WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 || 3 |

«НЕЙРОКОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ Петрозаводск 2002 ББК {_} {_} Рецензенты: доцент, к.м.н., заведующий курсом нервных Коробков М.Н. болезней Петрозаводского государственного университета главный ...»

-- [ Страница 2 ] --

Так, ликвидации болевого синдрома способствует комплексное применение анальгетиков, транквилизаторов, витаминов B1, В6 и B12.

Введение анальгезирующих препаратов наиболее целесообразно в виде литических смесей внутривенно капельно. Дегидратация достигается назначением лазикса в течение первых 4–5 дней с последующим приемом верошпирона. Никотиновая кислота и компламин улучшают микроциркуляцию в периферических сосудах. Активизирует регенерацию нервных волокон применение пирацетама, церебролизина, витамина B12.

В патогенетической терапии учитывается степень и тип поражения нервного ствола (аксонально-осевой или демиелинизирующий).

Для проведения антихолинэстеразной терапии некоторыми авторами рекомендовалось повышать дозу прозерина до эффективной в пределах до 4,0 мл 0,05% раствора (Жулев Н.М. и соавт., 1992). При этом Мхолинолитиками (метацин и др.) блокировали парасимпатическую реакцию, не снижая Н-холинергического действия прозерина. Сочетанное применение этих двух препаратов по данным авторов приводило к более заметному улучшению клинико-нейрологических и электронейромиографических показателей, чем после введения одного только прозерина. Следует заметить, что в последний период подход к лечению НКС заметно изменился. Особенно это касается острого периода заболевания, когда активно используются рентгенотерапия, гормональные препараты, специальные инъекционные витаминные комплексы типа мильгаммы. В то же время, применение прозерина рекомендуется в более поздний период во избежание формирования судорожных подергиваний и мышечных контрактур.

При ряде заболеваний самым коротким и действенным путем для купирования боли являются медикаментозные блокады. Инъекции глюкокортикоидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв, являются необходимым методом лечения.

Применение глюкокортикоидов обосновано противовоспалительным, антиаллергическим и противоотечным действием как непосредственно в тканях, в которые они вводятся, так и в целом в организме, ибо им свойственно воздействие на гуморально-гормональные сдвиги. В зависимости от вида туннельного поражения периферического нерва применяют разные дозы гидрокортизона: от 25 до 50 мг 1 раз в 5–6 дней, 3–6 блокад на курс. Гидрокортизон может вводиться без разведения другими растворами или же в растворе новокаина, физиологическом растворе, в том числе и в сочетании с гиалуронидазой (1000 ед.). Естественно, имеются и таблетированные формы гормональных препаратов.

Учитывая главенствующие взгляды на патогенез, вполне уместным выглядит предложение использовать при лечении НКС гипербарическую оксигенацию.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачей физиотерапевтического лечения туннельных невропатий является потенцирование обезболивающего, дегидратационного медикаментозного воздействия, улучшение проведения импульсов в нервномышечном синапсе, усиление регенерации нервных волокон, микроциркуляции в периферических сосудах, предотвращение рубцовоспаечных процессов.

Ишемия при туннельных синдромах приводит к развитию гипоксемических нарушений в нервных стволах. Отмечается понижение микроциркуляции и напряжения кислорода, что усугубляется также развитием отека и нарушением доставки к нервам энергодающих веществ. Для устранения ангиогенной ишемии пораженных нервных стволов, улучшения микроциркуляции в периферических сосудах при туннельных невропатиях в остром периоде заболевания назначаются фонофорез компламина (Улащик В.С. и соавт., 1986), а также ультрафонофорез гидрокортизона и электрофорез никотиновой кислоты на область компрессии нерва, проводимые через день (в режиме чередования). Курс лечения состоит из 12–15 процедур, продолжительностью 15–20 минут.

С целью ликвидации болевого синдрома назначается чрескожная электрическая стимуляция, при которой производится активация волокон чувствительных нервов без вовлечения двигательных структур и при отсутствии мышечных сокращений. Методика эффективна в остром периоде заболевания, а в хронической стадии заболевания терапевтический эффект ее менее выражен.

Применение физических факторов (ДДТ, УВЧ, фонофорез, тепловые процедуры) Б.М. Гехт и соавт. (1985) рекомендуют через 5–6 дней после введения кортикостероидов. Продолжительность процедуры 10– 15 минут. Курс лечения 10–12 процедур, проводимых ежедневно.

Комплекс физиотерапевтического лечения включает лазеротерапию (при выраженном болевом синдроме) и магнитотерапию, которая выполняет функцию базисного метода долговременного действия.

Магнитотерапию целесообразно сочетать с гидрокортизон- или компламин-фонофорезом, никотин-электрофорезом, а также лазеротерапией.

В подостром и хроническом периоде заболевания для нормализации трофики, сократительной способности мышц назначается прозерин-электрофорез (12–15 процедур, ежедневно).

Учитывая значение в патогенезе данного заболевания и нарушений функций вегетативной нервной системы в пораженных сегментах, приводящих к расстройству периферического кровообращения в них, целесообразно введение бензогексония с помощью синусоидального модулированного тока, что позволяет улучшить периферическое кровообращение в конечностях путем их частичной десимпатизации.

Для предотвращения рубцово-спаечных процессов применяется фонофорез лидазы. Препарат содержит фермент гиалуронидазу, вызывающий деполимеризацию гиалуроновой кислоты. Курс лечения состоит из 10–15 процедур продолжительностью до 15 минут, проводимых ежедневно. Фонофорез лидазы способствует восстановлению пластичности и подвижности рубцовоизмененных мягких тканей.





При хроническом болевом синдроме и стойком периферическом парезе с целью улучшения кровообращения и ремиелинизации нервного ствола проводятся тепловые процедуры по типу контактного тепла:

парафино- и грязелечение (при отсутствии отека тканей), аппликации с диметилсульфоксидом.

В комплексное лечение в период регресса симптомов подострой стадии и стадии неполной ремиссии заболевания у больных с рефлекторно-нейромышечными проявлениями остеохондроза позвоночника и травматическими компрессионными невропатиями включаются грязелечение, родоновые, сероводородные и скипидарные ванны, а также обычный массаж, дополняемый рефлекторно-точечным или вибрационным массажем.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Радикальным методом лечения большинства туннельных синдромов является оперативное вмешательство. Прибегнуть к операции обычно вынуждает безуспешность консервативного лечения. Наличие грубых выпадений двигательных и чувствительных функций, быстрое нарастание симптоматики является безусловным показанием к операции. Оперативное лечение заключается в рассечении тканей, сдавливающих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию.

Следует заметить, что развитие карпального синдрома в результате неправильного сращения перелома лучевой кости в типичном месте может поставить врача перед дилеммой: что выгоднее в конкретном случае – остеотомия и устранение смещения отломков с повторной продолжительной иммобилизацией сегмента или такое же увеличение объема карпального туннеля за счет рассечения ограничивающей его связки. Нам представляется, что с учетом наиболее характерного при этой травме возраста больных и соответствующего ограничения функционально-восстановительных возможностей, право на жизнь имеют оба решения данной задачи. Разумеется, наиболее рациональным и естественным являются качественная и бережная репозиция, предупреждающая в подавляющем большинстве случаев развитие невропатических осложнений при подобной травме. Мы нашли возможным столь подробно остановиться на данных обстоятельствах только в связи с необычайной частотой подобных переломов, являющихся «контрольным выстрелом» возрастного остеопороза.

ЧАСТНЫЕ ВИДЫ НКС

СИНДРОМ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ

Рис. 4. Топографо-анатомические соотношения нижней косой мышцы головы (5) и позвоночной артерии (4):

1-большой затылочный нерв; 2-верхняя косая к поперечному отростку мышца головы; 3-большая задняя прямая мышца головы; 6-нижний выйный треугольник; I шейного позвонка. Впереполуостистая мышца шеи; 8-длинная мышца позвоночной артерии; 11-ременная мышца шеи;

12-кивательная мышца; 13-трапецевидная мышца шейных позвонков находится первая резервная петля позвоночной артерии. У передней поверхности мышцы на середине ее длины располагается задняя ветвь второго шейного нерва, от которого отходит большой затылочный нерв, как бы петлей охватывающий мышцу снизу. При этом затылочный нерв оказывается между мышцей и дугой II шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой латерального атлантоаксиального сочленения (рис. 4).

Синдром нижней косой мышцы головы может быть вызван остеохондрозом, травмой шейной области, переохлаждением, следствием чего является образование миофасциальных триггерных точек, а также ограничение подвижности или «блокада» верхних шейных сегментов на уровне С1–С2. Возникновение синдрома может быть спровоцировано резкой внезапной ротацией наклоненной к груди головы, длительным вынужденным состоянием перерастяжения при наклоне головы вперед и в сторону (у стрелков, боксеров, машинисток при продолжительной работе с текстом, лежащим сбоку от пишущей машинки, при ношении очков с неправильно подобранной оправой). Появлению синдрома способствует также активная фиксация косых и прямых мышц при запрокидывании головы назад (при чтении, игре на музыкальных инструментах, электромонтажных, малярных, строительных и других работах). В последующем нижняя косая мышцы головы, укорачиваясь за счет миофиброза, сдавливает позвоночную артерию и большой затылочный нерв.

Клиническая картина характеризуется постоянной болью ноющего или ломящего характера в шейно-затылочной области, как правило, без приступообразного усиления и вегетативных зрительных нарушений. Усиление боли обычно обусловлено длительной нагрузкой на мышцы шеи. Нередко боль сочетается с парестезиями в затылочной области.

В зоне иннервации большого затылочного нерва определяется гипалгезия. Характерна болезненность при пальпации в месте прикрепления нижней косой мышцы к остистому отростку аксиса и в точке позвоночной артерии, находящейся между наружной и средней третями линии, соединяющей сосцевидный отросток с остистым отростком II шейного позвонка. Синдром чаще встречается слева, но может быть и двусторонним. В первом варианте характерно усиление боли в шейнозатылочной области при ротации головы в здоровую сторону.

Названные клинические проявления могут сопровождаться симптомами ирритации симпатического сплетения позвоночной артерии (пульсирующая или жгучая боль в зоне «снимания шлема», кохлеовестибулярные и зрительные нарушения).

СИНДРОМ ПЕРЕДНЕЙ ЛЕСТНИЧНОЙ МЫШЦЫ

(СКАЛЕНУС-СИНДРОМ ИЛИ СИНДРОМ

Синдром обусловлен компрессией плечевого сплетения (преимущественно нижнего первичного пучка) и подключичной артерии в межлестничном промежутке вследствие тонического напряжения передней лестничной мышцы и подъема первого ребра (рис. 5).

Анатомические данные. Передняя лестничная мышца начинается от передних бугорков поперечных отростков III–VI шейных позвонков, направляется вниз и вперед и прикрепляется к лестничному бугорку I ребра впереди борозды подключичной артерии.

Средняя лестничная мышца начинается от передних бугорков поперечных отростков I–VI шейных позвонков, направляется вниз позади передней лестничной мышцы и прикрепляется к I ребру позади борозды подключичной артерии.

Над указанной бороздой между передней и средней лестничными мышцами имеется треугольной формы щель – межлестничный промежуток, в котором располагаются плечевое сплетение (выше и латеральнее) и подключичная артерия (ниже и медиальнее). Кпереди от передней лестничной мышцы, в предлестничном промежутке, прилегая к верхней поверхности I ребра, позади ключицы располагается подключичная вена.

