WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

«ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ПРОДУКЦИИ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ Коллективная монография САНТК-ПЕТЕРБУРГ 2012 УДК ...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТОРГОВОЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «СПбГТЭУ»)

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ОБЛАСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ПРОДУКЦИИ

ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Коллективная монография

САНТК-ПЕТЕРБУРГ

2012 УДК 664(06) ББК 39.81 И 66 Инновационные технологии в области пищевых продуктов и продукции общественного питания функционального и специализированного назначения: Коллективная монография / ФГБОУ ВПО «СПбГТЭУ»; под общ. ред. Н.В. Панковой. – СПб.:

Изд-во «ЛЕМА», 2012. – 314 с.

ISBN 978-5-98709-533- Рецензенты:

Прокопенко С.Т. - директор института торговли и ресторанного бизнеса федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики», к.т.н., профессор.

Забодалова Л.А. заведующая кафедрой технологии молока и пищевой биотехнологии института холода и пищевой биотехнологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский национальный исследовательский университет информационных технологий, механики и оптики», д.т.н., профессор.

В монографии «Инновационные технологии в области пищевых продуктов и продукции общественного питания функционального и специализированного назначения» рассмотрены теоретические предпосылки создания пищевых продуктов функционального и специализированного назначения, выбора сырья – источника функциональных ингредиентов, сохранения его свойств в процессе технологического цикла, проблемы интенсификации технологического процесса, формирования качества и потребительских свойств пищевых продуктов и продукции общественного питания функционального и специализированного назначения. Представлены результаты разработки инновационных технологий, исследования пищевой ценности растительного сырья и возможности его использования в качестве источника функциональных ингредиентов, потребительских свойств хлебобулочных и мучных кондитерских изделий, ферментированных молочных продуктов, жировых продуктов, рыбной кулинарной продукции. Особый интерес представляют инновационные разработки в области технологии безглютеновой продукции.

Монография представляет интерес для специалистов в области пищевых продуктов – технологов, экспертов, товароведов, сотрудников учебных заведений, руководящих должностных лиц на региональном и федеральном уровнях, аспирантов, магистрантов и студентов высших учебных заведений.

Монография издается в рамках мероприятия 1.4 «Развитие внутрироссийской мобильности научных и научно-педагогических кадров путем выполнения научных исследований молодыми учеными и преподавателями в научно-образовательных центрах» федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы.

Материалы публикуются в авторской редакции.

© ФГБОУ ВПО «СПбГТЭУ», © ООО «Издательство «ЛЕМА»,

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ

Кочеткова А.А.

Функциональные пищевые продукты. Решение практических задач Ткаченко Е.И.

Парадигмы питания в медицине XXI века Орешко Л.С.

Патогенетический подход к терапии генетических заболеваний органов пищеварения Красильников В.Н.

Проблемы инновационных процессов в производстве продуктов питания функционального и специализированного назначения Потороко И.Ю.

Возможности применения метода лазерной дифракции для исследования свойств сырья пищевых продуктов, произведенных на основе инновационных технологий Перкель Р.Л., Куткина М.Н.

Жиры нового поколения для кулинарной продукции: молекулярный состав и технология получения Пилипенко Т.В., Флоринская Е.Э.

Использование высокотехнологичных производств для реализации инновационных технологий в области пищевых продуктов Нилова Л.П.

Природные антиоксиданты как ингредиенты функциональных хлебобулочных изделий Раздел 2. ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВЫХ

ПРОДУКТОВ И ПРОДУКЦИИ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Кузнецова Л.И.

Инновации в технологии хлеба с использованием ржаной муки Кольман О.Я., Иванова Г.В.

Инновационные технологии в использовании вторичных сырьевых ресурсов Власова М.В.

Инновационные технологии производства хлебобулочных изделий, обогащенных грибным порошком Жучков А.А. Перспективы обогащения йодом продуктов переработки плодов и овощей Барсукова Н.В. Инновационные технологии производства специализированных продуктов питания для безглютеновой диеты Елисеева С.А., Куткина М.Н.

Инновационные технологии в производстве кулинарной продукции Миракова И.С., Савина О.В.

Совершенствование технологии производства светлого ячменного солода с использованием некогерентного красного света Дерканосова А.А., Родионова Н.С.





Применение инновационных технологий производства мучных изделий функционального назначения (на основе композитных смесей) Горшкова С.Б.

Разработка состава, рецептур и технологии растительно-кисломолочных Локтев Д.Б., Зонова Л.Н.

Разработка технологии и оценка потребительских свойств творожных продуктов с добавлением растительного сырья Маркин Л.С.

Модернизация ассортимента и потребительских свойств кисломолочных Мясищева Н.В.

Разработка технологии желейных продуктов функционального назначения Платонова О.В., Савина О.В., Положенцева Е.И.

Формирование и оценка потребительских свойств хлебобулочных изделий Струпан О.А., Струпан Е.А.

Разработка технологий натуральных продуктов питания с использованием красящих веществ из дикорастущего растительного сырья Науменко Н.В.

Использование наносекундных электромагнитных импульсов для интенсификации биокаталитических реакций в сложных биологических системах на примере технологии хлеба Макарова А.Н., Симакова И.В.

Использование природных антиоксидантов в технологии стабилизации жирового компонента снеков и сдобных кондитерских изделий Тимошенкова И.А., Куткина М.Н.

Калинина И.В., Нилова Л.П.

Инновационная технология производства хлеба обогащенного добавками Жебелева И.А.

Функциональные пищевые продукты на основе мяса и полисахаридов мор- ских водорослей

ВВЕДЕНИЕ

Вступление России в ВТО и глобализация продовольственного обеспечения требуют новых подходов развития технологического цикла и товародвижения инновационных товаров. Весь мир давно уже определил магистральный путь – сохранение здоровья населения путем обогащения функциональными ингредиентами самых массовых, наиболее доступных и традиционно ежедневно употребляемых продуктов питания, к которым, в первую очередь, относятся хлебобулочные, мучные и молочные продукты. С их помощью можно регулировать поступление в организм человека необходимых макро- и микронутриентов.

Одной из задач Концепции государственной политики РФ в области здорового питания является профилактика хронической недостаточности физиологически функциональных ингредиентов за счет введения на потребительский рынок функциональных пищевых продуктов, обеспечивающих профилактику многих заболеваний и оказывающих благоприятное воздействие на здоровье.

Важными научно-техническими проблемами являются: разработка методологических подходов и рекомендаций по созданию функциональных пищевых продуктов; значительное расширение ассортимента и внедрение их в практику массового питания населения РФ; разработка рецептур и технологий функциональных продуктов питания, снижающих риски возникновения алиментарных заболеваний. В связи с этим, создание функциональных продуктов питания с использованием ингредиентов, сохраняющих и стимулирующих естественные механизмы защиты организма человека от воздействия неблагоприятных факторов, являются важной задачей научного исследования, которое согласуется с одним из направлений программы питания человека, провозглашенной ООН.

Первостепенное значение приобретает изыскание новых нетрадиционных видов сырья растительного происхождения и изучение их состава с целью возможности использования в качестве функционального ингредиента при производстве обогащенных продуктов питания. Особую актуальность приобретают вопросы научнообоснованного рационального использования доступного, широко распространенного отечественного растительного сырья, как важного источника физиологически функциональных ингредиентов, и разработка с их использованием функциональных пищевых продуктов. К таким видам относится дикорастущее растительное сырье, которое до настоящего времени находит ограниченное применение в пищевых технологиях.

В последние годы особое внимание уделяется: контролю за соблюдением экологической чистоты технологических процессов; подбору технологического оборудования для совершенствования существующих производств и реализации новых технологических решений; созданию безотходных технологий и комплексному использованию вторичных продуктов, получаемых при переработке сырья растительного происхождения. В связи с этим необходимо проводить всестороннее изучение качества, функциональных свойств и безопасности вторичных продуктов переработки растительного сырья с целью возможности их использования в качестве функционального ингредиента при производстве обогащенных продуктов питания.

Одним из направлений создания инновационных технологий является– разработка на основе традиционных рецептур при использовании методов пищевой инженерии и регулирования биокаталитических реакций новых пищевых продуктов с функциональными свойствами. При этом необходимо изучить влияние разработанных функциональных добавок на протекание биокаталитических реакций и на формирование качества и сохранение функциональных свойств в процессе производства обогащенных пищевых продуктов. Наибольший интерес представляют результаты, достигнутые при разработке биотехнологии производства обогащенных хлебобулочных и ферментированных молочных продуктов с функциональными добавками.

Это связано с тем, что именно они являются пищевыми продуктами повседневного употребления для всех слоев населения. Следовательно, при их разработке необходимо проводить комплексные исследования по оценке качества: исследование химического состава, органолептических и микробиологических показателей, структурно-механических свойств, показателей безопасности и установление условий и гарантированных сроков хранения.

Полноценные здоровые продукты питания, которые представляют собой сложные системы, являются не только источником поступления физиологически функциональных ингредиентов в организм человека, но и выполняют защитные функции. Проблема создания здоровых продуктов питания достаточно широко решается в настоящее время за счет включения в рецептурный состав комплекса веществ с выраженными биологически активными свойствами, способных оказывать благоприятный эффект на одну или несколько физиологических функций, а также процессы обмена веществ в организме человека в целом.

Функциональные пищевые продукты, как новая товарная категория, требуют инновационных подходов на всех этапах товародвижения, начиная с разработки продукта и заканчивая доведением до потребителя. В связи с этим необходимо проводить научные исследования в области их продвижения на потребительский рынок функциональных пищевых продуктов и разработки концепции, направленной на более эффективное внедрение отечественных научных разработок в производство.

Это будет оказывать положительное воздействие на экономический рост в России, содействовать улучшению качества питания россиян, содействовать развитию пищевой и перерабатывающей промышленности страны, содействовать развитию торговли на внутреннем рынке и возможности выхода на международный рынок функциональных продуктов питания.

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ: РЕШЕНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАДАЧ

Государственная политика в области здорового питания связывает приоритеты, обеспечивающие сохранение и укрепление здоровья населения, а также профилактику заболеваний, обусловленных неполноценным и несбалансированным питанием, с развитием производства трех новых категорий пищевых продуктов, в числе которых функциональные пищевые продукты.

Термин «функциональный» применительно к пищевым продуктам и напиткам прочно закрепился в представлениях производителей и потребителей как синоним продуктов здорового питания.

Современный продовольственный рынок регулярно пополняется новыми продуктами и напитками с заявленными свойствами их пользы для здоровья с четким сегментированием сегодня четырех основных категорий (табл. 1).

Хотя, как следует из данных таблицы, за последние шесть лет (2006-2011 г.г.) прирост рынка функциональных пищевых продуктов и напитков несколько замедлился в сравнении с темпами прироста в предыдущий аналогичный период (2001– 2006 г.г.), общие тенденции увеличения производства этих категорий продукции сохраняются как в США, так и в Европе, что, безусловно, связано с потребительским спросом на продукты здорового питания.

Многолетний практический опыт свидетельствует о том, что потребление продуктов и напитков, содержащих полезные для здоровья вещества, действительно, может стать эффективным средством укрепления защитных функций организма человека при условии, что разработка нового функционального продукта включает обоснованный выбор ингредиентов, формирующих его состав и свойства.

