WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 | 2 ||

«НЕЙРОКОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ Петрозаводск 2002 ББК {_} {_} Рецензенты: доцент, к.м.н., заведующий курсом нервных Коробков М.Н. болезней Петрозаводского государственного университета главный ...»

-- [ Страница 3 ] --

шо оборудованной операционной. Наилучшим методом обезболивания является местная инфильтрационная анестезия лучше на фоне нейролептанальгезии. При этом за счет инфильтрации улучшаются условия препаровки тканей и обеспечивается вполне достаточная анестезия.

Кожный разрез должен обеспечивать хороший доступ к удерживателю сгибателей и срединному нерву, а также к ветви, иннервирующей мышцы возвышения большого пальца. Этим требованиям вполне отвечает полуовальный разрез протяженностью 6–8 см. Место разреза определяется с учетом проекции срединного нерва на кожную поверхность в области запястного канала (рис. 39). Проекция срединного нерва в области кисти соответствует проксимальному концу кожной складки, ограничивающей возвышение большого пальца. Ульнарный край срединного нерва всегда соответствует точке максимальной кривизны «линии жизни» (Мастыня М.О., 1979). Разрез производиться на 0,5 см ульнарнее нерва. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнаруживают ладонный апоневроз. Его пересекают и подходят к проксимальному краю удерживателя сгибателей. Под связку проводят желобоватый зонд, над которым посередине запястного канала пересекают связку (рис. 40а). После полного пересечения связки оба конца ее расходятся (рис. 40б). В случае очень узкого канала желательно резецировать часть удерживателя сгибателей. При наличии рубцовых изменений в полости канала необходимо произвести ревизию его содержимого с обязательным выделением срединного нерва.

В случае, когда в клинической картине заболевания наблюдается выраженная гипотрофия и парез мышц тенара, необходимо освобождать мышечную ветвь срединного нерва, так как компрессия ее является причиной возникновения нарушений трофики и моторики I пальца.

Возможно наличие вариантов строения мышечной ветви срединного нерва.

При прохождении этой ветви через удерживатель сгибателей необходимо провести декомпрессию мышечной ветви дополнительным рассечением связки. Для этого кожный разрез можно расширить в проксимальном направлении. Линия кожного разреза при этом может принимать штыкообразную форму, что создает возможность сильнее отогнуть образовавшиеся кожные лоскуты.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4–5 дней. В первые сутки после операции рекомендуется вертикальное положение руки с целью уменьшения отека.

Кожные швы снимаются на 9–10 сутки. После заживления раны больной постепенно увеличивает объем пассивных и активных движений пальцев и кисти. Если после хирургического вмешательства имеются остаточные нарушения движений и чувствительности, больному назначают курс физиотерапии и медикаментозного лечения – массаж, Рис. 40. Этапы операции рассечения карпальной связки.

ЛФК, прозерин, витамины группы В, тепловые процедуры. В течение 8–12 недель после операции возможны боли в области рубца. Способность к легкому физическому труду восстанавливается на 3–4, а к тяжелому на 5–6 неделе.

Как показывает опыт большинства исследователей, чем короче анамнез и меньше выраженность симптомов СКК, тем лучше прогноз.

В частности, чувствительные расстройства при непродолжительном заболевании и отсутствии мышечной атрофии обратимы и наилучший эффект в таких случаях дает оперативное вмешательство.

Рассечение карпальной связки увеличивает объем канала, освобождает от компрессии нерв и восстанавливает его функцию. Исследованиями J.A.Richman (1989) с помощью магнитного резонанса определено увеличение поперечного сечения канала после операции на 3,5 + 1, мм, причем оно сохранялось спустя 8 месяцев после операции.

С целью профилактики сухожильных грыж и сохранения силы кисти предложены методы рассечения карпальной связки с последующей пластикой.

Первый способ заключается в рассечении связки в сагиттальной плоскости на толщины у латерального края, продолжении разреза во фронтальной плоскости до медиального края, где вновь в сагиттальной плоскости пересекают нижнюю половину связки. После расхождения краев передней стенки канала участки пересеченной связки перекрывают друг друга по типу черепицы. Связка не ушивается.

Второй способ пластики предполагает выкраивание языкообразного лоскута, который поворачивают на 900 и подшивают к лучевому краю пересеченной связки. Jakab E et al (1991) предлагает реконструкцию карпальной связки путем выкраивания двух треугольных лоскутов, направленных основаниями в лучевую и локтевую стороны с последующим сшиванием углов лоскутов, что приводит Рис. 41. Этапы эндоскопической операции скольжения и сгибательного баланса срединного нерва после повторных операций по поводу рецидива невропатий производится путем имплантации окисленной регенерированной целлюлозы (интерсиид), пересадки жировой подушечки области возвышения V пальца, кожножировой пересадки.

Восстановление поперечной связки запястья путем пересадки лоскута после открытого освобождения позволит предупредить волярную миграцию содержимого канала и ускорить восстановление функции, в частности, силы сжатия кисти.

Только в одной из 111 изученных публикаций описано развитие пиогенного теносиновита с инфицированием лучевой и локтевой сумок, среднего ладонного пространства и гнойным артритом суставов запястья. Вскрытие гнойных полостей, дренирование их, орошение антибиотиками позволило купировать воспалительный процесс и даже восстановить функцию кисти.

Наряду с традиционным открытым доступом за рубежом применяется и эндоскопическое освобождение КК. Преимущества последнего: маленький разрез, более раннее возвращение к активной деятельности. Однако, технически это более сложное вмешательство, требующее дорогостоящего оборудования (рис. 41).





Сравнительные результаты оперативных вмешательств, выполненных открытым и эндоскопическим доступом, не выявили существенных различий. Освобождение КК любым из способов может оказаться достаточным для симптоматического облегчения состояния большинства пациентов не только с СКК, но и с ульнарным туннельным синдромом. При билатеральном СКК все клинические симптомы более чем у половины оперированных стихают и даже исчезают после вмешательства на одной руке.

Остаточные симптомы после хирургического лечения СКК наиболее часто обусловлены неадекватностью вмешательства – недостаточно полным рассечением дистального отдела поперечной связки запястья. Более поздние осложнения, проявляющиеся гипер- или гипестезией в области рубца, снижением силы сжатия кисти и рецидивом первичных симптомов объясняются формированием спаек между срединным нервом и окружающими тканями, биомеханическими изменениями в арке КК и мышцах кисти.

Избежать пересечения ладонной ветви срединного нерва, располагающейся на 0–2 мм в лучевую сторону от складки возвышения I пальца, позволяет разрез, проходящий на 5 мм ульнарнее межтенарного углубления.

СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Рис. 42. Топография грушевидной мышцы и 1–седалищный нерв; 2–нижняя ягодичная артерия;

3–крестцово-остистая связка; 4–грушевидная мышца; точки-ориентиры: а–место соединения задней верхней ости подвздошной кости с крестцом;

б–седалищный бугор.

крестца на уровне II – IV крестцовых отверстий, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к вершине и медиальной поверхности большого вертела бедра (рис. 42).

Мышца вращает бедро кнаружи и участвует в его отведении. Проходя через большое седалищное отверстие, мышца не заполняет его полностью, оставляя по верхнему и нижнему краям небольшие щели (надгрушевидное и подгрушевидное отверстия). Седалищный нерв в месте выхода из малого таза через относительно узкое подгрушевидное отверстие может подвергаться довольно сильным механическим воздействиям.

Синдром грушевидной мышцы бывает первичным, вызванным патологическими изменениями в самой мышце, и вторичным, обусловленным ее спазмом или внешним сдавлением. Нередко этот синдром возникает после травмы крестцово-подвздошного сочленения или мягких тканей ягодичной области с последующим образованием спаек между грушевидной мышцей и седалищным нервом, при оссифицирующем миозите, при неудачных инъекциях лекарственных веществ.

Но в большинстве случаев синдром грушевидной мышцы является вторичным и возникает при спондилогенном поражении ветвей (LV-SI) спинномозговых нервов. Иногда этот синдром возникает и при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения.