Рис. 5. Боковая область шеи после удаления 1–подключичная артерия; 2–передняя 4-плечевое сплетение; 5–средняя лестничная мышца; 6–симпатический ствол; 7–связи между различными нервными образованиями;

8-диафрагмальный нерв; 9–I ребро внутренних органов. Несомненное значение имеют и наследственноконституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Синдром поражения медиального (нижнего) пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

Ведущее место в клинической практике занимают жалобы на чувство тяжести, боли и парестезии в области шеи, дельтовидной мышцы, плече, по локтевому краю предплечья. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» руки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возникает и днем. Болевые ощущения могут усиливаться при глубоком вдохе, повороте головы в сторону поражения и наклоне в здоровую сторону, при резких движениях рукой, особенно при какой-либо работе, производимой в положении абдукции в плечевом суставе, при работе с вибрирующим инструментарием. Иногда боль иррадиирует в подмышечную область и грудную клетку, напоминая характер болевого синдрома при стенокардии.

Появляются парестезии (покалывание, онемение) по локтевому краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой же зоне. Определяется слабость руки, особенно в дистальных ее отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, а иногда и тенара. Слабость в руке может приводить к падению удерживаемого ею предмета.

Отмечаются и вегетативно-сосудистые расстройства: бледность или цианоз руки, похолодание ее, онемение, пастозность тканей, ломкость ногтей, понижение кожной температуры, остеопороз костей кисти и т.п. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы, иногда определяется ее напряжение.

Рис. 6. Проба на спазм лестничных мышц – провокационный тест, возникающий при повороте головы в здоровую сторону (1) и поднимание подбородка и наклоне (2) вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке и уменьшению и даже исчезновению пульсовой волны – проба Эдсона.

Пульс на лучевой артерии становится более мягким (проба Эдсона-Коффи), и появляется чувство ползания мурашек в руке при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах руками и слегка выпрямленной головой.

У лежащего на спине пациента снижается пульс на лучевой артерии при пассивном оттягивании и повороте головы в противоположную сторону (проба Таноцци).

Иногда у таких больных обнаруживается припухлость в области надключичной ямки (псевдоопухоль Ковтуновича), которую объясняют компресРис. 7. Пробы на расслабление лестничных мышц.

боль при скаленус-синдроме уменьшается вслед за расслаблением мышцы, возникающим при поднятии отведенной руки и ключицы (рис. 7). Нарушение оттока венозной крови и лимфы может быть вызвано сдавлением подключичной вены и (или) лимфатического протока между передней лестничной мышцей, I ребром и ключицей.

Дифференциальный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими заболеваниями. При сдавлении плечевого сплетения в межлестничном промежутке отмечается боль и нарушение чувствительности преимущественно на локтевой стороне руки. Боль, отраженная от триггерных точек лестничных мышц, локализуется на лучевой стороне предплечья и кисти и не сопровождается какими-либо нарушениями чувствительности. При наличии в лестничных мышцах очень активных триггерных точек больной может испытывать как миофасциальную боль, так и боль, вызванную сдавлением нерва. Реберно-ключичный синдром проявляется у больного в случаях, когда он принимает позу «стойка по команде «смирно» (плечи расправлены, грудь вперед). При этом нервно-сосудистый пучок сдавливается между ключицей и I ребром. Синдром малой грудной мышцы (синдром чрезмерного отведения руки) описан ниже. Симптомы этих заболеваний часто идентичны. У некоторых больных имеет место сдавление сосудов и нервов как лестничной, так и малой грудной мышцей.

Симптомы ангуляции и сдавления сосудисто-нервного пучка, выходящего из верхнего отверстия грудной клетки, могут быть вызваны или усилены прохождением его над шейным ребром. Часто больные, имеющие шейные ребра, боятся «ущемить что-то» и потому значительно ограничивают движения, что способствует развитию миофасциального синдрома. Костная часть шейного ребра выявляется с помощью пальпации или при рентгенологическом обследовании.

Выделяют несколько видов шейных ребер: 1 – ребро, которое выходит за пределы поперечных отростков позвонков, но не достигает I ребра; 2 – ребро, свободный конец которого касается I ребра; 3 – почти полностью сформированное ребро, конец которого соединен фиброзным тяжем с хрящом I ребра; 4 – полностью сформированное ребро, хрящ которого соединятся с хрящом I ребра.

мышцы При этом может повреждаться интима сосуда с последующей ее отслойкой и тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клинически выявляются нарушения венозного кровообращения (отек, цианоз, боль, особенно после резких движений). Венозной гипертензии способствует и сопутствующий спазм артериальных сосудов руки.

Синдром передней лестничной мышцы следует отличать от карпального синдрома, субакромиальных бурситов, неполного разрыва сухожилия надостной мышцы, задней шейной симпаталгии, болезни Рейно, плечевого неврита, сдавления корешков шейных нервов, опухоли в области шеи и внутригрудных заболеваний. Помочь в этом может диагностическая проба с введением раствора новокаина в переднюю лестничную мышцу (рис. 8). При скаленус-синдроме уже через 2– 3 мин. после блокады исчезают парестезии и боль, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ

НЕВРОПАТИЯ НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА

(СИНДРОМ НАДЛОПАТОЧНОЙ ВЫЕМКИ)

Заболевание было описано в 1960 году H. Kopell и W. Thompson под названием «ловушечная» невропатия, которая обусловлена натяжением и ишемией надлопаточного нерва в канале, образованном вырезкой лопатки и перекидывающейся через нее верхней поперечной связкой.

зываемую в литературе «надлопаточной выемкой») в надостную ямку.

Ширина этой U-образной вырезки колеблется от 2 см до нескольких мм, что имеет патогенетическое значение для возникновения компрессионной невропатии. В надостной ямке нерв отдает ветви к одноименной мышце и акромиально-ключичному сочленению. Следуя далее по шейке лопатки, нерв проходит под нижней поперечной связкой лопатки, и, огибая латеральный край ее ости, входит в подостную ямку.

Здесь он отдает ветви к подостной мышце и капсуле плечевого сустава.

Участок, где надлопаточный нерв заворачивает в подостную ямку, является для него второй «ловушкой». Надостная мышца, полностью заполняя надостную ямку, прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Мышца отводит плечо и вращает его кнаружи.

С позиций биомеханики движения руки в плечевом суставе осуществляются не только за счет шаровидного плечевого сустава. Лопаточно-грудное пространство – это второй «сустав», образующийся за Рис. 10. Схема тракционнокомпрессионного повреждения надлопаточного нерва при движениях руки А–диагностический тест Копелла-Томсона; В– нормальное анатомическое положение лопатки; Определенные движеС–натяжение нерва, вызванное натяжением руки;

надлопаточный нерв; 3–поперечная связка лопатки; 4–ключица; 5–ость лопатки; 6– надостная мышца; 7–подостная мышца или латеральный край лопаточного гребня. К таким движениям относится форсированное, пересекающее среднюю линию тела, аддукционное движение рукой, вызывающее поворот и смещение лопатки относительно задней поверхности грудной клетки (рис. 10). Это движение («поза Наполеона») вызывает натяжение нерва, так как увеличивает расстояние от шейного начала нерва до «надлопаточной выемки».

Лопатка как бы «отрывается» от грудной клетки, что вызывает чрезвычайно выраженную боль в результате натяжения и ущемления нерва.

Возможным является и острое, внезапное перерастяжение нерва. Это повреждение встречается довольно часто у волейболистов, гандболистов и других спортсменов при резких бросках и сильных ударах.

Рис. 11. Тесты для определения силы надостной (А) и подостной (Б) мышц, иннервируемых надлопаточным нервом возникает пронационное положение свисающей верхней конечности.

Больным трудно подносить пищу ко рту, причесываться. При правостороннем парезе больные вынуждены передвигать лист бумаги влево, если пытаются писать быстро. Характерна гипотрофия надостной и подостной мышц, легкая контрактура плечевого сустава – невральная форма плечелопаточного периартрита.

КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ

ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА

Синдром возникает при компрессии подмышечного нерва в четырехстороннем отверстии при определенном положении плеча.

Анатомические данные. Подмышечный (подкрыльцовый) нерв формируется из передних ветвей спинномозговых нервов СV–CVI, из латерального пучка. Он располагается у вершины подмышечной впадины на передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы. Направляясь вниз, латерально и кзади, нерв в сопровождении задней огибающей плечевую кость артерии проходит через четырехстороннее отверстие, ограниченное сверху малой круглой мышцей, снизу – большой круглой мышцей, медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча и латерально – хирургической шейкой плечевой кости (рис. 12). Обогнув сзади хирургическую шейку плечевой кости и располагаясь между ней и дельтовидной мышцей, подмышечный нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной мышце, суставные ветви к плечевому суставу и кожную ветвь – верхний латеральный кожный нерв плеча, который иннервирует кожу дельтовидной области.

При отведении верхней конечности в сторону и кзади и одновременном сгибании ее в локте четырехстороннее отверстие превращается в щель и сдавливает проходящий здесь сосудисто-нервный пучок.

Именно таков механизм компрессии подмышечного нерва при некоторых профессиональных и спортивных форсированных и длительно повторяющихся движениях (Берзиньш Ю.Э., Ципарсоне Р.Т., 1983).

Рис. 12. Топография плечевого сплетения и подмышечных нервов Ведущим симптомом являются постоянные боли в области плечевого сустава, чаще всего по задней поверхности дельтовидной мышцы, нередко с распространением на переднюю и боковую поверхность плеча. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации верхней конечности. У большинства больных выявляется гипестезия в дельтовидной области, а также слабость и гипотрофия одноименной мышцы (рис. 13).

Дифференциальный диагноз проводится с плечевым периартрозом (при котором отсутствуют нарушения чувствительности, отмечается болезненность в точках прикрепления связок и мышц вблизи сустава, а также имеется ограничение объема пассивных движений) и с дискогенным шейным радикулитом, когда выявляются положительные симптомы натяжения спинномозговых корешков, симптом нарастания компрессии в межпозвоночном отверстии – симптомы Спилейна, Стейнброккера и т.п.).

СИНДРОМ МАЛОЙ

ГРУДНОЙ МЫШЦЫ

(ГИПЕРАБДУКЦИО

ННЫЙ СИНДРОМ

РАЙТАМЕНДЛОВИЧА)

Рис. 13. Слабость дельтовидной мышцы при поражении кожной ветви подмышечного нерва нейродистрофическими изменениями в малой грудной мышце, вызывающими компрессию проходящего под ней сосудисто-нервного пучка.

Анатомические данные. Малая грудная мышца начинается отдельными зубцами от II–V ребер, поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Позади от малой грудной мышцы находится промежуток, ограниченный передней лестничной мышцей медиально и клювовидным отростком латерально и сверху, через который в подмышечную впадину проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок.

Компрессия сосудисто-нервного пучка вследствие тонического напряжения малой грудной мышцы может возникать под действием длительной ирритации нервных структур из пораженного шейного отдела позвоночника с уровней СVII–ТI при остеохондрозе, а также в результате часто повторяющихся рывковых движений с отведением руки и поднятием ее кверху, после сна с отведенной за голову рукой, при длительном сдавливании ремнем рюкзака или сумки, ходьбе с тростью, приступах сильного кашля.

При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением (при работе с вытянутыми и приподнятыми руками, запрокидывании рук во время сна) малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию (рис. 14Б).

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке в проекции малой грудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке, осуществляемой с участием руки. Отмечаются парестезии в области IV–V пальцев кисти. При отведении руки возникают легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменение пульсации лучевой артерии.