Разработка рецептуры любого функционального продукта предусматривает решение двух основных задач: обеспечение заявленной функциональности (полезных для здоровья свойств) и создание стабильного на протяжении всего срока годности привлекательного органолептического профиля, включающего такие показатели как вкус, аромат и текстура (консистенция). Решение второй задачи осложняется тем, что, как правило, введение в рецептурный состав продукта функциональных ингредиентов в количествах, обеспечивающих заданные полезные свойства, оказывает заметное влияние на текстуру, стабильность и вкусовой профиль продукта или напитка.

Рынок функциональных пищевых продуктов и напитков США Европа В общем случае, первой стадией разработки нового функционального продукта или напитка является выбор его основы (матрикса), от которого в значительной степени будет зависеть обоснование выбора функциональных ингредиентов, а также других пищевых ингредиентов и добавок, обеспечивающих потребительские свойства продукта.

Функциональные пищевые продукты входят в состав рациона питания как составная часть завтрака, обеда или ужина, а также могут использоваться в качестве замены одного из приемов пищи. В связи с этим состав разрабатываемых продуктов должен моделироваться в соответствии с принципами сбалансированного питания с учетом норм потребления пищевых веществ и энергии, а также функциональной направленности продукта.

Для обеспечения реальной физиологической эффективности продукта или напитка, а также приемлемых органолептических свойств, функциональные пищевые ингредиенты должны отвечать ряду требований, включающих:

- наличие научного обоснования полезных свойств (физиологического эффекта);

- безопасность и стабильность в процессе хранения;

- наличие точных физико-химических характеристик, достоверно определяемых с помощью специальных методов анализа;

- сведения о возможных эффектах синергизма или антагонизма, обусловленных комплексным воздействием на организм (при наличии в составе продукта нескольких функциональных ингредиентов);

- отсутствие способности уменьшать пищевую ценность продуктов [1, 2].

С целью обеспечения оптимального питания в настоящее время уточнены адекватные и максимальные уровни потребления пищевых и биологически активных веществ, которые включены в базовые нормативные документы, отражающие величины физиологически обоснованных современной наукой о питании норм потребления незаменимых (эссенциальных) пищевых веществ и источников энергии в зависимости от пола, возраста, физической активности [3, 4].

При моделировании состава функционального пищевого продукта одной из основных технологических задач является обоснованный выбор функциональных ингредиентов, позволяющих разработать продукт заданного химического состава и направленной функциональной эффективности.

Функциональные свойства. На практике, основным способом формирования свойств, обеспечивающих заявленную пользу для здоровья, является дополнительное введение в рецептурные составы традиционных аналогов одного или нескольких функциональных пищевых ингредиентов, выбор которых определяется позиционированием продукта как носителя заявленного физиологического эффекта и осуществляется с учетом типа пищевого матрикса, т. е. особенностей его состава и свойств (кислой или нейтральной среды, наличия или отсутствия белков, липидов, углеводов, микронутриентов).

Для реализации этой возможности при производстве функциональных продуктов и напитков используют витамины, витаминоподобные вещества и минералы в виде витаминно-минеральных премиксов, комплексы различных функциональных ингредиентов (синбиотики, источники полиненасыщенных жирных кислот и природных антиоксидантов), водорастворимые растительные экстракты, повышающие адаптивные возможности организма (флавоноиды, терпеноиды, антоцианы, гликозиды). В зависимости от количества вносимого функционального ингредиента могут решаться две задачи:

- восстановление частично или полностью потерянного в технологическом процессе ингредиента до исходного уровня при условии, что этот восстановленный уровень способен обеспечить гарантированный физиологический эффект при регулярном потреблении продукта в количествах, соответствующих установленной среднесуточной порции;

- обогащение, т.е. введение в состав продукта (напитка) полезного ингредиента в количестве, превышающем нормальный уровень его содержания в исходном сырье (или в продукте, не подвергавшемся традиционной технологической переработке).

Именно обогащение является сегодня преобладающим технологическим приемом создания функциональных пищевых продуктов и напитков. В соответствии с основными правилами обогащения пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами [5], обогащенным является продукт (напиток), за счет которого при обычном уровне его потребления, определяемом как усредненная суточная порция, удовлетворяется от 15 % до 50 % от нормы физиологической потребности в соответствующем микронутриенте. Для обогащения рекомендуется использовать те витамины и минеральные вещества, недостаточное потребление, или признаки дефицита которых широко распространены и реально обнаружены. Для большинства россиян такими микронутриентами являются витамины группы В, аскорбиновая кислота, витамин D, каротин, йод, железо и кальций. Однако СанПиН [5] допускают использование более полного набора витаминов, макро- и микроэлементов в составах обогащающих премиксов. Премиксы представляют собой гомогенные смеси витаминов и минеральных веществ в наборе и соотношениях, соответствующих задачам обогащения и физиологическим потребностям человеческого организма с учетом особенностей структуры питания и обеспеченности этими микронутриентами различных групп населения России. В качестве пищевых носителей в премиксах используют различные сахара (сахарозу, глюкозу, лактозу), мальтодекстрины и другие относительно инертные пищевые вещества. Выбор конкретного носителя обычно определяется особенностями состава и целевого назначения обогащаемого продукта или напитка, а также соображениями сохранности, удобства внесения и смешивания [6].

Ключевыми критериями определения качественного и количественного состава премикса являются полезность и эффективность его компонентов для улучшения пищевого статуса, безопасность продукта или напитка и его привлекательные потребительские свойства. Обогащение не должно влиять на показатели безопасности, уменьшать в них содержание и усвояемость других входящих в состав продукта пищевых веществ, существенно изменять его органолептические свойства, сокращать сроки годности. В связи с этим выбор сочетаний, форм, способов и стадий внесения обогащающих премиксов должен проводиться с учетом возможного химического взаимодействия микронутриентов между собой и с компонентами, входящими в состав продукта или напитка, обеспечивать максимальную сохранность в процессе производства и хранения. Количество микронутриентов, дополнительно вносимых в обогащаемые ими продукты и напитки, должно быть рассчитано с учетом их естественного содержания в исходном матриксе. При этом, с учетом естественного снижения количества витаминов в обогащенных ими продуктах в процессе хранения последних в течение установленного срока годности, при их изготовлении допускается увеличивать содержание витаминов по отношению к декларированным показателям: для витамина С - не более чем на 70 %, для остальных витаминов - не более чем на 50 %.

Потребительские свойства. Важную роль при оценке качества пищевых продуктов и напитков потребителем играют органолептические показатели (внешний вид, цвет, запах, вкус, текстура). При разработке функциональных пищевых продуктов и напитков задача формирования соответствующего органолептического профиля, как уже отмечалось, существенно осложняется тем, что, как правило, многие функциональные ингредиенты, в количестве, обеспечивающем достижение заявленного эффекта физиологического воздействия, оказывают ощутимое влияние на основные показатели качества. В этом случае изменение вкусового профиля функционального продукта, по сравнению с традиционным аналогом, может быть нивелировано вкусоароматическими веществами. При создании вкусоароматического профиля разрабатываемых продуктов и напитков следует использовать, прежде всего, натуральные вкусоароматические ингредиенты. При этом вкусоароматические компоненты, как и все сырье, используемое для приготовления функциональных пищевых продуктов и напитков различной направленности, должны соответствовать действующим требованиям Таможенного Союза ЕврАзЭС «Единые санитарноэпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)», требованиям СанПиН 2.3.2.1078- и быть разрешены для использования в пищевой промышленности. Их безопасность должна быть подтверждена соответствующими документами. Более сложной задачей является формирование текстуры пищевого продукта, в понятие которой входят не только реологические (например, вязкость), но и органолептические свойства, связанные с ощущениями от продукта в ротовой полости. Формирование необходимой текстуры во многих случаях связано с включением в его рецептурный состав пищевого гидроколлоида, выбор которого, в свою очередь, зависит, в том числе, от вида пищевого матрикса, в частности, наличия и природы белков и углеводов, значения рН, присутствия электролитов и других особенностей состава.

Общим свойством, отличающим эти ингредиенты полисахаридной природы от, например, крахмала, является их устойчивость к воздействию пищеварительных ферментов желудка и тонкого кишечника, что определило их позиционирование как растворимые пищевые волокна. Специфические области воздействия растворимых пищевых волокон на организм человека связаны с несколькими эффектами: чувством насыщения, способностью снижать постпищевую гликемию, действием в тонком и толстом кишечнике, пребиотическими свойствами, микробной деградацией полисахаридов, которая сопровождается выработкой и утилизацией короткоцепочечных и летучих жирных кислот, антиканцерогенным эффектом, энтеросорбирующим действием. Благодаря перечисленным эффектам пищевые волокна с полным основанием относятся к группе физиологически функциональных ингредиентов [7].

Норма физиологической потребности в растворимых пищевых волокнах взрослого человека согласно требованиям действующего Таможенного Союза ЕврАзЭС составляет 2,0 г в сутки [4].

На практике выбор источника растворимых пищевых волокон зависит от назначения функционального пищевого продукта или напитка, технологии его производства, параметров технологического процесса, условий и сроков хранения.

Стандартизация. Развитие исследований и разработок в области функциональных пищевых продуктов и напитков в России опирается на базовый терминологический стандарт ГОСТ Р 52349-05 и регулируется в рамках деятельности технического комитета по стандартизации 036 «Функциональные пищевые продукты», основной задачей которого является создание системы технических норм национальных стандартов ГОСТ Р для производства и оборота на территории Российской Федерации функциональных пищевых продуктов, включая импортные продукты.

Анализ разработок, выполненных в области стандартизации, позволяет констатировать, что сегодня заложены основы для практического развития направления функциональных пищевых продуктов - продуктов с заявленной пользой для здоровья, разработка которых представляет собой решение задачи, связанной с научным обоснованием выбора сочетаний, форм и доз функциональных пищевых ингредиентов, определяющих состав и свойства продукта или напитка.

1. Ипатова Л.Г. Новые направления в создании функциональных пищевых продуктов /Л.Г. Ипатова, А.А. Кочеткова, А.П. Нечаев // Пищевая промышленность.

- 2007. - № 1. - С. 12-14.

2. Кочеткова А.А. Программа развития функциональных пищевых продуктов в России/А.А. Кочеткова // VII научно-практическая конференция «Технологии и продукты здорового питания». Сборник научных трудов. - М.: 2009. – С. 23-25.

3. МР 2.3.1.2438-08. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. – М. – 2008.

– 39 с.

4. Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю). Утверждены Решением Комиссии таможенного союза от 28 мая 2010 года № 299.

5. СанПиН 2.3.2.2804-10 «Дополнения и изменения № 22 к СанПиН 2.3.2.1078Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».

6. Спиричев В.Б. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Наука и технология / В.Б. Спиричев, Л.Н. Шатнюк., В.М. Позняковский - Новосибирск.: Сиб. унив. изд-во, 2004. - 548 с.

7. Ипатова Л.Г. Физиологические и технологические аспекты применения пищевых волокон / Л.Г. Ипатова, А.А. Кочеткова, О.Г. Шубина, Т.А. Духу, М.А. Левачева // Пищевые ингредиенты, сырье и добавки. - 2004. - № 1. - С. 14-17.