(варианты) и его отношение к грушевидной мышце:

а–высокое разделение; б–низкое (на уровне н/ бедра) разделение нерва; 1–грушевидная мышца; 2– седалищный нерв; 3–малоберцовый нерв; 4– нии стоя, при приведении бедра, а также при полуприседании на корточках. Уменьшается боль в положении лежа или сидя с разведенными ногами.

Данный клинический симптомокомплекс труден для диагностики, так как грушевидная мышца залегает глубоко под большой ягодичной мышцей. Только при хорошем расслаблении последней можно прощупать плотную, болезненную мышцу. При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль по задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Обычно в клинической практике ориентируются на косвенные признаки поражения грушевидной мышцы: болезненность мест прикрепления ее, усиление боли в ягодице при тестах на растяжение (приведение, внутренняя ротация бедра).

Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве проявляется тупыми, ноющими болями с выраженной вегетативной окраской (ощущение зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно в зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов. Провоцирующим боли фактором является тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации.

В то же время для компрессии спинномозговых корешков характерен колющий, стреляющий характер болей, усиливающихся при кашле, чихании.

Поражение седалищного нерва обычно негрубое: легкая диффузная гипотония задних мышц бедра и мышц голени, нарушения чувствительности по заднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, пальцам и подошве, незначительные изменения коленного и ахиллова рефлексов.

Различить поражения пояснично-крестцовых спинномозговых корешков седалищного нерва помогает выявление зон нарушения чувствительности.

В отличие от седалищной невропатии, при которой зона сниженной чувствительности не поднимается выше коленного сустава, при компрессионной радикулопатии зона гипестезии распространяется на заднюю область бедра и ягодичную область. Следует также отметить, что компрессионная радикулопатия нередко вызывает атрофию мышц ягодичной области, чего обычно не бывает при поражении седалищного нерва.

Грубых вегетативно-сосудистых нарушений обычно не отмечается, так как нижняя ягодичная артерия не играет существенной роли в балансе кровообращения ноги. Но иногда встречается спазм сосудов, обусловленный компрессионным воздействием грушевидной мышцы.

При этом возникает боль во время ходьбы, так называемый «подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты».

Констрикторные влияния на сосуды конечностей могут исходить не только из сдавленного и ишемизированного ствола седалищного нерва, но также и из подвергающихся подобному раздражению нервных корешков. Эту вазоконстрикторную импульсацию прерывает новокаиновая блокада седалищного нерва.

С рефлекторно-компрессионными воздействиями грушевидной мышцы может быть связано и поражение полового нерва – вертеброгенная пудендоневропатия, боли в нижне-ягодичной и анальной областях, болезненность седалищной кости медиальнее седалищного бугра, небольшие сфинктерные нарушения.

Наиболее важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы местным анестетиком (новокаин, лидокаин) с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.

КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ

ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Рис. 44. Схема расположения запирательного 2–запирательное отверстие; 3, 4–наружная и внутренняя запирательные мышцы; 5–наклонный на уровне крестцовосагиттальный разрез участка тазового дна.

подвздошного сочленения вниз, спускается по боковой стенке таза и вместе с запирательными сосудами входит в запирательный канал. Это расположенный в верхней части запирательного отверстия костно-фиброзный туннель, крышей которого служит запирательная борозда лобковой кости, а дно образовано запирательной мембраной и начинающимися от нее запирательными мышцами. Здесь, над неэластичным фиброзным краем запирательной мембраны, нерв оказывается наиболее уязвимым при компрессии. Через запирательный канал нерв вместе с отделившейся Рис. 45. Запирательный нерв. Двигательная и чувствительная иннервация.

от него чуть выше мышечной ветвью выходит из полости таза на бедро и делится (иногда в канале) на переднюю и заднюю ветви.

Мышечная ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу, ротирующую бедро кнаружи (рис. 45). Передняя ветвь иннервирует короткую и длинную приводящие мышцы, тонкую и гребешковую (непостоянно) мышцы, а также дает кожную ветвь к медиальной поверхности бедра (вплоть до коленного сустава). Задняя ветвь иннервирует большую и малую приводящие мышцы, суставную капсулу тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Единственный истинный туннельный синдром запирательного нерва возникает при прохождении его в запирательном канале. Компрессия нерва происходит за счет травматического отека мягких тканей, остеофиброза, остеофитов лобковых костей, грыжи канала. Однако, поражение запирательного нерва возможно и на других уровнях: в начальном отделе – внутри или под большой поясничной мышцей (при забрюшинной гематоме или опухоли), на уровне крестцовоподвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (при беременности, опухоли яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения червеобразного отростка), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении нерва рубцовой тканью или при длительном сгибании бедра под наркозом и т.п.) Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами. Боль распространяется из паховой области на внутреннюю поверхность бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Здесь отмечаются также парестезии и ощущение онемения. В случае сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Рис. 46. Диагностика двигательных расстройств при невропатии запирательного нерва.

Чувствительные выпадения чаще локализуются в средней и нижней третях бедра по внутренней поверхности. Развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра (гребешковой, тонкой, приводящих) и, как следствие, слабость приведения бедра. Нарушается походка и устойчивость при стоянии и ходьбе.

Для диагностики двигательных нарушений проводят следующие приемы (рис. 46):

1 – лежащего на спине больного просят с максимальным напряжением сводить ноги вместе, преодолевая противодействие врача (отмечается слабость приведения на стороне поражения);

2 – лежащего на спине больного просят попеременно класть ногу одну на другую (это движение затруднено на стороне пареза мышц).

Лечебная тактика при сдавлении запирательного нерва такая же, как и при поражении других нервов.

КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ

ЛАТЕРАЛЬНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА

(БОЛЕЗНЬ РОТА-БЕРНГАРДТА,

ПАРЕСТЕТИЧЕСКАЯ МЕРАЛГИЯ РОТА)

Синдром является одним из самых частых вариантов туннельных синдромов и обусловлен компрессией нерва над передне-верхней подвздошной остью или под паховой связкой.

Анатомические данные. Латеральный кожный нерв бедра (рис.

47) наиболее часто образуется из передних ветвей спинномозговых нервов LII и LIII, выходит на бедро медиальнее передней верхней подвздошной ости и располагается под паховой связкой или в канале, образованном расхождением ее латеральных пучков. Затем нерв направляется вниз, прободает своими ветвями широкую фасцию (примерно на 10 см ниже передней верхней ости) и разветвляется в коже бедра на несколько мелких и 2–3 крупных ветви, достигающих коленного сустава. Иннервирует кожу переднелатеральной поверхности бедра.

Возникновение компрессионной невропатии может быть обусловлено следующими топографо-анатомическими особенностями расположения нерва.

Латеральный кожный нерв бедра может подвергаться компрессии и натяжению при выходе из полости таза под паховую связку, где он делает изгиб и прободает подвздошную фасцию, или при прохождении через канал, образованный пучками паховой связки. Нерв может сдавливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра. Иногда нерв располагается непосредственно за передней верхней подвздошной остью и может сдавливаться и подвергаться трению при движениях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед. Компрессия нерва на уровне паховой связки является нередкой причиной его поражения у беременных. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру этой связки. К натяжению нерва может привести и избыточное отложение подкожной клетчатки в нижнем отделе передней брюшной стенки и в области бедер.

Рис. 47. Наружный кожный нерв бедра (1).

паховая связка; 4–подвздошная мышца; 5– чаются семейные случаи этого заболевания.

В клинической картине наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, чувство жжения, холода по переднелатеральной поверхности бедра, легкие трофические нарушения кожи. Реже возникает жгучая нестерпимая боль. Заболевание называется парестетической мералгей (греч. meros – бедро). На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает анальгезия. Нередко заболевание протекает по типу перемежающейся хромоты – боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Пальпация и перкуссия ствола нерва медиальнее передней верхней подвздошной ости вызывают локальную боль с иррадиацией в области иннервации. При введении местного анестетика (sol. Novocaini 0,5%) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз.

