WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ Москва 2010 УДК 617.5:616-002.44 ББК 54.574.653 Х 50 Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом / Захарченко А. А., Штоппель А. ...»

-- [ Страница 1 ] --

А. А. Захарченко, А. Э. Штоппель, М. Н. Кузнецов,

Ю. С. Винник, Л. В. Кочетова

ХИРУРГИЧЕСКАЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

Москва 2010

УДК 617.5:616-002.44

ББК 54.574.653

Х 50

Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом /

Захарченко А. А., Штоппель А. Э., Кузнецов М. Н., Винник Ю. С., Кочетова Л. В. – Москва: 4ТЕ Арт, 2010. – 104 с.

История хирургического лечения язвенного колита насчитывает уже более 100 лет, но и в настоящее время разработка лечебной тактики и методов реабилитации при тяжелых формах заболевания остается актуальной задачей.

Быстрое, часто неконтролируемое прогрессирование воспалительного процесса, переоценка возможностей консервативной терапии, пролонгирование показаний к операции, обширная резекция толстой кишки на фоне выраженных метаболических нарушений приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения. Вместе с тем и выздоровление пациента с язвенным колитом, в большинстве случаев, связано с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией. Преодоление инвалидности и улучшение социального статуса больных после колпроктэктомии возможно при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на сохранение или восстановление анальной дефекации.

Надеемся, что наша монография поможет всем заинтересованным специалистам в практической работе и научной деятельности.

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Российского государственного медицинского университета, академик РАЕН А. И. Ковалев;

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета С. Г. Штофин.

ISBN 978-5-903274-46-8 © Захарченко А. А., Штоппель А. Э., Кузнецов М. Н., Винник Ю. С., Кочетова Л. В.

Посвящается нашему учителю Марксу Израилевичу Гульману Известный хирург и ученый, Почетный профессор Красноярского государственного медицинского университета имени проф.

В. Ф. Войно-Ясенецкого.

Коммуникабельный, общительный, невероятно сильный духом, умеющий добиться любой цели и организовать любой процесс, довести любое дело до конца, честный и всей душой любящий жизнь, людей, науку и хирургию.

Маркс Израилевич Гульман — удивительной человек, глаза которого всегда излучают добрый свет, слова и мысли — мудрость и особый взгляд на проблему. Профессор, Врач, Учитель, Ученый, Человек с большой буквы.

Не одно поколение воспитанных Марксом Израилевичем учеников процветает, практикует и дарит больным здоровье и облегчение страданий, студентам — опыт и знания.

Основоположник одной из научных хирургических школ города Красноярска. Все это — результаты ежедневной упорной работы, тяжелой и не всегда оцениваемой, но бесконечно любимой.

Гармонично сочетая качества высококвалифицированного специалиста, талантливого руководителя, доброго и отзывчивого человека, Маркс Израилевич являет собой прекрасный пример Учителя в жизни каждого, кому посчастливилось работать под его чутким руководством.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ГЛАВА I АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

1.1. Основные принципы диагностики и лечения

1.2. Клиническая характеристика больных

1.3. Методы исследования

ГЛАВА II АНГИОГРАФИЯ В ХИРУРГИИ

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

2.1. Перспективы применения ангиографии при язвенном колите

2.2. Роль диагностической ангиографии в хирургии язвенного колита

ГЛАВА III ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

3.1. Особенности хирургического лечения и реабилитации при язвенном колите

3.2. Критерии неэффективности консервативной терапии и показания к хирургическому лечению резистентных форм язвенного колита

3.3. Профилактика гнойной хирургической инфекции при операциях по поводу язвенного колита

3.4. Течение раннего послеоперационного периода при хирургической реабилитации больных язвенным колитом

ГЛАВА IV ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота ВБА – верхняя брыжеечная артерия ИТ – индекс тяжести ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации МСМ – молекулы средней массы ОХР – отсроченная хирургическая реабилитация ПОА – подвздошно-ободочная артерия ПХР – первичная хирургическая реабилитация ЯК – язвенный колит

ПРЕДИСЛОВИЕ

Среди популяции больных язвенным колитом необходимость в хирургическом лечении возникает у 10–15% пациентов, причем 2/ из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. При этом выздоровление больного в большинстве случаев сопряжено с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, неадекватной социальной реабилитацией.





Промедление с переходом от консервативной терапии к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите не только ухудшает непосредственные результаты, но и может иметь фатальные последствия.

До сих пор нет единого мнения о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при отсроченных оперативных вмешательствах у больных с резистентными формами язвенного колита. У 70–75% пациентов хирургическое лечение на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением илеостомы по Бруку. В последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа.

Хроническое рецидивирующее или непрерывное течение ЯК, длительное системное использование гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная травма с транслокацией микрофлоры из просвета толстой кишки, бактериальная загрязненность операционных зон способствуют сохранению высоких показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции (от 11,5% до 50%) и летальности (от 8% до 60%). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля первичного реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэктомии составляет не более 25%.

Основная проблема как первичного, так и отсроченного реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита — сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии или отсутствия подвздошноободочной после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплантата. До настоящего времени исследование аркадной сети проводится интраоперационно с помощью метода трансиллюминации брыжейки, предложенного в 1971 году З. М. Сигалом. Использование этого метода ограничено из-за невозможности оценить ангиоархитектонику брыжейки тонкой кишки до оперативного вмешательства. Вместе с тем не определена целесообразность применения и диагностическая ценность мезентерикографии верхней брыжеечной артерии в реконструктивно-восстановительной хирургии язвенного колита.

Все перечисленные проблемы свидетельствуют о необходимости совершенствования диагностической и лечебной тактики при язвенном колите.

В монографии авторы представили современные варианты решения этих проблем. Издание обобщает многолетний опыт лечения и хирургической реабилитации больных язвенным колитом, предназначено для колоректальных хирургов, интернов и клинических ординаторов хирургического профиля, может быть полезно врачам гастроэнтерологам и реабилитологам.

Директор НЦРВХ СО РАМН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом онкологии ИГМУ, член-корреспондент РАМН,

ГЛАВА I

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

1.1. Основные принципы диагностики и лечения Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся поражением ее слизистой оболочки, с развитием местных и системных осложнений. По тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимает одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта, при этом ежегодно отмечается прирост заболеваемости во всем мире (Адлер Г., 2001; Воробьев Г. И., Халиф И. Л., 2008).

Точные данные о распространенности получить трудно, так как часто остаются неучтенными легкие случаи, особенно в начальном периоде заболевания. Эти пациенты наблюдаются в неспециализированных амбулаторных учреждениях и трудно поддаются учету. Язвенный колит наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в частности в Европе и Северной Америке. В этих регионах первичная заболеваемость колеблется от 4 до 20 случаев на населения, составляя в среднем 8–10 случаев на 100 000 жителей в год (Ananthakrishnan A. N., 2009; Loftus E. V. Jr., 2004; Collins P., 2006).

Распространенность ЯК составляет 40–268 больных на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20–40 лет.

Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет. Отмечено, что половая принадлежность не влияет на частоту, характер течения и тяжесть заболевания (Marshall J., Uilsden R., Satsangi J., Sutherland L., Churchill-Livingstone, 2003).

Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития у ряда пациентов колоректального рака (в среднем 6 случаев на 1 млн.

населения) (Jess T., 2006).

Несмотря на многолетнюю историю разносторонних исследований ЯК, этиология заболевания остается неизвестной, а патогенез не ясен полностью.

До сих пор обсуждаются три основных концепции:

1. Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.

2. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний.

3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Эпидемиологическими исследованиями выяснено, что в патогенезе важную роль играют генетические факторы (Duerr R. H., 2002). В ряде исследований показана роль генетических мутаций, как в развитии и прогнозирования течения заболевания, так и в определении наиболее эффективной лекарственной терапии (Bonen D. K., Cho J. H., 2003). Данные эпидемиологических исследований распространения ЯК в различных популяциях подтверждают участие наследственных факторов в их происхождении. Семейные случаи заболевания отмечаются у 10–20% пациентов (McConell R. B. et al., 1995). Выявлена связь неспецифических воспалительных заболеваний кишечника с рядом генетических синдромов (синдром Тернера, синдром Германского-Пудлака), а также заболеваниями, имеющими генетическую предрасположенность (анкилозирующий спондилит, псориаз, атопический дерматит и экзема, первичный склерозирующий холангит и др.).

При анализе эпидемиологических данных четко прослеживается связь между частотой ЯК и факторами внешней среды. У курильщиков язвенный колит встречается реже, чем у некурящих людей. Известно положительное влияние никотина на течение ЯК.

Никотин подавляет продукцию ИЛ-2 и TNF, что в какой-то степени объясняет его противовоспалительный эффект. Это даже позволило предложить никотин в качестве лечебного средства. В качестве фактора риска развития ЯК рассматриваются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Прием пероральных контрацептивных средств также считался одним из возможных факторов риска. Однако в настоящее время убедительных доказательств этого предположения не получено. Возможным фактором риска в развитии ЯК, являются избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, дефицит растительной клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот (Cook S. I., 1998; Curran M. E. et al., 1998). Люди, перенесшие аппендэктомию, имеют меньший риск заболеть язвенным колитом, так же как и лица, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам (Marshall J., Uilsden R., 2006).

В анамнезе больных с язвенным колитом чаще, чем в общей популяции, наблюдаются случаи детских инфекционных заболеваний (Ananthakrishnan, A. N., McGinley E. L., Binion D. G., 2009).

Инфекционная теория происхождения дискутируется уже давно. Обсуждается роль различных микробных агентов и вирусов.

Кроме того, показано, что при язвенном колите, в отличие от острых инфекционных колитов, не наблюдается одновременного повышения концентрации провоспалительных интерлейкинов и их антагонистов, что также способствует переходу процесса в хронический.

Высказана гипотеза о том, что заболевание — генетически детерминированная патологическая реакция организма человека на собственную кишечную микрофлору (Zhou P., Borojevic R. et al., 2005).

В развитии воспаления при язвенном колите задействованы многочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Ти В-лимфоцитов. При обострении язвенного колита обнаруживается дефицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров приводит к усилению аутоиммунной реакции. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис нейтрофилов и фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток (Aranda R., Horgan К., 1998).

Среди медиаторов воспаления, прежде всего, следует назвать цитокины IL-1, IF-y, IL-2, IL-4, IL-15, которые влияют на рост, движение, дифференциацию и эффекторные функции многочисленных клеточных типов, вовлеченных в патологический процесс при язвенном колите. Помимо патологических иммунных реакций, повреждающее действие на ткани оказывают активный кислород и протеазы, отмечается изменение апоптоза (Zhou P., Borojevic R., 2005).

Важная роль в патогенезе язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций (Колганова А. В., Назарбекова Р. С., Иванов А. Н., 2009).

Большое значение в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния. Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного язвенным колитом отмечаются особенности, которые выражаются в эмоциональной нестабильности (Сорока Н. Ф., 2000;

Халиф И. Л., 2004).

Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность воспалительного процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.