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

ПАРАДИГМЫ ПИТАНИЯ В МЕДИЦИНЕ ХХI ВЕКА

Проблемы клинического питания - частный случай глобальных проблем питания, отражающих сложный комплекс экологических, социальных, биологических и медицинских проблем, стоящих перед всем мировым сообществом и нашей страны, в частности. Актуальность вопросов клинического питания объясняется рядом причин.

Во-первых, изменились представления о сущности питания.

Во-вторых, достижения науки и практики позволяют считать, что пища здорового и больного в XXI веке - это не только традиционные натуральные продукты и блюда, но и натуральные продукты модифицированного (заданного) свойства, генетически модифицированные натуральные продукты и различные биологически активные добавки.

В-третьих, широкое распространение приобретают продукты функционального питания (про-, пре-, сим-, синбиотики), различные нутрицевтики и парафаврмацевтики.

В-четвертых, происходит внедрение в клинику искусственного питания, которые уже стали важным фактором интенсивной терапии, реанимации, предоперационной подготовки в реабилитации различных категорий больных.

В-пятых, уточняются потребности здорового и больного человека в различных пищевых веществах и энергии, в частности в, так называемых, минорных компонентах пищи.

В-шестых, изучается пища, как источник потенциально опасных веществ (природные компоненты, контаминанты, добавки и др.).

В-седьмых, разрабатываются специальные продукты и диеты для лиц, имеющих генетически обусловленные заболевания (целиакия и др.).

В-восьмых, проблема заменителей женского молока, питание грудных детей.

В-девятых, требует разработки диететика спортсменов и лиц, находящихся в различных условиях интенсивного и экстремального труда.

В-десятых, санитарно-просветительная работа, борьба с предрассудками и неадекватными «модными» диетами.

В-одиннадцатых, осуществляется поиск нетрадиционных источников питания.

В-двенадцатых, требуют пересмотра принципы диететики и диетические столы, разработанные более полвека назад М.И. Певзнером.

Как следствие сложившейся структуры питания на первый план выходят следующие нарушения пищевого статуса:

дефицит животных белков, достигающий 15-20 % рекомендуемых величин, особенно в группах населения с низкими доходами;

дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров;

ярко выраженный дефицит:

- витамина С - у 70-100 % населения; - витаминов группы В и фолиевой кислоты - у 60-80 %; - - каротина - у 40-60 % недостаточность ряда минеральных веществ и микроэлементов - кальция, железа, йода, фтора, селена, цинка;

дефицит пищевых волокон;

ведущий по степени негативного влияния на здоровье населения дефицит, так называемых, микронутриентов — витаминов, микроэлементов, отдельных насыщенных жирных кислот;

недостаток Са:++, особенно у лиц, пожилого возраста, сопровождается развитием остеопороза и повышенной ломкостью костей;

недостаточное количество Fe, особенно у беременных женщин и детей раннего возраста, сопровождается развитием анемии;

отсутствие в организме достаточного количества йода, особенно у детей до 17 лет в период интенсивного развития центральной нервной системы, приводит к потере существенной доли интеллектуальных способностей;

дефицит микронутриентов приводит, прежде всего, к резкому снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, за счет нарушения функционирования систем антиоксидантной защиты и развития иммунодефицитных состояний.

1. Употребляйте разнообразные пищевые продукты, большинство которых продукты растительного, а не животного происхождения.

2. Хлеб, изделия из муки, крупы, картофель должны употребляться несколько раз в день.

3. Ешьте несколько раз в день разнообразные овощи и фрукты, лучше — свежие и выращенные в местности проживания (не менее 400 г в день) 4. Чтобы поддержать массу тела в рекомендуемых пределах (индекс массы тела 20-25), необходима ежедневная умеренная физическая нагрузка.

5. Контролируйте поступление жира с пищей (не более 30% от суточной калорийности) и заменяйте животный жир на жир растительных масел.

6. Заменяйте жирное мясо и мясные продукты на бобовые, зерновые, рыбу, птицу или постное мясо.

7. Употребляйте молоко с низким содержанием жира и молочные продукты (кефир, простоквашу, йогурт и сыр) с низким содержанием жира и соли.

8. Выбирайте продукты с низким содержанием сахара и употребляйте сахар умеренно, ограничивая количество сладостей и сладких напитков.

9. Ешьте меньше соли. Общее количество соли в пище, включая соль, содержащуюся в хлебе, обработанной, приготовленной и консервированной пище, не должно превышать одну чайную ложку — 6 г в день. Следует употреблять йодированную соль.

10. Если Вы употребляете спиртные напитки, то общее содержание чистого спирта в них не должно превышать 20 г в день.

11. Приготовление пищи должно обеспечивать ее безопасность. Приготовление блюд на пару, в микроволновой печке, выпечка или кипячение поможет уменьшить используемое количество жира, масла, соли и сахара.

12. Способствуйте вскармливанию новорожденных только грудью в течение первых 6 месяцев.

Эти тенденции являются закономерным следствием дисбаланса потребления основных продуктов питания. По данным Госкомстата он характеризуется тотальным дефицитом (кроме хлеба и картофеля) основных продуктов питания. Для решения этих проблем рядом столичных НИИ разработаны принципы региональной политики в области здорового питания [2].

Однако, с современных научных позиций чисто балансный подход к потребностям здорового и больного человека в нутриентах должен быть существенно изменен и дополнен.

В этом отношении чрезвычайно плодотворными оказались взгляды академика А.М. Уголева.

Изучение эволюции пищеварения и критический анализ результатов исследований многих поколений учных различных специальностей позволил А.М. Уголеву сформулировать ряд представлений, дополняющий наши знания о сущности материального мира [3, 4, 5].

Идеи А.М. Уголева позволяют развить гуманистические идеи антропоцентризма, сформулированные в эпоху Возрождения, когда человек рассматривался как центр мироздания с задачами подчинения природы во благо человечества. Пагубные экологические и социальные последствия такого подхода сейчас становятся очевидными. На смену идеям антропоцентризма приходят представления о гармонизме человека и окружающего мира, где человек, будучи носителем ноосферных признаков, рассматривается не как вершина торфологической пирамиды, а всего лишь звено сложной системы трофических связей и круговоротов пищи и материальных субстратов в биосфере.

Эти идеи, заложенные в теорию адекватного питания (Т.А.П.), придают ей биологические и эволюционные аргументы, позволяющие более правильно и всесторонне оценить питание, где существенное значение имеют, кроме нутритивных, регуляторные, токсические потоки, симбионтная микрофлора, неабсорбируемые человеком пищевые волокна (балластные вещества). Это особенно важно при разработке диететики будущего здорового и больного человека.

Вследствие открытия А.М. Уголевым общих закономерностей ассимиляции пищи и в связи с необходимостью включения процессов, связанных с питанием человека, в более высокие надорганизменные регуляторные иерархические уровни (популяционный, экосистемный, биосферный) была предложена новая междисциплинарная наука трофология (Т). По А.М. Уголеву [6] Т - это «наука о пище, питании, трофических связях и всей совокупности процессов ассимиляции пищи на всех уровнях организации живых систем (от клеточного до биосферного)». Т и трофологический подход имеет ряд несомненных преимуществ. Он опирается на широкий естественно-научный фундамент, лишн пагубного антропоцентризма, свойственного другим теориям, имеет биологическую и эволюционную основу,учитывающую множество связей различных уровней, рассматривающих человека как звено в этой системе, учитывает в питании, кроме нутритивных, другие потоки веществ.

Установленные А.М. Уголевым [4] общность основных механизмов ассимиляции пищевых веществ, а также единство элементарной структуры веществ, необходимое для формирования трофических круговоротов и трофических цепей, привело к разработке теории универсальных функциональных блоков.

Установленное единство элементарных структур и функций лежит в основе взаимодействия не только различных систем одного организма, но и между различными организмами и окружающей нас природой, обеспечивая, в частности, трофическое взаимодействие. Вместе с этим, это взаимодействие составляет суть экологических проблем, делая человека опасным для окружающей природы.

Анализируя особенности физиологических подходов к изучению закономерностей пищеварения, А.М. Уголев [3] пришел к пониманию необходимости введения новых элементов анализа, в частности представления о естественных технологиях живых систем. Технология, по его определению, - это наука об организованных процессах в живой и неживой природе, характеризующихся определенной программой, структурой, осуществляющей данный процесс и управляющей системой, реализующей контроль и регулирование системы. При этом сопоставление различных промышленных технологий и естественных процессов в живых системах организмов (естественных технологий) выявило значительное сходство построения организованных процессов в естественных и искусственных (промышленных) условиях.

Объединение технологии и естествознания, как показало моделирование естественных технологий и производства, имеет захватывающие научные и практические перспективы в отношении всех видов деятельности человека.

Указанный технологический подход, очевидно, затрагивает многие стороны взаимоотношения человека и биосферы и чрезвычайно плодотворен в теоретическом и практическом отношении. Во-первых, он позволяет перейти от традиционных теорий питания к теории адекватного питания, основываясь на идеи естественных технологий и их эволюции.

Принципиально важным в Т.А.П. является выделение не только нутритивных, но и других компонентов пищи, а также роль балластных веществ и эндогенной микрофлоры. Во-вторых, представляется возможным рассмотреть различные заболевания как нарушения определенных элементов естественных технологий организма (как биосистемы). В-третьих, рассмотреть нарушения в процессе заболеваний элементарных функций (операций), создаваемых элементарными функциональными блоками как синдромы общих блоков с точки зрения диагностики и лечения. Вчетвертых, осознание технологической природы и логики эволюции природы, где человек - звено, а не вершина иерархии естественных и искусственных взаимодействующих технологий в биосфере, ставит перед человеческим сообществом задачу конкретного социального и биологического поведения в биосфере. (Сглаживание противоречий между природой и системами, созданными человеческим разумом, учитывая их общность - условия прогресса цивилизации, обострение противоречий - экологическая катастрофа). В-пятых, ввести понятие биологической культуры как свода гуманистических, этических, биологических, физиологических правил, основанных на установленных и рассмотренных выше законов природы. В понятие биологической культуры должны войти, по мнению А.М. Уголева, представления об экологической, генетической, физической (культуре тела), физиологической культуре, частью которой является и культура питания.

Уже сейчас ряд из вышеизложенных положений должен найти применение в клинической практике.

1. Питание поддерживает молекулярный состав организма и возмещает его энергетические и пластические расходы.

2. Необходимые компоненты пищи - нутриенты и балластные вещества.

3. Нормальное питание обусловлено несколькими потоками нутритивных и регуляторных веществ.

4. В трофическом и метаболическом отношении ассимилирующий организм надорганизменная система.

5. Существующая эндоэкосистема и организм хозяина поддерживают сложные симбионтные отношения и осуществляют двойной контроль энтеральной среды.

6. Баланс пищевых веществ в организме достигается освобождением нутриентов за счет полостного, мембранного (в ряде случаев внутриклеточного) пищеварения, а также вследствие синтеза новых веществ, в том числе незаменимых, бактериальной флорой кишечника.

Представления о сущности питания должны быть дополнены данными В.А.

Тутельяна и сотрудников, представленными в развиваемой ими концепциями оптимального питания [1, 7].