В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких болей и требует хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз проводят с компрессионной радикулопатией (LII-LIII), которая обычно сопровождается двигательными расстройствами; и с коксартрозом, при котором также могут возникать боли по латеральной поверхности проксимальной части бедра, но отсутствуют типичные для невропатии болевые ощущения и гипестезия.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ

НЕВРОПАТИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА

1–m.semimembranosus; 2-m.semitendinosus; 3– m.biceps femoris; 4–m.gastrocnemius; 5–m.soleus;

6–m.tibialis posterior; 7–m.flexor digitorum longus;

8–m.flexor hallucis longus; 9–m.plantaris; 10– m.peroneus brevis; 11–m.peroneus longus; 12– m.tibialis anterior; 13–m.extensor digitorum longus;

14–m.extensor hallucis longus; 15–m.extensor фиброзном лодыжковом (тарзальном) канале, который расположен позади и дистальнее внутренней лодыжки и связывает заднюю область голени с подошвой (рис. 49). Стенками канала являются: спереди – внутренняя лодыжка, латерально – медиальная поверхность пяточной Рис. 49. Анатомические особенности входа большеберцового нерва в тарзальный канал.

Рис. 50. Зоны иннервации кожи ветвями Сосудисто-нервный большеберцового нерва:

тыльной поверхности стопы: 1–зона подошвенного нерва; 3–зона медиального подошвенного нерва.

ждающими ее венами и большеберцовый нерв) располагается в борозде, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц: длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя I пальца (сзади), причем нерв лежит латеральнее и кзади от ар- Рис. 51. Топография входа в тарзальный терии. Перед входом в каа–верхнее отверстие: 1–сухожилие задней нал большеберцовый нерв большеберцовой мышцы; 2–сухожилие длинного отдает медиальные пяточ- сгибателя I пальца стопы; 4–большеберцовый ные кожные ветви, которые внутренняя кольцеобразная связка; 7–ахиллово иннервируют кожу заднего кость; 2–заднее отверстие плантарного выхода;

отдела пяточной области и отверстие плантарного выхода; 5–приводящая задней части подошвы. При сгибателя пальцев стопы; 7–квадратная мышца.

выходе из канала нерв делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. Последние вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца переходят на подошву через пяточный канал, образованный начальной частью мышцы, отводящей I палец, и нижнемедиальной поверхностью пяточной кости. Здесь, в пяточном канале, также является возможной компрессия нервов.

Компрессия нерва в тарзальном канале может быть обусловлена отеком содержимого канала и гематомой в нем, которые сопровождают травму в области голеностопного сустава. Нерв может сдавливаться прилежащими к нему варикозными венами.

Ведущий симптом – боль в подошвенной поверхности стоп и пальцев в большинстве случаев возникает во время ходьбы («перемежающая хромота»). Реже встречается преимущественно ночная боль.

Боли нередко ощущаются в задних отделах голени, иногда иррадиируют по ходу седалищного нерва до ягодичной области. Отмечаются парестезии, онемение и снижение чувствительности в подошвенной части стопы и пальцев.

Двигательные расстройства – парез мелких мышц стопы – встречаются реже чувствительных. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев. В далеко зашедших случаях возникает деформация в виде когтистой и полой стопы. При пальпации и перкуссии нерва на уровне тарзального канала отмечается болезненность и иррадиация боли и парестезий в подошву. Пронация стопы, сопряженная с разгибанием в голеностопном суставе, усиливает боль вследствие натяжения удерживателя сухожилий сгибателей и уплощения тарзального канала.

Супинация стопы и сгибание в голеностопном суставе уменьшают боль.

При данном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко, так как иннервирующие ее медиальные пяточные нервы отходят от большеберцового нерв выше входа в тарзальный канал и не подвергаются компрессии. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задне-наружной поверхности голени являются признаками поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала.

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ОБЩЕГО

МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА И ЕГО ВЕТВЕЙ

Анатомические данные. Общий малоберцовый нерв, образованный передними ветвями LIV-LV и SI-SII спинномозговых нервов, отделяется от седалищного нерва и направляется к латеральному углу подколенной ямки, где он прилежит к медиальному краю двуглавой мышцы, располагаясь между нею и латеральной головкой икроножной мышцы, затем спирально огибает сзади наперед головку малоберцовой кости (рис. 52). Здесь, на заднелатеральной поверхности головки, нерв, прикрытый только фасцией и кожей, может подвергаться компрессии.

Чуть дистальнее, в области шейки малоберцовой кости, нерв делится на две концевые ветви: поверхностный малоберцовый нерв и глубокий малоберцовый нерв. Над этими прилежащими непосредственно к кости ветвями натягивается в виде фиброзной арки начальный отдел длинной малоберцовой мышцы. Это второй возможный уровень компрессии общего малоберцового нерва или обеих его ветвей.

Поверхностный малоберцовый нерв между головками длинной Рис. 52. Расположение малоберцового нерва (3) в области головки Рис. 53. Тест для определения силы малоберцовой мышцы следует вниз, располагается между обеими малоберцовыми мышцами, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней трети голени, в месте прободения нервом собственной фасции возможно возникновение его тракционной невропатии.

Дистальнее, в подкожной клетчатке происходит разветвление нерва на концевые ветви: тыльные медиальный и промежуточный нервы стопы.

Тыльный медиальный кожный нерв иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв делится на нервы пальцев стопы, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II–V пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв, прободая толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, проникает в переднее ложе голени, где он может подвергаться компрессии при ишемическом некрозе мышц или межмышечной гематоме. Нерв отдает мышечные ветви к передней большеберцовой мышце, длинному разгибателю I пальца и длинному разгибателю пальцев.

Переходя на тыл стопы, глубокий малоберцовый нерв располагается сначала под верхним удерживателем разгибателей, затем под нижним удерживателем и сухожилием длинного разгибателя I пальца. В Рис. 54. Тесты для определения силы разгибателя I пальца (а), передней большеберцовой мышцы (б) и длинного разгибателя пальцев (в).

этом месте также возможна компрессия нерва. На тыле стопы глубокий малоберцовый нерв дает мышечные ветви к коротким разгибателям пальцев, а также концевые кожные ветви, разветвляющиеся в коже смежных поверхностей: латеральной поверхности I и медиальной поверхности II пальца.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ

НЕВРОПАТИЯ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО

Синдром имеет в литературе и другие названия: верхний туннельный синдром малоберцового нерва, синдром Гюйона – де СезаБлондена-Вальтера, профессиональный паралич копальщиков луковиц тюльпанов, фибулярный синдром.

Данный синдром обусловлен компрессией общего малоберцового нерва на уровне головки или шейки малоберцовой кости.

При резком подошвенном сгибании и супинации стопы при ее подворачивании, ствол нерва ущемляется между шейкой малоберцовой кости и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. При этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ствола, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происходит также при выполнении определенных работ в положении на «корточках» (работа в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, при некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с прополкой свеклы, сбором клубники). Сдавление происходит за счет длительного сближения напряженной двуглавой мышцы с головкой малоберцовой кости. Сдавление малоберцового нерва может явиться следствием вынужденной позы (положение сидя с ногой, закинутой на ногу), довольно распространенной в быту и у манекенщиц. В позе «нога на ногу» нерв сдавливается между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком бедренной кости. Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой.

При невропатии общего малоберцового нерва возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев. Стопа вяло отвисает и ротирована кнутри. Проксимальные фаланги пальцев согнуты. Отмечаются расстройства чувствительности по передне-наружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и I-IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия передней и наружной групп мышц голени.

Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости.

Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннервации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки малоберцовой кости.

ТРАКЦИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ

ПОВЕРХНОСТНОГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

(МАЛОБЕРЦОВАЯ МОНОНЕВРАЛГИЯ ГЕНРИ)

Синдром обусловлен гиперангуляцией нерва, проходящего через фиброзное отверстие в собственной фасции голени, и его тракцией при форсированном подошвенном сгибании стопы и ее повороте кнутри.