По распространенности процесса различают:

• дистальный колит (проктит или проктосигмоидит);

• левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);

• тотальный колит (поражение всей ободочной кишки, в ряде случаев с вовлечением в патологический процесс терминального отрезка подвздошной кишки).

По выраженности клинических проявлений выделяют легкое течение заболевания, среднетяжелое и тяжелое. По критериям Truelove и Witts дополнительно констатируют ремиссию заболевания (норма).

По характеру течения заболевание проявляется:

• острой формой — типичной или фульминантной;

• хронической — рецидивирующей или непрерывной.

Отмечается корреляция между протяженностью поражения толстой кишки и степенью выраженности симптомов, что в свою очередь определяет объем и характер лечения (Воробьев Г. И., 2006).

В настоящее время основополагающее значение в тактике лечения имеет индекс Schroeder или клиники Mayo, который включает в себя оценку тяжести общего состояния, ректальные кровотечения, эндоскопическую активность и частоту стула. Каждый показатель оценивается в баллах от 0 до 3, баллы суммируются.

При значении индекса от 0 до 2 — ремиссия заболевания (неактивная стадия), от 3 до 5 баллов — легкая степень, сумма равная 6–10 баллам говорит о среднетяжелом течении, при показателе равном 11–12 баллов констатируют тяжелую форму заболевания (Killingback M., 2009).

Клиническая картина язвенного колита начинается с поражения слизистой прямой и сигмовидной кишки в 90–95% случаев.

При язвенном колите отмечается не только поражение толстой кишки, но и различных органов и систем. Характерным клиническим симптомом при ЯК чаще всего является частый жидкий стул, что связано с ускоренным продвижением кишечного содержимого, усилением поступления в просвет кишки экссудата, транссудата, выделяемого воспаленной слизистой оболочкой. Кровотечение также является ведущим симптомом. Большие кровопотери связаны с активным некротическим процессом и крупными язвенными дефектами в слизистой оболочке толстой кишки, распространением процесса на большую часть органа. Иногда заболевание может начинаться с болей в животе и запоров (Nguyen G. C., Sam J., 2009). Запоры, как правило, встречаются при дистальных формах заболевания — проктитах и проктосигмоидитах. Частота стула, в зависимости от тяжести течение заболевания, может колебаться от 3–4 до 20 и более раз в сутки. Возможен стул чистой кровью, в течение суток пациент может потерять до 300 мл крови. Каловые массы со зловонным запахом. Язвенный колит может проявиться ректальным кровотечением, при нормальном стуле. У части пациентов диарея и ректальное кровотечение начинаются одновременно. Больные могут отмечать тенезмы — императивные позывы с небольшим выделением крови и кала и болевыми ощущениями в прямой кишке. Чаще позывы бывают в ночное и утреннее время (Малахова Н. С., 2005; Marshall J., 2003). Абдоминальные боли характерны для большинства случаев и локализуются чаще всего в левом нижнем квадранте живота.

Боли умеренно выраженной интенсивности, схваткообразные, сопровождаются позывом к дефекации, усиливаются после еды, перед дефекацией и ослабевает после нее (Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., 2003). Интоксикационный синдром проявляется депрессивным состоянием, слабостью, адинамией, отсутствием аппетита, тошнотой, повышением температуры тела до фебрильных значений. Отмечается поли- и гиповитаминоз, изменение ногтевых пластинок, выпадение волос, сухость кожи, потеря массы тела (Григорьева Г. А., Мешалкина Е. Ю., 2005).

В процессе диагностики необходимо учитывать данные анамнеза и физикального обследования, результаты дополнительных исследований (ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, лабораторные данные).

В зависимости от остроты и тяжести проявлений заболевания, клинические находки у пациентов с язвенным колитом варьируют от нормы до клиники перитонита. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.

Эндоскопическое исследование толстой кишки. Ректороманоскопия, колоноскопия являются основными методами исследования, так как прямая кишка поражается в 95% случаев — в острой фазе проводятся без предварительной подготовки клизмами.

При острой тяжелой форме заболевания колоноскопия, как правило, противопоказана (Магомедова С. Ш., 2003; Халиф И. Л., 2004). Оценивается состояние слизистой оболочки по индексу Рахмилевича.

При исследовании отмечается: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок, утрачивается сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки, исчезает гаустрация. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном, покрытым гноем и фибрином. Наличие одиночной язвы должно настораживать в отношении рака. При длительном течении заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен.

Поражению подвержены любые отделы толстой кишки, который имеет диффузный непрерывный характер. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной, изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, без четкой границы (Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., 1998; Иоффе А. Ю., 2003).

Колоноскопия позволяет оценить протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации (Ачкасов С. И., Васильченко А. В., 2001; Иоффе А. Ю., 2003).

Ирригоскопия является одним из основных диагностических методов, но при тяжелом обострении болезни она противопоказана. Ранние рентгенологические проявления язвенного колита включают: гиперкинезию, спазм отдельных сегментов кишки, умеренное утолщение, нечеткость контуров складок слизистой оболочки, «зернистую» слизистую оболочку, позже исчезают гаустры — «симптом трубы», становятся зубчатыми контуры кишки. При наличии множественных дефектов наполнения следует исключить псевдополипоз (Воробьев Г. И., 2004; Douglas S. K., Keyvin R., 2003).

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости используется не только для диагностики самого заболевания, но и его тяжелых осложнений, в частности острой токсической дилатации толстой кишки. При I степени дилатации увеличение диаметра кишки в ее самом широком месте составляет 8–10 см, при II — 10–14 см и при III — свыше 14 см. При токсическом мегаколоне обнаруживается избыточное количество газа в расширенной ободочной кишке, потеря тонуса, уровня жидкости.

Изменения лабораторных показателей заключаются в анемии и лейкоцитозе, гипо- и диспротеинемии. Тяжелое течение болезни сопровождается гипокалиемией, снижением концентрации бикарбонатов в результате потери солей и жидкости через кишечник.

Следствием хронической потери крови является истощение запасов железа. Снижение синтетической функции печени приводит к гипоальбуминемии. Гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ в сыворотке крови свидетельствуют о сопутствующем холангите и перихолангите (Румянцев В. Г., 2004).

У всех больных с впервые выявленным заболеванием необходимо исключить инфекционную природу энтероколита. Производятся мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений.

Изменения облигатной микрофлоры заключаются в снижении положительных находок Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%), резком возрастании кишечных палочек и энтерококков. Значительные изменения в составе микробов факультативной группы — рост патогенных стафилококков (превышает их содержание по сравнению с нормой в 60 и более раз). Обязательным является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (Бухарин О. В., 2002; Златкина А. Р., 2001; Лобзин Ю. В., 2003).

Патоморфологическое исследование. При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита в слизистой оболочке отмечаются экссудативный отек, расширение капилляров и геморрагии, образование язв в результате некроза эпителия. При среднетяжелом и тяжелом течении доминирует язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки — язвы проникают до подслизистого слоя, реже до мышечного. Их края ровные, подрытые.

Для хронического течения язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия (Белоусова Е. А., 2002). Характерным является наличие «крипт-абсцессов» (Geboes K., 2003; Kirsner J. B., 2004). Наблюдается уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрация lamina propria лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами (Peppercorn M. A., 1995).

Ультрасонография. Применяется интестинальная транскутанная и трансректальная ультрасонография. Особенно метод полезен там, где выявлены противопоказания к эндоскопии, ирригоскопии и позволяет оценить состояние стенки кишки, параректальной клетчатки, анального сфинктера. Чувствительность и специфичность чрескожной сонографии равна 90,3% и 88,4% соответственно, при панколите и левостороннем колите — 94% и 100%, при ректосигмоидном поражении — только 50% (Орлова Л. П., 2004; Limberg B., 2001; Valette P., 2001).

В диагностике язвенного колита важную роль играет определение системных проявлений болезни, которые в основном характерны для тяжелого течения. Со стороны кожного покрова отмечают: изъязвление кожи, гангренозную пиодермию, пустулезную сыпь, очаговый дерматит. У 2–3% развивается узловая эритема, для которой типично: красно-фиолетовый цвет над узлом, который переходит в зеленоватый-желтоватый-нормальный. Узловая эритема может быть начальным симптомом заболевания (Фаучи Э., 2002;

Forcione D. G., 2004).

При поражении слизистой оболочки полости рта развивается глоссит, гингивит, афтозный или язвенный стоматит, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом.

Редко диагностируется ирит, иридоциклит, увеит, кератит, конъюнктивит (1,5–3,5%). Для увеита характерна боль, ощущение пелены перед глазами, фотофобия. При несвоевременной терапии возможно ухудшение зрения.

У небольшого числа пациентов возможен аутоиммунный тиреоидит (DeRijik R., Schaaf M., 2002).

При вовлечении в процесс печени развивается жировая дистрофия, хронический гепатит высокой степени активности, портальный фиброз, перихолангит, склерозирующий холангит, рак желчных протоков. Склерозирующий холангит может развиваться при минимальной активности, а также после колэктомии. Консервативная терапия, как правило, не купирует патологический процесс в печени (Румянцев В. Г., 2004; Секачева М. И., 2005).

Суставы и позвоночник нередко вовлекаются в процесс.

Полиартрит с незначительным ограничением движений в суставах, преимущественно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы. Деформации не развиваются, в период ремиссии заболевания артрические проявления исчезают. Характерным клиническим симптомам язвенного колита могут предшествовать (за несколько лет) симптомы сакроилеита. Сакроилеит чаще возникает у больных с тяжелым течением, рентгенологически его выявляют у 10% пациентов с ЯК. Активность сакроилеита и спондилита не связаны с обострениями воспаления. Наиболее тяжело протекают системные поражения: амилоидоз, гиперкоагуляционные синдромы, тромбоэмболическая болезнь, васкулит, перикардит. В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечных симптомов. Внекишечные проявления у больных юношеского возраста наблюдаются реже, чем в более старшем возрасте (Nguyen G. C., Sam J., 2009; Lapascu A., Armuzzi A., De Pascalis B. et al., 2004).

Принцип назначения медикаментозных средств основывается на применении базисных (основных) и дополнительных (вспомогательных) препаратов (Халиф И. Л., 2004; Faubion W. A., 2001; Irvine E. J., Marshall J. K., 2001). Многочисленные исследования, проведенные в течение последних 15–20 лет, показали, что основу лекарственной терапии сегодня в качестве медикаментозных средств выбора для стандартной терапии язвенного колита должны составлять препараты месалазина, глюкокортикостероиды и иммумнодепрессанты.

Препаратом первой линии — стандартом терапии ЯК является месалазин, или 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). До появления месалазина препаратом выбора в лечении пациентов с язвенным колитом был сульфасалазин. В конце 70-х — начале 80-х годов было установлено, что 75% сульфасалазина под действием бактериальных азоредуктаз подвергается расщеплению в толстой кишке на два компонента: 5-аминосалициловую кислоту (месалазин) и сульфонамидную группу — сульфапиридин. При этом сульфапиридин не обладает собственной противовоспалительной активностью, а обусловливает весь спектр побочных явлений сульфасалазина — от тошноты, рвоты, зуда, головокружения, головной боли, аллергических реакций до агранулоцитоза, лейкопении и импотенции. Частота побочных явлений при применении сульфасалазина колеблется в среднем от 20 до 25% (Ситкин С. И., 2009).