В результате всесторонней оценки питания в различных регионах мира и оценки тенденций в питании человека в процессе его эволюции показано,что в цивилизованном обществе современного человека произошло резкое (в два-три раза) снижение количества потребляемой пищи из-за снижения энерготрат. Следствием этого явилось недополучение человеком некоторых, так называемых, минорных биологически активных компонентов пищи (биофланоиды, фитостеролы, изотиоционаты, кадмий, германий, литий, хром, ванадий, никель и др.). Достаточное количество минорных компонентов пищи присутствует в объеме пищи, содержащей 5- тыс. ккал, которое потреблял человек в более ранний эволюционный период. Дефицит минорных компонентов пищи приводит к снижению качества здоровья.

По мнению В.А. Тутельяна (2002) под термином «здоровье» следует понимать не только состояние организма, когда все параметры находятся в пределах нормы, но и наличие резервных возможностей, обеспечивающих адаптивные реакции. Имеющаяся недостаточная адаптация (мальадаптация), снижающая устойчивость организма к различным неблагоприятным факторам, обусловлена во многом дефицитном эссенциальных микронутриентов и минорных компонентов пищи. Среди эссенциальных нутриентов последнее время интенсивно изучаются биологические и терапевтические эффекты аминокислот (глутамина, аргинина, аминокислот с разветленной цепью), нутрицевтиков липидной природы (омега-3 - жирные кислоты, длинно- и среднецепочечных жирных кислот), различных антиоксидантов (витаминов C, E, -каротина), убихинона, биофлавоноидов), пектина и пищевых волокон [7].

При этом существующая дилемма, уменьшение потребления пищи вследствие снижения энерготрат современного человека и получения всего необходимого набора нутриентов (в том числе и минорных), может быть разрешена с помощью разработки рекомендаций по рациональному сочетанию в диететике здоровых и больных традиционных продуктов с различными биологическими добавками (нутрицевтиками и парафармацевтиками), способными восполнить дефицит нутриентов. Представления о требованиях к оптимальному питанию последнее время существенно дополнены установлением важной роли эндогенного микробиоценоза (микробиоты) на паритетных началах с макроорганизмом регулирующей основные жизненноважные функции. Это свыше 500 штаммов различных микроорганизмов, преимущественно суб- и анаэробов, масса которых составляет около 5 % от массы тела, а количество клеток на порядок превышает количество клеток организма хозяина. Примерно 60 % этих микроорганизмов содержится в органах желудочно-кишечного тракта.

При анализе эволюции представлений о сущности терапевтических заболеваний за истекшее столетие обращает внимание то, что в начала века доминировала инфекционная патология, которую в конце столетия потеснили терапевтические заболевания и опухоли.

Анализируя причины, например, таких заболеваний как инфаркт миокарда, описанный как казуистика в 1908 году и получивший очень широкое распространение в конце века следует признать, что установленные его факторы риска имели место и тогда и сейчас. Они не объясняют скачкообразного увеличения частоты этих заболеваний. При этом можно найти социальные группы в благополучных, не воевавших странах, где их присутствие и тогда и сейчас было примерно одинаковое. А изменилось у этих лиц лишь одно - эндогенный биоценоз в связи с неоднократным и повторяющимся воздействием различных антибактериальных средств.

«Тихая революция» в терапии, о которой гастроэнтерологи заговорили первыми, имеет, на наш взгляд, ряд предпосылок:

1. На протяжении короткого исторического периода произошла эволюция заболеваний человека от «традиционной» инфекционной патологии к терапевтическим заболеваниям, значительную связь которых следует связать с активацией симбионтной (преимущественно суб- и анаэробной) флоры, по нашему определению, «терапевтической инфекцией», имеющей ряд общих отличительных черт.

2. Установлено, что эндоэкосистема (несколько килограммов различного аутохтонного и транзиторного инфекта) находится в равновесном состоянии с макроорганизмом и абсолютно необходима для его жизнедеятельности. Получены клинические и экспериментальные факты, позволяющие расценить причину многих заболеваний внутренних органов, как следствие нарушения равновесия между доминирующим макроорганизмом и эндогенной экосистемой.

3. Учение о трофологии и трофологический подход позволяют рассматривать процесс ассимиляции пищи из желудочно-кишечного тракта не только как источник питательных веществ и энергии, но и как источник различных гормонов и биологически активных веществ, поступающих и образующихся в желудочно-кишечном тракте, а также балластных веществ, необходимых для жизнедеятельности аутохтонной микрофлоры и образования необходимых вторичных нутриентов, в том числе регуляторных.

4. Установлено, что масса эндокринных клеток органов пищеварения (вырабатывающих 30 гормонов) больше массы всех эндокринных органов вместе взятых (!). Вместе с этим, микрофлора кишечника, состоящая преимущественно из неспороносных анаэробов и факультативных аэробов, оказывает существенное влияние на структурно-функциональное состояние внутренних органов, иммунную систему и процессы регуляции всех жизненно важных функций, в том числе за счет образования с их участием физиологически активных вторичных нутриентов.

5. Бактериальная флора - жизненно необходимый компонент сложных организмов, представляющих собой надорганизменную систему, состоящую из доминирующего многоклеточного организма и специфической бактериальной поликультуры - эндоэкосистемы. Энтеральная среда выполняет функцию химического гомеостаза и находится под двойным контролем со стороны хозяина, а также со стороны симбионтов. Качественные и количественные изменения эндогенной флоры вследствие различных влияний эндогенной флоры вследствие различных влияний закономерно вызывают системные структурно-функциональные изменения различных органов, как это установлено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями.

6. Установлено, что различные факторы, приводящие к нарушению равновесия между макро организмом и эндогенной экосистемой (не только кишечника) вызывают закономерные морфофункциональные изменения различных органов (не только пищеварения) по различным механизмам, связанным с нарушение потока метаболитов, регуляторных веществ, токсикантов и других нутриентов. Связанная с угнетением или избыточным ростом симбионтной флоры патология, очевидно, будет обусловлена рядом обстоятельств, в числе которых следует указать направленность и выраженность компенсаторных морфофункциональных изменений тех или иных органов, степень выраженности иммунодефицита и ряд других. Что касается микрофлоры, приводящей к формированию, так называемой, терапевтической патологии, то она имеет свои выраженные отличия, что дает основание для введения понятия: «терапевтические инфекции». Здесь, на наш взгляд, правомерна аналогия с «хирургическими инфекциями» - агрессивными, приводящими к характерным гнойносептичским заболеваниям. В отличие от них, «терапевтические инфекции» - это аутохтонная, иногда экзогенная, преимущественно суб- и анаэробная, малоконтагиозная микрофлора, длительно сосуществовавшая в организме хозяина на принципах мутуализма (полезности) или комменсализма (нахлебничества). Однако, в силу разного рода причин, нарушающих это равновесие в состоянии иммунодефицита, и в сочетании с различными факторами риска, как правило, обязательными, учитывая малую патогенность и контагиозность инфекта, это равновесие смещается в сторону избыточного или недостаточного роста флоры, что приводит к воспалению, изменению морфофункционального состояния органов и детерминированной особенностями этих органов патологии.

Указанная микрофлора может играть роль пускового толчка или длительно участвует в развитии процесса и его хронизации [8].

Уместно заметить, что усилия врачей, как правило, направлены на компенсацию измененных структур и функции макроорганизма и не касается симбионтной флоры. Вместе с этим, работы последних лет свидетельствуют о целостном характере микробных популяций как о надорганизменной биосоциальной системе, которую авторы сравнивают с социумом млекопитающих, имеющей признаки микробной колониальной организации и биокоммуникации за счет эволюционно консервативных, химически идентичных или явно гомологичных у различных форм живого, универсальных функциональных блоков. Эти биосоциальные микробные системы принимают участие в эффективном контроле внутренней среды организма.

Механизмы этого взаимодействия и интеграции сейчас интенсивно изучаются [9, 10, 11, 12]. Предлагается несколько уровней взаимодействия макроорганизмов и биоценоза: уровень эпителиальных клеток колоноцитов и сахаролитических анаэробов, уровень взаимодействия сосудистого и нервного аппарата толстой кишки с факультативными и сахаролитическими анаэробами. Суть этих взаимных влияний состоит в равновесном обмене пищевыми субстратами. Установлено, что муцин бокаловидных клеток, к полипептидам которого прикреплены полисахариды, является источником питания, наряду с полисахаридами пищевых волокон, для сахаролитических анаэробов, которые гидролизуют гликозидные связи с образованием моносахаридов. Они транспортируются в цитоплазму анаэробов, где ферментируются до летучих жирных кислот (ЛЖК) - дыхательного субстрата колоноцитов. Образующийся при этом водород связывается метоногенными бифидобактериями, а необходимый для образования метана углекислый газ образуется из бикарбоната колоноцитов при достаточно низком pH, контролируемом популяцией бифидобактерий, продуцирующих молочную кислоту. Таким образом, колонии анаэробов, обеспечивающих питание колоноцитов, взаимодействует с другими видами микрофлоры.

Повреждающие факторы: антибиотики, модифицирующие эндогенный биоценоз, дефицит пищевых волокон, стресс, вызывающий изменение метаболизма с активацией анаэробного гликолиза и гексозомонофосфатного шунта (ГМШ) - приводит к закономерному уменьшению потребления колоноцитами ЛЖК и увеличению глюкозы. Блокирование цикла Кребса вызывает снижение продукции бикарбоната и, следовательно, нарушение образования метана, а активация ГМШ приводит к повышенной продукции токсичных форм кислорода: перекиси водорода, супероксидйона и др.

Таким образом, стресс вызывает нарушение трофики не только облигатных анаэробов, но и других видов эндогенной флоры. Кроме того, ряд метаболитов бактериального происхождения в физиологических и патологических условиях могут выступать в роли нейротрансмиттеров.

В частности, -аминомасляная кислота (ГАМК) и глутамат, синтезируемые анаэробами, всасываясь в толстой кишке, попадая в кровоток, достигая интрамуральных нервных сплетений, где обнаружены их рецепторы, а также центральной нервной системы, могут влиять на формирование боли, двигательных расстройств, изменений в психической сфере. (Известно, что ГАМК - антистрессовый агент, тормозящий перистальтику, а глутамат, наоборот, вызывает увеличение двигательной активности, тонуса кишки, процессов возбуждения в ЦНС). Очевидно, что эти конкретные регуляторные и метаболические связи будут уточняться и дополняться.

Свидетельством возможной роли эндогенного биоценоза в развитии терапевтических заболеваний являются установленной влияние пищевых волокон (источник питания не макроорганизма, а симбионтной флоры) на различные виды обмена веществ, эффективности пробиотиков и пребиотиков в лечении различных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных процессов различной локализации. В частности, хирургами установлено, что бактерии, в основном. Попадают в рану не из внешней среды, а из желудочно-кишечного тракта с током крови и лимфы, а назначение используемых для лечения дисбиозов препаратов типа биоспорина - весьма эффективны в лечении нагноений конечностей [13].

Исходя из вышеизложенного, можно сформулировать и новые принципы лечения терапевтических и других заболеваний:

1) восстановление системы защиты (иммунной системы, неспецифической резистентности);

2) оптимизация и восстановление эндоэкологии (трофостаза);

3) купирование симптомов болезни.

