WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 ||

«ОГЛАВЛЕНИЕ 4 Введение УДК 617.5:618 Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней 5 ББК 54.54+57.1 История возникновения операции кесарева сечения 6 С85 Становление и развитие ...»

-- [ Страница 2 ] --

В рану в с т а в л я ю т ш и р о к о е н а д л о б к о в о е з е р к а л о и о б н а ж а ю т пузырно-маточную складку, которую ножницами ш и р о к о (почти до соответствующими листками париетальной б р ю ш и н ы. Концы швов Производят кесарево сечение поперечным разрезом в ниж­ ки накрывают шов на матке, с ш и в а я 3 - 4 тонкими кетгутовыми ществляют дренирование пузырно-маточного пространства.

мощью сомкнутых б р а н ш мягкого зажима создают тоннель под брюшиной, через который к раневой поверхности нижнего сег­ товыми ш в а м и. Затем н и ж н и й лоскут пузырно-маточной склад­ брюшинным покровом матки выше первой линии ш в о в перито­ рационном периоде д р е н а ж н у ю трубку используют для активного (с помощью резиновой груши) аспирирования раневого экссут а, а также для подведения антибиотиков к операционной ране матке ( 1 - 2 раза в сутки).

ным отграничением б р ю ш н о й полости не получили широкого с экстраперитонеальным доступом.

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

менте б ы л о положено в начале п р о ш л о г о в е к а работами Frank (1906, 1907), Latzko (1909). Д а л ь н е й ш е е р а з в и т и е э т и методики получили в и с с л е д о в а н и я х J. Norton (1946), Е.Н. М о р о з о в а (1974), В.И. Красн о п о л ь с к о г о и соавт. (1997), В.И. К у л а к о в а и соавт. (1998).

1998):

промежутке;

- острые инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих путей;

- гнойно-септические заболевания любой локализации;

- перитонит в анамнезе;

- мочеполовые и кишечно-половые свищи;

- поливалентная аллергия.

органов; подозрение на внутриутробную инфекцию Учитывая технические особенности экстраперитонеального ется наличие высококвалифицированного врача, в л а д е ю Ш е Г плода и согласие матери.

Противопоказания к применению экстраперитонеального доступа:

- предлежание или преждевременная отслойка плаценты;

- аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;

- выраженное варикозное р а с ш и р е н и е вен нижнего сегмен­ Кроме того, при экстраперитонеальном доступе во время операции кесарева сечения н е в о з м о ж н о п р о и з в е с т и перевязку маточных т р у б.

Основные этапы экстраперитонеального кесарева сечения сле­ vesicoumbilicalis lateralis), с л а т е р а л ь н о й - п р а в ы м р е б р о м м а т к и.

речной ф а с ц и и (fascia endopelvina) по в с е й п о в е р х н о с т и ее с о е д и ­ Перед вскрытием матки путем пальпации следует убедиться т избежать случайной т р а в м ы ее сосудистого пучка или мочет °чника. Далее в ходе операции выполняют поперечный разрез нижнем сегменте матки на 2 см ниже складки б р ю ш и н ы, т у п ы м дения травматизации мочевого пузыря.

вого пузыря его вновь наполняют ф и з и о л о г и ч е с к и м раствором (возможно с метиленовым с и н и м красителем). Пузырно-маточн у ю с к л а д к у р а с п р а в л я ю т на м е с т о и в о с с т а н а в л и в а ю т послойно переднюю б р ю ш н у ю стенку. Некоторые авторы рекомендуют перед зашиванием б р ю ш н о й стенки устанавливать дренажные ва сечения относят:

- меньшую величину кровопотери и некоторое уменьшение продолжительности операции;

- предупреждение развития спаек в б р ю ш н о й полости;

- меньшая болезненность в послеоперационном периоде и частота нарушений функции кишечника.