Механизм действия месалазина до конца не изучен. Противовоспалительное действие препарата связывают с ингибированием липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и, соответственно, с торможением синтеза и освобождения простагландинов и лейкотриенов, эффективным торможением образования цитокинов в слизистой оболочке кишечника, а также с его антиоксидантными свойствами. В последнее время большое значение придается участию месалазина в активации PPAR-y-рецепторов, которые играют ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника. Восстановление барьерной функции кишечника способствует достоверному уменьшению концентрации бактерий в его слизистой оболочке и рассматривается как ведущий компонент механизма действия 5-АСК (Swidsinski et al., 2007).

Первым препаратом месалазина в мире с 1984 года стал Салофальк®, активно применяемый сегодня более чем в 60 странах. Учитывая тот факт, что распространенность воспалительного процесса при язвенном колите может быть весьма обширной (от проктита до тотального колита), а степень тяжести заболевания — вариабельна, в своей практической работе мы отдаем предпочтение Салофальку, как наиболее эффективному препарату с исчерпывающим ассортиментом из лекарственных форм (таблетки, гранулы, свечи, клизмы и пена), каждая из которых выпускается в 1–2 дозировках. Месалазин противопоказан больным с непереносимостью салицилатов, почечной недостаточностью. У пациентов, длительно принимающих месалазин, обязательно должны контролироваться уровень мочевины и креатинина (Головенко О. В., 2004; Каншина О. А., 2002; Назарбекова Р. С., 2007, 2009).

Наиболее эффективными противовоспалительными средствами лечения ЯК являются системные стероидные гормоны.

Их назначение показано при тяжелом рецидивирующем течении заболевания, особенно с внекишечными проявлениями. Одним из основополагающих правил использования гормонов является введение их сразу в максимальной дозе, которую потом медленно снижают.

Противопоказаниями для применения кортикостероидов являются:

плохо контролируемый диабет, гипертония, остеопороз, активная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной перстной кишки, острые инфекции (Шимановский Н. Л., 2005; Faubion W. A., 2001).

Необходимо помнить, что назначение больших доз стероидных гормонов требует обязательного сочетания с антибактериальной терапией (ципрофлоксацин, рифамицин, метронидазол). При тяжелых атаках ЯК длительность назначения кортикостероидов не должна превышать 3–4 месяцев из-за опасности возникновения осложнений (гирсутизм, гипергликемия, гипертензия, остеопороз, язвообразование, стероидный диабет, кушингоид, сепсис).

В последние годы перспективным и многообещающим явилось применение несистемных стероидов, быстро метаболизирующихся в печени, лишенных побочных эффектов глюкокортикостероидов и имеющих гораздо большую противовоспалительную активность.

В современной практике успешно используют препарат будесонид (Буденофальк®). При язвенном колите терапия Салофальком эффективно комбинируется с топическим кортикостероидным препаратом — Буденофальком, который в отличие от традиционных кортикостероидов обладает целенаправленным местным действием (кишечник, печень) без системных эффектов (Kolkman et al., 2004).

К сожалению, препараты салициловой кислоты и стероиды не всегда эффективны при лечении ЯК: существуют резистентные к гормональной терапии формы заболевания.

Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А) применяются в качестве так называемой «альтернативной»

стандартной терапии при резистентных к салазопрепаратам и клюкокортикостероидам формах язвенного колита. Эти препараты обладают широким спектром иммуносупрессивного действия, подавляя гуморальный и клеточный иммунный ответ. В то же время хорошо известны побочные действия данной группы лекарств: диспепсия, головные боли, артралгия, лихорадка, кожная сыпь, боли в животе, агранулоцитоз, тромбоцитопения, холестатический гепатит, острый панкреатит и др.

Для повышения эффективности стандартной (базисной) терапии используют дополнительные средства лечения: пребиотики и пробиотики, антибактериальные препараты, энтеральное и парентеральное питание, иммунокорригирующие и другие средства, способствующие созданию «покоя» кишки с восстановлением нормальной функции (Sandorn W., 2001; Rutgerts P., 2002).

В современной терапии тяжелых форм язвенного колита все большее значение приобретает иммунокорригирующая (антицитокиновая) терапия, основным препаратом которой является инфликсимаб (Ремикейд®) — ингибитор фактора некроза опухолей — ФНО-. По данным контролируемых мультицентровых исследований, Ремикейд® обладает высокой клинической эффективностью (Rutgeerts P.

et al., 2005). Положительная динамика отмечается в 50–60% случаев, что позволяет перевести заболевание в фазу стойкой ремиссии.

Исследования по совершенствованию данного направления терапии продолжаются (Jarnerot G. et al., 2005; Kolkman J. J., Mollmann H. N., Molmann A. C. et al., 2004).

Таким образом, современная консервативная терапия язвенного колита основана на последовательном или комбинированном применении следующих основных групп лекарственных препаратов:

препараты 5-аминосалициловой кислоты • сульфасалазин • месалазин (Салофальк®), глюкокортикостероиды • системные (преднизолон, гидрокортизон) • топические: будесонид (Буденофальк®), иммунодепрессанты • азатиоприн • 6-меркаптопурин • циклоспорин А, антибактериальные препараты • системного действия (ципрофлоксацин, метронидазол) • невсасывающиеся (рифаксимин, рифамицин), пребиотики и пробиотики • оболочка семян Plantago ovata (Мукофальк®) • мутафлор • энтерол, биологическая терапия – ингибитор ФНОинфликсимаб (Ремикейд®).

Сегодня большинством ведущих гастроэнтерологов рекомендуется следующая последовательность применения групп лекарственных препаратов, соответствующая классическому терапевтическому подходу: препараты месалазина и/или кортикостероиды (при необходимости в комбинации с антибиотиками, пребиотиками и пробиотиками), «иммунодепрессанты», препараты биологической терапии.

При несвоевременном назначении адекватной консервативной терапии развиваются осложнения заболевания, которые нередко приводят к фатальным последствиям.

Токсическая дилятация толстой кишки развивается в 3–5% случаев. Генез развития этого грозного осложнения до настоящего времени полностью не ясен. Важное значение играет хронический воспалительный процесс в стенке кишки и выраженный эндотоксикоз, который ведет к тяжелым деструктивным и дегенеративным изменениям в нервных межмышечных сплетениях, что нарушает регуляцию моторной функции кишечника. Клиническая картина характеризуется снижением частоты дефекаций, усилением болей в животе, нарастанием симптомов интоксикации (заторможенность, спутанность сознания), повышением температуры тела до 38–39оС.

При пальпации тонус передней брюшной стенки снижен, пальпируется резко расширенная ободочная кишка, перистальтика значительно угнетена. Больные с токсической дилатацией толстой кишки на начальных стадиях нуждаются в интенсивной консервативной терапии.

При ее неэффективности в течение 12–24 часов выполняется срочное оперативное вмешательство (Воробьев Г. И., Михайлова Т. Л., 2001; Dosois R. R., 2000). Летальность при этом осложнении составляет 28–32%.

Перфорация толстой кишки возникает приблизительно в 3–5% случаев и имеет очень высокие показатели летальности (72–100%).

Перфорация толстой кишки является наиболее частой причиной смерти при молниеносной форме язвенного колита, особенно на фоне острой токсической дилатации. Вследствие обширного язвенно-некротического процесса стенка толстой кишки истончается, теряет свои барьерные функции и становится проницаемой для разнообразных токсических продуктов, находящихся в просвете кишки.

Помимо растяжения кишечной стенки решающую роль в возникновении перфорации играет бактериальная флора, особенно кишечная палочка с патогенными свойствами. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости выявляют свободный газ. Типичная картина острой перфорации полого органа, как правило, отсутствует. В сомнительных случаях прибегают к лапароскопии (Костенко Н. В., Капуллер Л. В., 2003). Лечение — экстренная операция.

Кишечные кровотечения встречаются у 1–6% больных ЯК.

Причиной является васкулит, некроз стенки сосудов, а также флебит, разрыв расширенных вен. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются сравнительно редко и как осложнение представляют собой менее сложную проблему, чем острая токсическая дилатация толстой кишки или перфорация. У большинства больных с кровотечением адекватная противовоспалительная и гемостатическая терапия позволяют избежать операции. При рецидивирующих массивных кишечных кровотечениях показано оперативное вмешательство (Капуллер Л. В., Маринушкин А. М., 2003). Кровопотеря 150–300 мл в сутки является показанием для срочной операции.

Стриктуры прямой или ободочной кишки наблюдаются у 3– 19% пациентов. Как правило, сужения развиваются на небольшом (2–3 см) протяжении толстой кишки при продолжительности болезни более 5 лет. Проявляются клиникой кишечной непроходимости.

У трети этих пациентов препятствие локализуется в прямой кишке. Необходимо проводить дифференциальную диагностику доброкачественных стриктур от колоректального рака и болезни Крона.

Хирургическое вмешательство проводится в плановом порядке при субкомпенсированных рубцовых стенозах с явлениями прогрессирования кишечной непроходимости.

Перианальные осложнения в виде парапроктитов и параректальных свищей практически не встречаются при язвенном колите, характерны для болезни Крона (4–30%). Анальные трещины и перианальный дерматит при ЯК обусловлены диарейным синдромом.

Дисплазия и рак толстой кишки. Л. Л. Капуллером (1998) было показано, что во всех случаях, когда на фоне ЯК развивался рак, можно было встретить очаговую или диффузную гиперплазию слизистой оболочки толстой кишки. Безусловно, эти изменения связаны с хроническим воспалительным процессом, на фоне которого, в большинстве случаев, возникает дисплазия эпителия крипт разной степени выраженности. Воспалительные полипы (псевдополипы) выявляются не менее чем у половины больных с язвенным колитом. При наличии псевдополипов на фоне проведения консервативной терапии показано динамическое обследование пациентов — колоноскопия с множественной биопсией (Eaden J., Abrams K., Michelassi F., 2000; Goldblum G. R., Hata K., 2003; Белоус Т. А., Белоусова Е. А., 2002, 2000). При длительном рецидивирующем течении и наличии псевдополипоза с явлениями тяжелой дисплазии показано плановое оперативное лечение.

ЯК считается предраковым заболеванием. Риск развития рака толстой кишки повышается по мере увеличения длительности болезни с левосторонней локализацией или тотальным поражением и начале заболевания в возрасте моложе 18 лет. В первые лет колоректальный рак на фоне язвенного колита возникает в 1% случаев, через 20 лет — в 7%, через 30 лет — в 16%, через 40 лет — в 53% случаев (Stein R. B., 2000; Ullman T. et al., 2003). При выявлении колоректального рака показана колпроктоэктомия, так как малигнизация является следствием местных генетических трансформаций, которые могут повторно развиться в любом участке слизистой оболочки толстой кишки, пораженной длительно текущим воспалительным процессом.

Общепринятые показания к хирургическому лечению по поводу язвенного колита:

1. Показания к экстренным операциям:

• перфорация кишки;

• профузное толстокишечное кровотечение.