Постулаты теории патологии внутренних органов, связанной с терапевтическими инфекциями.

1. Нормальный биоценоз организма - одно из решающих условий здоровья.

2. Терапевтические инфекции обладают слабой вирулентностью и патогенностью и для формирования патологии требуют участия других факторов - «ФАКТОРОВ РИСКА».

3. Активация эндогенной микрофлоры, ранее сосуществовавшей в организме по принципу мутуализма или комменсализма - завершающий этап снижения иммкнобиологической защиты и формирования заболеваний.

4. Формируемая патология внутренних органов детерминирована иммунобиологическими свойствами активированной микрофлоры («терапевтические инфекции») и морфофункциональными особенностями органа.

Сейчас интенсивно изучаются молекулярные механизмы взаимоотношений организма - хозяина и микробиоты, положительные и отрицательные эффекты этого симбиоза в отношении не только формирования воспалительных и инфекционных заболеваний, но и различные регуляторные и метаболические эффекты, как следствие этих взаимоотношений, что может явиться ключом к пониманию сущности многих заболеваний [8].

Подтверждением важной роли в организме микробиоты и напрвленного на нее воздействия питанием является быстро расширяющийся рынок производства продуктов, так называемого, «функционального питания» [9]. К ним относятся продукты, обладающие свойством оказывать позитивные доказуемые эффекты на различные важные функции (функцию) организма, помимо нутритивных эффектов, в основном, бактериальные препараты микроорганизмов (пробиотики) или их комбинации (симбиотики) или пребиотики (их промоторы, роста и метаболизма, неадсорбируемые в кишке), а также синбиотики (комбинации про- и пребиотиков).

Учитывая антибактериальные, антивирусные, регуляторные, метаболические эффекты этих препаратов, можно говорить о бурно развивающемся направлении в медицине: пробиотической терапии. И хотя в настоящее время продукты «Функционального питания» составляют около 3 % рынка продуктов, в ближайшие 15-20 лет их доля достигнет 30 % [9].

Вместе с этим интенсивно развивается и рынок энпитов.

Таким образом, врач — клиницист с помощью натурального, искусственного питания и БАДов может:

1) удовлетворить потребности пациента в различных нутриентах, выбрав адекватную форму их введения в зависимости от физического состояния больного и степень тяжести ( утрата сознания и т. п.) и состояния его органов пищеварения (энтеральное, зондовое, парентеральное полное или частичное питание) ;

2) с помощью направленного воздействия различных нутрицевтиков осуществить коррекцию функции и структуры различных органов (органа);

3) с помощью продуктов про- и пребиотического свойства оказать желаемый антибактериальный или метаболический эффект;

4) провести дезинтоксикацию;

5) повысить резистентность организма.

Все вышесказанное позволяет говорить о терапии питанием, которая включает в себя широкий круг проблем, имеющих отношение к биологии, экологии, микробиологии, биохимии, физиологии, гигиене питания, диетологии, анестизиологии и реаниматологии, ряду клинических дисциплин. Полноценное е решение возможно при дальнейшем развитии науки о питании, а в лечебных учреждениях создании службы нутриционной, а в дальнейшем трофологической поддержки.

1. Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.И., Тутельян В.А. и др. - Политика здорового питания. Федеральный и региональный уровни. Новосибирск: Сибирское университетское издание, 2002, 344 с.

2. Руководство. «Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ в России». Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ и др. М., 2000, 55 С.

3. Уголев A.M. Естественные технологии биологических систем. Л., Наука, 1987. - 347 с.

4. Уголев A.M. Концепция универсальных функциональных блоков и дальнейшее развитие учений о биосфере, экосистемах и биологических адаптациях // Журнал «Эволюция биохимии и физиологии». 1990. Т. 26. № 4. С. 441-454.

5. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология. Санкт-Петербург:

Наука, 1991, 271 С.

6. Уголев A.M. Трофология - новая междисциплинарная наука // Вестник АН СССР. 1980. № 1. С. 50-61.

7. Тутельян В.А., Попова Т. С. - Новые стратегии в лечебном питании. М.:

«Медицина», 2002. - 141 с.

8. Ткаченко Е.И. - Теория адекватного питания и трофология как методологическая основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. Т. XI. Приложение № 14. - № 4 - С. 15-22.

9. Шендеров Б.А. - Микробиоценозы человека и функциональное питание // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. Т. XI.

- Приложение № 14. - № 4 - С. 78-90.

10. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофологические, регуляторные связи кишечной микрофлоры и макроорганизма (к патогенезу синдрома раздраженной толстой кишки) // Терапевтический архив. 1991, № 7, С. 24-28.

11. Домарадский И.В., Хохоев Т.Х., Кондракова О.А. и др. - Противоречивая микроэкология // Российский химический журнал. 2002, т. XLVI. № 3, С. 80-89.

12. Олескин А.В., Ботвинко И.В., Цавкелова Е. А. Колониальная организация и межклеточная коммуникация у микроорганизмов // Микробиология, 2000. - Т. 69. С. 309-327.

13. Никитенко В.И. Взаимоотношения макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных // Хирургия. 1990 - № 9 - С. 94-98.

внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

На протяжении многих лет белки пшеничного зерна являлись предметом интенсивного и многостороннего изучения. Это вызвано исключительной важной ролью, которую они играют в питании человека. По составу питательных компонентов зерна пшеницы являются углеводной культурой. В рационе человека белки пшеничного зерна составляют примерно треть потребляемого белка, который представлен в основном глиадином и глютенином. Глиадин локализован в эндосперме и составляет почти половину его белков. Он отличается высоким содержанием пролина и глютамина и имеет большое число гидрофобных групп в молекуле за счет остатков лейцина, валина, фенилаланина и других аминокислот. Такой состав придает молекулам глиадина способность к агрегации и комплексообразованию, что лежит в основе формирования клейковины. Недостатком суммарного белка пшеничного зерна как питательного компонента является несбалансированность по отдельным незаменимым аминокислотам. Длительное время злаки отбирались с учетом улучшенных качеств их питательности и продуктивности, но в дальнейшем с развитием хлебопечения стало важным дpугое свойство злаков – клейкость. Хлебопечение привело к селекции злаков, котоpые содеpжали большие количества стpуктуpных белков – клейковины или, иначе, глиадина. Белки пшеничного зерна – глиадин и глютенин – отбиpали за технологические свойства, являющиеся ценными для хлебопечения, в то время как в питательном отношении белки пшеницы неполноценны и не сбалансированы по ряду аминокислот.

Исторические балансовые изменения в питании человечества и селекция зерновых культур привели к эволюции генотипа людей и формированию двух популяций с разными наследственными признаками.

В результате селекции злаковых культур «глютенчувствительная» часть населения стала подвергаться воздействию «непеpеносимого» белка. У части населения, подверженной воздействию глиадина, постепенно сформировалась болезнь, которая была связана с избыточной активностью иммунной системы организма. В процессе длительной эволюции в популяциях на фоне постоянно протекающих процессов изменения наследственности и отбора генотипов сформировался сбалансированный полиморфизм, при котором в популяции представлены две или более формы аллелей одного гена. Причем частота редкого аллеля составляет не менее 1 %. Частоту мутантного аллеля в популяции более 1 % можно объяснить только селективным преимуществом этого аллеля для организма и постепенным накоплением в ряду поколений после его появления (Бочков Н.П., 1997). Примером сбалансированного полиморфизма являются такие заболевания как целиакия, фенилкетонурия, муковисцидоз (Бочков Н.П., 1997; Долгих В.Т., 1998; 2006; Mearin M.L., 1998). Эпидемиология непереносимости глютена явилась комплексным результатом приспособления популяции предрасположенных лиц к современному существованию их в условиях глютенового питания.

Более 5 % современного населения имеет генетическую предрасположенность к целиакии (Gomez J.C. et al., 2001). Они составляют существенную пропорцию современного общества и заслуживают «безглютеновую альтернативу» не только в медицинском понимании, но и в выборе образа повседневной жизни. По данным различных исследователей, распространенность целиакии колеблется от 1: (Швейцария), 1:476 (Австрия), 1:300 (Ирландия), 1:100-200 (Финляндия) до 1:2000 случаев в разных европейских странах. В России традиционно целиакия считалась редким заболеванием, однако, результаты исследований российских ученых указывают на частоту целиакии, приближающуюся к общеевропейским показателям. Почти 80 % больных составляют женщины. Считают, что на 1 типичный случай приходится 6 случаев скрытого заболевания. Вероятность реальной распространенности целиакии составляет примерно 0,5–1 % населения среди европейских стран. Эта частота включает индивидуумов с клиническими проявлениями и без них. Истинная распространенность целиакии мало изучена, что обусловлено редкостью «классических» случаев у взрослых при формировании атипичных разнообразных клинических проявлений целиакии (Парфенов А.И., 2003, 2007).

Представление о распространенности непереносимости глютена может измениться, если пpинять во внимание возpастающий уpовень медицинских знаний о «глютенчувствительных» индивидах.

В России до последних десятилетий целиакия традиционно считалась редким заболеванием. Выявляли один случай на 5–10 тысяч детей. Однако, несмотря на отсутствие данных статистики по целиакии за последние годы, не вызывает сомнений тот факт, что в настоящее время распространенность заболевания в нашей стране является очень высокой. В России же в настоящее время статистических данных об истинной распространенности заболевания нет.

Путь к современному представлению о целиакии лежит из глубокой древности. В первом столетии новой эры Aretaios Kappadozien и Aurelian описали Diathesis coeliacus или Morbus coeliacus у детей и женщин с хроническими поносами, жирным стулом и истощением. Первое описание данной патологии у детей принадлежит доктору Samuel Gee, который в 1888 г. отметил и опубликовал три основных симптома: хронический понос, снижение веса и увеличение живота, и определил название болезни как целиакия (Gee S., 1888). В 1908 г. Ch. A. Herter описал нарушение полового созревания у детей c хроническими поносами, применив термин «интестинальный инфантилизм». В следующем году O.J.L. Heubner в Германии установил причину развития заболевания у детей с недостаточностью пищеварения. В последующем все клинические проявления, связанные с нарушением пищеварения, и задержку полового созревания стали называть болезнью Джи – Хертера – Хюбнера. В 30-ые годы заболевание приобрело «нозологическую форму». В своей монографии Т.Е.Н. Тhaysen «Non-tropical sprue» объединил тропическую спру, целиакию и болезнь Джи – Хертера – Хюбнера в единое заболевание «идиопатическая стеаторея» на основании сходной клинической картины и высказал предположение о развитии болезни также и у взрослых. В 50-е годы ХХ века постепенно пришло понимание этиологии и клинической симптоматики, связанной с нарушением пищеварения, когда были сопоставлены многочисленные случаи аналогичной болезни. В 1950 г. неоценимое достижение в учение о целиакии внес голландский педиатр W. К. Dicke впервые предположил связь целиакии у детей с белком пшеницы – глютеном (Dicke W.K., 1950).

