30–50% случаев развивается ФП, которая ассоциируется с повышением риска смерти, сердечно-сосудистых событий, увеличением длительности стационарного лечения.

Артериальная гипертензия У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey АГ выявили в 62% случаев, при этом в возрасте до 50 лет — в 45%, а после 70 лет — в 71% случаев.

АГ является большим фактором риска развития коронарного атеросклероза и ИБС.

Стенокардия и АГ часто встречаются вместе и отягощают течение друг друга: повышение АД приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде, а ишемия миокарда может вызвать возрастание АД.

У пациентов, перенесших ИМ, риск последующих фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий выше при более высоком АД.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.

Бета-блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангинальных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии с АГ особенно оправдано. Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлодипин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

По данным исследования НОТ применение аспирина в дозе 75 мг/сут у пациентов с легкой и умеренной АГ не приводит к повышению риска геморрагических осложнений.

При тяжелой неконтролируемой гипертензии дезагреганты могут повысить риск кровотечения.

Аспирин в низких дозах не повышает АД. Назначение аспирина на ночь ассоциировалось со снижением АД, по сравнению с утренним приемом, у пациентов с предгипертонией.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины короткого действия (нифедипин, нисолдипин, никардипин).

Дигидропиридины короткого действия могут повысить летальность при стенокардии, сочетающейся с АГ.

Диагностика ИБС У пациентов с АГ, особенно с плохо контролируемой гипертензией, гипертрофией ЛЖ, диастолической дисфункцией снижается чувствительность и специфичность (68 и 77% соответственно) стресс-теста с ЭКГ. Высокая АГ может вызвать депрессию сегмента ST на ЭКГ. Перфузионная сцинтиграфия миокарда более информативная в этих случаях. Выявление дефектов наполнения при перфузионном тесте коррелирует с величиной левого предсердия при наличии гипертрофии ЛЖ (Nawathe A. et al., 2013).

Диагностировать асимптомную ИБС у пациентов с АГ может быть целесообразно лишь в случае выского риска обструктивного коронарного атеросклероза (ESH, 2012).

Комбинированная терапия Нежелательно сочетание бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема с резерпином и альфа2-агонистами вследствие риска брадиаритмии.

Тиклопидин в 2,4% случаев вызывает нейтропению ( 1200 нейтрофилов/мм3), а в 0,8% возможно значительное снижение числа лейкоцитов. При сочетании тиклопидина с ИАПФ риск нейтропении существенно возрастает.

Артериальная гипотензия Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток. В этой ситуации необходимо соблюдать осторожность при выборе антиангинальной терапии.

Нередко причиной усиления ишемии миокарда является преходящее снижение АД, регистрируемое при суточном мониторировании. В этом случае целесообразно повысить АД, а не увеличивать дозы антиангинальных препаратов, усугубляя артериальную гипотензию.

Если во время стенокардии отмечается снижение АД, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

По данным некоторых исследований триметазидин повышает устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии, увеличивает переносимость физических нагрузок и снижает частоту стенокардии.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты.

Нитраты увеличивают емкость венозных сосудов и могут снизить сердечный выброс, что опасно при артериальной гипотензии. Поэтому нитраты при низком АД можно назначать лишь в малых дозах. Встречаются больные с выраженной антигипертензивной реакцией (вплоть до ортостатических обмороков) на прием нитратов внутрь. Кроме того, отмечают быстрое развитие толерантности к нитратам при артериальной гипотензии — у 71% больных через 1–2 нед.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.

Особенности лечения артериальной гипотензии Симпатомиметические препараты (мидодрин) могут повысить частоту стенокардии вследствие повышения тонуса периферических артерий. Однако если роль артериальной гипотензии в ишемии миокарда велика, эти препараты улучшают течение стенокардии. Подбирать лечение при артериальной гипотензии лучше с помощью суточного мониторирования АД и ЭКГ.

Особенности лечения стенокардии Учитывая невозможность применения основных антиангинальных препаратов в адекватных дозах предпочтение отдают инвазивным методам реваскуляризации миокарда.

Болезнь артерий нижних конечностей Около 2–3% мужчин и 1–2% женщин старше 60 лет страдают от перемежающейся хромоты.

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey болезнь периферических артерий выявили в 7% случаев. С другой стороны, у 50% пациентов с перемежающейся хромотой выявляется ИБС.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной (46%) смертности пациентов. Сердечно-сосудистая смертность у этих пациентов повышается в 2–3 раза и обусловлена в основном ИМ и инсультом. Ежегодная частота сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, ИМ, сердечная смерть) составляет 5–7%.