2. Показания к срочным операциям (в течение 6–24 часов с момента появления клинических признаков):

• острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся адекватному комплексному консервативному лечению;

• толстокишечное кровотечение (более 300 мл/сут), при безуспешности применения консервативных методов лечения.

3. Показания к отсроченным операциям (в течение 10–14 дней):

• острые формы заболевания и остро протекающие тяжелые рецидивы, при которых не удается добиться положительной динамики от применения адекватной комплексной интенсивной терапии с использованием гормонов на протяжении 10– дней (гормонорезистентность);

• рецидив воспалительного процесса в оставшихся после операции отделах толстой кишки с выраженными клиническими проявлениями, при безуспешности консервативной терапии.

4. Показания к плановым операциям:

• хроническое непрерывное течение заболевания с прогрессированием (приводящее к инвалидизации больного) при необходимости постоянного приема гормональных препаратов (более 4 месяцев) и постоянной угрозе развития осложнений гормональной терапии (гормонозависимость);

• хроническое рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом;

• неэффективность терапии иммунодепрессантами (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А) или при выраженных побочных эффектах их применения;

• рак на фоне хронического воспалительного процесса.

Несмотря на внедрение новых препаратов и схем консервативной терапии удельный вес оперируемых больных остается неизменным. Необходимость в хирургическом лечении возникает у 10–15% пациентов (Белоусова Е. А., 2002; Воробьев Г. И. с соавт., 2009).

1.2. Клиническая характеристика больных В период с 2000 по 2009 годы в Университетском центре колопроктологии на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД» находилось на лечении 146 больных язвенным колитом в возрасте от 16 до 65 лет. Консервативная терапия проведена у 86 (58,9%) пациентов, хирургическое лечение — у 60 (41,1%).

В группе пациентов получавших консервативную терапию (табл. 1) преобладали больные с левосторонним поражением толстой кишки и среднетяжелой клинической степенью воспалительного процесса (58,1%). Для купирования обострения и достижения положительного результата с переходом в стадию ремиссии у них было достаточно проведения стандартной базисной терапии на основе препаратов 5-АСК (Салофальк®, Сульфасалазин).

Распределение больных ЯК в зависимости от метода лечения Левостороннее поражение толстой кишки, средняя клиническая степень тяжести Тотальное поражение толстой кишки, тяжелая форма 36 (41,9%) Тотальное поражение толстой кишки, тяжелая форма, резистентность к консервативной терапии Длительное рецидивирующее течение, тотальное поражение толстой кишки, средняя клиническая степень тяжести Колоректальный рак на фоне ЯК, средняя клиническая степень тяжести Отсроченная хирургическая реабилитация (2-ой этап хирургического лечения) Как видно из таблицы, у 36 (41,9%) больных, которым проводилось консервативное лечение, обострение протекало в тяжелой форме, поражение толстой кишки было тотальным. Для достижения положительного эффекта у этой категории пациентов, возникала необходимость в использовании глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон). Комплексное медикаментозное лечение в интенсивном режиме состояло из следующих компонентов: препараты 5-АСК, инфузионная терапия, гормонотерапия, антибактериальная терапия, симптоматическое лечение. После купирования обострения воспалительного процесса больные этой группы передавались под наблюдение гастроэнтеролога.

Оперировано 60 (41,1%) пациентов. Показаниями к хирургическому лечению являлись тяжелые формы ЯК, резистентные к консервативной терапии и гормонозависимость у 38 (63,3%) пациентов, длительное рецидивирующее течение (более 5 лет) — у 10 (16,7%), малигнизация на фоне язвенного колита (колоректальный рак) — у 4 (6,7%). Отсроченная хирургическая реабилитация после колэктомии (снятие илеостомы Брука, наданальная резекция прямой кишки, формирование илеорезервуара) — у 8 больных (13,3%).

55% пациентов (33), из числа оперированных, поступили в центр (после нашей консультации) с остро протекающей тяжелой рецидивной атакой заболевания, при отсутствии положительной динамики от применения консервативной терапии в гастроэнтерологических отделениях.

У 8,3% больных (5), язвенный колит носил хроническое непрерывное течение с прогрессированием. Имелась необходимость постоянного приема гормональных препаратов (гормонозависимость).

Эти больные (по назначению гастроэнтеролога) продолжительно принимали до 60 мг преднизолона (от 8 до 10 месяцев), что естественно сопровождалось наличием побочных эффектов гормональной терапии.

У 10 пациентов (16,7%) отмечалось длительное рецидивирующее течение заболевания с частыми рецидивами и прогрессированием процесса с каждым последующим рецидивом при неэффективности терапии иммунодепрессантами (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Эти больные неоднократно лечились у гастроэнтеролога.

Возраст оперированных пациентов варьировал от 16 до 65 лет.

Преобладали больные в возрасте от 16 до 29 лет (76,7%). Соотношение мужчин и женщин равнялось 1/3 (табл. 2).

У 16 (26,7%) пациентов поражение толстой кишки было левосторонним. Тотальное распространение воспалительного процесса отмечено у 44 (73,3%). Среднетяжелая степень воспаления зарегистрирована в 22 (36,7%) случаях, у 38 (63,3%) пациентов состояние расценено как тяжелое с эндоскопической активностью 2–3 степени и индексом клиники Mayo от 6 до 12 баллов.

Клиническая характеристика оперированных больных Клиническая степень Степень активности Оценка тяжести (Truelove, по эндоскопической по индексу Оперативные вмешательства у 22/60 (36,7%) пациентов с длительным рецидивирующим течением заболевания, малигнизацией на фоне ЯК и отсроченная хирургическая реабилитация после колэктомии (2-ой этап хирургического лечения) выполнены в плановом порядке. У 38 (63,3%) больных при резистентных формах ЯК проведено хирургическое лечение по отсроченным показаниям. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 3.

Как следует из таблицы, радикальные операции в объеме колпроктэктомии с первичной хирургической реабилитацией (формирование илеоанального резервуарного анастомоза и разгрузочной илеостомы Торнболла) выполнены в большинстве случаев (70%):

у 15% больных — при плановых вмешательствах, у 55% пациентов — при отсроченных операциях. У 5 (8,3%) больных с выраженными метаболическими нарушениями и явлениями эндотоксикоза на фоне длительной гормональной терапии операцией выбора (по отсроченным показаниям) была субтотальная колэктомия с формированием илеостомы Брука и сигмостомы, как первый этап хирургического лечения язвенного колита. В 21,7% случаев оперативные вмешательства выполнены как отсроченный реконструктивно-восстановительный этап хирургического лечения ЯК после колэктомии.

Виды оперативных вмешательств у больных ЯК (n=60) Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу 2-ой этап хирургического лечения: снятие илеостомы Брука, наданальная резекция культи ПК, формирование резервуарного 13 (21,7%) илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу Отсроченные вмешательства (n=38, 63,3%) Колпроктэктомия с ПХР*: формирование резервуарного илеоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу 1-ый этап хирургического лечения: колэктомия, сигмостомия, илеостомия по Бруку Примечание: * – первичная хирургическая реабилитация Объем этих вмешательств состоял из снятия илеостомы Брука и сигмостомы, наданальной резекции культи прямой кишки, формирования резервуарного илеоанального анастомоза, формирования разгрузочной илеостомы Торнболла. Отсроченную хирургическую реабилитацию выполняли не ранее чем через 10–12 месяцев после первого этапа хирургического лечения, после стабилизации показателей гомеостаза и обязательной отмены гормонотерапии. У всех оперированных нами пациентов (n=60) к настоящему времени хирургическое лечение завершено. Окончательным его этапом было снятие и закрытие илеостомы Торнболла через 1,8±0,3 месяца после формирования тонкокишечного резервуара.

Недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшего медикаментозного лечения, затягивание с показаниями к выполнению операций по отсроченным показаниям при ЯК ухудшает непосредственные результаты и может иметь фатальные последствия.

Для уточнения критериев неэффективности консервативной терапии при тяжелых резистентных формах язвенного колита с тотальным поражением толстой кишки и определения показаний к хирургическому лечению сравнению подвергнуты результаты наблюдения за пациентами двух групп. Анализировано 74 случая.

У 36/74 (48,6%) больных, получавших медикаментозную терапию, лечебные мероприятия были эффективными (группа консервативной терапии). У 38/74 (51,4%) пациентов отмечалась неэффективность консервативной терапии, они были оперированы (группа хирургического лечения).

Группы были сопоставимы по полу и возрасту, степени тяжести воспалительного процесса, его распространенности и длительности анамнеза до последнего обострения (табл. 4).

Соотношение мужчин и женщин в группах было 1/3. Наиболее многочисленными оказались больные в возрасте 16–29 лет: в первой группе — 27 (75,0%) пациентов, во второй – 30 (78,9%). По распространенности воспалительного процесса группы были также идентичны, без достоверных различий (p0,05). У 2/3 из них диагностировано тотальное поражение толстой кишки.

Клиническая характеристика больных ЯК Клиническая степень тяжести/индекс Mayo среднетяжелая / 6–10 балов 12 (33,3%)* 13 (34,2%)* Длительность анамнеза до последнего обострения * – недостоверные отличия показателей между группами Примечание:

Длительность анамнеза составляла до 1 года у 18/74 пациентов (24,3%), от 1 до 5 лет — у 34 (45,9%), свыше 5 лет — у 22 (29,8%) больных. При изучении анамнеза заболевания до появления показаний к хирургическому лечению отмечены некоторые прогностически неблагоприятные особенности течения язвенного колита, которые зарегистрированы у оперированных больных (n=38). Оказалось, что для развития резистентной формы ЯК неблагоприятными провоцирующими факторами служили: быстрое распространение воспалительного процесса из дистальных отделов толстой кишки в проксимальном направлении, переход от редких рецидивов к частым обострениям (2 раза/год). Развитию резистентности, как правило, предшествовала необходимость назначения глюкокортикоидов для купирования 2-х и более последних рецидивов заболевания. При стероидозависимой форме операция требовалась чаще больным, у которых непрерывное течение заболевания отмечалось на протяжении более 2-х лет, а суммарный период приема глюкокортикоидов составлял в последние 3 года более 12 месяцев.

Состояние более чем у 65% больных в группах было тяжелым, соответственно: у 66,7% пациентов в первой группе и у 65,8% во второй (p0,05). Клинические проявления сопровождались явлениями эндотоксикоза: анемией (Hb110 г/л), лейкоцитозом 11,0 х 109/л, ускорением СОЭ30 мм/час, ростом ЛИИ и уровня МСМ, снижением уровня общего белка крови, ростом показателей билирубина, мочевины (табл. 5).

Динамика показателей эндотоксикоза у больных Примечание: * – недостоверные отличия показателей между группами (p0,05) Симптомы заболевания у этих больных характеризовались: диареей 6 раз в сутки, значительной примесью крови в кале, повышением температуры тела 38C, уменьшением массы тела до 20% от исходного, тахикардией 90 ударов в минуту, болями в животе умеренной интенсивности.

У 47 (78,3%) больных с язвенным колитом из 60 оперированных удалось выполнить первичную хирургическую реабилитацию после колпроктэктомии, у 13 (21,7%) — отсроченный реконструктивновосстановительный этап после колэктомии. Резервуары с илеоанальным анастомозом J-типа сформированы в 27 случаях (45,0%), S-типа — у 33 пациентов (55,0%).