В 1952–1953 годах W.K. Dicke с соавт. идентифицировали повреждающий фактор, которым оказался глютен – белок злаковых. Поэтому после введения в практику безглютеновой диеты в странах Европы снизилась летальность (Dicke W.K., 1953). В 1952 г. G. McIver и J. French первыми, применив аглютеновую диету для лечения больных целиакией, подтвердили это открытие. Последняя четверть ХХ века была ознаменована в целом прогрессом в гастроэнтерологии. На современном этапе интерес к изучению целиакии не снижается, что обусловлено несколькими причинами. Так, несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, принципиальных сдвигов в понимании этиологии не произошло, а, следовательно, до сих пор не существует методов этиотропной терапии. Успехи молекулярной биологии, в частности, иммуногенетические методы изучения главного комплекса гистосовместимости человека расширили границы исследований и способствовали новому взгляду на этиологию и патогенез (Шабалов Н.П., 1999). Исследование главного комплекса гистосовместимости стало одним из приоритетных направлений в иммуногенетике. И, поскольку заболеваемость во всем мире явно возрастает, причем преимущественно среди трудоспособного контингента населения, целиакия оказалась социально значимым заболеванием.

По наблюдениям ряда авторов заболевание относится к патологии кишечника с клиническими проявлениями энтеральной недостаточности и экстрагастроинтестинальными симптомами, может манифестировать в любом возрасте, однако, чаще всего наблюдаются два пика – в раннем возрасте и третьем-четвертом десятилетии жизни. Авторы, изучавшие родословные в семьях больных целиакией, пришли к выводу, что в патогенезе заболевания участвуют также наследственные механизмы (Фролькис А.В., 1995, 1998).

Основным патогенетическим моментом целиакии является воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки, в результате которого формируются патологические изменения с полной атрофией кишечных ворсин, удлинением крипт, дистрофическими изменениями энтероцитов. Европейским обществом гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGAN) в 1969 году были предложены критерии диагностики целиакии, которые включали стойкую непереносимость глиадина, развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в острой фазе, восстановление слизистой оболочки на фоне аглютеновой диеты, а также развитие атрофии при повторном введении в питание глиадина.

Согласно генетической классификации целиакия относится к болезням с наследственной предрасположенностью и представляет хроническое мультифакториальное заболевание, при котором реализация генетической конституции индивида происходит под воздействием комплекса факторов среды, запускающих формирование мутантного фенотипа болезни.

Исходя из современных представлений, это заболевание сегодня представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки вследствие агрессии иммунных комплексов с развитием обратимой атрофии слизистой оболочки и нарушением процессов мембранного пищеварения и всасывания питательных веществ при употреблении в пищу продуктов, содержащих пшеницу, рожь, ячмень и овес. В связи с этим целиакию следует отнести к группе врожденных энзимопатий.

На сегодня, определяя целиакию, в целом не подлежит сомнению, что это заболевание связано не только с поражением кишечника, а является системным проявлением реакции организма на глютен. В связи с этим происходит поражение практически всех органов или систем с большим или меньшим их вовлечением. Заболевание может проявляться поражением нервной системы, органов кроветворения, поражением кожи, скелетно-мышечной системы, аллергическими заболеваниями, поражением бронхолегочного аппарата, гепатобилиарной системы, что значительно затрудняет порой диагностику целиакии (Ревнова М.О., 1998, 2000, 2005).

Известно, что возникновение целиакии обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаковых – проламина. Многие исследователи придерживаются мнения, что пептидглютены, накапливаясь в результате неполного дезамидирования, оказывают непосредственное токсическое воздействие на эпителий ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки (Адриан Т.Е. и др., 1985).

При целиакии патогенез связан с доказанным экзогенным фактором – глиадином и отмечается четкая ассоциация с комплексом HLA. Молекула HLA представляют собой центральные элементы иммунного ответа, опосредованного Т-клетками.

Молекулы класса II, экспрессированные на первично-иммунокомпетентных клетках (В-лимфоцитах, макрофагах, активированных Т-лимфоцитах), можно рассматривать как трансмембранные рецепторы, связывающие пептиды. Несмотря на то, что молекулы HLA поливалентно связывают пептиды и представляют Т-клетки, отдельные аллели HLA характеризуются отличительными признаками, позволяющими связать их с определенной иммунореактивностью и возникновением заболевания. Так, молекулы HLA имеют глубокие ямки для связывания пептидов, связь которых может быть высокоаффинной (Jabri B., Sollid M., 2006). К настоящему времени установлено, что при целиакии развиваются различные иммунологические нарушения. Предполагаемые молекулярные механизмы развития данной патологии многофакторны, но в основе индукции аутоиммунных процессов лежит селективное дезаминирование ферментом тканевой трансглютаминазой пептидной цепочки глиадина. Этот пептид включает 19 аминокислот определенной последовательности. Глютен имеет высокую аффинность к тканевой трансглютаминазе, которая экспрессируется на субэпителиальном уровне и дезаминирует глютен (Dieterich W. et al., 1997).

Нерасщепленный глютен, вследствие отсутствия ферментов, беспрепятственно проникает через эпителиальный барьер в собственную пластинку слизистой оболочки тонкой кишки (Fasano A. et al., 2000). Глютен связывается со специфическим рецептором энтероцитов, взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ) и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки и при взаимодействии антигенных компонентов растительного белка со стороны иммунной системы развивается реаранжировка реакций, опосредованных клеточными и гуморальными факторами с формированием патологической структуры слизистой оболочки тонкой кишки (Аруин Л.И., 1998).

Суть патогенетического механизма сводится к тому, что при глютеной энтеропатии у предрасположенных индивидов к белковым компонентам злаковых культур, проникающих в нерасщепленном состоянии, развивается интегрированная реакция, в результате которой эпителий слизистой оболочки тонкой кишки становится мишенью для повреждения вследствие антителообразования к глиадину (Аруин Л.И. и др., 1983).

Показаны изменения лимфоцитов в периферической крови и их субпопуляций при целиакии, перераспределение их из периферического пула в слизистую оболочку кишки (Изачик Ю.А., Изачик Н.А., 1987; Изачик Ю.А., 1995; Орешко Л.С., 2006).

Несмотря на то, что многие исследователи относят целиакию к группе аутоиммунных заболеваний, все же до настоящего времени не выделены аутоантигены с доказанной ролью. В последние годы активно разрабатывается иммуногенетическая теория патогенеза целиакии, которая способна объяснить нарушения регуляции иммунного ответа, связанные с определенными генетическими локусами, лежащими в основе развития патологической реакции в слизистой оболочке тонкой кишки.

В качестве доказательства аутоиммунного характера патогенеза целиакии ряд исследователей приводят следующие данные: повышенное содержание аутоантител, связь с HLA-системой, системность поражения, наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации в очаге поражения, эффект от лечения кортикостероидами, иммуносупрессивными препаратами тяжелых ассоциированных форм (Ventura A. et al., 1999).

Главная роль в повреждении тонкой кишки принадлежит Т-клеткам, которые специфически индуцируются глютеном. Содержание CD4-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки при целиакии возрастает в 50 раз, а CD8 Тклеток в эпителии – в 10 раз (Green P. et al., 2003). Наиболее ранней реакцией на глютен является усиление лимфоцитарной инфильтрации эпителия. Если в норме 90–95 % МЭЛ Т-клетки с /-рецепторами и только 5–6 % с /-рецепторами, то у больных целиакией содержание Т–клеток с /–рецепторами возрастает в 6 раз (Jabri B. et al., 1999; Sollid L.M., 2002). Предполагают, что опосредованный Тклеточный иммунный ответ может быть направлен не только против белков, но и клеток эпителия, поврежденных глютеном. Такие клетки экспрессируют молекулы HLA Е, которые опознаются нормальными киллерными рецепторами NKG2D и CD 94 эпителиальных лимфоцитов, активированных интерлейкином 15. Нарушения регуляции нормальных киллерных рецепторов интерлейкином 15 могут привести к неконтролируемой активации цитотоксических эпителиальных лейкоцитов (ЭЛ) и к атрофии ворсинок. Такая модель предполагает наличие первичного дефекта в эпителиальных клетках возможно вследствие патологической гиперчувствительности к глютену и гиперсекреции интерлейкина 15 (Jabri B. et al., 2006). В последние годы было показано, что взаимодействие генетических и средовых пусковых механизмов является фундаментальной концепцией манифестации заболевания с различной степенью фенотипической выраженности. В настоящее время установлены основные предикторы целиакии среди детского населения, но продолжается изучение прогностического значения каждого по отдельности, а также их комбинаций друг с другом во взрослой популяции.

Однако, этиологическая связь заболевания с глютеном несомненна. Ведущую роль в манифестации целиакии играет глютен – белок злаковых растений (рожь, пшеница, овес, ячмень). Токсичность глютена определяет аминокислотный состав, а именно содержание глютамина и пролина, более высокое в пшенице, ржи, ячмене и овсе. Глютен пшеницы – глиадин – имеет 30-50 фракций, из которых токсичными являются,,,. В этих фракциях во всех случаях выявляются N-терминальные аминокислотные последовательности:

-Про-Сер-Глю-Глю- и Глю-Глю-Глю-Про-.

Пролин играет ключевую роль в иммуногенности, устойчивости к протеолизу, является субстратом для тканевой трансглютаминазы. При строгом соблюдении аглютеновой диеты отмечается значительное улучшение состояния больных и восстановление нормальной морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки.

В клинической картине целиакии можно выделить следующие варианты течения:

– типичная форма или классическая – характеризуется развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущему синдрому нарушенного всасывания 2 или 3 ст. тяжести.

– атипичная форма – проявляется внекишечной симптоматикой и может манифестировать железодефицитной анемией, отставанием в физическом развитии, бронхиальной астмой, алопецией. Клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать;

– латентная форма – заболевание длительно протекает субклинически и впервые проявляется во взрослом или даже пожилом возрасте с типичной симтоматикой.

При тщательном знакомстве с анамнезом можно выявить отставание в детском возрасте в физическом развитии, снижение гемоглобина или незначительные признаки гиповитаминоза.

На сегодня, определяя целиакию, в целом не подлежит сомнению, что это заболевание связано не только с поражением кишечника, а является системным проявлением реакции организма на глютен. В связи с этим происходит поражение практически всех органов или систем с большим или меньшим их вовлечением. Заболевание может проявляться поражением нервной системы, органов кроветворения, поражением кожи, скелетно-мышечной системы, аллергическими заболеваниями, поражением бронхолегочного аппарата, гепатобилиарной системы, что значительно затрудняет порой диагностику целиакии (Ревнова М.О., 2000, 2005).

В зарубежной литературе широко представлены исследования, посвященные возникновению ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний. К ассоциированным заболеваниям относят сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, СКВ, склеродермию, миастении, ревматоидный артрит, алопецию, аутоиммунный гепатит, герпетиформный дерматит, первичный билиарный цирроз печени, поражение центральной нервной системы, кардиомиопатию.

Распространенность целиакии у больных сахарным диабетом составляет 5,4–7,7 %.

Доказательством связи целиакии и сахарного диабета I типа является наличие ассоциации с HLA DR3-DQ2 и DR4-DQ8 при этих заболеваниях (Atkinson M.A., Eisenbarth G.S., 2001; Mahmud F.H. et al., 2005).