Отметим, сложность функциональной оценки степени недостаточности коронарного кровообращения с помощью теста с физической нагрузкой. Таким пациентам для выявления ишемии миокарда проводят фармакологические стресс-тесты или чреспищеводную кардиостимуляцию.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, статины.

Аспирин один или в комбинации с дипиридамолом может замедлить прогрессирование окклюзии (по данным серийной ангиографии) и уменьшить необходимость в реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей. Положительный эффект аспирина связывают с предупреждением или снижением тромбоцитарного тромбоза на поверхности атеросклеротической бляшки, а не с влиянием на величину самой бляшки.

Прием тиклопидина ассоциируется с увеличением проходимого расстояния и снижением частоты сосудистых операций (STIMS). Кроме того, аспирин и тиклопидин уменьшают частоту фатальных и нефатальных ИМ и инсультов у пациентов с перемежающейся хромотой.

По данным исследования CAPRIE наибольшее снижение риска сосудистых осложнений при лечении клопидогрелем по сравнению с аспирином наблюдалось у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей (24 против 9%). Возможно более эффективна комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (CHARISMA).

У пациентов с болезнью периферических артерий статины снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, включая пациентов с критической ишемией нижних конечностей (Aung P.P. et al., 2007; Westin G.G. et al., 2014).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета1-блокаторы, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Не следует ожидать значительного эффекта антагонистов кальция типа нифедипина. Хотя эти препараты и обладают вазодилатирующим действием, но не влияют не фиксированный стеноз. Более того, возможно неоптимальное перераспределение периферического кровотока и снижение перфузионного давления, важного для постстенотического кровотока.

У пациентов с ИБС (особенно после ИМ, с СН) назначение бета-блокаторов показано, т.к. снижается риск ИМ и летальность. В больших дозах бета-блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточности. В то же время мета-анализ применения бета-блокаторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в артериях голени (Cochrane Reviews, 2008).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы могут усилить симптомную обструкцию сосудов нижних конечностей.

Особенности лечения перемежающейся хромоты Ингибиторы фосфодиэстеразы циластозол и менее эффективный пентоксифиллин — единственные препараты, одобренные FDA для лечения перемежающейся хромоты.

Эти препараты увеличивают период безболевой ходьбы, однако эффект нестойкий (APIC).

Цилостазол снизил выживаемость пациентов с СН III–IV ФК и не рекомендуется при СН любой степени. Цилостазол обладает дезагрегирующим эффектом и может уменьшить риск повторных реваскуляризаций после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (ACCEL-RESISTANCE; CILON-T;

Friedland S.N. et al., 2012). У пациентов с некардиоэмболическими ишемическими инсультами профилактический эффект цилостазола сопоставим с аспирином по данным исследования CSPS 2.

Цилостазол не показан у пациентов с выраженной тахиаритмией, недавними нестабильной СК, ИМ или коронарным шунтированием (EMA, 22.03.2013). Добавление цилостазола к двум дезагрегантам после имплантации стентов с биолимусом не повлияла на годовые исходы (Youn Y.J. et al., 2014).

Пентоксифиллин противопоказан при тяжелой стенокардии и ИМ.

Препарат простагландина E1 альпростадил, который применяют при хронических выраженных облитерирующих заболеваниях артерий (3–4 стадии по Фонтейну), не показан в первые 6 мес. после ИМ, при наличии СН или аритмии.

В настоящее время нет доказательств снижения смертности при лечении дислипидемии у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хотя уменьшается частота коронарных событий на 24% (Cochrane Review, 2007). В то же время в исследовании 4S снижение уровня холестерина при лечении симвастатином ассоциировалось с уменьшением риска появления или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты на 38%. Согласно современным рекомендациям (NCEP) у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей рекомендуется снизить холестерин ЛПНП до уровня не выше 2, ммоль/л.

Комбинированная терапия Альпростадил усиливает действие антикоагулянтов, дезагрегантов, антигипертензивный эффект бета-блокаторов и антагонистов кальция.

Пентоксифиллин также усиливает действие дезагрегантов и антикоагулянтов. Цилостазол не показан при двойной дезагрегирующей терапии (EMA, 22.03.2013).

Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофия миокарда способствует развитию ишемии, связанной с неадекватным коронарным кровоснабжением увеличенной массы миокарда и сдавлением коронарных сосудов мышечной тканью.

При обструктивной форме кардиомиопатии имеется затрудненный отток крови из ЛЖ вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой и передней створкой митрального клапана.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бетаблокаторы.