Поражение поверхностного малоберцового нерва приводит к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа несколько приведена, ее наружный край опущен. Разгибание стопы и пальцев возможно, так как сохранена иннервация разгибателей стопы и пальцев ветвями глубокого малоберцового нерва. Отмечаются расстройства чувствительности тыла стопы, за исключением первого межпальцевого промежутка (иннервация осуществляется кожными ветвями глубокого малоберцового нерва) и наружного края стопы (иннервация осуществляется ветвями икроножного нерва).

КОМПРЕССИОННО-ТРАКЦИОННАЯ

НЕВРОПАТИЯ ГЛУБОКОГО МАЛОБЕРЦОВОГО

НЕРВА (НИЖНИЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА)

Синдром обусловлен сдавлением глубокого малоберцового нерва или обеих его ветвей под нижним удерживателем разгибателей и известен под названием «передний тарзальный синдром».

Изолированному поражению может подвергаться медиальная ветвь нерва, проходящая в костно-мышечном туннеле под коротким разгибателем I пальца стопы.

Решающую роль в развитии этих синдромов играет длительная травматизация нервов, их прижатие к костям через тонкие мягкие ткани тыла стопы, форсированное подошвенное сгибание стопы.

Этот†синдром нередко возникает у бегунов при наличии сухожильных ганглиев, остеофитов в голеностопном, клиновидно-ладьевидном или предплюсно-плюсневых суставах. У бегунов или лыжников нерв нередко подвергается компрессии при ношении плотно пригнанной спортивной обуви.

При поражении общего ствола глубокого малоберцового нерва или обеих его ветвей отмечаются боли и парестезии в I и II пальцах стопы;

боли на тыле стопы без четкой локализации, расстройства чувствительности кожи I межплюсневого промежутка и смежных поверхностей I и II пальцев. Могут развиваться парез и атрофия мелких мышц стопы.

При изолированной компрессии медиальной кожной ветви имеются выше перечисленные симптомы за исключением возникновения болей на тыле стопы и двигательных нарушений.

Диагностическое значение имеет новокаиновая проба. Вначале вводится 3–5 мл 0,5–1% раствора новокаина подфасциально в проксимальной части I межплюсневого промежутка. При поражении медиальной ветви нерва на этом уровне после анестезии наступает прекращение болей. Исчезновение болей после введения такого же количества новокаина в области удерживателя разгибателей подтверждает диагноз переднего тарзального туннельного синдрома.

МЕТАТАРЗАЛГИЯ МОРТОНА

Это заболевание, впервые описанное в 1876 г. Мортоном, в литературе упоминается под различными названиями: болезнь Мортона, неврома Мортона, синдром мортоновского пальца, периневральный фиброз, травматический неврит подошвенного нерва III или IV пальцев, тракционнокомпрессионная невропатия Мортона.

тей (чаще между III и IV) под утолщенной поперечной метатарзальной связкой (рис. 55).

В основе болезни лежит механический фактор – уплощение свода стопы. Распластанность стопы ведет к постоянной тракционной травматизации залегающих в плюсневом канале ветвей подошвенных нервов, отходящих к IV, реже к III пальцам. Ущемлению нервов способствует и ношение узкой обуви на высоком каблуке. Результатом ирритации нервных окончаний является их локальное утолщение (неврома). В патологический процесс часто вовлекается связочный аппарат плюсневого канала: развиваются склеротические изменения в синовиальных влагалищах сгибателей пальцев.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что, чем длительнее заболевание, тем сильнее выражены боли в области III межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев. Изменения в отходящих к этим пальцам ветвях подошвенных нервов прогрессируют, переходят в необратимое состояние, что в последующем неблагоприятно отражается на исходах лечения больных (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995).

Заболевание чаще встречается у женщин и проявляется сильной жгучей приступообразной болью, локализующейся на подошвенной поверхности стопы с иррадиацией в III межплюсневый промежуток, III и IV пальцы стопы. Боли описываются больными очень образно: «как будто я наступила на стекло (иголку, гвоздь и т.п.)», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д.

Боли вначале возникают во время ходьбы или бега и уменьшаются после разгрузки стопы. Снятие обуви приводит к их полному исчезновению. В дальнейшем боли могут возникать спонтанно во время сна.

Отмечаются парестезии, снижение болевой чувствительности IV, реже III пальцев. Пальпация в проекции III межплюсневого промежутка резко болезненна. Характерным является усиление боли при сжатии стопы в поперечном направлении. Возможен положительный симптом Тинеля при поколачивании в проекции головок III–IV плюсневых костей. При рентгенологическом исследовании отмечается уплотнение мягких тканей, деформирующий артроз мелких суставов стопы.

ЛЕЧЕБНО-МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ

БЛОКАДЫ

ЛМБ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ

Рис. 56. Топографо-анатомическая схема петлей охватывающая ЛМБ нижней косой мышцы головы ный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой латерального атлантоаксиального сочленения.

Техника блокады. Йодом проводим линию, соединяющую остистый отросток второго шейного позвонка (2) с сосцевидным отростком (7). На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии (8) по направлению к остистому отростку производится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1–2 мм, и вводится 2,0 мл 1–2% раствора новокаина.

ЛМБ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ

Передняя лестничная мышца (I) находится во втором (глубоком) слое мышц шеи (рис. 57А). В поверхностном слое, частично прикрывая межлестничную щель, лежит грудино-ключично-сосцевидная мышца (3). Она начинается двумя частями (медиальной и латеральной) от передней поверхности рукоятки грудины и грудинного конца ключицы. Между грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами проходит подключичная вена, в которую впадает яремная вена. В место слияния вен впадает грудной лимфатический проток.

Техника блокады. Пациент слегка наклоняет голову в сторону напряженной мышцы. Указательным и средним пальцами левой руки отодвигается латеральная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 57Б). Затем больному предлагается повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Передняя лестРис. 57. Топографо-анатомическая схема ЛМБ передней лестничной мышцы ничная мышца, сокращаясь при вдохе, как бы сама «входит» между указательным и средним пальцами левой руки. Правой рукой вводят иглу № 0625, которую направляют перпендикулярно в мышцу между охватывающими ее пальцами на глубину не более 0,5–0,7 см. Нельзя прокалывать мышцу насквозь. Объем вводимого 2% раствора новокаина 1,0–2,0 мл.

Свидетельством попадания новокаина в мышцу является субъективное улучшение состояния больного через 2–5 минут (исчезновение боли, нарастание силы кисти) при отсутствии синдрома Горнера.

ЛМБ НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА

В лопаточной области надлопаточный нерв (рис. 58А) проходит под верхней поперечной связкой через вырезку лопатки в надостную ямку (1) и отдает ветви к одноименной мышце и акромиальноключичному суставу. В надостной ямке нерв располагается под трапециевидной и надостной мышцами.

Техника блокады. Определяется ость лопатки, которая делится на три части (3). Между латеральной и средней третью иглой № под углом 45° к фронтальной плоскости делается прокол кожи (4), подкожной клетчатки, трапециевидной и надостной мышц. Игла вводится Рис. 58. Топографо-анатомическая схема ЛМБ надлопаточного нерва до упора в край вырезки, затем оттягивается назад на 0,5 см. Вводят 1,0–2,0 мл 2% раствора новокаина.

Блокада надлопаточного нерва по Боуника. Для обнаружения нерва проводятся две линии (рис. 58Б). Одна линия соответствует направлению лопаточной ости (1), вторая – является биссектрисой нижнего угла лопатки (2). Определяется точка биссектрисы верхненаружного угла, расположенная на 1,5 см от вершины угла. В этой точке производится прокол кожи. Игла вводится по направлению к ости лопатки слегка вниз и медиально до соприкосновения с нервом в надостной ямке. При отсутствии парестезии игла оттягивается до подкожной клетчатки и вводится повторно веерообразно (3) до тех пор, не возникнет чувство парестезии при соприкосновении иглы с нервом.