Достаточно часто аутоиммунные заболевания щитовидной железы встречаются у пациентов с целиакией (Collin P. et al., 1994; Sategna-Guidetti C., Bruno M. et al., 1998; Sategna-Guidetti C. et al., 2001). У 13,5 % больных клинические симптомы патологии щитовидной железы проявляются в виде как гипер-, так и гипофункции с одинаковой частотой. Наиболее часто у больных встречается атрофический вариант аутоиммунного тиреоидита (Zettinig G. et al., 2000; Hakanen M. et al., 2001). У детей иногда наблюдается развитие аутоиммунного гипопитуитаризма, сопровождающегося снижением ростовых показателей (Collin P. et. al., 2001).

Герпетиформный дерматит имеет широкое распространение среди больных целиакией. В Финляндии каждый 4-й пациент с целиакией страдает герпетиформным дерматитом (Collin P., Reunala T., 2003). Абсолютную генетическую связь целиакии с HLA–DQ антигеном подтверждает тот факт, что герпетиформный дерматит повторяет тот же паттерн HLA-опосредованной восприимчивости в обширной группе среди больных.

В литературе имеются сведения о связи целиакии и псориаза. У 4–6 % больных псориазом была выявлена целиакия (De Vos R.J. et al., 1995; Lindqvist U. et al., 2002).

Другие заболевания слизистых оболочек и кожи, ассоциированные с целиакией, такие как афтозный стоматит, витилиго, алопеция являются одними из симптомов целиакии, исчезающими при аглютеновой диете (Amato L. et al., 2002). При этом могут отсутствовать явные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, но гистоморфологическое исследование подтверждает патологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки, характерные для целиакии (Corazza G.R. et al., 1995; Volta U. et al., 1997).

Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что при целиакии происходит поражение нервной системы, которое проявляется: мышечной слабостью, парестезиями с потерей чувствительности и атаксией. Многими авторами описаны случаи сочетанного течения эпилепсии с наличием церебральных кальцификатов на фоне снижения уровня фолиевой кислоты и нарушения ее транспорта через гематоэнцефалический барьер (Lea M.E. et al., 1995; Bernasconi A. et al., 1998;

Calvani M.Jr. et al., 2001).

У больных целиакией наблюдается различная психосоневрологическая симптоматика: пассивность, утомляемость, депрессия, раздражимость, летаргические состояния, периферическая нейропатия, параэстезии, атаксия, частичная демиелинизация спинного мозга, судороги, ночная слепота (Alaedini A. et al., 2002). В скелетно-мышечной системе развивается остеопения, остеопороз (Meyer D. et al., 2001), спонтанные переломы (Corazza G.R. et al., 1996), боли в костях и суставах, афтозный стоматит, дефекты в зубной эмали, артриты, миопатия (Bardella M.T. et al., 1995;

Lepore L. et al., 1996). Остеопороз, причинами которого считают дефицит кальция, витамина D и магния, диагностируется даже в том случае, когда отсутствуют нарушения обмена минеральных веществ и витаминов (Valdimarsson T., 1998). Имеется большое число исследований, посвященных связи целиакии с другими заболеваниями:

бесплодием, спонтанными абортами у женщин репродуктивного возраста. Репродуктивные расстройства могут быть следствием эндокринных нарушений. У женщин отмечается гипо- или аменорея, хроническая невынашиваемость беременности, снижение либидо, дети рождаются либо с признаками задержки внутриутробного развития, либо умирают на первой неделе жизни ( Ramos-Arroyo M.A. et al., 2002). У больных целиакией встречаются аутоиммунные поражения печени, желчных протоков и поджелудочной железы (Dickey W. et al., 1997; Turley S.J. et al., 2005), Ig A-мезенгиальная нефропатиия (Dickey W. et al., 1997), синдром Дауна (Gale L. et al., 1997), фиброзирующий альвеолит (Reading R. et al., 1987), идиопатический гемосидероз легких, бронхиальная астма (Smith M.J. et al., 1971). Чаще, чем в популяции, у больных целиакией наблюдается развитие интестинальной лимфомы и гастроинтестинальной карциномы (Catassi C.

et al., 2002), системной красной волчанки ( Mukamel M. et al., 1994).

Целиакию считают заболеванием «всей жизни», при котором не наблюдается самоизлечение. Первым направлением немедикаментозного лечения у пациентов, больных целиакией, является аглютеновая диета. В связи с этим следует отметить, что трудность соблюдения данной диеты заключается в том, что после нарушения диеты может иметь место период мнимого благополучия, когда отсутствуют незамедлительные клинические проявления обострения, но в слизистой оболочке тонкой кишки уже могут формироваться патологические изменения. Основополагающими принципами диетотерапии являются достижение адекватности химического состава и ценности диеты с учетом нарушенного метаболического звена, адаптации ферментных систем и клинико-патогенетических особенностей болезни. Представление о болезни как об отклонении от нормального ферментного и метаболического статуса организма позволяет определить роль патогенетически сбалансированного питания, адаптированного к особенностям нарушения обмена и способствовать восстановлению поврежденных болезнью ферментных систем и регулирующих их механизмов. Поэтому питание следует рассматривать как фактор регуляции обмена веществ с учетом клинико-патогенетических особенностей, а главным критерием в определении показаний к дифференцированному назначению диетотерапии является правильно поставленный диагноз.

Соблюдение диетических рекомендаций у больных целиакией оказывает положительный эффект и повышает эффективность медикаментозного лечения. Задачами диетотерапии являются исключение из рациона непереносимых организмом пищевых веществ (так называемая элиминационная диета), нормализация функций органов пищеварения; нормализация обмена веществ. В настоящее время, несмотря на достаточно широкий комплекс разнообразных средств, проблема лечения остается до конца нерешенной из-за наличия небольшого ассортимента продуктов, не содержащих глютен.

В заключении следует отметить, что целиакия является важной медикосоциальной проблемой из-за широкой распространенности и потенциальной обратимости. Пациенты с целиакией составляют существенную пpопоpцию современного общества и заслуживают «безглютеновую альтеpнативу» не только в медицинском понимании, но и в выборе образа повседневной жизни. Полученные данные послужат основанием для разработки оптимального рациона питания, целесообразности и необходимости создания новых продуктов со специально заданными свойствами, а разнообразие клинических проявлений, внекишечные поражения, а также рост числа больных определяют необходимость дальнейшего серьезного исследования данной патологии.

1. Адриан Т.Е. Гастроэнтерология: пер с англ. / Т.Е. Адриан, Дж. М. Полак, С.Р. Блум. – М.: Медицина, 1985. – 358 с.

2. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. – М. : Триада-Х, 1998. – 496 с.

3. Бочков Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков. – М. : Медицина, 1997. – 287 с.

4. Диеркс Р.И. Дж. Новoе в области диагностики и скрининга целиакии / Р.И. Дж. Диеркс, В.А. Де Боер // Рус. мед. журн. – 1995. – Т. 1, № 5. – C. 11–15.

5. Изачик Ю.А. Иммуноморфология и метаболические изменения тонкой кишки при целиакии у детей / Ю.А. Изачик // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. V, № 4. – С. 60–67.

6. Изачик Ю.А. Наследственные заболевания желудочно-кишечного тракта / Ю.А. Изачик, Н.А. Изачик // Наследственная патология человека / под. ред. Ю.А.

Изачик. – М., 1992. – С. 144–155.

7. Изачик Ю.А. Современные представления о патогенезе целиакии / Ю.А. Изачик, Н.А. Изачик // Педиатрия. – 1987. – № 12. – С. 67–72.

8. Изачик Ю.А. Структурно-функциональные основы и механизмы восстановительных процессов энтероцитов при целиакии и других синдромах мальабсорбции у детей в процессе комплексного лечения : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.А. Изачик. – М., 1991. – 45 с 9. Орешко Л.С. Генетически детерминированные пищевые идиосинкразии / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Питание, микробиоценоз и интеллект человека : руководство для врачей / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский. – СПб. : СпецЛит, 2006. – С. 88–117.

10. Парфенов А.О. Энтерология / А.О. Парфенов. – М. : Триада-Х, 2002. – 724 с.

11. Ревнова М.О. Целиакия у детей: клинические проявления, диагностика, эффективность безглютеновой диеты : автореф. дис. … д-ра мед. наук / М.О. Ревнова. – СПб., 2005. – 39 с.

12. Ревнова М.О. Целиакия – болезнь или образ жизни? / М.О. Ревнова, И.Э.

Романовская. – СПб. : [б.и.], 2003. – 156 с.

13. Фролькис А.В. Глютеновая болезнь (целиакия) / А.В. Фролькис // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 1998. – № 2. – С. 32–37.

14. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность / А.В. Фролькис. – Л. : Наука, 1989. – 207 с.

15. Шабалов Н.П. Заболевания желудочно-кишечного тракта с наследственным предрасположением. Целиакия / Н.П. Шабалов, Л.В. Эрман // Детские болезни / под ред. Н.П. Шабалова. – 4-е изд. – СПб., 1999. – С. 387–392.

16. Atkinson M.A. Type I diabetes: New perspectives on disease pathogenesis and treatment / M.A. Atkinson, G.S. Eisenbarth // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 221–229.

17. Autoimmune hypopituitarism in patients with coeliac disease: Symptoms confusingly similar / P. Collin [et al.] // Scand. J. Gastroent. – 2001. – Vol. 5. – P. 558–560.

18. Collin P. Recognition and management of the cutaneous manifestations of coeliac disease. A guide for dermatologists / P. Collin, T. Reunala // Amer. J. clin. Derm. – 2003. – Vol. 4, №1. – P. 13–20.

19. Coeliac disease in an adult population with insulin-dependant diabetes mellitus:

use of endomysial antibody testing / A. Talal, J. Murray, J. Goeken, W. Sivitz // Amer. J.

Gastroent. – 1997. – Vol. 92. – P. 1252–1254.

20. Coeliac disease, autoimmune diseases and gluten exposure / M. Viljamaa [et al.] // Scand. J. Gastroent. – 2005. – Vol. 40. – P. 437–443.

21. De Vos R.J. Is there a relationship between psoriasis and coeliac disease? / R.J.

de Vos, W.A. de Boer, F.D. Haas // J. Int. Med. – 1995. – Vol. 237. – P. 118.

22. Dickey W. Diagnosis of coeliac disease at open-access endoscopy / W. Dickey // Scand. J. Gastroent. – 1998. – Vol. 33. – P. 612–615.

23. Dickey W. Disappointing sensitivity of endoscopic markers for villous atrophy in a high-risk population: implications for celiac disease diagnosis during routine endoscopy / W. Dickey, D.F. Hughes // Amer. J. Gastroent. – 2001. – Vol. 96. – P. 2126–2128.

24. Fasano A. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum / A. Fasano, C. Catassi // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – P. 636–651.

25. Gee S. On the celiac affection / S. Gee // Saint Bartholomews Hospital Reports. – 1888. – Vol. 24. – P. 17–20.

26. Green P.H. Coeliac disease / P.H. Green, B. Jabry // Lancet. – 2003. – Vol 362. – P. 383–391.

27. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease / W. Dieterich [et al.] // Nature Med. – 1997. – Vol. 3. – P. 797–801.