Бета-блокаторы снижают ЧСС, что приводит к удлинению диастолы и улучшению пассивного наполнения желудочков. Бета-блокаторы уменьшает одышку в среднем у 70% больных. Кроме того, эти препараты снижают потребность миокарда в кислороде и, возможно, предупреждают обструкцию ЛЖ при физической нагрузке. Предпочтительнее применять неселективные препараты в максимально переносимых дозах, например, пропранолол до 300–400 мг/сут. У больных без градиента давления или с лабильным градиентом давления стойкое улучшение при лечении бета-блокаторами отмечается практически в 100% случаев, а у больных со стойким градиентом давления — только в 36%.

Верапамил улучшает расслабление миокарда и чаще применяется при необструктивной форме кардиомиопатии. Дилтиазем исследован мало.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, никорандил, нитраты.

В случае субаортального стеноза нежелательны артериальные и венозные вазодилататоры, поскольку повышается риск артериальной гипотензии.

Инсульт Инсульт ишемический ИБС рассматривается в настоящее время как фактор риска ишемического инсульта.

После ИМ ежегодная частота ишемического инсульта составляет 1–2%.

Преобладание ишемического инсульта при ИБС обусловлено сходными механизмами нарушения мозгового и коронарного кровообращения при атеросклерозе артерий.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

Аспирин в дозе 160–325 мг назначают в первые 24–48 ч ишемического инсульта, а в дальнейшем для вторичной профилактики длительно применяют аспирин (75–100 мг), клопидогрел (75 мг), аспирин/дипиридамол пролонгированный (25/200 мг 2 раза) или цилостазол (100 мг 2 раза) (ACCP, 2012; AHA/ASA, 2011).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

Исследования препаратов с вазодилатирующим эффектом (нифедипин) не показали благоприятного эффекта при ишемическом инсульте. Более того, есть информация о возможности «синдрома обкрадывания».

По данным исследования BCAPS малые дозы метопролола замедляли скорость увеличения атеросклеротической бляшки в сонной артерии.

Инфузия нитроглицерина редко повышает внутричерепное давления при ишемическом отека мозга. Опасность пероральных нитратов сильно преувеличена.

Внутрисосудистая реваскуляризация Инвазивное вмешательство на коронарных сосудах редко ( 0,1% процедур) может осложниться кардиоэмболическим инсультом обычно в области средней мозговой артерии. Летальность в этих случаях значительно возрастает, составляя 37% в стационаре и 56% через год. В подобной ситуации немедленная тромболитическая (системная, внутриартериальная) терапия может привести к полному или почти полному устранению неврологического дефекта.

Лечение дислипидемий Атеросклеротическое поражение церебральных артерий является основной причиной мозговых инфарктов. В настоящее время статины рекомендуются для для первичной профилактики инсультов у пациентов с ИБС (AHA/ASA, 2011). Основанием послужило снижение частоты развития инсультов на 31% при нормальном уровне холестерина в исследовании CARE, и на 20% при повышенном уровне холестерина в исследовании LIPID. Однако риск инсульта у исследуемых пациентов был ниже, чем риск ИМ, поэтому абсолютное снижение риска составило всего 7,4 случая на 1000 пациентов, то есть нужно лечить 135 пациентов в течение 3,5 лет, чтобы предупредить один инсульт.

Недостаточно ясен профилактический эффект статинов в отношении инсультов у пациентов без ИБС или диабета.

По данным мета-анализа после перенесенного ишемического инсульта статины снижают летальность в основном за счет ИБС, но не повторных инсультов.

Инсульт геморрагический У пациентов с ИБС возможны как спонтанные геморрагические инсульты (внутримозговые, субарахноидальные), так и вызванные применением противотромботических препаратов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

У пациентов с риском внутримозговых кровотечений дезагреганты противопоказаны.

Назначение дезагрегантов пациентам высокого коронарного риска требует тщательной оценки соотношения риска и пользы лечения.

Лечение дислипидемий Существуют противоречивые данные о возрастании риска внутримозговых геморрагий у пациентов, принимающих статины (SPARCL, 2006; McKinney J.S., Kostis W.J., 2012).

Выявлена обратная связь между уровнем холестерина ЛПНП и смертью от внутримозговых геморрагий (Noda H. et al., 2009). Повышение риска мозговых геморрагий может быть нежелательно у пациентов, принимающих статины, при повышенной частоте повторных эпизодов, например, при лобной локализации (Westover M.B. et al., 2011).

Мигрень Нередко спонтанная стенокардия сопровождается вазоспастическими реакциями в других сосудистых бассейнах.

При сочетании мигрени и стенокардии нужно учитывать влияние антиангинальных препаратов на сосудистые механизмы развития мигренозных приступов.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бетаблокаторы.

Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы (пропранолол, надолол, атенолол) широко используются для профилактики мигрени.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

Аспирин может оказать противомигренозное действие в дозе 1 г/сут и более.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты могут спровоцировать приступы мигрени или повысить их частоту.