Диагностическое значение имеет следующий провокационный прием (проба Райта): руку отводят и закладывают за голову (рис. 14А).

При этом сосудисто-нервный пучок, огибая под прямым углом клювовидный отросток, подвергается еще большей компрессии под натянутой малой грудной мышцей. Уже через 30-40 секунд появляются или усиливаются боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, Рис. 14. Сдавление нижних стволов плечевого сплетения и подмышечной артерии при сильном отведении руки А–поза больного в пробе Райта; Б–топография плечевого сплетения и подмышечной артерии ной мышцы. Но при сдавлении сосудисто-нервного пучка малой грудной мышцей не возникает отека руки и «одеревенелости» пальцев, столь характерных для сдавления передней лестничной мышцей. Последняя затрудняет преимущественно венозный отток, передавливая подключичную вену между ключицей и I ребром, приподнятым укороченной мышцей. Особенно важна в диагностике непосредственная пальпация и диагностическая инфильтрация малой грудной мышцы анестетиками (рис. 15).

Дифференциальный диагноз приходится проводить с синдромом Стейнброккера (синдром «плечо-кисть»), который характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти., рефлекторной контрактурой мышц плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда отмечается эритема на ладони и цианоз пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (синдром Зудека), формируется анкилоз плечевого сустава. Этот синдром связан с нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, инфарктом миокарда, ишемией трофических зон спинного мозга и травмами плечевого пояса и верхней конечности. Главным механизмом развития синдрома является ирритация шейно-грудных симпатических нервов (симпатический трунцит).

и инфильтрации (Б) малой грудной мышцы ключичной области располагаются выше лестничных мышц. Боли в области плеча и шеи возникают при разгибании плеча (отведении руки назад) и повороте головы в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ ЛУЧЕВОГО

НЕРВА И ЕГО ВЕТВЕЙ

Анатомические данные. Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным передних ветвей СV-СVIII спинномозговых нервов (рис. 16). Нерв опускается вниз по задней стенке подмышечной впадины и, достигнув ее нижнего края, прилежит к плотному сухожилию широчайшей мышцы спины и сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы. Здесь находится место возможной, преимущественно внешней, компрессии лучевого нерва. Дистальнее нерв проходит в канале лучевого нерва, называемом также спиральным, плечелучевым или плечемышечным каналом. Он образован бороздой лучевого нерва на плечевой кости и латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы. Это второй участок возможной компрессии нерва.

1–задний ствол плечевого сплетения; 2– трехглавая мышца плеча; 3–супинатор; 4–мышца, разгибатели I пальца; 6–разгибатель II пальца; 7– разгибатель V пальца; 8, 10–лучевой разгибатель кисти; 9–разгибатель пальцев кисти; 11– плечелучевая мышца делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается медиально от плечелучевой мышцы, под сухожилием которой на границе средней и нижней трети переходит на тыл предплечья. Несколько выше лучезапястного сустава нерв прободает фасцию предплечья и разветвляется на 5 тыльных пальцевых нервов, иннервирующих лучевую половину тыльной поверхности кисти до ногтевой фаланги I, средних фаланг II и лучевой половины III пальцев.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит между поверхностным и глубоким пучками супинатора в заднюю область предплечья. Плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называют аркадой Фрозе. Под ней находится канал супинатора длиной 4-5 см, в котором также возможна компрессия нерва. Проходя через этот канал, нерв прилежит к шейке и телу лучевой кости, а по выходе из канала делится на несколько мышечных ветвей.

Самая длинная конечная ветвь – задний межкостный нерв – располагается сначала между поверхностными и глубокими разгибателями, а затем на дорсальной поверхности межкостной перепонки, между сухожилиями длинного и короткого разгибателей I пальца. Нерв достигает области запястья и дает чувствительные ветви к тыльной поверхности запястных, запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов.

Лучевой нерв является преимущественно двигательным и снабжает в основном мышцы, разгибающие предплечье, кисть, пальцы. Для определения уровня поражения лучевого нерва следует знать места отхождения двигательных и чувствительных ветвей. В подмышечной ямке, то есть до входа в спиральный канал, лучевой нерв отдает суставную ветвь к капсуле плечевого сустава и задний кожный нерв плеча, направляющийся кзади и латерально через толщу длинной головки трехглавой мышцы. Нерв прободает фасцию плеча приблизительно на уровне сухожилия дельтовидной мышцы и дистальнее разветвляется в коже заднелатеральной поверхности плеча и доходит почти до локтевого отростка.

В области плечеподмышечного угла или в спиральном канале от основного ствола лучевого нерва отделяется задний кожный нерв предплечья. Независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервирует кожу задней поверхности предплечья, достигая области лучезапястного сустава.

Мышечные ветви к трем головкам трехглавой мышцы отходят в подмышечной ямке, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале. Мышца разгибает плечо и предплечье.

Ниже спирального канала, но выше наружного надмыщелка отходит мышечная ветвь к плечелучевой мышце, сгибающей предплечье и устанавливающей его в положение, среднее межу пронацией и супинацией. Чуть дистальнее, но выше входа в канал супинатора, лучевой нерв отдает мышечные ветви к длинному и короткому лучевым разгибателям запястья (ветвь к короткому лучевому разгибателю запястья может отходить от глубокой ветви лучевого нерва, но также обычно выше входа в канал супинатора).

Рис. 17. Определение силы мышц, плеча могут придавливаться иннервируемых лучевым нервом в области А–короткого и длинного разгибателей кисти; Б– плечелучевой; В–трехглавой рочайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Этот угол ограничен сухожилиями двух указанных мышц и длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Здесь внешняя компрессия может происходить, например, из-за неправильного пользования костылем – так называемый «костыльный» паралич. Нерв может также сдавливаться спинкой стула или краем операционного стола, над которым свешивается плечо во время операции. Известно сдавление этого нерва имплантированным под кожу грудной клетки водителем сердечного ритма. Внутренняя компрессия нерва на этом уровне бывает при переломах верхней трети плеча.

Симптомы поражения лучевого нерва в этой зоне отличаются прежде всего наличием гипестезии на задней поверхности плеча и предплечья, на лучевой поверхности кисти и I пальца, а также на тыльной поверхности основных фаланг II и лучевой половины III пальца. В меньшей степени отмечается слабость разгибания предплечья (рис. 17Б), а также понижение или отсутствие рефлекса с трехглавой мышцы плеча. При сгибании руки до горизонтальной линии выявляется «свисающая или падающая кисть» – следствие пареза разгибателей на уровне кистевого сустава и II–V пястно-фаланговых суставов (рис. 17А).

Помимо этого, имеется слабость разгибания и отведения I пальца.

Не удается и супинация разогнутой руки, тогда как при предварительном сгибании в локтевом суставе возможна супинация за счет двуглавой мышцы (рис. 17В). Может выявляться гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья.

2. Поражение лучевого нерва в спиральном канале обычно является следствием перелома на уровне средней трети плеча и обусловлено сдавлением отломками или гематомой. Компрессия может возникнуть вскоре после перелома из-за отека тканей и повышения давления в канале. Позднее нерв страдает при его сдавлении рубцовыми тканями или костной мозолью.

При синдроме спирального канала отсутствует гипестезия на плече. Как правило, не страдает и трехглавая мышца, так как мышечная ветвь к ней располагается поверхностнее – между медиальной и латеральной головками этой мышцы, и непосредственно к кости не прилежит. В этом туннеле лучевой нерв смещается по длинной оси плечевой кости при сокращении трехглавой мышцы. Образовавшаяся после перелома плеча костная мозоль может препятствовать таким движениям нерва во время сокращения мышцы и тем самым способствовать его трению и компрессии. Этим объясняется возникновение болей и парестезий на тыльной поверхности руки при разгибании в локтевом суставе с преодолением сопротивления этому движению в течение 1 минуты при неполном посттравматическом поражении лучевого нерва (рис. 17Б). Болезненные ощущения удается также вызвать сдавлением в течение 1 минуты или поколачиванием нерва на уровне компрессии.

Также выявляются симптомы, описанные в разделе поражения нерва на уровне плечеподмышечного угла.

3. На границе средней и нижней трети плеча (на уровне прободения наружной межмышечной перегородки) нерв относительно фиксирован. Это место наиболее частого и простого по механизму компрессионного поражения лучевого нерва. Он легко придавливается к наружному краю плечевой кости во время глубокого сна на твердой поверхности (доска, скамейка) и, особенно, если голова придавливает плечо. Из-за усталости, а чаще в состоянии алкогольного опьянения человек не меняет позу во время сна, и функция лучевого нерва выключается («сонный» или «субботний» паралич, «паралич садовой скамейки»). При «сонном» параличе всегда имеются двигательные выпадения, но никогда не бывает слабости трехглавой мышцы плеча, то есть нет пареза разгибания предплечья и снижения рефлекса с трехглавой мышцы. У некоторых больных может возникать выпадение не только двигательных функций, но и чувствительных, однако зона гипестезии не распространяется на заднюю поверхность плеча.

4. В нижней трети плеча выше наружного надмыщелка лучевой нерв покрыт плечелучевой мышцей. Здесь нерв также может сдавливаться при переломах нижней трети плечевой кости или при смещении головки лучевой кости. Симптомы поражения лучевого нерва в наднадмыщелковой области могут быть аналогичны «сонному» параличу. Однако, в первом случае не наблюдается изолированных выпадений двигательных функций без чувствительных. Различны и механизмы возникновения этих видов компрессионных нейропатий. приблизительно совпадает с местом пеУровень сдавления нерва релома плеча. В дифференциальной диагностике помогает и определение верхнего уровня болезненных ощущений на тыльной поверхности предплечья и кисти при поколачивании и пальцевом сдавлении по проекции нерва.

5. Компрессионная невропатия глубокой ветви лучевого нерва в верхней трети предплечья (синдром супинатора, синдром аркады Фрозе, синдром Томсона-Копелла, синдром «локоть теннисиста»).

От глубокой ветви после места развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита («теннисный локоть»).

Травматизация лучевого нерва в этой зоне происходит под влиянием усиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, разгибаниях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для определенного профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, дирижер).

мышц – разгибателей кисти. Отмечается болезненность ствола лучевого нерва на уровне локтевого сустава, разгибательной группы мышц на предплечье и в области наружного надмыщелка плеча. Наиболее болезненным является разгибание III пальца под напряжением при разогнутой в Рис. 18. Прохождение задней ветви (2) лучевого нерва (1) через аркаду Фрозе – фиброзный край (2) супинатора (5) нерва.

Сдавление глубокой ветви лучевого нерва в области аркады Фрозе (рис. 18) или в супинаторном канале (синдром супинаторного канала) может протекать без боли и без нарушений чувствительности, проявляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (сохранность разгибательных движений лучезапястного сустава – кардинальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения лучевого нерва на плече (например, традиционный «сонный паралич»). Нарастающая атрофия мышцы тыльной поверхности предплечья в сочетании с особенностями моторного дефекта почти постоянно дает повод к диагностическим затруднениям.

Способствуют появлению болей ротационные движения предплечья (супинация и пронация). Нередко больные отмечают слабость в кисти, появляющуюся во время работы. Это может сопровождаться нарушением координации движений кисти и пальцев. Обнаруживается местная болезненность при пальпации в точке, расположенной на 4– см дистальнее наружного надмыщелка плеча в желобе латеральнее длинного лучевого разгибателя запястья.