Диагностика язвенного колита является комплексной и основана на данных клинического обследования пациентов, результатах лабораторных и инструментальных методов обследования. Для определения активности воспалительного процесса, кроме изучения анамнестических данных, выполняли общеклинические, биохимические, бактериологические исследования.

Первичным инструментальным методом исследования являлась ректосигмоскопия. Картина слизистой оболочки (рис. 1 А, Б, В) при этом оценивалась стандартно по Schroeder (1–3 степень эндоскопической активности воспалительного процесса). Комплексная оценка тяжести состояния пациентов проводилась с учетом клинических проявлений заболевания, данных эндоскопической активности и индексу Mayo. Эндоскопические исследования осуществляли при помощи ректосигмоидоскопа и фиброколоноскопа фирмы «Олимпус»

(Япония).

Ирригографию (рис. 2) выполняли на рентгеновском аппарате «Филипс — дуо диагност» (Голландия), УЗИ органов брюшной полости — на аппарате «Алока» (Япония).

Дополнительно обследовали дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Тотальную колоноскопию и ирригографию при тяжелых формах ЯК проводили только при отсутствии риска развития осложнений (кровотечение, дилятация, перфорация). Для окончательной верификации диагноза, определения морфологического варианта воспаления (деструктивный / пролиферативный) и степени его тяжести, а также для контроля за эффективностью лечения у всех пациентов исследовали биопсийный материал слизистой толстой кишки (рис. 3 А, Б).

Рис. 1. Эндоскопическая картина (степень активности по Schroeder):

А – 1 степень (минимальная): небольшой отек и гиперемия слизистой, отсутствие сосудистого рисунка, мелкоточечные геморрагии;

Б – 2 степень (умеренная): умеренный отек и гиперемия слизистой, диффузная контактная кровоточивость, поверхностные изъязвления;

В – 3 степень (высокая): гной, спонтанные кровотечения, множественные изъязвления, псевдополипы Рис. 2. Рентгенологическая картина (ирригография):

тотальный колит, снижение и отсутствие гаустрации, Рис. 3. Морфология (биопсийный материал):

А – деструктивная форма: непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, количество бокаловидных клеток снижено, крипт-абсцессы;

Б – пролиферативная форма: воспалительная инфильтрция и язвы до подслизистой основы, склероз и липоматоз подслизистой основы, воспалительные полипы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х Для уточнения критериев неэффективности терапии и определения показаний к хирургическому лечению дополнительно с общепринятой оценкой по Schroeder и индексу Mayo исследовали показатели эндотоксикоза (степень анемии, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины). Указанные параметры определяли при поступлении пациентов в стационар (в 1 день) и в динамике на фоне лечения (на и 14 дни). Анализ клинической картины язвенного колита и динамики эндотоксикоза у больных при резистентности к медикаментозной терапии имел целью определить критерии неэффективности лечения для своевременного выполнения срочного оперативного вмешательства до развития жизнеопасных осложнений заболевания. Исследования проведены у 36 больных с эффективной консервативной терапией и у 38 пациентов при резистентных формах заболевания.

Консервативную терапию у пациентов при тяжелых формах ЯК начинали с момента установления диагноза, как правило, в 1 день поступления больного в стационар. Преимущественный путь введения препаратов — внутривенный. Комплекс лечения в группах сравнения был идентичным, помимо препаратов 5-АСК, включал следующие мероприятия и группы препаратов:

• режим — полупостельный или постельный;

• стол 4 (при подозрении на кишечные осложнения — стол 0);

• гормональная терапия:

1 — глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сутки или гидрокортизон 10 мг/кг/сутки, внутривенно), 2 — анаболические стероиды (метотрексат 30 мг 1 раз в неделю, внутривенно);

• инфузионная терапия:

1 — коррекция электролитных расстройств (кристаллоиды 40– мл/кг/сутки), коллоидные растворы (полиглюкин 20–30 мл/кг/сутки) под контролем ОЦК, диуреза, 2 — коррекция гипопротеинемии и анемии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10%), 3 — парентеральное питание (кабивен / аминокислоты и жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы);

• антибактериальная терапия: цефалоспорины до 4 г/сутки + метронидазол 750–1000 мг/сутки;

• энтеральное элементное питание: нутризон, унипит 200– • гемостатическая терапия: дицинон (этамзилат) 750 мг/сутки, викасол (менадион) 30 мг/сутки;

• седативная терапия: реланиум 2,0 в/м 2 раза в день;

• симптоматическая терапия.

При этом, не только отсутствие положительной динамики на фоне комплексного интенсивного лечения, но и ухудшение по совокупности критериев в течение 14 дней расценивалось, как резистентность к проводимой терапии. Это являлось показанием к срочному оперативному лечению (рис. 4).

Интенсивная Хирургическое консервативная лечение тотальное поражение Рис. 4. Комплекс интенсивной консервативной терапии (T. Barrot, 2009) Учитывая высокий риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, использовали комплекс профилактических мероприятий при операциях на толстой кишке, разработанный в клинике (Захарченко А. А., 1999). Во время операций, в группах (плановые операции выполнены у 22 пациентов, операции по отсроченным показаниям у 38), использовали широкий срединный лапаротомный доступ, традиционные меры антисептики. Вместе с тем, обязательными для применения были следующие мероприятия профилактического комплекса:

• интраоперационное инфузионное (на начальном этапе операции) применение антибактериальных препаратов с антиаэробноанаэробным действием в сочетании с фракционным орошением ими критических операционных зон по ходу вмешательства;

• интраоперационная санация брюшной полости и полости таза на заключительном этапе операции антисептиком;

• аспирационное дренирование брюшной полости и полости таза через единый доступ — боковые стенки живота без восстановления целостности тазовой брюшины;

• однорядный ручной шов при формировании илеоректальных анастомозов или резервуаров;

• послеоперационная сочетанная антиаэробно-анаэробная антибактериальная терапия современными высокоэффективными препаратами;

• использование современных абсорбирующихся шовных материалов;

• малотравматичная мобилизация толстой кишки «острым путем» с тщательным гемостазом;

• лигирование магистральных сосудов непосредственно перед удалением препарата.

Эти интраоперационные технологии позволили снизить бактериальную загрязненность операционных зон и количество гнойно-воспалительных осложнений, уменьшить кровопотерю, ускорить период послеоперационной реабилитации.

Обструктивный этап оперативного вмешательства в объеме колпроктэктомии, как при плановых, так и при отсроченных операциях выполняли одинаково, как схематически показано на рисунке 5.

У пациентов с тяжелой атакой язвенного колита при резистентности к консервативной терапии (на фоне гормонозависимости и длительности приема последних более 10–12 месяцев за последние 2 года) операцией выбора на 1-ом этапе являлась колэктомия с сохранением прямой кишки и формированием илеостомы Брука (рис. 6).

Рис. 6. Схема колэктомии с сохранением прямой кишки Для достижения наименьшей травматизации анального жома и сохранения его функциональных возможностей прямую кишку до анального канала мобилизовали и наданально удаляли только со стороны брюшной полости, отказавшись от традиционной брюшно-анальной ее резекции как при одномоментных оперативных вмешательствах, так и при отсроченной хирургической реабилитации (рис. 7 А, Б). Илеоанальный анастомоз формировали со стороны промежности ручным способом.

Рис. 7. Схема чрезбрюшной наданальной мобилизации (А) Реконструктивно-восстановительный этап заключался в формировании тонкокишечного резервуара. Вид резервуара зависел от длины брыжейки тонкой кишки и ангиоархитектоники верхней брыжеечной артерии. На рисунке 8 А схематически изображен J-резервуар, рисунке 8 Б — S-резервуар.

Во всех случаях реконструктивно-восстановительный этап завершали формированием разгрузочной илеостомы по Торнболлу (рис. 9 А). Через 1,8±0,3 месяца после формирования резервуара илеостому снимали и закрывали (рис. 9 Б), восстанавливая анальную дефекацию.

Закрытие илеостомы проводили только внутрибрюшным способом.

Рис. 8. Схема J-резервуара (А), схема S-резервуара (Б) Рис. 9. Схема разгрузочной илеостомы Торнболла (А).

Илеостома закрыта, анальная дефекация восстановлена (Б) Для дренирования применяли функционально-активное дренирующее устройство (рис. 10) аспирационного типа (ПО «Ленмедполимер, г. Санкт-Петербург, ГОСТ – ТУ 64-2-114-82)». Аспирационная система обеспечивала адеватную эвакуацию экссудата из полости таза, боковых каналов брюшной полости, поддиафрагмальных пространств (рис. 11).

Рис. 10. Вид функционально-активного дренирующего устройства Рис. 11. Схема расположения аспирационных дренажей Отказ от ушивания тазовой брюшины способствовал свободному оттоку экссудата по дренажам. Быстрое уменьшение объема экссудата и геморрагического компонента в нем было связано с быстрым сближением и слипанием неушитых краев тазовой и париетальной брюшины за счет нормализации внутрибрюшного давления и аспирационного разряжения.

Значительную роль в уменьшении экссудации играла малотравматичная мобилизация толстой кишки, преимущественно «острым путем», а также тщательный гемостаз (электрокаогуляция фирмы «Шторц») по раневым поверхностям в полости таза и брюшной полости.

Важными факторами используемого профилактического комплекса при операциях по поводу ЯК были: применение стационарного ранорасширителя «Seward» (для уменьшения травматизации тканей по ходу лапаротомной раны), ушивание ран, формирование илеоректальных анастомозов, резервуаров и илеостом современными абсорбирующимися шовными материалами (викрил, полисорб).

Эти материалы позволяют свести к минимуму такие факторы риска нагноений ран и несостоятельности швов, как реактогенность, сорбционность и фитильность. Швы при формировании илеоректальных анастомозов и резервуаров были только однорядными непрерывно-обвивными с использованием викрила или полисорба № 3/0. Это увеличивало степень физической и биологической герметичности линии швов.

Уменьшению риска несостоятельности швов резервуаров и илеоректальных анастомозов способствовали: разгрузочная илеостомия по Торнболлу, раннее энтеральное питание с первого дня после операции, плановая медикаментозная стимуляция моторики ЖКТ прозерином, энтеральный прием вазелинового или растительного масла, ранняя активизация больных.

Удаленные препараты толстой кишки сначала исследовали макроскопически. Вскрывали на всем протяжении, промывали под проточной водой. При наличии псевдополипов маркировали участки подозрительные на малигнизацию, затем после фиксации изучали микроскопически (рис. 12).

Рис. 12. Операционный материал. Удаленная толстая кишка – колпроктэктомия.

Тотальный колит, множественные изъязвления, псевдополипы. Участки толстой кишки, подозрительные на малигнизацию (указаны стрелками) Вырезанные фрагменты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После обезвоживания в спиртах восходящей концентрации материал выдерживали в ксилоле и заключали в парафин (Меркулов Г. А., 1969; Волкова О. В., Елецкий Ю. К., 1971). Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилиномэозином. Все морфологические исследования проводили на цифровом микроскопическом комплексе «Leica DMLB».