Особенности лечения мигрени Некоторые препараты, применяемые для купирования приступов (эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан) и профилактики (метисергид, лизурид) обладают вазоконстрикторным действием и могут усилить коронарную недостаточность вплоть до развития ИМ.

Сердечная недостаточность У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey выраженная СН III–IV ФК выявлена в 5 и 0,6% соответственно.

Ишемия миокарда, наряду со стенокардией, может проявляться одышкой и другими симптомами острой СН (кашель, влажные хрипы, набухание шейных вен, 3 тон). В этом случае при суточном мониторировании регистрируют ишемическое смещение сегмента ST, с последующим появлением симптомов СН. Причиной транзиторной ишемической СН является преходящая дисфункция ЛЖ.

Одышка может быть эквивалентом стенокардии — в этом случае отмечается четкая связь с нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина, отсутствие снижения SpO2 во время одышки.

Стенокардия ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности и реваскуляризаций у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Систолическая сердечная недостаточность Хроническое нарушение коронарного кровообращения приводит к структурным изменениям кардиомиоцитов и снижению сократимости миокарда — так называемой ишемической кардиомиопатии. С другой стороны, ухудшение функции ЛЖ вызывает гипоксемию и повышает потребность миокарда в кислороде.

Если во время стенокардии отмечаются признаки острой сердечной недостаточности, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Сразу после назначения бета-блокаторы подавляют сократимость миокарда, а при длительном лечении снижение потребности миокарда в кислороде приводит к включению в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости.

У больных после ИМ с дисфункцией ЛЖ при назначении пропранолола частота внезапной смерти снизилась на 47% (BHAT).

В случае сочетания ИБС и систолической СН предпочтение отдают метопрололу сукцинату, бисопрололу и карведилолу, которые могут снизить смертность при СН (ACCF/AHA, 2012; ESC, 2013).

Назначают бета-блокаторы методом титрования, например, бисопролол начинают с дозы 1,25 мг/сут, метопролол — с 12,5 мг/сут, и увеличивают дозу препарата в 2 раза через каждые 2–3 нед. Клинический эффект следует ожидать к 3 мес. лечения.

В исследовании CIBIS-II бисопролола, назначенный дополнительно к обычному лечению СН, снизил смертность на 34% (5,5% абсолютно) при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты обладают венодилатирующим действием и снижают преднагрузку. Наиболее эффективна инфузия нитратов при лечении обострений СН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины (амлодипин, фелодипин), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ (III–IV ФК, ФВЛЖ 30%) по данным исследований PRAISE. Согласно рекомендациям ESC амлодипин и фелодипин можно использовать при СН.

В исследовании BEAUTIFUL назначение ивабрадина пациентам со стабильной ИБС и дисфункцией ЛЖ не повлияло на летальность и частоту госпитализаций вследствие ИМ или СН.

Тикагрелор может вызвать одышку, не связанную с нарушением функции сердца.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дилтизем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, исрадипин, нисолдипин) слабо подавляют сократимость миокарда и этот эффект обычно перекрывается снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН возможно усиление дисфункции ЛЖ. Напомним, что дигидропиридины вызывают отеки голеней, симулирующие усиление СН.

Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. В то же время в исследовании DiDi добавление препарата к обычному лечению СН при дилатационной кардиомиопатии, улучшило функцию ЛЖ, общее состояние больных, переносимость физических нагрузок и не ухудшило прогноз.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.

Верапамил подавляет сократимость миокарда и противопоказан при систолической СН.

Комбинированное лечение Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 4.3.

Эффекты комбинированного применения препаратов Верапамил Дигоксин Дилтиазем Дигоксин Нифедипин Дигоксин Повышение уровня дигоксина в крови на 20% Бета-блокаторы Дигоксин Синусовая брадикардия, АВ блокада Тиклопидин ИАПФ Повышение риска нейтропении Варфарин Дигоксин Усиление действия варфарина Особенности лечения ИБС Статины снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у многих пациентов с ИБС, но мало эффективны при наличии СН II–IV ФК, особенно при уровне мозгового натриуретического пептида 868 пг/мл (CORONA, GISSI-HF, ESC/EAS, 2011;

ESC/HFA, 2012).

У пациентов с ИБС и СН показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда, которая у некоторых больных даже c выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ 15–20%) может значительное увеличить функциональную способность миокарда.

Дисфункция ЛЖ у пациентов, которым будет проведено ЧКВ, является мощным предиктором ранней и поздней смертности независимо от выраженности коронарной болезни сердца (HORIZONS-AMI).