В диагностике применяются следующие тесты. «Супинационный»

тест: обе ладони обследуемого плотно фиксируются на столе. Предплечье сгибается под углом 450 и устанавливается в положении максимальной супинации (рис. 19а). При переводе предплечья в положение пронации появляется боль на разгибательной поверхности предплечья (при смене ротационных движений в течение 1 минуты).

Тест разгибания среднего пальца: длительное (до 1 мин.) разгибание III пальца при сопротивлении этому движению вызывает боль в руке. Наблюдается слабость супинации предплечья, разгибания основных фаланг пальцев (рис. 19в, г). Выявляется также парез отведения I пальца, но сохраняется разгибание концевой фаланги этого пальца (рис. 19б).

6. Компрессионная невропатия поверхностной ветви лучевого нерва. Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва при переломе дистального отдела лучевой кости известна под названием «синдром Турнера», а поражение веточек в области анатомической табакерки наРис. 19. Тесты для определения силы мышц, иннервируемых лучевым нервом в области предплечья и кисти:

а–общий разгибатель пальцев кисти; б–локтевой разгибатель кисти; в–отводящие и разгибающие I палец мышцы; г–собственные разгибатели II и V пальцев зывают радиальным туннельным синдромом запястья. Компрессия этой ветви является нередким осложнением болезни Де Кервена (лигаментит I канала тыльной связки запястья). Через этот канал проходят короткий разгибатель и длинная отводящая мышцы I пальца.

Поверхностные ветви лучевого нерва на уровне нижней трети предплечья и запястья могут сдавливаться тесным ремешком часов или наручниками («арестантский» паралич).

При поражении поверхностной ветви лучевого нерва больные часто ощущают онемение на тыле кисти и пальцев, иногда отмечается жгучая боль на тыле I пальца, которая может распространяться на предплечье и даже на плечо. Такой симптом в литературе называют парестетической невралгией Вартенберга.

Чувствительные выпадения чаще ограничиваются дорожкой гипестезии на тыльно-внутренней поверхности I пальца иI межпальцевом промежутке, распространясь иногда до тыла проксимальной фаланги II пальца и даже тыла основных и средних фаланг III и IV пальцев. Симптом поколачивания нерва на уровне анатомической табакерки или шиловидного отростка лучевой кости положителен. глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва разПоражения личаются легко. В первом случае имеются только боли в верхней конечности и могут выявляться двигательные расстройства. Поверхностная чувствительность не нарушается. Во втором случае ощущаются не только боли, но и парестезии, нарушается поверхностная чувствительность. Двигательных выпадений нет.

Следует дифференцировать и уровень компрессии поверхностной ветви (в локтевой области, на уровне запястья или нижней трети предплечья). Зона болезненных ощущений и чувствительных выпадений при этом может быть одинаковой. Необходимо проводить пробы с поколачиванием и пальцевым сдавлением по проекции поверхностной

ТУННЕЛЬНЫЕ

НЕВРОПАТИИ

ЛОКТЕВОГО

локтевой сгибатель кисти; 3–глубокий сгибатель пальцев кисти; 4–длинная ладонная мышца; 5, 6, 7–отводящая, противопоставляющая и сгибающая V палец мышцы; 8–короткий сгибатель I пальца;

9–мышца, приводящая I палец надмыщелково-локтевая связка; 3–глубокий кисти; 6–полость надмыщелково-локтевого фиброзный канал – наджелоба; 7–медиальный надмыщелок плеча; 8– паутинообразной до плотной, подобной связке. В указанном туннеле нерв, сопровождаемый верхней коллатеральной локтевой артерией, располагается в одноименной борозде и прилежит к надкостнице медиального надмыщелка. Здесь и находится верхний уровень возможного сдавления нерва.

Продолжением надмыщелково-локтевого желоба является щель между локтевой и плечевой головками локтевого сгибателя запястья, расположенная у самого начала этой мышцы. Этот второй уровень возможной компрессии локтевого нерва называют кубитальным туннелем, стенками которого являются локтевой отросток и капсула локтевого сустава – латерально, медиальный надмыщелок плечевой кости – медиально. Крыша кубитального канала образована фасциальной лентой, которая перекидывается от локтевого отростка до медиального надмыщелка, покрывая локтевую и плечевую головки локтевого сгибателя запястья и пространство между ними (рис. 22).

Эта фасциальная лента, имеющая форму треугольника, называется апоневрозом локтевого сгибателя запястья, а ее особенно утолщенное проксимальное основание – дугообразной связкой. Локтевой нерв выходит из кубитального канала и далее на предплечье находится в локтевой борозде между локтевым сгибателем запястья – медиально и поверхностным сгибателем пальцев – латерально. Через костнофиброзный локтевой канал запястья (канал Гюйона), длина которого составляет 1–1,5 см, нерв проходит на кисть.

Это третий туннель, в котором может сдавливаться локтевой нерв.

Крышу и дно канала Гюйона составляют соединительнотканные образования. Крыша представлена ладонной запястной связкой, являющейся продолжением поверхностной фасции предплечья. Дно канала образовано продолжением удерживателя сгибателей, который в свою очередь является крышей карпального канала. В дистальной части канала Гюйона его дно включает также гороховидно-крючковидную и гороховидно-пястную связки. Медиальную стенку канала образует гороховидная кость.

Рис. 22. Поперечный разрез через локтевой сустав на уровне нижнего сегмента ветвь нерва дистальнее голоктевой нерв располагается в надмыщелково-локтевом желобе):

1–сухожилие двуглавой мышцы плеча; 2– длинный лучевой разгибатель кисти; 5–короткий 7–сухожилие трехглавой мышцы плеча; 8– надмыщелково–локтевая связка; 9–локтевой нерв; 10–длинная ладонная мышца; 11– крючковидной кости, от коповерхностный сгибатель пальцев; 12–круглый пронатор; 13–срединный нерв; 14–плечевая торой начинается короткий артерия; 15–плечевая мышца входа в туннель является гороховидно-крючковидная связка. Пройдя между этими двумя образованиями, локтевой нерв поворачивает кнаружи вокруг крючка крючковидной кости и проходит под началом короткого сгибателя мизинца и мышцы, противопоставляющей V палец.

Локтевой нерв на плече ветвей не дает. В верхней трети предплечья нерв дает мышечные ветви к локтевому сгибателю запястья и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев (к IV и V пальцам) и суставную ветвь к капсуле локтевого сустава.

На уровне средней трети предплечья от локтевого нерва отходит ладонная кожная ветвь, которая иннервирует кожу локтевого края области лучезапястного сустава, кожу возвышения мизинца. Ниже, на границе средней и нижней трети предплечья, отходит еще одна чувствительная тыльная ветвь. Эти две ветви не страдают при компрессии в канале Гюйона.

Рис. 23. Схема гороховидно-крючковидного тыльной поверхности IV, V отверстия:

1–локтевой сгибатель кисти; 2–мышца, отводящая V палец; 3–короткий сгибатель V пальца; 4–мышца, противопоставляющая V палец; 5–сухожильная дуга; 6–гороховиднопальце они доходят до оскрючковидная связка; 7–локтевая артерия; 8– локтевой нерв а на IV и III пальцах распространяются лишь в пределах кожи проксимальной фаланги.

Ладонная ветвь, являющаяся непосредственным продолжением основного ствола локтевого нерва, входит в канал Гюйона, где вместе с локтевой артерией может быть подвержена компрессии.

В канале Гюйона ладонная ветвь делится на две ветви: поверхностную (преимущественно чувствительную) и глубокую (преимущественно двигательную). Глубокая ветвь, дугообразно проходящая в глубокое пространство ладони через гороховидно-крючковидный туннель, также может подвергаться в нем компрессии.

КУБИТАЛЬНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ЛОКТЕВОГО

НЕРВА (НЕВРОПАТИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА)

Синдром развивается при ревматоидном артрите, при остеоартритах дистального отдела плечевой кости, пре переломах надмыщелка плечевой кости и костей, образующих локтевой сустав.

При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв натягивается в кубитальном канале. При деформации канала нерв постоянно подвергается травматизации с последующим фиброзом, что проявляется невропатией. Подобная ситуация возникает и при привычном смещении локтевого нерва, чему способствуют врожденные факторы (узкий и неглубокий желоб, слабость глубокой фасции и связочных образований над этим желобом) или травмы. Во время сгибания в локтевом суставе нерв смещается через вершину медиального надмыщелка плеча из положения позади надмыщелка на переднюю его поверхность. При разгибании руки в локтевом суставе нервный ствол перемещается обратно. Локтевая невропатия может возникнуть у больных, особенно в бессознательном состоянии, при длительном постельном режиме, в связи со сдавлением нерва между рукой и краем кровати.

Внешняя компрессия возникает и при длительной работе в одной позе за партой, письменным столом из-за сдавления нерва между твердой поверхностью стола и локтевым суставом.

Наиболее ранним признаком невропатии локтевого нерва являются парестезии, онемение и боль в V и локтевой половине IV пальца кисти, по медиальной поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола нерва на уровне локтевого сустава сопровождается его болезненностью и парестезиями в названной зоне. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения V и IV пальцев (рис. ), типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти из-за невозможности сгибания IV и V пальцев (рис. 24). Последние два пальца находятся в положении отведения. Нарастает атрофия мышц возвышения V пальца и межкостных мышц, особенно первой, анестезия ульнарной поверхности в дистальном отделе предплечья и кисти, а также в области V и локтевой поверхности IV пальцев. При остром кубитальном синдроме, вызванном сдавлением нерва во время операции, ощущения онемения возникают сразу же после выхода из наркоза. Парез длинных мышц (локтевого сгибателя запястья) выявляется реже, чем парез мышц кисти.

Рис. 24. Тесты для определения функции мышц, иннервируемых ветвями локтевого нерва (локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель пальцев, приводящая мышца I пальца, отводящая мышца V пальца, червеобразные и межкостные мышцы) Проводятся следующие диагностические тесты. Тест Фромана:

больному предлагают растягивать обеими руками кусок бумаги (рис.

24.5), как это делается в пробе Деку для срединного нерва. При параличе локтевого нерва I палец на больной кисти компенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя этого пальца, иннервируемого срединным нервом, при слабости мышцы, приводящей I палец.

Тест Питра: положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к средней линии и не в состоянии поцарапать стол ногтем мизинца (рис. 24.2, 24.13).

Сдавление локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти проходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которыми различают: синдром ложа Гюйона и синдром глубокой ветви локтевого нерва.

СИНДРОМ КАНАЛА (ЛОЖА) ГЮЙОНА

В этом канале располагается ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевыми артериями и венами. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную и глубокую ветви (рис. 23). Поверхностная ветвь иннервирует кожу области гипотенара, локтевого и лучевого краев ладонной поверхности V пальца, локтевой поверхности IV пальца, а также кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг IV пальца. Глубокая ветвь иннервирует мышцы тенара (приводящую мышцу, глубокую головку короткого сгибателя), мышцы гипотенара (мышцу, отводящую мизинец, короткий сгибатель, мышцу, противопоставляющую мизинец), а также III, IV червеобразные и межкостные ладонные и тыльные мышцы.

В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гюйона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладонной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велосипедный (мотоциклетный) паралич, развивающийся от сдавливания локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами, длительное давление костылем. Иногда причиной компрессии является истинная или ложная аневризма локтевой артерии или ее тромбоз.