ЛМБ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА

Подмышечный нерв (1) отходит от заднего пучка плечевого сплетения (рис. 59А) и проходит через четырехстороннее отверстие (2), образованное сверху малой круглой и подлопаточной мышцами (шейкой лопатки – 3), латерально – хирургической шейкой плечевой кости (4), снизу – большой круглой мышцей (5), медиально – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы (6), которая начинается от подсуставного бугорка лопатки и прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости.

Техника блокады. Способ 1. Проводят 2 линии: линию, соединяющую шейку лопатки с большим бугорком плечевой кости, и линию, соединяющую шейку лопатки с локтевым отростком (рис. 59А). В месте пересечения этих линий (7) иглой № 0860 делается прокол кожи, послойно инфильтрируются мышцы, образующие четырехстороннее отверстие, и область четырехстороннего отверстия. Вводят 10,0–15,0 мл 0,5% раствора новокаина.

Способ 2 (Иванова И.У.). Больной лежит на животе. Плечо отведено до угла 30°. От большого бугорка плечевой кости (1) к нижнему углу лопатки (2) проводится линия, которая делится на 3 части (рис.

59Б). На границе латеральной и средней третей этой линии (3) под углом 25–30° к поверхности кожи по направлению к плечевой кости и перпендикулярно к ее оси производится прокол и послойная инфильтрация мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасций, дельтовидной мышцы) до упора иглы в плечевую кость. Затем игла оттягивается в обратном направлении на 0,3–0,5 см и оказывается в области четырехстороннего отверстия. Вводят 10,0–15,0 мл 0,5% раствора новокаина.

ЛМБ МАЛОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ

Малая грудная мышца (1) залегает во втором слое мышц грудной Рис. 59. Топографо-анатомическая схема ЛМБ подмышечного нерва клетки (рис. 60А). Она начинается от II—V ребер в месте перехода их костной части в хрящевую (2) и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки (3) Между клювовидным отростком и сухожилием малой грудной мышцы расположены подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

Техника блокады. Способ 1. Пациент лежит на спине. На коже грудной клетки йодом намечается проекция малой грудной мышцы (рис. 60А). Начало мышцы на II и V ребрах соединяются прямыми линиями между собой и с клювовидным отростком лопатки. Из угла, вершиной которого является клювовидный отросток, опускается биссектриса. Она делится на три части. Иглой № 0840 между латеральной и средней частями (4) делается прокол кожи, подкожной клетчатки, поверхностного листка собственной грудной фасции, большой грудной мышцы, глубокого фасциального листка. Затем иглу продвигают на мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Вводят 10,0–15,0 мл 0,5% раствора новокаина.

Способ 2 (Иванова И.У.). Пациент лежит на спине. Пальпируется III ребро (рис. 60Б). По среднеключичной линии (1) в проекции III ребра (2) перпендикулярно коже производится прокол (3) и послойная инфильтрация мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасций, Рис. 60. Топографо-анатомическая схема ЛМБ малой грудной мышцы

ЛМБ В ОБЛАСТЬ КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА

Кубитальный канал (рис. 61) образован бороздой локтевого нерва на медиальном надмыщелке плечевой кости (1) – медиально и спереди, локтевым отростком (2) и капсулой локтевого сустава – латерально и апоневрозом локтевого сгибателя запястья, который перекидывается от локтевого отростка к медиальному надмыщелку – сзади. В канале проходит локтевой нерв (3).

Техника блокады. Рука, слегка согнутая в локтевом суставе, укладывается на стол так, чтобы локтевой отросток оказался сверху.

Пальпируются медиальный край локтевого отростка, вершина медиального надмыщелка плечевой кости и борозда между ними. Иглой №0625 производится вкол (4) по направлению от локтевого отростка к медиальному надмыщелку плеча. Прокалывается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз локтевого сгибателя запястья. Вводят 2,0–3,0 мл 0,5–1% раствора новокаина.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО КАНАЛА

ЗАПЯСТЬЯ

ЛМБ локтевого канала запястья (Иванова И.У.). Пальпируется гороховидная кость (рис. 62). В проекции ее латерального края (1) на уровне дистальной поперечной складки запястья (2) иглой № 0625 производится вкол (3) под углом 25–30° к поверхности запястья по направлению к IV межпальцевому промежутку (4). Игла продвигается на 0,3–0,5 см через подкожную клетчатку, достигает латеральной поверхности гороховидной кости, прокалывает удерживатель сухожилий сгибателей и оказывается в локтевом канале запястья. Вводится 2,0–2,5 мл 0,5–1% раствора новокаина.

Для предотвращения повреждения локтевой артерии, расположенной в канале чуть латеральнее нерва, кончик иглы при ее продвижении должен «скользить» по гороховидной кости.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ КАРПАЛЬНОГО КАПАЛА

Рис. 63. Топографо-анатомическая схема ЛМБ карпального канала лучезапястном суставе сгибается под углом 50–60°, оказывая некоторое противодействие этому движению. При этом отчетливо вырисовывается сухожилие длинной ладонной мышцы (1). Вкол иглы № 0840 (2) производится с локтевой стороны сухожилия этой мышцы на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья (3). Игла вводится под углом 35–40° к поверхности запястья и направляется к II межпальцевому промежутку (4). Глубина введения иглы определяется ощущением прокола удерживателя сгибателей. После прокола связки игла продвигается на 5 мм. Вводят 3,0–4,0 мл 0,5% раствора новокаина.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

ПАХОВОЙ СВЯЗКИ

ЛМБ в область латерального отдела Техника блокады. Больной лежит на спине. Проводится проекционная линия паховой связки – от передней верхней ости подвздошной кости (1) к лонному бугорку (2). Отступив на 1 см медиально от передней верхней ости по проведенной линии, иглой № 0625 делается прокол кожи (4), подкожной клетчатки, паховой связки. Объем вводимого вещества 2,0–3,0 мл.

ЛМБ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Рис. 65. Топографо-анатомическая схема (3). Большое седалищное отверстие ограничивается латерально – большой седалищной вырезкой, медиально – крестцом, снизу – крестцово-остистой связкой (4). Между грушевидной мышцей – сверху и крестцово-остистой связкой – снизу образуется щель, через которую выходит седалищный нерв (5).

Техника блокады. Больной лежит на животе. Определяются точки: задняя верхняя ость подвздошной кости (6), вершина большого вертела (3) и седалищный бугор (7). Отмеченные точки соединяются линиями, в результате чего образуется треугольник. Из вершины угла от задней верхней ости опускается биссектриса, которая делится на три части. На границе нижней и средней частей иглой № 0860 перпендикулярно к поверхности кожи производится прокол (8) и послойная инфильтрация мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, большой ягодичной мышцы) на глубину 5–6 см до ощущения упругого сопротивления, оказываемого крестцово-остистой связкой. После этого игла сначала отводится назад на 1 см, а затем под углом 30° к вертикальной оси продвигается на 1 см вверх. В итоге кончик иглы оказывается в брюшке грушевидной мышцы. Объем вводимого 0,5% раствора новокаина – 10,0 мл. По ходу следования иглы, кроме этого, осуществляется послойная инфильтрация тканей приблизительно пятью миллилитрами анестетика.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ ВЕРХНЕГО МЫШЕЧНОМАЛОБЕРЦОВОГО КАНАЛА

После выхода из подколенной ямки общий малоберцовый нерв (1) спирально огибает шейку малоберцовой кости (2), прободает толщу длинной малоберцовой мышцы (3) и входит в верхний мышечномалоберцовый канал – узкую щель между малоберРис. 66. Топографо-анатомическая схема ЛМБ верхнего мышечно-малоберцового (рис. 66).