При оценке непосредственных результатов оперативных вмешательств учитывали частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, показатели летальности.

Клиническая оценка течения послеоперационного периода основывалась на общих и местных признаках, контролировалась клиническими и биохимическими показателями эндотоксикоза (оценивали степень анемии, уровень лейкоцитоза, показатели СОЭ, ЛИИ, МСМ, общего белка крови, билирубина и мочевины). Эти показатели были анализированы у 22 пациентов после плановых оперативных вмешательств и у 25 больных после отсроченных операций.

ЛИИ определяли по формуле Я. Я. Кальф-Калифа, общий белок — по биуретовой реакции, билирубин — по методу Ендрашека-Клеггорна, мочевину — по Био-Ла-Тест, натрий и калий плазмы — на спектрофотометре СФ-46. Степень эндогенной интоксикации (молекулы средней массы) исследовали по методу Н. И. Габриэлян, тромбиновое время — по методу R. M. Biggs, концентрацию фибриногена — гравиметрическим методом, время свертывания крови — по методу Сухова.

На интраоперационном этапе проведено изучение микробной обсемененности критических операционных зон и видовой «пейзаж»

микрофлоры путем посевов смывов на плотные и жидкие питательные среды. Сравнили результаты обсемененности у больных, оперированных в плановом порядке (22) и по срочным показаниям (25).

В качестве плотной среды использовали кровяной агар для бактероидов с добавлением витамина К и гемина, в качестве жидкой — среду, приготовленную на мясо-пептонном бульоне. Посевы инкубировали в термостате «М-752». Общеклинические, биохимические, бактериологические исследования в группах были идентичными.

Отдаленные результаты оценивали по функциональным параметрам сформированного резервуара через 6 и 12 месяцев после операции (кратность дефекаций в сутки), количеству поздних осложнений после завершенного хирургического лечения (воспаление резервуара, дисплазия слизистой, стриктура илеоанального анастомоза, резервуаро-влагалищный / резервуаро-промежностный свищ, колонизация тонкой кишки) и исходам хирургической реабилитации (благоприятные / неблагоприятные).

Емкость резервуара определяли по формуле: V= х D3 / (D — средний диаметр резервуара) на основании данных резервуарографии, которую выполняли перед снятием и закрытием разгрузочной илеостомы Торнболла через 1,8±0,3 месяца после его формирования (рис. 13, 14).

Рис. 13. Резервуарография. J-образный резервуар через 1,5 месяца после формирования. Затеков контрастного вещества за пределы стенки кишки Рис. 14. Резервуарография. S-образный резервуар через 2 месяца после формирования. Затеков контрастного вещества за пределы стенки кишки В этот же промежуток времени предварительно оценивали функциональные особенности тонкой кишки у конкретного пациента (степень оформленности тонкокишечного химуса и кратность его выделения в илеостомальный мешок). Эти данные являлись дополнительным фактором прогноза функционирования резервуара после закрытия илеостомы.

Кроме того, учитывали наличие или отсутствие инконтиненции, что связано с функциональным состоянием анального жома после колпроктэктомии. С целью изучения функционального состояния жома у 46/60 (80,7%) больных с благоприятным исходом завершенного хирургического лечения через 6 месяцев после снятия и закрытия илеостомы Торнболла был использован комплекс методик, позволяющих судить о его нервно-рефлекторной и сократительной функции.

Анальный рефлекс, характеризующий состояние нервно-рефлекторных связей запирательного аппарата, определяли по характеру рефлекторных сокращений мышц анального сфинктера в ответ на штриховое раздражение перианальной кожи.

Кроме визуальной оценки рефлекторного ответа состояние анального рефлекса определяли при электромиографическом исследовании. Запись электромиограмм наружного сфинктера осуществляли на электромиографе фирмы «Медикор». Электромиографию производили в покое, при произвольном сокращении жома заднего прохода, при пробах с повышением внутрибрюшного давления, штриховом раздражением перианальной кожи.

Для определения сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрические исследования) применяли электронный сфинктерометр тензодинамического типа. Методика проведения сфинктерометрии заключалась во введении измерительного щупа браншевого типа в анальный канал с последующей записью величины тонического напряжения внутреннего сфинктера и волевого сокращения наружного. Регистрацию полученных данных производили в граммах. Для этого предварительно выполняли калибровку всей системы в диапазоне от 0 до 1000 грамм.

Статистическую обработку полученных данных исследования и определение достоверности различий определяли по критерию Фишера-Стьюдента. Обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере «DELL» c использованием программ ХР Statistica 6.0, Windaq 100 и Windaq Playbac.

ГЛАВА II

АНГИОГРАФИЯ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

«Основная проблема реконструктивновосстановительного этапа хирургического 2.1. Перспективы применения ангиографии Ангиография у человека впервые была успешно применена в 1923 году Sicard и Forestier, а в СССР — С. А. Рейнбергом (1924).

Толчком к развитию ангиографии в хирургии органов брюшной полости послужили исследования португальских хирургов Renaldo Dos, Santos et Lamos и рентгенолога Galdos (1929), впервые опубликовавших работу по абдоминальной аортографии.

В 1929 году Forsmann совершил героический поступок — после предварительных экспериментальных исследований на животных провел себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое предсердие и получил рентгенограмму, демонстрирующую положение катетера. В 1931 году тот же автор сообщил о прижизненном контрастировании полостей сердца и легочной артерии. Несмотря на это в истории ангиографии наступает почти 20-ти летний период застоя и разочарования в рентгеноконтрастных методах исследования из-за токсичности контрастных веществ, с одной стороны, и отсутствия клинической потребности в их применении — с другой.

Стимулом к дальнейшему совершенствованию рентгеноконтрастных методов явилось развитие сначала сердечной, а затем и сосудистой хирургии. Дальнейшее совершенствование ангиографии показало возможность клинических исследований как магистральных и периферических сосудов, так и сосудов органов брюшной полости, головного мозга и сердца с использованием разных доступов.

Всеобщее признание заслужил метод чрескожной пункционной катетеризации сосудов трансфеморальным доступом, предложенным Seldinger в 1953 году. С тех пор ангиография является неотъемлемой частью комплексного обследования больных при большинстве патологических состояний.

В СССР и России в разные годы энтузиастами контрастных методов исследования были известные хирурги А. Н. Бакулев, Е. Г. Григорьев, Б. В. Петровский, Е. Н. Мешалкин, В. С. Савельев, Ф. Г. Углов, А. П. Колесов и др. А также рентгенологи, которые создали школы ангиографистов: С. А. Рейнберг, П. Н. Мазаев, Ю. С. Петросян, И. Х. Рабкин, Л. Д. Линденбратен, К. Б. Тихонов, Г. А. Кучинский и многие другие.

Последнее десятилетие ознаменовано началом детальной разработки ангиосимптоматики некоторых заболеваний и в колопроктологии, внедрением в клиническую практику патогенентически обоснованных методов лечения геморроя, рака прямой кишки и его метастазов в печени (Галкин Е. В. с соавт., 2000; Захарченко А. А.

с соавт., 2009).

Подводя итог этой краткой исторической справке можно констатировать, что перспективы рентгеноангиологии и рентгеноангиохирургии на современном этапе развития колопроктологии определяются:

• возросшими потребностями клиники в знаниях ангиоархитектоники при различных заболеваниях толстой кишки, патогенетическими подходами в лечении, • синтезом практически безвредных неионных рентгеноконтрастных препаратов, • созданием основ ангиографической симптоматики при различных колопроктологических заболеваниях.

Ежегодно в связи с ростом заболеваемости язвенным колитом, прогрессивно увеличивается количество больных с энтеро- и колостомами. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10– 15 лет в хирургической реабилитации пациентов с язвенным колитом, актуальность проблемы не снижается (Воробьев Г. И. с соавт., 2006;

Dozois R. R. et al., 2000; Kettlewell M. G., 1997; Williams N., 1996).

С одной стороны, колпроктэктомия при ЯК излечивает больного, а с другой, в большом проценте случаев (до 75%), заканчивается абдоминальной стомией, что приводит к инвалидизации пациента, значительно ухудшает качество жизни (Костенко Н. В., 2009; Cohen Z., 1996; Fazio V. W. et al., 1995; Keighley M. et al., 1993;

Nicholls R. J. et al., 1981; Williams N., 1996). Клинический опыт показывает, что повторное оперативное вмешательство, направленное на восстановление анальной дефекации, занимает почти в два раза больше времени, чем первичная операция. Это связано в первую очередь с массивным спаечным процессом в брюшной полости, который встречается в 60–70% случаев. Технические трудности, обусловленные этим обстоятельством, приводят к увеличению интраоперационных кровотечений, повреждений мочеточников, десерозирования различных участков тонкой кишки, значительно повышают риск послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и показатели летальности (Карпухин О. Ю., 2002; Помазков А. А.

с соавт., 2007; Dozois R. R., 2000; Fichera A., 2000).

О значимости проблемы реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных язвенным колитом свидетельствует особое внимание, уделяемое этому вопросу в последние 5–7 лет на научных форумах по колоректальной хирургии. Важное место в программах I и II Всероссийских съездов колопроктологов (Самара, 2003; Уфа, 2007), I съезда колопроктологов стран СНГ (Ташкент, 2009) заняли вопросы реабилитации стомированных больных. При этом особое внимание было обращено на необходимость дальнейшего совершенствования хирургической реабилитации пациентов с язвенным колитом.

Наиболее полная реабилитация стомированного больного возможна только при отказе от абдоминальной стомы. Это вызывает необходимость поиска и разработки новых принципов и возможностей реконструктивно-восстановительных вмешательств, в связи с операционной утратой толстой кишки при язвенном колите. До настоящего времени полностью не определены показания к первичной одномоментной хирургической реабилитации этих пациентов.

Известно, что необходимость в хирургическом лечении ЯК возникает у 10–15% больных, при этом до 2/3 пациентов из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. Однако и выздоровление пациента с язвенным колитом в большинстве случаев связано с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией (Воробьев Г. И. с соавт., 2006). Восстановление непрерывности кишечной трубки после колпроктэктомии представляет собой сложную и трудноразрешимую проблему, связанную не только с наложением илеоанального анастомоза, но и с восстановлением резервуарной функции кишки (Воробей А. В., 2003; Гришин И. Н., 1999; Рахманов С. Т., 2007; Parks A., Nicholls R. J., 1980; Williams N. S., 1989).

С учетом мнения Г. И. Воробьева (2006) о том, что к удовлетворительным результатам хирургического лечения ЯК относится (в том числе) восстановление анальной дефекации у большинства оперированных больных и наиболее полная их социальная реабилитация, мы солидарны с выводами A. Parks, R. J. Nicholls (1980), N. S. Williams (1989) — «в хирургическом лечении язвенного колита стандартом является тотальное удаление толстой кишки с формированием тонкокишечного резервуара из дистальных отделов подвздошной кишки и илеоанального анастомоза».

Доказано, что чем глубже в малый таз низведен резервуар, тем лучше его накопительная и эвакуаторная функция, независимо от возраста больного и срока после колпроктэктомии. Для удлинения брыжейки на 4,5–5,5 см традиционно применяют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верхнебрыжеечной артерии в их дистальной части (Parks A., Nicholls R. J., 1980; Williams N. S., 1989).