Синдром ложа Гюйона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации ладонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения IV и V пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает выраженная атрофия гипотенара и межкостных мышц. В отличие от компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава при ущемлении ладонной ветви локтевого нерва в ложе Гюйона сохраняется чувствительность в зоне иннервации тыльной ветви локтевого нерва на локтевой половине тыльной поверхности кисти.

СИНДРОМ ГЛУБОКОЙ ВЕТВИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Синдром обусловлен компрессией этой ветви в гороховиднокрючковидном туннеле, что часто происходит при переломе крючка крючковидной кости или наличии ганглия. Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва проявляется двигательным дефектом, захватывающим мышцы кисти, иннервируемые локтевым нервом.

При этом возможна полная сохранность мышц гипотенара с одновременным грубым поражением остальных мышц, иннервируемых ею (глубокой головки короткого сгибателя I пальца, мышцы приводящей I палец, III и IV червеобразных мышц, тыльных и ладонных межкостных мышц).

Грубая атрофия всех мышц кисти без чувствительных дефектов, как правило, вызывает предположение о начале бокового амиотрофического склероза.

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ

СРЕДИННОГО НЕРВА

Анатомические данные. Срединный нерв (СV-CVIII, ThI) образуется латеральным и медиальным вторичными пучками плечевого сплетения. Они охватывают подмышечную артерию, соединяясь кпереди от нее в общий ствол, который располагается в медиальной биципитальной борозде вместе с плечевой артерией. В локтевой ямке нерв и артерия проходят под апоневрозом двуглавой мышцы. Проникая далее между обеими головками круглого пронатора, срединный нерв подходит под сухожильную дугу поверхностного сгибателя пальцев, а затем следует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв располагается в борозде между лучевым сгибателем запястья – латерально и поверхностным сгибателем пальцев – медиально. Спереди нерв обычно прикрыт сухожилием длинной ладонной мышцы. В области запястья срединный нерв вместе с сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит через карпальный канал на кисть, где делится на свои концевые ветви.

Для установления топического диагноза необходимо помнить уровни отхождения двигательных ветвей и иннервируемые ими мышцы. В области плеча срединный нерв не дает ветвей (кроме соединительной ветви с мышечно-кожным нервом).

Рис. 25. Формирование срединного нерва предплечья от срединного и иннервируемые им мышцы:

1–соединение срединных ветвей внутреннего и наружного стволов плечевого сплетения; 2– круглый пронатор; 3–лучевой сгибатель кисти; 4– глубокий сгибатель пальцев; 5–длинный сгибатель I пальца; 6–квадратный пронатор; 7, 8, 9-короткая отводящая, противопоставляющая I палец и короткий сгибатель V пальца.

области лучезапястного сустава, большого пальца и ладони.

На уровне дистального края удерживателя сухожилий сгибателей при разветвлении срединного нерва формируются общие ладонные пальцевые нервы (I, II, III). Они располагаются в первом, втором и третьем межкостных промежутках и отдают кожные и мышечные ветви, а также собственные ладонные пальцевые нервы. Кожные ветви проникают через апоневроз в толщу кожи ладони, в области ее средних отделов. Мышечные ветви иннервируют мышцы тенара: короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу, а также червеобразные (I–III) мышцы. Собственные ладонные пальцевые нервы, числом 7, иннервируют кожу лучевого и локтевого краев ладонной поверхности I–III пальцев, кожу лучевого края той же поверхности IV пальца, а также кожу тыльной поверхности средней и дистальных фаланг II–IV пальцев.

Следует отметить значительную вариабельность формирования и строения срединного нерва. У одних лиц этот нерв образуется высоко – в подмышечной впадине, у других низко – на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей (рис. 25). В нижней трети предплечья они могут ответвляться от основного ствола в проксимальном или среднем участке запястного канала и прободать удерживатель сгибателей пальцев. На месте прободения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии – так называемом тенарном туннеле. Мышечная ветвь может ответвляться от основного ствола срединного нерва в запястном канале с локтевой его стороны, далее огибая ствол нерва спереди между синовиальными влагалищами сухожилия длинного сгибателя I пальца и сгибателями остальных пальцев кисти.

Дифференциальный диагноз компрессионных синдромов срединного нерва основывается на уточнении зоны парестезий, гипалгезии, пареза и гипотрофии соответствующих уровню поражения нерва мышц, данных, полученных при поколачивании и сдавлении нерва и электрофизиологических исследованиях.

Срединный нерв может подвергаться компрессии в нижней трети плеча в наднадмыщелковом желобе, в верхней трети предплечья при прохождении через круглый пронатор или аркаду поверхностного сгибателя пальцев, а также в карпальном канале.

СИНДРОМ НАДНАДМЫЩЕЛКОВОГО ЖЕЛОБА

1–срединный нерв, смещаемый добавочным апофизом; 2–надмыщелковый апофиз; 3–локтевая артерия; 4–лучевая артерия.

Этот канал существует только в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток (наблюдается в 0,5–3% случаев), так называемый наднадмыщелковый апофиз, который располагается примерно на 6 см проксимальнее медиального надмыщелка (рис. 26). на переднемедиальной поверхности плечевой кости. От последнего к медиальному надмыщелку тянется фиброзный тяж – «лента Стразера». В результате образуется костно-связочный канал, через который проходит срединный нерв в сопровождении плечевой или, что встречается реже, локтевой артерии. Существование наднадмыщелкового апофиза изменяет путь срединного нерва, который достигает медиального желоба бицепса и натягивается как тетива лука.

Этот туннельный синдром, описанный в 1963 году Кулоном, Лордом и Бедосье, имеет почти полное сходство с синдромом круглого пронатора.

СИНДРОМ КРУГЛОГО ПРОНАТОРА

через бутоньерку круглого пронатора сустава):

1–лучевой нерв; 2–плечевая артерия; 3–срединный нерв; 4–локтевая артерия; 5–круглый пронатор; 6– расположенной латеаркада поверхностного сгибателя пальцев; 7–лучевая артерия; 8–передняя ветвь лучевого нерва; 9–задняя рально от него плечеветвь лучевого нерва.

Несколько дистальнее нерв, сопровождаемый локтевой артерией и венами, проходит под аркадой поверхностного сгибателя пальцев. Анатомической основой для раздражения нерва является гипертрофия круглого пронатора, либо необычно толстый апоневротический край поверхностного сгибателя пальцев.

Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти, сопровождающейся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, выжимании белья и т.п.). Кроме того, пронаторный синдром может быть обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья.

Клинические проявления компрессии срединного нерва в нижней трети плеча и верхней трети предплечья идентичны, однако при синдроме наднадмыщелкового желоба возможно также и механическое сдавление плечевой артерии с соответствующими сосудистыми расстройствами.

Рис. 28. Тест Деку (объяснения в тексте).

Наблюдается иррадиация болей дистально в I–III пальцы, реже проксимально по медиальному краю плеча до плечевого сустава и грудной клетки. Характерны парестезии и гипестезии в зоне иннервации срединного нерва (лучевая половина ладонной поверхности кисти, ладонная поверхность I–III пальцев, латеральная поверхность IV пальца, кожа дистальных фаланг тыльной поверхности II–III пальцев, небольшой участок кожи над retinaculum flexorum). Глубокая чувствительность утрачивается в дистальном межфаланговом суставе II пальца. Обязательными симптомами заболевания являются боли и парестезии в пальцах при надавливании или поколачивании (симптом Тинеля) в области круглого пронатора.

Разгибание и пронация предплечья в сочетании с форсированным сгибанием пальцев провоцируют возникновение болезненных ощущений.

Часто обнаруживается парез сгибателей пальцев, противопоставляющей и короткой отводящей мышц I пальца.

пальцах больной не может достаточно ловко вращать один большой палец вокруг другого.

При сжимании кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. Больной не может поцарапать стол ногтем II пальца (рис. 29).

Развивается атрофия всех иннервируемых мышц, утрачивается возможность сгибания I и II пальцев, противопоставления первого пальца пятому, что затрудняет захват предметов.

Изменяется положение I пальца – он располагается в одной плоскости с остальными. Атрофия мышц тенара приводит к уплощению ладони, и кисть приобретает патологическую форму, напоминающую «обезьянью кисть» (рис. 30).

Нередки вазомоторные и трофические расстройства в области кожи и ногтей (покраснение или побледнение, гипергидроз или ангидроз, гиперкератоз или истончение кожи, помутнение ногтей, язвы в области II пальца).

Рис. 30. Тесты для определения функции мышц, иннервируемых срединным нервом (лучевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, глубокий сгибатель пальцев с участием мышцы, приводящей I палец, круглый и квадратный пронаторы, короткий сгибатель I пальца, мышца, противопоставляющая I палец).

СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА

Рис. 31. Поперечный разрез через 1–сухожилие длинной ладонной мышцы; 2–запястный канал (с сухожилием сгибателей пальцев, расположенных в своих синовиальных влагалищах); страдания ночными 3–поперечная связка запястья; 4–канал Гюйона (с локтевым нервом, локтевой артерией и болями Schutz в сопровождающими венами); 5–ладонная часть дорсальной аннулярной связки запястья; 6–сухожилие локтевого сгибателя кисти; 7–гороховидная кость; 8– сгибателя кисти; 10––трехгранная кость; 11– ладьевидная кость.

по Kremer et al., 1953).

СКК – самый частый из ТС. Встречается обычно в возрасте 40– лет, у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. Как правило, развивается на доминантной руке, иногда – на обеих. Нередко сочетается с другими ТС.

АНАТОМИЯ

Кости и суставы запястья, покрытые связками, образуют углубление, ограниченное лучевым и локтевым возвышениями, образованными, соответственно, бугорком ладьевидной кости и трапеции с лучевой стороны и гороховидной кости с локтевой.

Передняя стенка канала представлена удерживателем сгибателей или карпальной связкой. Ширина ее в среднем 2,5-3,0 см, что соответствует длине канала. Длина связки или ширина канала колеблется от 3,3 до 3,7 см, толщина удерживателя сгибателей возрастает в дистальном направлении и составляет от 1,5 до 3,6 мм.

КК имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием проксимально. Глубина канала в среднем 1,5 см (рис. 31). У женщин он относительно уже и длиннее. Срединный нерв, располагается в обРис. 32. Строение карпального канала.

ласти канала вдоль средней линии запястья (Мастыня М.О., 1979), радиальнее сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей пальцев (рис. 32) и служит для иннервации преимущественно кожи ладонной поверхности I, II, III и лучевой поверхности IV пальцев, а также тыльной поверхности концевых фаланг II и III пальцев.

На уровне запястья от срединного нерва отходит двигательная ветвь, иннервирующая мышцы возвышения I пальца (короткую отводящую, противопоставляющую и короткий сгибатель I пальца).

Последняя мышца имеет двойную иннервацию от срединного и локтевого нервов, потому при СКК четко выявляется только слабость противопоставления и отведения I пальца. (рис. 33).

Нередко двигательная ветвь срединного нерва проходит сквозь толщу удерживателя сгибателей. Эта анатомическая особенность может обусловить избирательное выпадение функций мышц возвышения I пальца, иннервируемых указанной ветвью при ее сдавлении (чувствительность при этом не нарушается) Утолщение сухожилий сгибателей пальцев кисти, уплотнение связки или давление на нее извне может привести к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов.

Поражения срединного нерва развиваются и при некоторых заболеваниях с пролиферацией соединительной ткани (эндокринные заболевания, токсикозы беременности, недостаточность функции яичников, сахарный диабет, акромегалия, миксидема и др.).