Считается, что коронарное шунтирование предпочтительнее ангиопластики. По данным мета-анализа исследований коронарное шунтирование у пациентов с ИБС и ФВЛЖ 35 характеризуется приемлемыми показателями операционной смертности (5%) и 5летней выживаемости (73%) (Kunadian V. et al., 2011).

В то же время, в исследовании STICH проведение коронарного шунтирования пациентам с ишемической дисфункцией ЛЖ не снизило общей смертности в течение 6 лет наблюдения.

Дополнение коронарного шунтирования реконструкцией ЛЖ для уменьшения его объема не привело к улучшению симптомов, переносимости нагрузок, частоты госпитализаций и смертности.

Диастолическая сердечная недостаточность При диастолической дисфункции ЛЖ, когда сократимость миокарда существенно не нарушена, не следует придавать большого значения отрицательному инотропному эффекту медикаментов. В данном случае важна способность лекарств улучшать релаксацию сердечной мышцы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, нитраты.

Бета-блокаторы могут косвенно улучшить диастолическую функцию за счет удлинения диастолы и увеличения наполнения ЛЖ. Особенно эффективны бета-блокаторы при ишемической диастолической дисфункции.

Нитраты снижают преднагрузку и уменьшают давление в правом желудочке. Тем самым снижается напряжение межжелудочковой перегородки, что может косвенно улучшить расслабление ЛЖ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, никорандил, ранолазин, триметазидин.

Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, однако клинических данных об эффективности этих средств при диастолической СН недостаточно.

Особенности лечения ИБС Так как ишемия миокарда может нарушить расслабление миокарда, то в случае доказательства такой связи может быть эффективна реваскуляризация миокарда (ACC/AHA, 2004).

Эндокринные заболевания Гипертиреоз Гипертиреоз повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к обострению ИБС. Кроме того, повышенный уровень гормонов щитовидной железы способствует спазму коронарных артерий.

У пожилых людей ухудшение коронарного кровообращения может быть единственным клиническим проявлением гипертиреоза. Даже субклинический гипертиреоз (снижение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с увеличением риска ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Collet T.H. et al., 2012). Вместе с тем, в ранних исследованиях отмечали снижение частоты ИМ при гипертиреозе.

На ЭКГ при гипертиреозе возможно появление отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента ST, описываемых иногда в рамках гипертиреоидной кардиомиопатии.

Отметим, что курение повышает риск развития не только ИБС, но и заболеваний щитовидной железы, особенно диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы.

Бета-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают ЧСС и потребность миокарда в кислороде.

Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления тиреотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности симпатоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными гормонами. Неселективные препараты оказывают более выраженное влияние на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиронин в больших дозах ( 120–160 мг/сут).

В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке, после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.

Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симптомов (thyroid storm, криз).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты оральные, дезагреганты, дигидропиридины, ивабрадин никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

При гипертиреозе усиливается активность пероральных антикоагулянтов и риск кровотечений. По мере достижения компенсации функции щитовидной железы снижается печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов и других препаратов.

Следует соблюдать осторожность при назначении никорандила у пациентов с гипертиреозом.

Особенности диагностики ИБС В случае необходимости проведения коронарной ангиографии с введением контрастных препаратов, содержащих йод, следует учитывать возможность обострения тиреотоксикоза с ухудшением коронарного кровообращения. При стойкой компенсации заболевания перед введением контраста проводят премедикацию с тиреостатическими препаратами (мерказолил, перхлорат).

Особенности лечения гипертиреоза При тиреотоксикозе и ИБС предпочтительнее лечение радиоактивным йодом, чем использование тиреостатиков, поскольку чаще удается добиться излечения тиреотоксикоза.

Гипотиреоз Мета-анализы выявили связь субклинического гипотиреоза с повышением риска ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Ochs N. et al., 2008; Tseng F. et al. 2012).

В то же время, по данным 20-летнего исследования эпидемиологического Whickham Survey связи повышения риска ИБС с разными формами гипотиреоза найдено не было.

Стенокардия и ИМ при гипотиреозе встречаются у 7% пациентов. Этот феномен объясняют снижением метаболической активности миокарда. Вместе с тем, субклинический гипотиреоз (повышение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с повышением общей смертности в 2 раза и сердечно-сосудистой смертности в 2,4 раза у пациентов с патологией сердца при наблюдении в течение 2,8 года. В исследовании HUNT повышенный уровень тиреотропного гормона в физиологическом диапазоне был связан с ростом смертности от ИБС.

Гипотиреоз часто сопровождается дислипидемией с повышением уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов. Анемия, нередко встречающаяся при гипотиреозе, может усилить ишемию миокарда.

При гипотиреоидной кардиомиопатии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т и депрессия сегмента ST. При гипотиреозе нужно помнить о возможности повышения активности КК мышечного происхождения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.