Однако следует подчеркнуть, что операция экстраперитоне­ кожи, возрастает риск кровотечения из варикозно расширенных страперитонеальном кесаревом сечении применяют акушерские щ и п ц ы, другие считают этот подход т р а в м а т и ч н ы м для матери и п л о д а (Кулаков В.И. и с о а в т., 1 9 9 8 ). Так, по данным щипцов, 1 2, 2 % - п р и извлечении щипцами).

Н.С. Haesslein и R.C. Goodlin (1980) при а н а л и з е 186 н а б л ю д е ­ разрешена трансперитонеальным доступом. За исключением тя­ ний. Т а к ж е Ch.S. Field (1988) отмечает, что п р и в ы п о л н е н и и экст­ раперитонеального к е с а р е в а с е ч е н и я по р а з р а б о т а н н ы м показаниям щейся в м а л о м тазу. R.L. Wallace и с о а в т. (1984) по результатам ственно на ее и с х о д ы (Koprivica Z. и соавт., 1997). В связи с в ы ш е ­ кстраперитонеальным доступом обусловлено широким внедрение 9 9 7 ; Hankins G.D.V. и соавт., 1995).

При потенциальной инфекции в родах (длительный безводн ый промежуток, большое количество влагалищных исследова­ л и ) и наличии очагов экстрагенитальной инфекции (острый пил Рэ.нсперитонеальное кесарево сечение с применением пролон­ гированной послеоперационной лапароскопической санации Р ю ш н о й полости (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998).

разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство д л я ную полость вводят лапароскоп.

рационной; при тяжелом состоянии больной м о ж н о выполнить в меняют кратковременный внутривенный наркоз.

розно-геморрагического экссудата, который эвакуировали Рис. 4 3. Последовательность установки л а п а р о с к о п и ч е с к о й канюли брюшной полости. При бактериологическом исследовании экс­ фибриновые сгустки. При необходимости б р ю ш н у ю полость про­ динамика клинических с и м п т о м о в (общее с о с т о я н и е ж е н щ и н ы, периферической крови и др.) и благоприятная лапароскопичес­ сех обследованных ж е н щ и н было н е о с л о ж н е н н ы м. Полученные лонгированной послеоперационной лапароскопической санации По нашему мнению дальнейшему уменьшению частоты экстРаперитонеального кесарева сечения и других методик, выполНя омых при наличии инфекции, должна способствовать рацио­ С о в р е м е н н о м выявлении и предупреждении развития воспаИте льных заболеваний, нарушений микроценоза влагалища, Нательном подходе к выбору метода родоразрешения ж е н щ и н

ОПЕРАЦИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ ВАГИНОТОМИИ

чила название а б д о м и н а л ь н о й в а г и н о т о м и и (элитротомия, передняя вагинотомия). Как известно, первые попытки проведения операции кесарева сечения э к с т р а п е р и т о н е а л ь н ы м д о с т у п о м относятся к (Ritgen F., Германия) и 1823 (Baudelocque L. А., Франция) годам. При абдоминальном р о д о р а з р е ш е н и и а в т о р ы использовали разрез вла­ связи с кровотечением во время о п е р а ц и и, и д а н н а я методика была экстренность о п е р а ц и и (страдание плода и л и у г р о з а р а з р ы в а мат­ тельного гемостаза и восстановления целости влагалищной стенки послеоперационный период протекал без осложнений.

R.C. Goodlin (1996), а н а л и з и р у я 13 н а б л ю д е н и й абдоминальной плановой операции кесарева сечения, четыре - после неудачно^ можности применения абдоминальной э л и т р о т о м и и по показа­ ниям, что позволит избежать ф о р м и р о в а н и я р у б ц а на матке.

осложнений. Вместе с тем акушер-гинеколог д о л ж е н быть гото­ убедиться, что края р а н ы с о п о с т а в л я ю т с я адекватно. П р и выявле­ женщины д о л ж е н р е ш а т ь с я и н д и в и д у а л ь н о с учетом анамнестичес­ ких, клинических д а н н ы х и степени п о в р е ж д е н и я р о д о в о г о канала.