Тем не менее, D. Chergui с сотрудниками (1987) в анатомическом эксперименте на 13 трупах с использованием ангиографии показал, что только в 80% наблюдений длины брыжейки тонкой кишки достаточно для адекватного низведения тонкокишечного резервуара к анусу, в 28% случаев терминальный отдел подвздошной кишки кровоснабжался только за счет слепокишечных ветвей подвздошно-ободочной артерии. Вследствие острой или хронической ишемии резервуара в 2,2–14,4% наблюдений возникает необходимость в его резекции (Korsgen S., Keighley M. R., 1997; Martel Ph. et al., 1998).

До настоящего времени полностью не определена целесообразность использования и диагностическая ценность мезентерикографии верхней брыжеечной артерии (ВБА) в реконструктивно-восстановительной хирургии язвенного колита. Нередко хирургическое лечение ЯК из-за тяжести общего состояния пациента на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением концевой хоботковой илеостомы по Бруку. В последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа (Воробей с соавт., 2003; Рахманов С. Т., 2007; Cochen Z., 1996; Nicholls R. J. et al., 1981; Parc J. et al., 1999).

2.2. Роль диагностической ангиографии Достижение удовлетворительных результатов хирургического лечения ЯК и наиболее полная социальная реабилитация больных возможны при восстановлении анальной дефекации путем формирования илеоанального тазового резервуара.

Как указано выше, основная проблема реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита — сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) или отсутствия подвздошно-ободочной артерии (ПОА) после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплантата (Воробей А. В., Гришин И. Н., 2003).

Ангиологическое исследование выполняли в рентгеноперационной (профессор Е. В. Галкин) при горизонтальном положении больного на столе модифицированного ангиографического комплекса «Филипс–BV 212 » (Голландия) с цифровой обработкой изображения. При необходимости дополнительно к передне-задней проекции производили снимки в косой и боковой проекциях.

В качестве контрастных веществ использовали омнипак, ультравист. На одну диагностическую манипуляцию расходовали от 5 до мл контраста. Непосредственный контроль осуществляли визуально на экране монитора. Для детального изучения ангиоархитектоники делали ангиограммы.

Все эндоваскулярные вмешательства выполняли путем катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру. Использовали различные модификации висцеральных катетеров зарубежных фирм «Cook» и »Cordis» диаметром 3–7 F.

Для удлинения брыжейки тонкой кишки традиционно применяют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верхней брыжеечной артерии (ВБА) в их дистальной части. При этом от ангиоархитектоники и выраженности аркадной сети брыжейки подвздошной кишки полностью зависит успех операции. Вследствие острой или хронической ишемии резервуара при обедненных аркадной сетью анатомических вариантах возникает необходимость в резекции резервуара, а сам реконструктивно-восстановительный этап изначально теряет всякий смысл. Наибольший практический интерес применения диагностической ангиографии возникал при планировании реконструктивно-восстановительного этапа, когда решался вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа после колпроктэктомии.

На предоперационном этапе в 28/60 (46,7%) случаях выполнена диагностическая мезентерикография в бассейне верхней брыжеечной артерии (ВБА) с целью определения типа сосудистой сети брыжейки тонкой кишки (магистральный / рассыпной) и выбора оптимального варианта реконструктивно-восстановительного этапа — формирования J- или S-резервуара.

При анализе ангиограмм обращали внимание на два основных параметра: наличие или отсутствие подвздошно-ободочной артерии и выраженность аркадной сети в бассейне ВБА (рис. 15 А, Б).

При рассыпном типе ветвления ВБА (вариант А), сохранить адекватное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) невозможно.

Рис. 15. Ангиограммы бассейна верхней брыжеечной артерии:

А – отсутствие подвздошно-ободочной артерии после колпроктэктомии (1), рассыпной тип ветвления ВБА (2), Б – наличие подвздошно-ободочной артерии (1), хорошо выраженная аркадная сеть — магистральный тип ветвления ВБА (2) В зависимости от полученных результатов ангиографии принимали решение о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции, планировали тип тонкокишечного резервуара.

Диагностическую мезентерикографию проводили в основном перед плановыми оперативными вмешательствами (78,6%): 8 исследований у пациентов в группе длительного рецидивирующего течения (28,6%), 10 — при решении вопроса о возможности проведения реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии (35,7%), 4 — при колоректальном раке на фоне ЯК (14,3%). В 6 случаях (21,4%) исследования выполнены у пациентов с резистентными формами язвенного колита, которых оперировали по отсроченным показаниям при неэффективности консервативной терапии. Количество ангиографических исследований в группах больных представлено в таблице 6.

Количество ангиографических исследований ВБА (n=28) Пациенты с тяжелыми резистентными формами ЯК 6 (21,4%) Пациенты с длительным рецидивирующим течением ЯК 8 (28,6%) Пациенты с отсроченной реабилитацией после колэктомии 10 (35,7%) В результате ангиографических исследований рассыпной тип ветвления ВБА (неблагоприятный вариант) зарегистрирован у 3-х больных (10,7%), при котором сохранить адекватное кровоснабжение энтеротрансплантата (резервуара) принципиально невозможно (рис. 16). Пациентам с таким анатомическим вариантом ветвления верхней брыжеечной артерии в проведении реконструктивно-восстановительного этапа было отказано. Они стали пожизненными носителями илеостомы.

Рис. 16. Мезентерикограмма бассейна верхней брыжеечной артерии:

рассыпной тип ветвления ВБА, отсутствие аркадной сети — ангиографический симптом «метлы» (выделен овалом) Магистральный тип ветвления ВБА выявлен у 25 пациентов (благоприятный вариант — 89,3% случаев). Такой тип ветвления позволяет достаточно удлинить брыжейку тонкой кишки для создания как J-, так и S-образных резервуаров (рис. 17).

Рис. 17. Мезентерикограмма бассейна верхней брыжеечной артерии:

магистральный тип ветвления ВБА, аркадная сеть хорошо выражена, подвздошно-ободочная артерия сохранена (выделено овалами) По данным мезентерикографии определено 4 возможных варианта реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита.

Вариант I (12 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА), подвздошно-ободочная артерия сохранена (ПОА). Мобилизация в бассейне ПОА позволяет удлинить брыжейку на 9,2±0,8 см. В этом случае возможно формирование как J-, так и S-резервуара (рис. 18).

Рис. 18. Фрагмент мезентерикограммы бассейна ВБА.

Магистральный вариант ветвления. ПОА сохранена.

Мобилизация брыжейки в бассейне ПОА позволяет Вариант II (6 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия сохранена.

Мобилизации брыжейки в бассейне ПОА недостаточно для адекватного низведения резервуара. Необходима дополнительная мобилизация в бассейне ВБА, которая позволяет удлинить брыжейку на 10,3±0,9 см. При этом варианте также возможно формирование J- и S-резервуара (рис. 19).

Рис. 19. Мезентерикограмма бассейна ВБА. Магистральный вариант ветвления.

ПОА сохранена, но мобилизация брыжейки в ее бассейне недостаточна для низведения резервуара до анального канала.

Дополнительная мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5–8 сегментарных артерий) позволяет удлинить брыжейку на 10,3±0,9 см (стрелками показано направление кровотока) Вариант III (7 случаев): магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия отсутствует, мобилизация брыжейки в бассейне ВБА позволяет удлинить брыжейку только на 7,3±0,7 см. При таком варианте ангиоархитектоники возможно формирование только J-резервуара (рис. 20).

Вариант IV: магистральный тип ветвления верхней брыжеечной артерии, подвздошно-ободочная артерия отсутствует, мобилизация брыжейки в бассейне ВБА недостаточна для адекватного низведения резервуара. В этом случае решить проблему выполнения реконструктивного этапа может транспозиция верхней брыжеечной артерии и вены в соответствующие подвздошные сосуды. Этот технический прием, по данным А. В. Воробья (2003), позволяет удлинить брыжейку до 11–12 см. Следовательно, появляется возможность формирования как J-, так и S-резервуара (рис. 21).

Рис. 20. Мезентерикограмма бассейна ВБА.

Магистральный вариант ветвления. Отсутствие ПОА.

Мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5–8 сегментарных артерий) позволяет удлинить брыжейку на 7,3±0,7 см (стрелками показано направление кровотока) Рис. 21. Мезентерикограмма бассейна ВБА.

Магистральный вариант ветвления. Отсутствие ПОА.

Мобилизация с пересечением основного ствола ВБА (на уровне 5–8 сегментарных артерий) недостаточна для низведения резервуара до анального канала. Транспозиция верхних брыжеечных сосудов в подвздошные позволяет удлинить брыжейку на 11–12 см (стрелками показана транспозиция) Однако последний вариант проблематичен из-за высокого риска тромбоза дистальной аркадной сети и некроза резервуара. У наших пациентов выполнения этого варианта на интраоперационном этапе не потребовалось. Достаточное удлинение брыжейки тонкой кишки было достигнуто при использовании первых трех технических приемов.

С учетом данных мезентерикографии в проведении реконструктивно-восстановительного этапа отказано 3-м из 28 больных (10,7%).

В двух случаях — из группы больных с отсроченной хирургической реабилитацией (после колэктомии, выполненной на 1-ом этапе лечения в других ЛПУ), отказ мотивирован отсутствием подвздошно-ободочной артерии и рассыпным типом ветвления ВБА. Одному пациенту с резистентной формой ЯК отказано в формировании резервуара также из-за рассыпного типа ветвления верхней брыжеечной артерии. Эти больные стали пожизненными носителями илеостомы.

В 25 случаях после ангиодиагностики выполнен реконструктивновосстановительный этап: S-образные резервуары сформированы у 14/25 (56,0%) пациентов, J-образные — у 11/25 (44,0%).

Схематически разновидности, сформированных тонкокишечных резервуаров представлены на рисунках 22 и 23.

На рисунке 24 (А, Б, В, Г) показаны этапы реконструктивно-восстановительного вмешательства после колпроктэктомии — формирование S-образного резервуара.

Рис. 22. Схема формирования J-образного резервуара Рис. 23. Схема формирования S-образного резервуара Рис. 24. Этапы формирования тонкокишечного резервуара S-типа:



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«Влюбленность и любовь как объекты научного исследования  Владимир Век Влюбленность и любовь как объекты научного исследования Монография Пермь, 2010 Владимир Век Влюбленность и любовь как объекты научного исследования  УДК 1 ББК 87.2 В 26 Рецензенты: Ведущий научный сотрудник ЗАО Уральский проект, кандидат физических наук С.А. Курапов. Доцент Пермского государственного университета, кандидат философских наук, Ю.В. Лоскутов Век В.В. В. 26 Влюбленность и любовь как объекты научного исследования....»