По мере достижения компенсации функции щитовидной железы повышается печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов и других препаратов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, ивабрадин.

Бета-блокаторы усиливают брадикардию, могут повысить уровень триглицеридов и холестерина ЛПНП в крови. Отмечают также возрастание частоты вазоспастических реакций на бета-блокаторы при гипотиреозе.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и ивабрадин снижают ЧСС и увеличивают риск тяжелой брадикардии.

Комбинированная терапия Гиполипидемические препараты холестирамин и колестипол снижают всасывание пероральных гормонов щитовидной железы, поэтому дозу левотироксина нужно увеличить.

Особенности диагностики и лечения ИБС Контрастные препараты, содержащие йод, которые вводят при коронарной ангиографии могут повлиять на функцию щитовидной железы.

При стенокардии и гипотиреозе в связи с трудностями подбора лечения (бета-блокаторов, левотироксина) показана ангиография и коронарное шунтирование. Рентгенконтрастные вещества, содержащие йод, обычно безопасны. Инвазивное лечение рекомендуют проводить на минимальной замещающей терапии левотироксином, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. В послеоперационном периоде полное замещение функции щитовидной железы можно достичь не опасаясь рецидива стенокардии.

У пациентов с гипотиреозом повышен риск миопатии, вызванной статинами, особенно в высоких дозах (например, розувастатин 40 мг).

Особенности лечения гипотиреоза У пациентов с субклиническим гипотиреозом до 70 лет лечение левотироксином может снизить риск развития ИБС на 39% (4,2 vs 6,6%) в течение 8 лет (Razvi S. et al., 2012).

При гипотиреозе рекомендуют использовать левотироксин, обладающий мягким действием. Менее желательны комбинированные средства, содержащие трийодтиронин, а применение активного трийодтиронина в виде монотерапии опасно.

Пациентам с ИБС назначают левотироксин в низких дозах (12,5–25 мкг/сут) и медленно увеличивают дозу (на 25 мкг/мес) под контролем клиники и ЭКГ. Такая осторожность обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при восстановлении эутиреоза и усилением чувствительности миокарда к тиреоидным гормонам. В начале лечения тиреоидными гормонами применяют короткий курс бета-блокаторов для улучшения адаптации к замещающей терапии. Многие специалисты не рекомендуют добиваться полной компенсации гипотиреоза.

Игнорирование этих правил может привести к усилению коронарной недостаточности, вплоть до некрозов миокарда. Описаны даже случаи острого ИМ при назначении левотироксина пациентам без анамнеза ИБС и нормальными коронарными ангиограммами. Контроль эффективности лечения по уровню тиреотропного гормона проводится через каждые 4–6 нед.

Диабет У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey диабет выявили в 18% случаев, при этом среди пациентов в возрасте до 50 лет — в 11%, а после 70 лет — в 22%. Среди пациентов с диабетом ИБС встречается в 2–4 раза, а ИМ в 2 раза чаще.

Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза, появление клинических форм заболевания в молодом возрасте и повышает тяжесть ИБС.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 11 |

Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЛИНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ А.А. Девяткин ЯВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ УСТАНОВКИ В ПСИХОЛОГИИ ХХ ВЕКА Калининград 1999 УДК 301.151 ББК 885 Д259 Рецензенты: Я.Л. Коломинский - д-р психол. наук, проф., акад., зав. кафедрой общей и детской психологии Белорусского государственного педагогического университета им. М. Танка, заслуженный деятель науки; И.А. Фурманов - д-р психол. наук, зам. директора Национального института образования Республики...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования БАРНАУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.В. Кукуева Рассказы В.М. Шукшина: лингвотипологическое исследование Барнаул 2008 1 ББК 83.3Р7-1 Печатается по решению УДК 82:801.6 Ученого совета БГПУ К 899 Научный редактор: доктор филологических наук, профессор Алтайского государственного университета А.А. Чувакин Рецензенты: доктор филологических наук, профессор, зав....»

«Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Научная библиотека Компании АРГО Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Н.И. Суслов Ю.Г. Гурьянов ПРОДУКЦИЯ НА ОСНОВЕ ПАНТОГЕМАТОГЕНА механизмы действия и особенности применения издание 2-е Новосибирск 2008 Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot= УДК ББК P C...»

«Семченко В.В. Ерениев С.И. Степанов С.С. Дыгай А.М. Ощепков В.Г. Лебедев И.Н. РЕГЕНЕРАТИВНАЯ БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА Генные технологии и клонирование 1 Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Омский государственный аграрный университет Институт ветеринарной медицины и биотехнологий Всероссийский научно-исследовательский институт бруцеллеза и туберкулеза животных Россельхозакадемии Российский национальный...»

«АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН Г.Н. Петров, Х.М. Ахмедов Комплексное использование водно-энергетических ресурсов трансграничных рек Центральной Азии. Современное состояние, проблемы и пути решения Душанбе – 2011 г. ББК – 40.62+ 31.5 УДК: 621.209:631.6:626.8 П – 30. Г.Н.Петров, Х.М.Ахмедов. Комплексное использование водно-энергетических ресурсов трансграничных рек Центральной Азии. Современное состояние, проблемы и пути решения. – Душанбе: Дониш, 2011. – 234 с. В книге рассматриваются...»

«Ю. А. Москвичёв, В. Ш. Фельдблюм ХИМИЯ В НАШЕЙ ЖИЗНИ (продукты органического синтеза и их применение) Ярославль 2007 УДК 547 ББК 35.61 М 82 Москвичев Ю. А., Фельдблюм В. Ш. М 82 Химия в нашей жизни (продукты органического синтеза и их применение): Монография. – Ярославль: Изд-во ЯГТУ, 2007. – 411 с. ISBN 5-230-20697-7 В книге рассмотрены важнейшие продукты органического синтеза и их практическое применение. Описаны пластмассы, синтетические каучуки и резины, искусственные и синтетические...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирская государственная автомобильно-дорожной академия (СибАДИ) МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАБОЧИХ ПРОЦЕССОВ ДОРОЖНЫХ И СТРОИТЕЛЬНЫХ МАШИН: ИМИТАЦИОННЫЕ И АДАПТИВНЫЕ МОДЕЛИ Монография СибАДИ 2012 3 УДК 625.76.08 : 621.878 : 519.711 ББК 39.92 : 39.311 З 13 Авторы: Завьялов А.М., Завьялов М.А., Кузнецова В.Н., Мещеряков В.А. Рецензенты:...»

«1 А. А. ЯМАШКИН ПРИРОДНОЕ И ИСТОРИЧЕСКОЕ НАСЛЕДИЕ КУЛЬТУРНОГО ЛАНДШАФТА МОРДОВИИ Монография САРАНСК 2008 2 УДК [911:574](470.345) ББК Д9(2Р351–6Морд)82 Я549 Рецензенты: доктор географических наук профессор Б. И. Кочуров; доктор географических наук профессор Е. Ю. Колбовский Работа выполнена по гранту Российского гуманитарного научного фонда (проект № 07-06-23606 а/в) Ямашкин А. А. Я549 Природное и историческое наследие культурного ландшафта Мордовии : моногр. / А. А. Ямашкин. – Саранск, 2008....»

«П.П.Гаряев ЛИНГВИСТИКОВолновой геном Теория и практика Институт Квантовой Генетики ББК 28.04 Г21 Гаряев, Петр. Г21 Лингвистико-волновой геном: теория и практика П.П.Гаряев; Институт квантовой генетики. — Киев, 2009 — 218 с. : ил. — Библиогр. ББК 28.04 Г21 © П. П. Гаряев, 2009 ISBN © В. Мерки, иллюстрация Отзывы на монографию П.П. Гаряева Лингвистико-волновой геном. Теория и практика Знаю П.П.Гаряева со студенческих времен, когда мы вместе учились на биофаке МГУ — он на кафедре молекулярной...»

«Редакционная коллегия В. В. Наумкин (председатель, главный редактор), В. М. Алпатов, В. Я. Белокреницкий, Э. В. Молодякова, И. В. Зайцев, И. Д. Звягельская А. 3. ЕГОРИН MYAMMAP КАЪЪАФИ Москва ИВ РАН 2009 ББК 63.3(5) (6Ли) ЕЗО Монография издана при поддержке Международного научного центра Российско-арабский диалог. Отв. редактор Г. В. Миронова ЕЗО Муаммар Каддафи. М.: Институт востоковедения РАН, 2009, 464 с. ISBN 978-5-89282-393-7 Читателю представляется портрет и одновременно деятельность...»