Диффузные поражения соединительной ткани могут возникать при ревматоидном артрите, системной склеродермии, заболеваниях, связанных с нарушением обмена (подагра). Местные причины поражения стенок и содержимого канала: краткосрочные экстремальные нагрузки или менее интенсивные, но продолжительные усилия у гимнастов, доярок, прачек, вязальщиц, машинисток и прочее.

Рис. 33. Нервы ладонной поверхности сосудов в области запястья.

правой кисти и их топография в запястном 1, 2–ветви срединного нерва к капсуле локтевого нерва; 4–петля локтевого нерва, охватывающая локтевой сгибатель кисти; 5– глубокая ветвь локтевого нерва; 6–ветвь к короткому сгибателю V пальца; 7, 8, 9–ветви срединного нерва к I, II и III червеобразным сгибателю I пальца; 11–ветвь к мышечному возвышению I пальца; 12–удерживатель развития синдрома, его клинические проявления обусловлены поражением или раздражением срединного нерва на уровне КК. В подавляющем большинстве случаев повреждение нервных волокон возникает вторично, вследствие развития патологических изменений связок, сухожилий и скелета дистального отдела предплечья и кисти. Патогенетическое влияние этих изменений на ствол срединного нерва определяют следующие факторы:

1. сдвиги тканевого давления в КК, 2. ограничение подвижности и фиксация срединного нерва в этой же области, 3. нарушение кровоснабжения нерва.

КЛИНИКА

Синдром может быть как одно, так и двусторонним процессом.

Безусловно, симптоматика заболевания на обеих руках будет проявляться в различной степени, в зависимости от их нагруженности. Нередко синдром запястного канала сочетается с другими туннельными нейропатиями.

Наиболее ранним клиническим проявлением синдрома являются парестезии – самый частый признак заболевания, встречающийся почти у всех больных. В начальной стадии парестезии (онемение, покалывание, жжение) Рис. 34. Сдавление срединного нерва точная локализация невозпри переломах дистального метаэпифиза костей предплечья.

можна и больные сообщают о том, что неприятные ощущения охватывают кисть и все пальцы пораженной руки. Развернутая картина заболевания характеризуется сочетанием дневных и ночных парестезий, при этом дневные значительно менее интенсивные. Эпизоды парестезий обычно провоцирует интенсивный ручной труд, требующий длительного напряжения мышц сгибателей пальцев, приподнятое положение пальцев и кисти. Прекращение напряженного труда, опускание приподнятых рук уменьшают интенсивность неприятных ощущений.

Встряхивание, активное движение рук, их потирание, самомассаж в некоторой мере уменьшают интенсивность парестезий и нередко используются больными.

Вторым распространенным симптомом являются боли в пораженной руке. В начале заболевания боль носит тупой, ноющий характер и ощущается в глубоких тканях руки. По мере прогрессирования заболевания они усиливаются, постепенно приобретая чрезвычайно неприятный жгучий характер. Боли могут возникать в разное время суток, но чаще сопровождают приступы ночных парестезий и усиливаются при физической нагрузке на руки. У большинства ночные боли выражены сильнее. Почти всегда они локализуются преимущественно в дистальном отделе руки – кисти, пальцах и предплечье. Однако могут распространяться на область локтевого сустава и плеча.

Утреннее онемение рук также является одним из ранних симптомов заболевания. Оно обычно продолжается не больше 30-60 минут после пробуждения и, постепенно ослабевая, исчезает. Просыпаясь утром, больные ощущают, что их кисти и пальцы стали нечувствительными, одеревеневшими, и как будто опухшими. Резко выраженное онемение сопровождается потерей болевой чувствительности. Тактильная чувствительность при этом оказывается пониженной. Онемение распространяется на первые четыре пальца и не охватывает мизинца. На фоне нарушений чувствительности имеются двигательные нарушения по типу сенситивной апраксии в виде расстройств тонких целенаправленных движений, например, затруднено расстегивание и застегивание пуговиц, шнурование ботинок и т.п.

В начале заболевания стойкие расстройства чувствительности обычно мало выражены. В большей степени страдает восприятие болевых и температурных раздражителей. Позже – тактильная и глубокая чувствительность. Чаще наблюдается гипоалгезия. Возможно, однако, и сочетание гипо- и гипералгезии. Расстройства болевой, тактильной и температурной чувствительности обнаруживаются в зоне иннервации срединного нерва. Иннервация пальмарной поверхности II–III пальцев осуществляется ладонной ветвью срединного нерва, которая ответвляется от основного ствола проксимальнее удерживателя сгибателей.

Двигательные изменения при синдроме карпального канала проявляются в виде нарушения функции и атрофии мышц возвышения I пальца (рис. 35). Три ветви срединного нерва здесь иннервируют следующие мышцы: короткую отводящую, поверхностную головку короткого сгибателя I пальца и I, Рис. 35. Гипотрофия мышц возвышения I пальца левой кисти.

мышц – изменение профиля тенара, особенно в радиальных его отделах. По мере прогрессирования заболевания гипотрофия мышц медленно нарастает и переходит в атрофию, при которой через кожу и подкожную клетчатку тенара легко пальпируются очертания первой метакарпальной кости.

Нарушение вегетативной иннервации кожи, подкожной клетчатки, ногтей и сосудов кисти и пальцев у больных проявляются в виде умеренного акроцианоза, изменения трофики кожи, нарушения потоотделения, ощущения похолодания кисти во время приступов парестезий и прочие.

У большинства больных удается проследить две фазы заболевания.

Первая фаза заболевания начинается с утреннего онемения рук, к которому присоединяются приступы ночных парестезий и боли. По мере прогрессирования заболевания интенсивности и частота приступов растет. Позднее появляются приступы парестезии и болей днем.

Утреннее онемение, дневные и ночные парестезии рук сопровождаются временным снижением чувствительности в пальцах и кисти. В период между приступами расстройств чувствительности не отмечается.

Все эти симптомы отражают раздражение дистальных ветвей в области запястного канала.

Вторая фаза заболевания характеризуется постепенным нарастанием симптомов поражения дистальных ветвей срединного нерва.

Клинически это проявляется появлением постоянной гипестезии и гипальгезии в концевых фалангах первого – четвертого пальцев. Синдромы раздражения – приступы парестезий и болей у одних больных по-прежнему значительно выражены, а у других, по мере нарастания гипестезии, постепенно уменьшаются. Двигательные нарушения начинаются исподволь и медленно нарастают. В начале появляется гипотония мышц тенара. Отмечается уменьшение амплитуды движения первого пальца. Прежде всего, страдает отведение. Постепенно происходит атрофия мышц тенара, преимущественно его радиального отдела, и формируется выраженное нарушение оппозиции.

Существует и более дробное разделение течение заболевания на фазы. К примеру, классификация Кржиша и Пехана (1962) четко отражает последовательность появления симптомов и может быть полезной при выборе врачом адекватного варианта лечения:

1. стадия утреннего онемения рук, 2. стадия ночных приступов парестезий и боли, 3. стадия смешанных (ночных и дневных) парестезий и болей, 4. стадия стойкого нарушения чувствительности, 5. стадия двигательных нарушений.

Необходимо отметить, что у ряда больных заболевание может протекать атипично. Например, описан случай, когда у больного при полном отсутствии каких-либо жалоб наблюдалась постепенно нарастающая атрофия мышц возвышения I пальца. Диагноз синдрома запястного канала был при этом подтвержден на операции. Изредка встречается вариант клинического течения заболевания, характеризующийся постепенным нарастанием двигательных и чувствительных нарушений при отсутствии утреннего онемения рук и парестезии.

Поскольку клиника возникающих неврологических расстройств не всегда носит устойчивый и достаточно определенный характер, предложен ряд дополнительных диагностических приемов, носящих провокационный характер.

Парестезии возникают под влиянием механической ирритации, ишемизации срединного нерва, механического раздражения ветвей нерва сдавлением или перкуссией в области запястного канала. Эти принципы используются клинически в виде различных тестов.

1. ПАЛЬЦЕВАЯ КОМПРЕССИЯ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА

Тест проводится путем сдавления запястного канала больного большим пальцем исследующего в течение одной минуты. У 53% больных с синдромом запястного канала данная проба оказывается положительной, то есть приводит к появлению болей и парестезии.

2. ТЕСТ ТИНЕЛЯ Схож с предыдущим, но болевые ощущения возникают при перкуссии на уровне карпального канала. Парестезия при этом возникает молниеносно и очень быстро исчезает. Диагностическое значение имеют парестезии, распространяющиеся на зону иннервации срединного нерва. Чаще они возникают в двух-трех пальцах одновременно.

Следует, однако, подчеркнуть, что их возникновение только в одном из пальцев кисти может иметь диагностическое значение при условии их повторяемости и четкой локализации. Симптом Тинеля наиболее сильно выражен в период обострения заболевания на фоне частых ночных приступов парестезий и болей в области предплечья и кисти. В период относительной ремиссии заболевания интенсивность парестезий значительно уменьшается и у многих больных полностью исчезает. Симптом Тинеля обнаруживается в среднем у 62% больных.

3. ТЕСТ СГИБАНИЯ И РАЗГИБАНИЯ КИСТИ

Рис. 36. Тест сгибания (а) и разгибания (б) кисти.

здоровых людей в нейтральной позиции кисти равняется 2,5 мм рт.ст.

У пациентов, страдающих СКК, в нейтральном положении давление мм рт.ст, при сгибании – 90-94 мм рт.ст, а при 900 разгибании повышается до 110 мм рт.ст., таким образом повторное пассивное сгибание и разгибание кисти увеличивает внутрикарпальное давление, уменьшает поперечное сечение карпального канала, что создает острое прессорное воздействие на n. medianus.

Phalen в 1906 году предложил прием, основанный на сгибании кисти.

Если, спустя 60 секунд после максимального сгибания пациент чувствует в дистальных отделах кисти в зоне иннервации срединного нерва симптомы, сходные с теми, что беспокоят его по ночам или усиление парестезий, тест считается положительным.

Позднее была описана диагностическая триада Фалена (Seror, 1988), включающая тест на сгибание запястья, признак Тинеля и анатомическое распространение парестезии.

4. ТЕСТ ПОДНЯТЫХ РУК (ЭЛЕВАЦИОННЫЙ ТЕСТ)

Проводится в лежачем или сидячем положении больного. больной поднимает вверх вытянутые руки и удерживает их в таком положении в течение одной минуты. Появляются парестезии в 1–4 пальцах руки.

Установлено, что раннее (через 5–10 секунд) появление парестезий свидетельствует о высоком тканевом давлении и значительной степени компрессии срединного нерва в запястном канале. Парестезии во время теста возникают вследствие уменьшения гидростатического давления в артериях дистального отдела руки, что приводит к возникновению транзиторных нарушений кровоснабжения срединного нерва. Тест поднятых рук положителен у 80% больных.

5. МАНЖЕТОЧНЫЙ ТЕСТ Рис. 38. Манжеточный тест. тестирования, может быть уместным даже у пациентов с минимальными объективными данными.

так как избыточное кровенаполнение тоже провоцирует увеличение степени компрессии нерва и дает четкую симптоматику.