Техника блокады. Пациент лежит на здоровом боку. Пальпируется головка малоберцовой кости. Отступив от нее на 1,5–2 см дистальнее иглой № 0840 производится прокол кожи, подкожной клетчатки, сухожилия длинной малоберцовой мышцы – до упора в кость. Затем иглу оттягивают на 1–2 мм назад и вводят лекарственный препарат (до 10,0 мл). При наличии остеофиброза в месте прикрепления мышцы целесообразно вводить лекарственные вещества в область головки малоберцовой кости. При наличии напряжения мышцы, что также может приводить к сужению канала, ЛМБ делается в мышцу.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ ЛОДЫЖКОВОГО

(ТАРЗАЛЬНОГО) КАНАЛА

В области голеностопного сустава большеберцовый нерв проходит в костно-фиброзном канале, образованном медиальной лодыжкой – спереди, медиальной поверхностью пяточной кости – латерально и удерживателем сухожилий сгибателей – медиально. Сосудистонервный пучок располагается в борозде, образованной фиброзными влагалищами двух мышц: длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади), причем нерв лежит латерально и кзади от артерии.

Техника блокады. Способ 1 (рис. 67А). Отступив от заднего края медиальной лодыжки (1) на 1,0 см, иглой № 0625 делается прокол кожи (2), подкожной клетчатки, удерживателя сухожилий сгибателей. Объем вводимого вещества 2,0–3,0 мл.

Способ 2 (Иванова И.У.). Во избежание повреждения сосудистого пучка (задних большеберцовых артерии и вены) следует учесть, что Рис. 67. Топографо-анатомическая схема ЛМБ тарзального канала и канала медиального пяточного нерва его проекция соответствует середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием.

Прокол мягких тканей целесообразнее произвести (рис. 67Б): а) на границе средней и задней третей линии, соединяющей задний край медиальной лодыжки (1) и ахиллово сухожилие (2) у места прикрепления его к пяточной кости или б) на 2–3 мм кзади от пульсовой точки задней большеберцовой артерии, определяемой пальпаторно. Игла продвигается дистально (вниз) и вперед на глубину 0,7–1 см (3). При возникновении чувства парестезии при соприкосновении с нервом, игла отводится в обратном направлении на 1–2 мм. Вводится лекарственный препарат.

ЛМБ В ОБЛАСТЬ КАНАЛА МЕДИАЛЬНОГО

ПЯТОЧНОГО НЕРВА

Рис. 68. Топографо-анатомическая схема ЛМБ канала медиального пяточного нерва браншами ножниц, проходит медиальный пяточный нерв.

Техника блокады (рис. 68). От вершины медиальной лодыжки (1) проводят две линии: одну к месту прикрепления ахиллова сухожилия (2), другую – к бугру пяточной кости (3). Из образовавшегося угла опускается биссектриса, от начала которой, отступив на 2,0 см, иглой № 0625 производится прокол кожи (4) и подкожной клетчатки на глубину не более 0,5–0,7 см. Объем вводимого вещества 1,0–1,5 мл.

СХЕМА ОПИСАНИЯ

НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОГО СТАТУСА

I. Двигательная сфера:

1. Объем активных движений в суставах симметричных конечностей: ограничение движений легкой, средней степени, резко выраженное или полное отсутствие движений 2. Динамометрия обеих кистей 3. Объем пассивных движений 4. Атрофия мышц - Легкая степень (дефицит окружности 0,5-1 см) - Средняя степень (дефицит окружности 1,0-2,0 см) - Выраженная степень (дефицит окружности больше 2 см) II. Рефлекторная сфера:

Сухожильные и периостальные рефлексы:

- Снижены - Повышены - Отсутствуют III. Чувствительная сфера:

1. Болевая чувствительность (сохранена, повышена, понижена, отсутствует) 2. Температурная чувствительность 3. Тактильная чувствительность 4. Суставно-мышечное чувство IV. Вазомоторные нарушения: цианоз, снижение температуры кожи, отек, гиперемия, зябкость.

V. Трофические расстройства:

1. Изменение кожи и подкожно-жировой клетчатки 2. Изменение ногтей (гипо- и гипертрихоз) 3. Уплотнение сухожилий и связок 4. Секреторная дисфункция (потоотделение – повышено, понижено, отсутствует) VI. Болевой синдром: отсутствует, легко выражен, средняя степень, резко выражен VII. Специальные приемы исследования:

Провокационные тесты: турникетный, элевационный, тест Тинеля

ЛИТЕРАТУРА

1. Аверочкин А.И., Парамонов Л.В. Хирургическое лечение невропатий, обусловленных туннельными синдромами // Структурнофункциональные основы нервных и психических заболеваний.-М., 1983.С. 7–9.

2. Аверочкин А.И., Штульман Д.Р., Елкин М.Н. Клиническая и возрастная характеристика туннельных невропатий // Достижения в нейрогериатрии:

Ч. 2 / Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В.-М., 1995.-С. 242–252.

3. Агасаров Л.Г., Чузавкова Е.А. Туннельные синдромы: клиникопатогенетическая характеристика, диагностика и лечение // Российский медицинский журнал.-1999.-№3.-С. 49–53.

4. Антонов И.П. Вопросы классификации и формулировка диагноза заболеваний периферической нервной системы // Журн. невропат. и психиатрии.-1984.-№3.-С. 498–502.

5. Берзиньш Ю.Э., Бреманис Э.Б., Ципарсоне Р.Т. Синдром запястного канала.-Рига: Зинатне.-1982.-144 с.

6. Берзиньш Ю.Э., Думбере Р.Т. Туннельные поражения нервов верхней конечности.-Рига: Зинатне.-1989.

7. Богданов Э.И., Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю. Вертеброгенная подгрушевидная компрессионно-ишемическая нейропатия седалищного нерва с преимущественным вовлечением волокон малоберцового нерва (патогенез, клиника, лечение) // Журн. невропат. и психиатрии.-1984.-№4.С. 512–515.

8. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. М. Вейна.-М.:

Медпресс, 1999.-372 с.

9. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук.-М.-1995.-т. 1.-С. 478–498.

10. Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая М.В. Туннельные невропатии.Кишинев: Штилица, 1989.-238 с.

11. Жулев Н.М., Лобзин В.С. Бадзгарадзе Ю.Д. Мануальная и рефлекторная терапия в вертебрологии.-СПб, 1992.-589 с.

12. Зенков П.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней.-М.-1982.

13. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения.-Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990.-158 с.

14. Ирецкая М.В. Компрессионно-ишемические заболевания периферических нервов (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. … канд. мед. наук.Л., 1982.-20 с.

15. Йовичич А., Петкович С., Иванишевич В. Электрофизиологическая диагностика запястного туннельного синдрома // Методы исследования и диагностики (Белград).-1996.-№4.-С. 67–70.

16. Кузнецова Н.Л., Гаев А.В. К вопросу о патогенезе туннельных синдромов // Журн. неврол. и психиатрии.-1993.-№4.-С. 34–36.

17. Кипервас И.П., Лукьянов М.В. Периферические туннельные синдромы.М., 1991.

18. Лобзин В.С., Рахимджанов А.Р., Жулев Н.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии.-Ташкент, 1988.

19. Мастыня М.О. Ориентиры срединного нерва при лечении синдрома запястного канала // Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-Рига, 1979.-С. 140–141.

20. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы.-М., 1989.

21. Попелянский Я.Ю. О монографиях по туннельным нейропатиям // Журн.

неврол. и психиатрии.-1997.-№2.-С. 74–75.

22. Романенко И.В. Центральные и периферические механизмы болевых миофасциальных синдромов: Дис. … д-ра мед. наук.-М.-1996.

23. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Рук-во для врачей / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец.-СПб: Политехника, 2000.-399 с.

24. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника.-Казань, 1991.-123 с.

25. Хабиров Ф.А., Исмагилов М.Ф. Туннельные синдромы тазового пояса и ног. // Метод. реком.-М., 1991.-32 с.

26. Эсбери А.К., Джиллиат Р.У. Заболевания периферической нервной системы: Пер. с англ.-М.: Медицина, 1987.-352 с.

27. Dyck P.Y. Peripheral neuropathies.-Philadelphia, 1984.-Vol. 1-P. 1092–1104.

28. Gillberman R.M. Carpal tunnel syndrome // Orthop. clin. NA, 1988.-Vol. 9.P. 115–123.

29. Kopell H.P., Thompson W.A.Z. Peripheral entrapment neuropathies.Baltimore: Williams and Wilkins, 1963.-171 p.

30. Kremer M., Gilliatt R.W., Cidding J.S.R. Acroparaesthesia in the carpal tunnel syndrome // Lancet.-1953.-Vol. 265.-№6787.-P. 590–595.