«Хадарцев А.А., Еськов В.М., Козырев К.М., Гонтарев С.Н. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА Тула – Белгород, 2011 Европейская Академия Естественных Наук Отделение фундаментальных медико-биологических исследований Хадарцев А.А., Еськов В.М., Козырев К.М., Гонтарев С.Н. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА Под редакцией В.Г. Тыминского Тула – Белгород, 2011 УДК 616-003.9.001.004.14 Хадарцев А.А., Еськов В.М., Козырев К.М., Гонтарев С.Н. Медикобиологическая теория и практика: Монография / Под...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В. Л. Чечулин, В. С. Леготкин, В. Р. Ахмаров Модели безынфляционности экономики: произведённая инфляция и вывоз капитала Монография Пермь 2013 УДК 330; 519.7 ББК 65; 22.1 Ч 57 Чечулин В. Л., Леготкин В. С., Ахмаров В. Р. Модели безынфляционности экономики: произведённая...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАШМ И НАУКИ РОСаШСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСТОЙ УНИВЕРСИТЕТ Т.М. ХУДЯКОВА, Д.В. ЖИДКМХ ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ОРГШ ИЗАЦИЯ ПИЩЕВОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Монография ВОРОНЕЖ Воронежский госуларствевный педагогический уюяерснтет 2012 УДК 338:91 ББК 65.04 Х98 Рецензенты: доктор географических наук, профессор В. М. Смольянинов; доктор...»

«ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Монография Том II Под редакцией А.А. Хадарцева, С.Н. Гонтарева, С.В. Крюковой Тула – Белгород, 2010 УДК 616-003.9 Восстановительная медицина: Монография / Под ред. А.А. Хадарцева, С.Н. Гонтарева, С.В. Крюковой.– Тула: Изд-во ТулГУ – Белгород: ЗАО Белгородская областная типография, 2010.– Т. II.– 262 с. Авторский коллектив: Акад. РАМН, д.м.н., проф. Зилов В.Г.; Засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Хадарцев А.А.; Засл. деятель науки РФ, д.б.н., д.физ.-мат.н., проф....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.АКМУЛЛЫ И.В. ГОЛУБЧЕНКО ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЕТИ РАССЕЛЕНИЯ УФА 2009 УДК 913 ББК 65.046.2 Г 62 Печатается по решению функционально-научного совета Башкирского государственного педагогического университета им.М.Акмуллы Голубченко И.В. Географический анализ региональной сети расселения:...»

«Ю. В. Казарин ПОЭЗИЯ И ЛИТЕРАТУРА книга о поэзии Екатеринбург Издательство Уральского университета 2011 ББК К Научный редактор доктор филологических наук, профессор, заслуженный деятель науки Л. Г. Бабенко Рецензенты: доктор филологических наук, профессор Т. А. Снигирева; доктор филологических наук, профессор И. Е. Васильев Казарин Ю. В. К000 Поэзия и литература: книга о поэзии : [монография] / Ю. В. Казарин. — Екатеринбург : Изд-во Урал. ун-та, 2011. — 168 с. ISBN 00 Ю. Казарин — поэт, доктор...»

«Департамент образования Вологодской области Вологодский институт развития образования В. И. Порошин НАЦИОНАЛЬНО ОРИЕНТИР ОВАННЫЙ КОМПОНЕНТ В СОДЕРЖАНИИ ОБЩЕГО СРЕДНЕГО ОБРАЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННОЙ ШКОЛЫ Вологда 2006 Печатается по решению редакционно-издательского совета ББК 74.200 Вологодского института развития образования П 59 Монография подготовлена и печатается по заказу департамента образования Вологодской области в соответствии с областной целевой программой Развитие системы образования...»

«Р.И. Мельцер, С.М. Ошукова, И.У. Иванова НЕЙРОКОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ Петрозаводск 2002 ББК {_} {_} Рецензенты: доцент, к.м.н., заведующий курсом нервных Коробков М.Н. болезней Петрозаводского государственного университета главный нейрохирург МЗ РК, зав. Колмовский Б.Л. нейрохирургическим отделением Республиканской больницы МЗ РК, заслуженный врач РК Д 81 Нейрокомпрессионные синдромы: Монография / Р.И. Мельцер, С.М. Ошукова, И.У. Иванова; ПетрГУ. Петрозаводск, 2002. 134 с. ISBN 5-8021-0145-8...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ Кафедра Иностранных языков Лингводидактический аспект обучения иностранным языкам с применением современных интернет-технологий Коллективная монография Москва, 2013 1 УДК 81 ББК 81 Л 59 ЛИНГВОДИДАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫМ ЯЗЫКАМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ: Коллективная монография. – М.: МЭСИ, 2013. – 119 с. Редколлегия: Гулая Т.М, доцент...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ФИЛОЛОГИИ М. А. Бологова Современная русская проза: проблемы поэтики и герменевтики Ответственный редактор чл.-корр. РАН Е. К. Ромодановская НОВОСИБИРСК 2010 УДК 821.161.1(091) “19” “20” ББК 83.3(2Рос=Рус)1 Б 794 Издание подготовлено в рамках интеграционного проекта ИФЛ СО РАН и ИИА УрО РАН Сюжетно-мотивные комплексы русской литературы в системе контекстуальных и интертекстуальных связей (общенациональный и региональный аспекты) Рецензенты...»





 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.