28. Jabri B. Mechanisms of Disease: immunopathogenesis of celiac diseasses / B. Jabri, L.M. Sollid // J. Gastroent. Hepatol. – 2006. – Vol. 3, № 9. – Р. 516–525.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 
Похожие работы:

«Российская академия естественных наук Ноосферная общественная академия наук Европейская академия естественных наук Петровская академия наук и искусств Академия гуманитарных наук _ Северо-Западный институт управления Российской академии народного хозяйства и государственного управления при Президенте РФ _ Смольный институт Российской академии образования В.И.Вернадский и ноосферная парадигма развития общества, науки, культуры, образования и экономики в XXI веке Под научной редакцией: Субетто...»

«Т. Ф. Се.гезневой Вацуро В. Э. Готический роман в России М. : Новое литературное обозрение, 2002. — 544 с. Готический роман в России — последняя монография выдающегося филолога В. Э. Вацуро (1935—2000), признанного знатока русской культуры пушкинской поры. Заниматься этой темой он начал еще в 1960-е годы и работал над книгой...»

«В.М. Фокин ТЕПЛОГЕНЕРАТОРЫ КОТЕЛЬНЫХ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2005 В.М. Фокин ТЕПЛОГЕНЕРАТОРЫ КОТЕЛЬНЫХ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2005 УДК 621.182 ББК 31.361 Ф75 Рецензент Доктор технических наук, профессор Волгоградского государственного технического университета В.И. Игонин Фокин В.М. Ф75 Теплогенераторы котельных. М.: Издательство Машиностроение-1, 2005. 160 с. Рассмотрены вопросы устройства и работы паровых и водогрейных теплогенераторов. Приведен обзор топочных и...»

«Редакционная коллегия В. В. Наумкин (председатель, главный редактор), В. М. Алпатов, В. Я. Белокреницкий, Э. В. Молодякова, И. В. Зайцев, И. Д. Звягельская А. 3. ЕГОРИН MYAMMAP КАЪЪАФИ Москва ИВ РАН 2009 ББК 63.3(5) (6Ли) ЕЗО Монография издана при поддержке Международного научного центра Российско-арабский диалог. Отв. редактор Г. В. Миронова ЕЗО Муаммар Каддафи. М.: Институт востоковедения РАН, 2009, 464 с. ISBN 978-5-89282-393-7 Читателю представляется портрет и одновременно деятельность...»

«УДК 323.1; 327.39 ББК 66.5(0) К 82 Рекомендовано к печати Ученым советом Института политических и этнонациональных исследований имени И.Ф. Кураса Национальной академии наук Украины (протокол № 4 от 20 мая 2013 г.) Научные рецензенты: д. филос. н. М.М. Рогожа, д. с. н. П.В. Кутуев. д. пол. н. И.И. Погорская Редактор к.и.н. О.А. Зимарин Кризис мультикультурализма и проблемы национальной полиК 82 тики. Под ред. М.Б. Погребинского и А.К. Толпыго. М.: Весь Мир, 2013. С. 400. ISBN 978-5-7777-0554-9...»

«ТЕХНОГЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЗОНЫ СОЛЕОТВАЛОВ И АДАПТАЦИЯ К НИМ РАСТЕНИЙ Пермь, 2013 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ О.З. Ерёмченко, О.А. Четина, М.Г. Кусакина, И.Е. Шестаков ТЕХНОГЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЗОНЫ СОЛЕОТВАЛОВ И АДАПТАЦИЯ К НИМ РАСТЕНИЙ Монография УДК 631.4+502.211: ББК...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Тихоокеанский государственный медицинский университет В.А. Дубинкин А.А. Тушков Факторы агрессии и медицина катастроф Монография Владивосток Издательский дом Дальневосточного федерального университета 2013 1 УДК 327:614.8 ББК 66.4(0):68.69 Д79 Рецензенты: Куксов Г.М., начальник медико-санитарной части УФСБ России по Приморскому краю, полковник, кандидат медицинских наук; Партин А.П., главный врач Центра медицины катастроф Приморского края;...»

«Правительство Еврейской автономной области Биробиджанская областная универсальная научная библиотека им. Шолом-Алейхема О. П. Журавлева ИСТОРИЯ КНИЖНОГО ДЕЛА В ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ (конец 1920-х – начало 1960-х гг.) Хабаровск Дальневостояная государственная научная библиотека 2008 2 УДК 002.2 ББК 76.1 Ж 911 Журавлева, О. П. История книжного дела в Еврейской автономной области (конец 1920х – начало 1960-х гг.) / Ольга Прохоровна Журавлева; науч. ред. С. А. Пайчадзе. – Хабаровск :...»

«Семченко В.В. Ерениев С.И. Степанов С.С. Дыгай А.М. Ощепков В.Г. Лебедев И.Н. РЕГЕНЕРАТИВНАЯ БИОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА Генные технологии и клонирование 1 Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Омский государственный аграрный университет Институт ветеринарной медицины и биотехнологий Всероссийский научно-исследовательский институт бруцеллеза и туберкулеза животных Россельхозакадемии Российский национальный...»

«Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова Институт комплексной безопасности МИССИЯ ОБРАЗОВАНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ Архангельск УДК 57.9 ББК 2 С 69 Печатается по решению от 04 ноября 2012 года кафедры социальной работы ной безопасности Института комплексной безопасности САФУ им. ...»

«Камчатский государственный технический университет Профессорский клуб ЮНЕСКО (г. Владивосток) Е.К. Борисов, С.Г. Алимов, А.Г. Усов Л.Г. Лысак, Т.В. Крылова, Е.А. Степанова ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ДИНАМИКА СООРУЖЕНИЙ. МОНИТОРИНГ ТРАНСПОРТНОЙ ВИБРАЦИИ Петропавловск-Камчатский 2007 УДК 624.131.551.4+699.841:519.246 ББК 38.58+38.112 Б82 Рецензенты: И.Б. Друзь, доктор технических наук, профессор Н.В. Земляная, доктор технических наук, профессор В.В. Юдин, доктор физико-математических наук, профессор,...»

«В.И.Маевский С.Ю.Малков НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ТЕОРИЮ ВОСПРОИЗВОДСТВА Москва ИНФРА-М 2013 1 УДК 332(075.4) ББК 65.01 М13 Маевский В.И., Малков С.Ю. Новый взгляд на теорию воспроизводства: Монография. — М.: ИНФРА-М, 2013. — 238 с. – (Научная мысль). – DOI 10.12737/862 (www.doi.org). ISBN 978-5-16-006830-5 (print) ISBN 978-5-16-100238-5 (online) Предложена новая версия теории воспроизводства, опирающаяся на неизученный до сих пор переключающийся режим воспроизводства. Переключающийся режим нарушает...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ Кафедра Иностранных языков Лингводидактический аспект обучения иностранным языкам с применением современных интернет-технологий Коллективная монография Москва, 2013 1 УДК 81 ББК 81 Л 59 ЛИНГВОДИДАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫМ ЯЗЫКАМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ: Коллективная монография. – М.: МЭСИ, 2013. – 119 с. Редколлегия: Гулая Т.М, доцент...»

«О. Ю. Климов ПЕРГАМСКОЕ ЦАРСТВО Проблемы политической истории и государственного устройства Факультет филологии и искусств Санкт-Петербургского государственного университета Нестор-История Санкт-Петербург 2010 ББК 63.3(0)32 К49 О тветственны й редактор: зав. кафедрой истории Древней Греции и Рима СПбГУ, д-р истор. наук проф. Э. Д. Фролов Рецензенты: д-р истор. наук проф. кафедры истории Древней Греции и Рима Саратовского гос. ун-та В. И. Кащеев, ст. преп. кафедры истории Древней Греции и Рима...»

«ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНАЯ КАРТИНА МИРА (Часть 1) ОТЕЧЕСТВО 2011 УДК 520/524 ББК 22.65 И 90 Печатается по рекомендации Ученого совета Астрономической обсерватории им. В.П. Энгельгардта Научный редактор – акад. АН РТ, д-р физ.-мат. наук, проф Н.А. Сахибуллин Рецензенты: д-р. физ.-мат. наук, проф. Н.Г. Ризванов, д-р физ.-мат. наук, проф. А.И. Нефедьева Коллектив авторов: Нефедьев Ю.А., д-р физ.-мат. наук, проф., Боровских В.С., канд. физ.-мат. наук, доц., Галеев А.И., канд. физ.-мат. наук, Камалеева...»

«Национальный технический университет Украины Киевский политехнический институт И.М. Гераимчук Философия творчества Киев ЭКМО 2006 4 Национальный технический университет Украины Киевский политехнический институт И.М. Гераимчук Философия творчества Киев ЭКМО 2006 5 УДК 130.123.3:11.85 ББК ЮЗ(2)3 Г 37 Рецензенты: д-р филос. наук, проф. Б.В. Новиков Гераимчук И.М. Г 37 Философия творчества: Монография / И.М. Гераимчук – К.: ЭКМО, 2006. – 120 с. ISBN 978-966-8555-83-Х В монографии представлена еще...»

«С.В.Бухаров, Н.А. Мукменева, Г.Н. Нугуманова ФЕНОЛЬНЫЕ СТАБИЛИЗАТОРЫ НА ОСНОВЕ 3,5-ДИ-ТРЕТ-БУТИЛ-4-ГИДРОКСИБЕНЗИЛАЦЕТАТА 2006 Федеральное агенство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный технологический университет С.В.Бухаров, Н.А. Мукменева, Г.Н. Нугуманова Фенольные стабилизаторы на основе 3,5-ди-трет-бутил-4-гидроксибензилацетата Монография Казань КГТУ 2006 УДК 678.048 Бухаров, С.В. Фенольные стабилизаторы на...»

«Барановский А.В. Механизмы экологической сегрегации домового и полевого воробьев Рязань, 2010 0 УДК 581.145:581.162 ББК Барановский А.В. Механизмы экологической сегрегации домового и полевого воробьев. Монография. – Рязань. 2010. - 192 с. ISBN - 978-5-904221-09-6 В монографии обобщены данные многолетних исследований автора, посвященных экологии и поведению домового и полевого воробьев рассмотрены актуальные вопросы питания, пространственного распределения, динамики численности, биоценотических...»

«Федеральное агентство по образованию Сибирский федеральный университет Институт естественных и гуманитарных наук Печатные работы профессора, доктора биологических наук Смирнова Марка Николаевича Аннотированный список Составитель и научный редактор канд. биол. наук, доцент А.Н. Зырянов Красноярск СФУ 2007 3 УДК 012:639.11:574 (1-925.11/16) От научного редактора ББК 28.0 П 31 Предлагаемый читателям аннотированный список печатных работ профессора, доктора биологических наук М.Н. Смирнова включает...»

«Н.П. ЖУКОВ, Н.Ф. МАЙНИКОВА МНОГОМОДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ И СРЕДСТВА НЕРАЗРУШАЮЩЕГО КОНТРОЛЯ ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МАТЕРИАЛОВ И ИЗДЕЛИЙ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2004 УДК 620.179.1.05:691:658.562.4 ББК 31.312.06 Ж85 Рецензент Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор физико-математических наук, профессор Э.М. Карташов Жуков Н.П., Майникова Н.Ф. Ж85 Многомодельные методы и средства неразрушающего контроля теплофизических свойств материалов и изделий. М.: Издательство...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.