31. Lundborg D. Intraneural microcirculation // Orthop. clin. NA, 1988.-Vol. 9.P. 1–12.

32. Natz N.J., Larson M.G.., Sabra A. Название статьи // Ann. Int. Med.-1990.Vol. 112, №5.-P. 321-327.

33. Ochoa J., Fouler T.S., Gilliatt R.W. Anatomical changes in peripheral nerves compressed by pneumatic tourniquet // J. Anatomy.-1972.-Vol. 113.-P. 435– 34. Philip W.M. Acroparaesthesia and the carpal tunnel // Brit. Med. J.-1959.Vol. 1.-P. 1472.

35. Phalen G..S. Carpal tunnel syndrome // Clin. Orthop.-1972.-Vol. 83.-P. 29.

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Арестантский паралич

Болезнь - Де Кервена

- Рота-Бернгардта

Вартенберга парестетическая невралгия

Генри мононевралгия

Гюйона канал

Канал - Гюйона

Ковтуновича псевдоопухоль............. Компартмент-синдром

Метатарзалгия Мортона.........6, 51, Невропатия - туннельная компрессионноЗудека

ишемическая

Нерв - малоберцовый

- надлопаточный

- подмышечный

- копальщиков луковиц............... - Сейфарта

- Сейффарта

- скаленус-синдром................. 65, 66 - турникетный (манжеточный).... 51, - Стейнброккера

- супинатора

- Томсона-Копелла

- фибулярный

- Деку

- пальцевой компрессии нерва в «ловушечном пункте».............. - Питра

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Классификационная характеристика НКС

I. Общие (системные) факторы

II. Местные факторы

Патогенез

Клиническая симптоматика НКС

Лечение

ЧАСТНЫЕ ВИДЫ НКС

Синдром нижней косой мышцы головы

Синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром или синдром Наффцигера)

Компрессионно-ишемическая невропатия надлопаточного нерва (синдром надлопаточной выемки)

Компрессионная невропатия подмышечного нерва

Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукционный синдром РайтаМендловича)

Компрессионные невропатии лучевого нерва и его ветвей

Туннельные невропатии локтевого нерва

Компрессионные невропатии срединного нерва

Синдром наднадмыщелкового желоба

Синдром круглого пронатора

Синдром карпального канала

Синдром грушевидной мышцы

Компрессионная невропатия запирательного нерва

Компрессионная невропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь РотаБернгардта, парестетическая мералгия Рота)

Компрессионно-ишемическая невропатия большеберцового нерва

Туннельные синдромы общего малоберцового нерва и его ветвей

Компрессионно-ишемическая невропатия общего малоберцового нерва

Тракционная невропатия поверхностного малоберцового нерва (малоберцовая мононевралгия Генри)

Компрессионно-тракционная невропатия глубокого малоберцового нерва (нижний туннельный синдром малоберцового нерва)

Метатарзалгия Мортона

ЛЕЧЕБНО-МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ

ЛМБ нижней косой мышцы головы

ЛМБ передней лестничной мышцы

ЛМБ надлопаточного нерва

ЛМБ подмышечного нерва

ЛМБ малой грудной мышцы

ЛМБ в область кубитального канала

ЛМБ в область локтевого канала запястья

ЛМБ в область карпального капала

ЛМБ в область латерального отдела паховой связки

ЛМБ грушевидной мышцы

ЛМБ в область верхнего мышечномалоберцового канала

ЛМБ в область лодыжкового (тарзального) канала

ЛМБ в область канала медиального пяточного нерва

СХЕМА ОПИСАНИЯ

НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОГО СТАТУСА

ЛИТЕРАТУРА

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Нейрокомпрессионные синдромы Компьютерная верстка, оформление обложки А.М. Серов Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная.

Офсетная печать. 6 уч.-изд.л.

_усл. кр.-отт. Тираж 500 экз.

Издательство Петрозаводского Государственного университета

Pages:     | 1 | 2 ||
 
Похожие работы:

«А. А. СЛЕЗИН МОЛОДЕЖЬ И ВЛАСТЬ Из истории молодежного движения в Центральном Черноземье 1921 - 1929 гг. Издательство ТГТУ • • Министерство образования Российской Федерации Тамбовский государственный технический университет А. А. СЛЕЗИН МОЛОДЕЖЬ И ВЛАСТЬ Из истории молодежного движения в Центральном Черноземье 1921 - 1929 гг. Тамбов Издательство ТГТУ • • 2002 ББК Т3(2)714 С-472 Утверждено Ученым советом университета Рецензенты: Доктор исторических наук, профессор В. К. Криворученко; Доктор...»

«Российская академия наук Институт этнологии и антропологии ООО Этноконсалтинг О. О. Звиденная, Н. И. Новикова Удэгейцы: охотники и собиратели реки Бикин (Этнологическая экспертиза 2010 года) Москва, 2010 УДК 504.062+639 ББК Т5 63.5 Зв 43 Ответственный редактор – академик РАН В. А. Тишков Рецензенты: В. В. Степанов – ведущий научный сотрудник Института этнологии и антропологии РАН, кандидат исторических наук. Ю. Я. Якель – директор Правового центра Ассоциации коренных малочисленных народов...»

«ТЕПЛОГЕНЕРИРУЮЩИЕ УСТАНОВКИ СИСТЕМ ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ В.М. ФОКИН ТЕПЛОГЕНЕРИРУЮЩИЕ УСТАНОВКИ СИСТЕМ ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2006 Т Т В Н В.М. ФОКИН ТЕПЛОГЕНЕРИРУЮЩИЕ УСТАНОВКИ СИСТЕМ ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 УДК 621. ББК 31. Ф Рецензент Заслуженный деятель науки РФ, доктор технических наук, профессор, заведующий кафедрой Теплоэнергетика Астраханского государственного технического университета, А.К. Ильин Фокин В.М. Ф75 Теплогенерирующие...»

«Николай Михайлов ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ ЧЕРНОМОРСКОЙ ГИДРОФИЗИЧЕСКОЙ СТАНЦИИ Часть первая Севастополь 2010 ББК 551 УДК В очерке рассказывается о главных исторических событиях, на фоне которых создавалась и развивалась новое научное направление – физика моря. Этот период времени для советского государства был насыщен такими глобальными историческими событиями, как Октябрьская революция, гражданская война, Великая Отечественная война, восстановление народного хозяйства и другие. В этих...»

«А.В. Дементьев К О Н Т Р АК ТНА Я Л О Г ИС ТИ К А А. В. Дементьев КОНТРАКТНАЯ ЛОГИСТИКА Санкт-Петербург 2013 УДК 334 ББК 65.290 Д 30 СОДЕРЖАНИЕ Рецензенты: Н. Г. Плетнева — доктор экономических наук, профессор, профессор Введение................................................................... 4 кафедры логистики и организации перевозок ФГБОУ ВПО СанктПетербургский государственный экономический университет; Потребность в...»

«Янко Слава [Yanko Slava](Библиотека Fort/Da) || http://yanko.lib.ru || slavaaa@yandex.ru 1 Электронная версия книги: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || yanko_slava@yahoo.com || http://yanko.lib.ru || Icq# 75088656 || Библиотека: http://yanko.lib.ru/gum.html || Номера страниц - внизу update 05.05.07 РОССИЙСКИЙ ИНСТИТУТ КУЛЬТУРОЛОГИИ A.Я. ФЛИЕР КУЛЬТУРОГЕНЕЗ Москва • 1995 1 Флиер А.Я. Культурогенез. — М., 1995. — 128 с. Янко Слава [Yanko Slava](Библиотека Fort/Da) ||...»