На плечо накладывается манжетка артериального тонометра, с помощью которой поддерживается давление, несколько превышающее максимальное артериальное давление в плечевой артерии. Проба считается положительной, если в течение одной минуты возникают локализованные парестезии в 1-4 пальцах руки. Раннее появление парестезий свидетельствует о выраженной компрессии срединного нерва. Возникновение парестезий после наложения манжеты можно объяснить ишемией концевых ветвей срединного нерва. Тест положителен у 77% больных.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Однако еще надежнее оценить степень изменений, особенно при ранней диагностике, при отсутствии неврологической симптоматики, позволяет электромиографическое исследование. Метод электромиографии для диагностики синдрома запястного канала был предложен Симпсоном в 1956 году. С помощью биполярного электрода определяется время появления мышечного потенциала в коротком абдукторе пальца, при раздражении срединного нерва над запястьем. В норме латентный период составляет 2,2-4,3 м/сек. при наличии синдрома запястного канала он удлиняется до 10-14 м/сек. Метод позволяет обнаружить нарушение функции срединного нерва даже в доклинической стадии заболевания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рентгенологическое исследование необходимо в плане дифференциальной диагностики. Рентгенографию лучезапястного сустава проводят в двух стандартных проекциях. Это позволяет определить наличие артрита, избыточной костной мозоли, остеомиелита суставов и костей, провести дифференциальный диагноз с вибрационной болезнью (в последнем случае имеют место трофические изменения в костях запястья). Для получения информации о состоянии стенок запястного канала применяется рентгенография проксимального отдела кисти в специальной проекции по Фохему. На практике это выглядит так:

передняя поверхность предплечья плотно прилегает к кассете. Здоровой рукой больной поддерживает кисть больной руки в положении максимальной экстензии. Пучок рентгеновских лучей направляют по продольной оси запястного канала. Методика позволяет выявить костную патологию в зоне запястного канала.

Рентгенографии области локтевого сустава нижней трети плеча и шейного отдела позвоночника нужны для дифференцировки с другими заболеваниями.

С открытием магнитного резонанса появилась неинвазивная методика, позволяющая точно воспроизвести строение карпального канала, анатомическое взаимоотношение между структурами и точно определить поперечное сечение канала. (Scie М et al., 1990).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Парестезии, боли и нарушения чувствительности в кисти и пальцах наблюдается при корешковом синдроме, сопровождающем остеохондроз нижних шейных (С6-7) позвонков. Однако надо отметить, что шейный корешковый синдром сопровождается вертеброгенными симптомами в виде гипертонуса паравертебральных мышц и ограничения подвижности позвоночника, наличия спонтанных болей и болезненности при пальпации над остистыми отростками нижних шейных позвонков, чего не бывает у больных с синдромом запястного канала.

Расстройства чувствительности при синдроме запястного канала наблюдаются только в области дистальных фаланг волярной поверхности пальцев, а при шейном остеохондрозе нарушения чувствительности определяется также в кисти и предплечье, что соответствует корешковому типу этих нарушений. Двигательные нарушения при синдроме запястного канала ограничиваются парезом и гипотрофией мышц тенара, а при шейном корешковом синдроме возникает парез и гипотрофия мускулатуры плеча и предплечья, снижение биципитального рефлекса. При шейном остеохондрозе провоцирующие тесты отрицательны. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника может помочь в уточнении диагноза, однако, наличие изменений в позвонках не исключает возможности развития синдрома запястного канала. В сложных случаях возможно пробное введение 1,0 (25,0 мг) суспензии гидрокортизона в запястный канал, которое приводит к уменьшению парестезий при синдроме запястного канала и не дает никакого эффекта при шейном остеохондрозе.

Иногда приходится дифференцировать синдромы запястного канала и передней лестничной мышцы. Однако во втором случае расстройства чувствительности отмечаются в области предплечья и плеча и часто распространяются за пределы зоны иннервации срединного нерва, а также присутствует снижение биципитального рефлекса и рефлекторный парез руки. Нередко бывает положительной проба Эдсона, то есть изменение характеристики пульса лучевой артерии при поворотах головы.

При дифференцировке синдрома запястного канала и полиневрита следует учитывать предшествующие заболевания рук, неблагоприятные факторы – токсические и токсикоинфекционные при полиневрите, длительное перенапряжение рук при синдроме запястного канала. В пользу синдрома запястного канала свидетельствует отсутствие парестезий и нарушений чувствительности ног, а также возникновение парестезий рук при проведении манжеточного и других тестов.

При дифференциальном диагнозе вибрационной болезни и синдрома запястного канала обращает внимание на снижение вибрационной чувствительности при ранних этапах заболевания и равномерное распространение нарушений поверхностной чувствительности на все пальцы руки при вибрационной болезни. При дальнейшем развитии заболевания нарушения чувствительности захватывают также проксимальные отделы пальцев и кисть, что не характерно для синдрома запястного канала. Ему также не свойственны трофические изменения костной ткани, которые обычно имеют место при вибрационной болезни.

В ряде случаев приходиться дифференцировать синдром запястного канала от туннельных поражений срединного нерва на другом уровне. Особенно в начальных стадиях, когда имеются симптомы неполного поражение срединного нерва, с преобладанием клиники его раздражения. При пронаторном синдроме ведущим клиническим симптомом являются боли, а не парестезии пальцев рук. Нарушение чувствительности определяются не только на волярной поверхности пальцев, но и на кисти. Пальпация в области пронатора резко болезненна. При этом нередко возникают проекционные парестезии в кисти и I–III пальцах. Возможно, пробное введение раствора новокаина и гидрокортизона в область пронаторного канала, что эффективно при поражении нерва на этом уровне.

При болезни Де Кервена боли распространяются по радиальной поверхности кисти и 1 пальца, чего не бывает при синдроме запястного канала. Боли наиболее выражены в области шиловидного отростка лучевой кости. Они легко провоцируются ульнарным отведением кисти.

Пальпация в области шиловидного отростка лучевой кости также значительно болезненна. Все это позволяет достаточно четко дифференцировать эти два заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Для леченья синдрома запястного канала используют различные методы. Этиотропное лечение возможно при некоторых формах заболевания эндокринного происхождения. В большинстве же случаев применяется патогенетическое лечение. При этом используются как консервативные мероприятия- внутриканальное введение глюкокортикоидов, воздействие постоянным магнитным полем, димексидновокаиновые аппликации, так и хирургическая декомпрессия нервного ствола путем рассечения удерживателя сгибателей (Лурье З.Л., 1974).

Лечение синдрома введением глюкокортикоидов в запястный канал основано на противовоспалительном и противоотечном действии этих препаратов (оптимальным считается дипроспан (бетаметазон)).

Применение этого метода в 1-3 стадиях заболевания, то есть при наличии отчетливо выраженных парестезий и болей. Это лечение имеет смысл и при легко выраженном парезе и гипотрофии мышц возвышения большого пальца. При значительной гипотрофии и парезе сразу показано хирургическое лечение без предварительного введения глюкокортикоидов в запястный канал. Внутризапястное введение глюкокортикоидов не показано беременным женщинам за несколько недель до родов, так как в послеродовом периоде симптомы заболевания ликвидируются сами собой без операционного лечения. В более ранние сроки такая терапия разумна.

При синдроме запястного канала воспалительной этиологии вопрос о показаниях к введению глюкокортикоидов решается на основании точного определения этиологии процесса. Введение препарата показано больным ревматоидным артритом с поражением суставов кисти при условии отсутствия их резкой деформации. Введение глюкокортикоидов категорически противопоказано при наличии гнойных процессов на коже, подкожной клетчатке пальцев и кисти, при туберкулезном тендовагените. Больным сахарным диабетом не рекомендуется вводить более 25,0 мг суспензии гидрокортизона. Следует отказаться и от повторных введений препарата, а при декомпенсированной форме сахарного диабета следует воздержаться от введения глюкокортикоидов.

В качестве ориентира при введении иглы можно пользоваться проекций гороховидной кости на кожную поверхность. Прокол кожи производиться на уровне дистальной складки ладони на 1,0 латеральнее гороховидной кости. В подавляющем большинстве случаев достаточно одного введения препарата. Если при обследовании через 7–10 дней после введения гидрокортизона эффект окажется недостаточным, можно повторить процедуру. В крайне редких случаях приходиться прибегать и к трехкратному введению препарата. Интервал между инъекциями должен составлять 7–10 дней (Штреммель А.Х., 1970).

Осложнениями введения глюкокортикоидов могут быть повреждения структур запястного канала. Если во время введения иглы произошел прокол сухожилия (определяется усиление тканевого сопротивления во время продвижения иглы) игла извлекается до подкожной клетчатки и после коррекции ее направления вводится намеченная доза препарата. Если в ходе выполнения манипуляции появились проекционные боли, распространяющиеся на 1-4 пальцы рук, то, вероятно, произошел прокол ствола срединного нерва. Это возможно при неправильной технике выполнения инъекции или при аномалии расположения ствола нерва. В таком случае от введения гидрокортизона следует отказаться, так как попадание гидрокортизона в нерв или периневрально может усилить симптомы поражения нерва.

Самым грозным осложнением является гнойный тендовагинит сгибателей пальцев с формированием флегмоны кисти и предплечья.

Строгий учет всех противопоказаний метода и соблюдение правил асептики позволяют избежать этого осложнения. В случаях развития инфекции необходимо лечение антибактериальными средствами, иммобилизация предплечья и кисти, а при появлении признаков нагноения – своевременное хирургическое вмешательство.

Воздействие постоянным магнитным полем как самостоятельный метод лечения при синдроме запястного канала целесообразно в тех случаях, когда другие методы лечения противопоказаны, в частности, при наличии гнойных процессов в организме, у больных сахарным диабетом, туберкулезом. наиболее эффективно лечение постоянным магнитным полем в ранних (1–2) стадиях заболевания. В отдельных случаях, однако, применение магнитотерапии оправдано и на более поздних этапах болезни. Под влиянием магнитотерапии наблюдается уменьшение, а у отдельных больных – и исчезновение болей и парестезий. Применяется постоянное гомогенное магнитное поле напряженностью 2000–2400 Тс по всей поверхности запястного канала. Время экспозиции 20–30 минут. Курс лечения 15–20 сеансов.

Лечение димексид-новокаиновыми аппликациями показано как дополнительный метод. Для этого используется раствор, состоящий из равных количеств димексида и 0,5% раствора новокаина. Для местной аппликации используются смоченные в растворе марлевые салфетки.

Аппликации производятся ежедневно в течение 4–6 часов. На курс лечения 7–10 аппликаций. Димексид оказывает местное противоотечное действие. Объективные симптомы заболевания под влиянием димексида почти не изменяются. в то же время оказывают отчетливое влияние на болевой синдром, который значительно уменьшается у большинства больных.

Кроме того, показано применение акупунктуры и акупрессуры (точечного массажа), грязевые аппликации. Таким образом, сторонники консервативной практики (Кипервас И.П. и соавт., 1987) рекомендуют сочетать общие принципы лечения с локальными воздействиями.

Предлагается иммобилизация гипсовой лонгетой, инъекции витаминов группы В, холинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин), биостимуляторов. Назначают нестероидные противовоспалительные (индометацин, ибупрофен, диклофенак, напроксен, найз, нимесил), анальгетики. Применяют также внутриканальные новокаиновые и новокаино-гидрокартизоновые блокады, сочетая с физиотерапевтическими процедурами (электрофорез лидазы, йодида калия, фонофорез эуфиллина).

В последующем рекомендуют больному рациональное трудоустройство и диспансерное наблюдение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В 1953 году впервые произведено пересечение удерживателя сгибателей при двустороннем синдроме с положительным эффектом, то есть с исчезновением чувствительных и двигательных нарушений.