«1 И.А. Гафаров, А.Н. Шихранов Городище Исследования по истории Юго-Западного региона РТ и села Городище УДК 94(47) ББК Т3 (2 Рос. Тат.) Рецензент: Ф.Ш. Хузин – доктор исторических наук, профессор. Гафаров И.А., Шихранов А.Н. Городище (Исследования по истории Юго-Западного региона РТ и села Городище). – Казань: Идел-Пресс, 2012. – 168 с. + ил. ISBN 978-5-85247-554-2 Монография посвящена истории Юго-Западного региона Республики Татарстан и, главным образом, села Городище. На основе...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УДК 736 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ББК 85.125; 85.12 БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ А 49 ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПОВОЛЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕРВИСА (ФГБОУ ВПО ПВГУС) Рецензенты: зам. директора по научной работе МУК г. о. Тольятти Тольяттинский художественный музей, А. И. Алехин искусствовед Л. И. Москвитина; доктор исторических наук, профессор кафедры В. А. Краснощеков Отечественная история и правоведение...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ФИЗИКИ АТМОСФЕРЫ им. А. М. ОБУХОВА УНИВЕРСИТЕТ НАУК И ТЕХНОЛОГИЙ (ЛИЛЛЬ, ФРАНЦИЯ) RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES A. M. OBUKHOV INSTITUTE OF ATMOSPHERIC PHYSICS UNIVERSITE DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES DE LILLE (FRANCE) V. P. Goncharov, V. I. Pavlov HAMILTONIAN VORTEX AND WAVE DYNAMICS Moscow GEOS 2008 В. П. Гончаров, В. И. Павлов ГАМИЛЬТОНОВАЯ ВИХРЕВАЯ И ВОЛНОВАЯ ДИНАМИКА Москва ГЕОС УДК 532.50 : 551.46 + 551. ББК 26. Г Гончаров В. П., Павлов В....»

«А.А. Вилков, А.А. Казаков Политические технологии формирования имиджей России и США в процессе информационно-коммуникационного взаимодействия (на материалах Российской газеты и Вашингтон Пост. 2007-2008 гг.) Под редакцией профессора Ю.П. Суслова Издательский центр Наука Саратов – 2010 2 УДК [316.334.3+316.772.4] (450+571+73) ББК 60.56 (2Рос)+60.56(7Сое) В 44 Вилков А.А., Казаков А.А. Политические технологии формирования имиджей России и США в процессе информационно-коммуникационного...»

«252 Editorial Board: Dr. Igor Buksha (Ukraine) Dr. Roman Corobov (Moldova) Acad. Petro Gozhik (Ukraine) Dr. Pavel Groisman (USA) Acad. Valeryi Eremeev (Ukraine) Acad. Vitalyi Ivanov (Ukraine) Prof. Gennady Korotaev (Ukraine) Dr. Yuriy Kostyuchenko (Ukraine) Prof. Vadym Lyalko (Ukraine) – Chief Editor Acad. Leonid Rudenko (Ukraine) Dr. Igor Shkolnik (Russia) Acad. Vyacheslav Shestopalov (Ukraine) Prof. Anatoly Shvidenko (Russia-Austria) Acad. Yaroslav Yatskiv (Ukraine) Изменения земных систем в...»

«Н. Н. ЖАЛДАК ЗАДАЧИ ПО ПРАКТИЧЕСКОЙ ЛОГИКЕ Монография Второе издание, исправленное и дополненное ИД Белгород НИУ БелГУ Белгород 2013 УДК 16 ББК 87.4 Ж 24 Рецензенты: Антонов E.A., доктор философских наук, профессор Николко B.Н., доктор философских наук, профессор Жалдак Н. Н. Ж 24 Задачи по практической логике : монография / Н.Н. Жалдак. – 2-е изд. испр. и доп. – Белгород : ИД Белгород НИУ БелГУ. – 2013. – 96 с. ISBN 978-5-9571-0771-2 В монографии доказывается, что созданное автором...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ИНСТИТУТ ЕВРОПЫ РАН Ал.А. Громыко ОБРАЗЫ РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ: РЕАЛЬНОСТЬ И ПРЕДРАССУДКИ МОСКВА 2008 3 Учреждение Российской академии наук Институт Европы РАН Ал.А. Громыко ОБРАЗЫ РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ: РЕАЛЬНОСТЬ И ПРЕДРАССУДКИ Монография Москва 2008 4 УДК 327(470:410)(035.3) ББК 66.4(2Рос),9(4Вел), Г Работа выполнена при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (проект № 07-03-02029а) Номер государственной регистрации: № 0120....»

«Н.В. МОЛОТКОВА, В.А. ГРИДНЕВ, А.Н. ГРУЗДЕВ ПРОЕКТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ ИНЖЕНЕРА СРЕДСТВАМИ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ Тамбов Издательство ГОУ ВПО ТГТУ 2010 УДК 378.1 ББК Ч481.054 М758 Рецензенты: Доктор технических наук, профессор, ГОУ ВПО ТГТУ В.Ф. Калинин Кандидат педагогических наук, доцент ГОУ ВПО ТГУ им. Г.Р. Державина А.В. Сычев М758 Проектирование системы формирования профессиональной культуры инженера средствами физического воспитания : монография / Н.В....»

«КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АЛЬ-ФАРАБИ А.Б. ТЕМИРБОЛАТ КАТЕГОРИИ ХРОНОТОПА И ТЕМПОРАЛЬНОГО РИТМА В ЛИТЕРАТУРЕ Монография Республика Казахстан Алматы 2009 УДК 821.09 ББК 83.3 Т 32 Рекомендовано к печати Ученым советом филологического факультета Казахского национального университета имени Аль-Фараби Рецензенты: доктор филологических наук, профессор, академик Академии гуманитарных наук Республики Казахстан Б.К. Майтанов; доктор филологических наук, профессор, академик МАИН Н.О....»

«Социальное неравенство этнических групп: представления и реальность Электронный ресурс URL: http://www.civisbook.ru/files/File/neravenstvo.pdf Перепечатка с сайта Института социологии РАН http://www.isras.ru/ СОЦИАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО НЕРАВЕНСТВО ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП: ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ МОСКВА 2002 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ЭТНОЛОГИИ ИНСТИТУТ И АНТРОПОЛОГИИ СОЦИОЛОГИИ Международный научно исследовательский проект Социальное неравенство этнических групп и проблемы...»

«МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АКУШЕРСТВЕ Под редакцией Хадарцевой К.А. Тула, 2013 Европейская академия естественных наук Академия медико-технических наук Российская академия естествознания Тульский государственный университет МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АКУШЕРСТВЕ Монография Под редакцией Хадарцевой К.А. Тула, 2013 УДК 618.2/.7 Медико-биологические аспекты реабилитационно-восстановительных технологий в...»

«ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ г. МОСКВЫ МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ ОТКРЫТОГО ОБРАЗОВАНИЯ Кафедра филологического образования КУЛЬТУРА РЕЧИ СЕГОДНЯ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА Коллективная монография Москва, 2009 ББК 81.2-5 УДК 80 К 90 Культура речи сегодня: теория и практика: коллективная монография / сост. Дмитриевская Л.Н. — М.: МИОО, 2009. — 200 с. Редакционная коллегия: Дмитриевская Л.Н., кандидат филол. наук ; Дудова Л.В., кандидат филол. наук; Новикова Л.И., доктор пед. наук. Составление: Дмитриевская Л.Н....»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ В. Г. Родионов РЕГУЛИРОВАНИЕ ДИНАМИКИ СОЦИАЛЬНО– ЭКОНОМИЧЕСКИХ СИСТЕМ В УСЛОВИЯХ РОСТА НЕСТАБИЛЬНОСТИ ВНЕШНЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ Санкт- Петербург Издательство Нестор–История 2012 УДК 338(100) ББК 65.5 Р60 Рекомендовано к изданию Методической комиссией экономического факультета Санкт-Петербургского государственного университета Рецензенты: д. э. н., проф. Ю. А. Маленков д. э. н., проф. С. В. Соколова д. э. н., проф. Н. И. Усик Родионов В. Г. Р...»

«С.В. Сиражудинова ГРАЖДАНСКОЕ ОБЩЕСТВО, ТРАДИЦИОНАЛИЗМ И ИСЛАМ НА СЕВЕРНОМ КАВКАЗЕ Ростов-на-Дону 2012 1 ББК С Рецензенты: доктор философских наук, профессор И.П. Добаев, кандидат политических наук, доцент С.В. Петрова. Сиражудинова С.В. С Гражданское общество, традиционализм и ислам на Северном Кавказе: Монография. Ростов-н/Д: Изд-во ООО АзовПечать, 2012 – 200с. ISBN 978-5-4382-0031-4 Монография представляет собой одну из первых попыток комплексного анализа гражданского общества в контексте...»

«Электронное научное издание Альманах Пространство и Время. Т. 3. Вып. 2 • 2013 Electronic Scientific Edition Almanac Space and Time Elektronische wissenschaftliche Auflage Almabtrieb ‘Raum und Zeit‘ Теории, концепции, парадигмы Theories, Conceptions, Paradigms / Theorien, Konzeptionen, Paradigmen УДК 16:008 Сорина Г.В. Методология логико-культурной доминанты: психологизм, антипсихологизм, субъект Сорина Галина Вениаминовна, доктор философских наук, профессор философского факультета МГУ имени...»

«Министерство образования Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ В.Е. Егорычев ПРОДОВОЛЬСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА СОВЕТСКОЙ ВЛАСТИ В БЕЛАРУСИ (1917 – 1920 гг.) Монография Гродно 2007 УДК 9(476) ББК 66.3(4Беи) Е30 Рецензенты: доктор исторических наук, профессор ГГАУ В.П.Верхось; кандидат исторических наук, доцент кафедры всеобщей истории ГрГУ им. Я. Купалы В.А.Хилюта. Рекомендовано советом факультета истории и социологии ГрГУ им. Я.Купалы...»

«Институт проблем управления Университетский Центр им. В.А.Трапезникова РАН Самарии (Москва, Россия) (Ариэль, Израиль) Д.И. Голенко-Гинзбург СТОХАСТИЧЕСКИЕ СЕТЕВЫЕ МОДЕЛИ ПЛАНИРОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ РАЗРАБОТКАМИ Воронеж Научная книга 2010 УДК 621.39:519.2 ББК 65.291.217 Г 60 Рецензенты: д.т.н., профессор А.К.Погодаев (Липецкий государственный технический университет); д.т.н., профессор В.А.Ириков (Московский физико-технический институт (университет)) Научный редактор: д.т.н., профессор В.Н. Бурков...»

«ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Ф.И.Белялов АРИТМИИ СЕРДЦА Монография Издание шестое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 04.07.2014 УДК 616.12–008.1 ББК 57.33 Б43 Рецензент доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин Белялов Ф.И. Аритмии сердца: монография; изд. 6, перераб. и доп. — Б43 Иркутск: РИО ИГМАПО, 2014. 352 с. ISBN 978–5–89786–090–6 В монографии...»

«С.А. МОИСЕЕВА Семантическое поле глаголов восприятия в западно-романских языках МОНОГРАФИЯ Белгород 2005 ББК 81.2 М74 Печатается по решению редакционно-издательского совета Белгородского государственного университета Рецензенты: доктор филологических наук, профессор Л.М. Минкин; доктор филологических наук, профессор Г.В. Овчинникова Научный редактор: доктор филологических наук, профессор Н.Н. Кириллова Моисеева С.А. М74 Семантическое поле глаголов восприятия в западно-романских языках:...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.