«КАЗАХСТАНСКИЙ ИНСТИТУТ СТРАТЕГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН МУРАТ ЛАУМУЛИН ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ В ЗАРУБЕЖНОЙ ПОЛИТОЛОГИИ И МИРОВОЙ ГЕОПОЛИТИКЕ Том V Центральная Азия в XXI столетии Алматы – 2009 УДК 327 ББК 66.4 (0) Л 28 Рекомендовано к печати Ученым Советом Казахстанского института стратегических исследований при Президенте Республики Казахстан Научное издание Рецензенты: Доктор исторических наук, профессор Байзакова К.И. Доктор политических наук, профессор Сыроежкин...»

«Правительство Еврейской автономной области Биробиджанская областная универсальная научная библиотека им. Шолом-Алейхема О. П. Журавлева ИСТОРИЯ КНИЖНОГО ДЕЛА В ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ (конец 1920-х – начало 1960-х гг.) Хабаровск Дальневостояная государственная научная библиотека 2008 2 УДК 002.2 ББК 76.1 Ж 911 Журавлева, О. П. История книжного дела в Еврейской автономной области (конец 1920х – начало 1960-х гг.) / Ольга Прохоровна Журавлева; науч. ред. С. А. Пайчадзе. – Хабаровск :...»

«Институт биологии моря ДВО РАН В.В. Исаева, Ю.А. Каретин, А.В. Чернышев, Д.Ю. Шкуратов ФРАКТАЛЫ И ХАОС В БИОЛОГИЧЕСКОМ МОРФОГЕНЕЗЕ Владивосток 2004 2 ББК Монография состоит из двух частей, первая представляет собой адаптированное для биологов и иллюстрированное изложение основных идей нелинейной науки (нередко называемой синергетикой), включающее фрактальную геометрию, теории детерминированного (динамического) хаоса, бифуркаций и катастроф, а также теорию самоорганизации. Во второй части эти...»

«НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ МАРКЕТИНГА ИННОВАЦИЙ ТОМ 2 Сумы ООО Печатный дом Папирус 2013 УДК 330.341.1 ББК 65.9 (4 Укр.) - 2 + 65.9 (4 Рос) - 2 Н-25 Рекомендовано к печати ученым советом Сумского государственного университета (протокол № 12 от 12 мая 2011 г.) Рецензенты: Дайновский Ю.А., д.э.н., профессор (Львовская коммерческая академия); Куденко Н.В., д.э.н., профессор (Киевский национальный экономический университет им. В. Гетьмана); Потравный И.М., д.э.н., профессор (Российский экономический...»

«ББК 65.2 УДК 327 К- 54 Кыргызско-Российский Славянский Университет КНЯЗЕВ А.А. ИСТОРИЯ АФГАНСКОЙ ВОЙНЫ 1990-Х ГГ. И ПРЕВРАЩЕНИЕ АФГАНИСТАНА В ИСТОЧНИК УГРОЗ ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ/ Изд-во КРСУ. Изд-е 2-е, переработ. и доп. - Бишкек, 2002. - С. Alexander Al. KNYAZEV. HISTORY OF THE AFGHAN WAR IN 1990’s AND THE TRANSFORMATION OF AFGHANISTAN INTO A SOURCE OF INSTABILITY IN CENTRAL ASIA/ KRSU Publishing. Second edition, re-cast and supplementary – Bishkek, 2002. – P. ISBN 9967-405-97-Х В монографии...»

«В.Б. БЕЗГИН КРЕСТЬЯНСКАЯ ПОВСЕДНЕВНОСТЬ (ТРАДИЦИИ КОНЦА XIX – НАЧАЛА XX ВЕКА) МОСКВА – ТАМБОВ Министерство образования и науки Российской Федерации Московский педагогический государственный университет Тамбовский государственный технический университет В.Б. БЕЗГИН КРЕСТЬЯНСКАЯ ПОВСЕДНЕВНОСТЬ (ТРАДИЦИИ КОНЦА XIX – НАЧАЛА XX ВЕКА) Москва – Тамбов Издательство ТГТУ ББК Т3(2) Б Утверждено Советом исторического факультета Московского педагогического государственного университета Рецензенты: Доктор...»

«Е.А. Урецкий Ресурсосберегающие технологии в водном хозяйстве промышленных предприятий 1 г. Брест ББК 38.761.2 В 62 УДК.628.3(075.5). Р е ц е н з е н т ы:. Директор ЦИИКИВР д.т.н. М.Ю. Калинин., Директор РУП Брестский центр научно-технической информации и инноваций Государственного комитета по науке и технологиям РБ Мартынюк В.Н Под редакцией Зам. директора по научной работе Полесского аграрно-экологического института НАН Беларуси д.г.н. Волчека А.А Ресурсосберегающие технологии в водном...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНОЦЕНТР (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНОЦЕНТРом (Информация. Наука. Образование.) и Институтом...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТОРГОВОЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ФГБОУ ВПО СПбГТЭУ) ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ПРОДУКЦИИ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ Коллективная монография САНТК-ПЕТЕРБУРГ 2012 УДК 664(06) ББК 39.81 И 66 Инновационные технологии в области пищевых...»

«http://tdem.info http://tdem.info Российская академия наук Сибирское отделение Институт биологических проблем криолитозоны Институт мерзлотоведения им. П.И. Мельникова В.В. Стогний ИМПУЛЬСНАЯ ИНДУКТИВНАЯ ЭЛЕКТРОРАЗВЕДКА ТАЛИКОВ КРИОЛИТОЗОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЯКУТИИ Ответственный редактор: доктор технических наук Г.М. Тригубович Якутск 2003 http://tdem.info УДК 550.837:551.345:556.38 Рецензенты: к.т.н. С.П. Васильев, д.т.н. А.В. Омельяненко Стогний В.В. Импульсная индуктивная электроразведка таликов...»

«ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ЛОБАЧЕВСКОГО Е. А. МОЛЕВ БОСПОР В ПЕРИОД ЭЛЛИНИЗМА Монография Издательство Нижегородского университета Нижний Новгород 1994 ББК T3(0) 324.46. М 75. Рецензенты: доктор исторических наук, профессор Строгецкий В. М., доктор исторических наук Фролова Н. А. М 75. Молев Е. А. Боспор в период эллинизма: Монография.—Нижний Новгород: изд-ва ННГУ, 19Н 140 с. В книге исследуется...»

«Г.А. Фейгин ПОРТРЕТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА • РАЗМЫШЛЕНИЯ • ПРОБЛЕМЫ • РЕШЕНИЯ Бишкек Илим 2009 УДК ББК Ф Рекомендована к изданию Ученым советом Посвящается памяти кафедры специальных клинических дисциплин №” моих родителей, славных и трудолюбивых, проживших долгие годы в дружбе и любви Фейгин Г.А. Ф ПОРТРЕТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА: РАЗМЫШЛЕНИЯ, ПРОБЛЕМЫ, РЕШЕНИЯ. – Бишкек: Илим, 2009. – 205 с. ISBN Выражаю благодарность Абишу Султановичу Бегалиеву, человеку редкой доброты и порядочности, за помощь в...»

«Редакционная коллегия В. В. Наумкин (председатель, главный редактор), В. М. Алпатов, В. Я. Белокреницкий, Э. В. Молодякова, И. В. Зайцев, И. Д. Звягельская А. 3. ЕГОРИН MYAMMAP КАЪЪАФИ Москва ИВ РАН 2009 ББК 63.3(5) (6Ли) ЕЗО Монография издана при поддержке Международного научного центра Российско-арабский диалог. Отв. редактор Г. В. Миронова ЕЗО Муаммар Каддафи. М.: Институт востоковедения РАН, 2009, 464 с. ISBN 978-5-89282-393-7 Читателю представляется портрет и одновременно деятельность...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК Сибирское отделение Институт природных ресурсов, экологии и криологии МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Забайкальский государственный гуманитарно-педагогический университет им. Н.Г. Чернышевского О.В. Корсун, И.Е. Михеев, Н.С. Кочнева, О.Д. Чернова Реликтовая дубовая роща в Забайкалье Новосибирск 2012 УДК 502 ББК 28.088 К 69 Рецензенты: В.Ф. Задорожный, кандидат геогр. наук; В.П. Макаров,...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.