Хирургическое лечение показано, в основном, в случае недостаточной эффективности лечения консервативными методами и повторными введениями глюкокортикоидов в запястный канал. Если в течение 2–3 месяцев после последнего введения возникает рецидив с выраженными неврологическими симптомами, необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. Показаниями к нему являются также случаи рецидивов заболевания после 2–3 курсов внутризапястного введения глюкокортикоидов. Имеет значение также профессия больного и возможность его переквалификации. Если больной намерен продолжать прежнюю работу, хирургическое лечение может быть предложено и в более ранние сроки заболевания. Показанием к этому способу лечения также является поздняя стадия заболевания с наличием пареза, гипотрофии мышц тенара, то есть 4 стадия (по Бреманису). Синдром запястного канала, развившийся после перелома костей запястья с дислокацией костных отломков, рассечения карпальной связки и схема ее расчета.



Pages:     | 1 || 3 |
 
Похожие работы:

«Федеральное агентство по образованию Сибирский федеральный университет Институт естественных и гуманитарных наук Печатные работы профессора, доктора биологических наук Смирнова Марка Николаевича Аннотированный список Составитель и научный редактор канд. биол. наук, доцент А.Н. Зырянов Красноярск СФУ 2007 3 УДК 012:639.11:574 (1-925.11/16) От научного редактора ББК 28.0 П 31 Предлагаемый читателям аннотированный список печатных работ профессора, доктора биологических наук М.Н. Смирнова включает...»

«В.И.Маевский С.Ю.Малков НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕОРИЮ ВОСПРОИЗВОДСТВА Москва ИНФРА-М 2013 1 УДК 332(075.4) ББК 65.01 М13 Маевский В.И., Малков С.Ю. Новый взгляд на теорию воспроизводства: Монография. — М.: ИНФРА-М, 2013. — 238 с. – (Научная мысль). – DOI 10.12737/862 (www.doi.org). ISBN 978-5-16-006830-5 (print) ISBN 978-5-16-100238-5 (online) Предложена новая версия теории воспроизводства, опирающаяся на неизученный до сих пор переключающийся режим воспроизводства. Переключающийся режим нарушает...»

«О. Ю. Климов ПЕРГАМСКОЕ ЦАРСТВО Проблемы политической истории и государственного устройства Факультет филологии и искусств Санкт-Петербургского государственного университета Нестор-История Санкт-Петербург 2010 ББК 63.3(0)32 К49 О тветственны й редактор: зав. кафедрой истории Древней Греции и Рима СПбГУ, д-р истор. наук проф. Э. Д. Фролов Рецензенты: д-р истор. наук проф. кафедры истории Древней Греции и Рима Саратовского гос. ун-та В. И. Кащеев, ст. преп. кафедры истории Древней Греции и Рима...»

«A POLITICAL HISTORY OF PARTHIA BY NEILSON C. DEBEVOISE THE ORIENTAL INSTITUTE THE UNIVERSITY OF CHICAGO THE U N IV E R SIT Y OF CHICAGO PRESS CHICAGO · ILLINOIS 1938 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ИСТОРИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ Н. К. Дибвойз ПОЛИТИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ ПАРФ ИИ П ер ево д с ан гли йского, научная редакция и б и б л и о г р а ф и ч е с к о е п р и л о ж ен и е В. П. Н и к о н о р о в а Филологический факультет Санкт-Петербургского государственного университета ББК 63.3(0) Д Д ибвойз...»

«Н.А. Березина РАСШИРЕНИЕ АССОРТИМЕНТА И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА РЖАНО-ПШЕНИЧНЫХ ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ С САХАРОСОДЕРЖАЩИМИ ДОБАВКАМИ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ - УЧЕБНО-НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС Н.А. Березина РАСШИРЕНИЕ АССОРТИМЕНТА И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА РЖАНО-ПШЕНИЧНЫХ ХЛЕБОБУЛОЧНЫХ ИЗДЕЛИЙ С САХАРОСОДЕРЖАЩИМИ ДОБАВКАМИ...»

«Российская академия естественных наук Ноосферная общественная академия наук Европейская академия естественных наук Петровская академия наук и искусств Академия гуманитарных наук _ Северо-Западный институт управления Российской академии народного хозяйства и государственного управления при Президенте РФ _ Смольный институт Российской академии образования В.И.Вернадский и ноосферная парадигма развития общества, науки, культуры, образования и экономики в XXI веке Под научной редакцией: Субетто...»

«УДК 80 ББК 83 Г12 Научный редактор: ДОМАНСКИЙ Ю.В., доктор филологических наук, профессор кафедры теории литературы Тверского государственного университета. БЫКОВ Л.П., доктор филологических наук, профессор, Рецензенты: заведующий кафедрой русской литературы ХХ-ХХI веков Уральского Государственного университета. КУЛАГИН А.В., доктор филологических наук, профессор кафедры литературы Московского государственного областного социально-гуманитарного института. ШОСТАК Г.В., кандидат педагогических...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ Кафедра Иностранных языков Лингводидактический аспект обучения иностранным языкам с применением современных интернет-технологий Коллективная монография Москва, 2013 1 УДК 81 ББК 81 Л 59 ЛИНГВОДИДАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫМ ЯЗЫКАМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ: Коллективная монография. – М.: МЭСИ, 2013. – 119 с. Редколлегия: Гулая Т.М, доцент...»

«Российская Академия наук ИНСТИТУТ ЭКОЛОГИИ ВОЛЖСКОГО БАССЕЙНА Г.С.Розенберг, В.К.Шитиков, П.М.Брусиловский ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ (Функциональные предикторы временных рядов) Тольятти 1994 УДК 519.237:577.4;551.509 Розенберг Г.С., Шитиков В.К., Брусиловский П.М. Экологическое прогнозирование (Функциональные предикторы временных рядов). - Тольятти, 1994. - 182 с. Рассмотрены теоретические и прикладные вопросы прогнозирования временной динамики экологических систем методами статистического...»

«Т. Ф. Се.гезневой Вацуро В. Э. Готический роман в России М. : Новое литературное обозрение, 2002. — 544 с. Готический роман в России — последняя монография выдающегося филолога В. Э. Вацуро (1935—2000), признанного знатока русской культуры пушкинской поры. Заниматься этой темой он начал еще в 1960-е годы и работал над книгой...»

«Министерство лесного хозяйства, природопользования и экологии Ульяновской области Симбирское отделение Союза охраны птиц России Научно-исследовательский центр Поволжье NABU (Союз охраны природы и биоразнообразия, Германия) М. В. Корепов О. В. Бородин Aquila heliaca Солнечный орёл — природный символ Ульяновской области Ульяновск, 2013 УДК 630*907.13 ББК 28.688 Корепов М. В., Бородин О. В. К55 Солнечный орёл (Aquila heliaca) — природный символ Ульяновской области.— Ульяновск: НИЦ Поволжье, 2013.—...»

«Министерство образования Российской Федерации Московский государственный университет леса И.С. Мелехов ЛЕСОВОДСТВО Учебник Издание второе, дополненное и исправленное Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учеб­ ника для студентов высших учебных за­ ведений, обучающихся по специально­ сти Лесное хозяйство направления подготовки дипломированных специали­ стов Лесное хозяйство и ландшафтное строительство Издательство Московского государственного университета леса Москва...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КОМИТЕТ НАУКИ ИНСТИТУТ ФИЛОСОФИИ И ПОЛИТОЛОГИИ КАЗАХСТАН В ГЛОБАЛЬНОМ МИРЕ: ВЫЗОВЫ И СОХРАНЕНИЕ ИДЕНТИЧНОСТИ Посвящается 20-летию независимости Республики Казахстан Алматы, 2011 1 УДК1/14(574) ББК 87.3 (5каз) К 14 К 14 Казахстан в глобальном мире: вызовы и сохранение идентичности. – Алматы: Институт философии и политологии КН МОН РК, 2011. – 422 с. ISBN – 978-601-7082-50-5 Коллективная монография обобщает результаты комплексного исследования...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНОЦЕНТР (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНОЦЕНТРом (Информация. Наука. Образование.) и Институтом...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Гродненский государственный университет имени Янки Купалы В.Е. Лявшук ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ МОДЕЛИ ИЕЗУИТСКОГО КОЛЛЕГИУМА Монография Гродно ГрГУ им. Я.Купалы 2010 УДК 930.85:373:005 (035.3) ББК 74.03 (0) Л 97 Рецензенты: Гусаковский М.А., зав. лабораторией компаративных исследований Центра проблем развития образования БГУ, кандидат философских наук, доцент; Михальченко Г.Ф., директор филиала ГУО Институт...»

«Редакционная коллегия В. В. Наумкин (председатель, главный редактор), В. М. Алпатов, В. Я. Белокреницкий, Э. В. Молодякова, И. В. Зайцев, И. Д. Звягельская А. 3. ЕГОРИН MYAMMAP КАЪЪАФИ Москва ИВ РАН 2009 ББК 63.3(5) (6Ли) ЕЗО Монография издана при поддержке Международного научного центра Российско-арабский диалог. Отв. редактор Г. В. Миронова ЕЗО Муаммар Каддафи. М.: Институт востоковедения РАН, 2009, 464 с. ISBN 978-5-89282-393-7 Читателю представляется портрет и одновременно деятельность...»

«Исаев М.А. Основы конституционного права Дании / М. А. Исаев ; МГИМО(У) МИД России. – М. : Муравей, 2002. – 337 с. – ISBN 5-89737-143-1. ББК 67.400 (4Дан) И 85 Научный редактор доцент А. Н. ЧЕКАНСКИЙ ИсаевМ. А. И 85 Основы конституционного права Дании. — М.: Муравей, 2002. —844с. Данная монография посвящена анализу конституционно-правовых реалий Дании, составляющих основу ее государственного строя. В научный оборот вводится много новых данных, освещены крупные изменения, происшедшие в датском...»

«И. В. Челноков, Б. И. Герасимов, В. В. Быковский РЕГИОНАЛЬНАЯ ЭКОНОМИКА: ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ РЕСУРСАМИ РАЗВИТИЯ РЕГИОНА • ИЗДАТЕЛЬСТВО ТГТУ • МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКА И ПРАВО И. В. Челноков, Б. И. Герасимов, В. В. Быковский РЕГИОНАЛЬНАЯ ЭКОНОМИКА: ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ УПРАВЛЕНИЯ РЕСУРСАМИ РАЗВИТИЯ РЕГИОНА

«УДК 577 + 575 ББК 28.04 М82 Москалев А. А. Старение и гены. — СПб.: Наука, 2008. — 358 с. ISBN 978-5-02-026314-7 Представлен аналитический обзор достижений генетики старения и продолжительности жизни. Обобщены эволюционные, клеточные и молекулярно-генетические взгляды на природу старения. Рассмотрены классификации генов продолжительности жизни (эволюционная и феноменологическая), предложена новая, функциональная, классификация. Проанализированы преимущества и недостатки основных модельных...»

«~1~ Департамент образования и науки Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Сургутский государственный педагогический университет Е.И. Гололобов ЧЕловЕк И прИроДа на обь-ИртышСкоМ СЕвЕрЕ (1917-1930): ИСторИЧЕСкИЕ корнИ СоврЕМЕнныХ эколоГИЧЕСкИХ проблЕМ Монография ответственный редактор Доктор исторических наук, профессор В.П. Зиновьев Ханты-Мансийск 2009 ~1~ ББК 20.1 Г 61 рецензенты Л.В. Алексеева, доктор исторических наук, профессор; Г.М. Кукуричкин, кандидат биологических наук, доцент...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.