ЛИТЕРАТУРА

Гладун Е.В., Моряк М.Г. Техника временно-экстраперитонеального кесарева сечения с активным внебрюшным дренированием пузырноматочного пространства. Здравоохранение. Кишинев 1980; (3): 11-5.

Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева Учения. Акуш. гинек.: 2000; (1): 14-6.

Краснопольский В.И., Левашова И.И., Капустина М.В., Лукашенко С Ю.

•Рименение акушерских щипцов для извлечения плода при экстрапе­ ритонеальном кесаревом сечении. Материалы II Российского форума "Мать и дитя» Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальных про­ ч е м », 2000; 66.

^ Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение М.:

Лебедев А.С. Экстраперитонеальное кесарево сечение при септичессостояниях. Материалы II Российского форума «Мать и дитя» МоскМОО «Институт медико-социальных проблем», 2000: 77-8.

Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку­ шерстве. М., Медицина, 1998.

Чиладзе З.А., Кучаидзе Т.К. Модификация трансперитонеального кесарева сечения. В кн.: Объединенный пленум правлений Всесоюзн. и Всеросс. научных медицинских обществ акушеров-гинекологов м 1979; 167-8.

Bryan В., Strickler R.C. Inadvertent primary vaginal incision during cesarean section. Can J Surg. 1980; 23(6): 581-3.

Cunningham F. Gary, MacDonald Paul C, Gant Norman F., Leveno Kenneth J. et al. Williams Obstetrics, 2 0 t h Edition, Section VI Operative Obstetrics, Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, Cesarean Delivery, Appleton & Lange, 1997.

Goodlin R.C. Anterioir vaginotomy: abdominal delivery without a uterine incision. Obstet. Gynecol. 1996; 88(3): 467-9.

Gortzak-Uzan L, Walfisch A., Gortzak Y., Katz M., Mazor M., Hallak M.

Accidental vaginal incision during cesarean section. A report of four cases. J Reprod Med. 2 0 0 1 ; 46(11): 1017-20.

Field Charles S. Surgical Techniques for Cesarean Section. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1988; 15(4): 657-72.

Haesslein H.C, Goodlin R.C. Extraperitoneal cesarean section revisited.

Obstet Gynecol. 1980; (55): 1 8 1.

Hankins Gary D.V., Clark Steven L, Cunningham F. Gary, Gilstrap III Larry C.

et al. Operative Obstetrics Chapter 18 Cesarean Section, Appleton & Lange, 1995.

Hibbard L.T. Extraperitoneal cesarean section. Clin Obstet Gynecol. 1985;

(28): 7 1 1.

Koprivica Z., Mimic B. Extraperitoneal paravesical cesarean section with epidural anaesthesia as protection from infection. New technique. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997; 76 (167 Suppl.5): 25.

Wallace R.L., Eglinton G.S., Yonekura M.L. et al. Extraperitoneal cesarean section: A surgical form of infection prophylaxis, Amer. J. Obstet. Gynecol.

1984; 148(2): 172-7.

СОВРЕМЕННЫЕ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТЕХНИКИ

ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

J. Pfannenstiel, о б л а д а я р я д о м п р е и м у щ е с т в п е р е д нижнесредин­ т о м и и, предложенная S. Joel-Cohen (1972). При использовани Рис. 44. Разрез кожи при лапаротомии по Joel-Cohen этой т е х н и к и выполняют поверхностный поперечный прямолиней­ ный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 44).

Затем скальпелем производят углубление разреза по сред­ ней л и н и и до обнажения апоневроза, который надсекают по бо­ кам от белой линии (рис. 45).

На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами пря­ мых н о ж н и ц (рис. 46).

Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая Доступ к париетальной брюшине (рис. 47).

Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно раз­ водят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрывавт т у п ы м путем, растягивая пальцами в поперечном направле­ нии. Возможно одновременное разведение мышц, подкожножировой клетчатки и брюшины (рис. 48) Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разрепо J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, а Дугообразен; апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в °Перечном направлении. Данный доступ выполняется быстро, 124 ГЛАВА Рис. 4 5. Разрез углублен до апоневроза, который надсечен по бокам от белой линии живота Рис. 46. Рассечение апоневроза под подкожно-жировой клетчаткой Яапарс-томия по 5. іїеІ-СоЬеп Рис. 47. Освобождение прямых мышц ж и в о т а и обнажение б р ю ш и н ы и с. 48. Разведение тканей передней брюшной стенки путем билатеральной Рис. 49. Сохранившаяся ветвь поверхностной надчревной артерии в углу лапаротомной раны ватные условия для выполнения кесарева сечения.

Вследствие более высокого уровня разреза и использования келоидных рубцов на б р ю ш н о й стенке в о т д а л е н н о м периоде G. Decavalas и соавт. (1997) при внедрении н о в о й методики сарева сечения с 2 0, 5 % до 6,2%.

Как свидетельствуют д а н н ы е литературы, разрез по S. J o e l " и соавт.,2001). В а ж н ы м является двукратное снижение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде ( 6, 2 п р о т и в 1 6, 3 - 1 8, 6 % ) ( D e c a v a l a s G. и с о а в т., 1 9 9 7 ; Stark М. и брюшной стенки в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде при использо­ (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997).

Снижение травматизма и сохранение целости сосудистых пуч­ стороны раны передней б р ю ш н о й стенки в послеоперационном периоде. В настоящее время д а н н ы й вид л а п а р о т о м и и ш и р о к о (Стрижаков А. Н. и соавт., 1998; H e m a K.R. и с о а в т., 2 0 0 1 ; Lee-Parritz

ФОРМИРОВАНИЕ ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЙ СКЛАДКИ

Вскрытие пузырно-маточной складки с п о с л е д у ю щ и м ее от­ авт.,1997). П р и э т о м п о в р е ж д е н и е м о ч е в о г о пузыря при лапарото­ с к л а д к и или п р и п е р и т о н и з а ц и и матки (Eisenkop S.M. и соавт.,1982).

ВЫВЕДЕНИЕ МАТКИ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ров является потенциальный риск инфицирования.

С целью определения взаимосвязи между экстериоризацией матки при кесаревом сечении и частотой послеоперационных - 50. Выведение матки на переднюю брюшную стенку создает благоприятНЬ| е условия для ее осмотра, туалета полости (а) и восстановления стенки (б) и м у щ е с т в а э к с т е р и о р и з а ц и и матки при отсутствии влияния на гов, нарушений сатурации. Также не подтверждается п р е д п о л о ж е н и е об увеличении частоты р в о т ы и интенсивности зии) и в послеоперационном периоде.

с о а в т., 1 9 9 9 ). В то же в р е м я G.D.V. Hankins и с о а в т. (1995) предуп­ кой, в о з н и к а ю щ и й при выведении ее на поверхность брюшной

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

ЦЕЛОСТИ РАССЕЧЕННОЙ СТЕНКИ МАТКИ

В последние годы в акушерской практике получила распр°с* Основанием к применению однослойной техники ш в а на матке кесаревом сечении в нижнем сегменте матки необходимо стре­ уменьшению степени некротических изменений и фиброзирования м и о м е т р и я, с н и ж а е т р и с к р а з в и т и я с п а е ч н о г о п р о ц е с с а и э н - дометриоза рубца.

Клиническая оценка исходов операций кесарева сечения с зашиванием матки в один или д в а слоя свидетельствует, что при однослойной методике снижается продолжительность оператив­ слойным с б л о к и р у ю щ и м захлестом отметили отсутствие разли­ дометрита. В то же время при меньшей продолжительности применяли д о п о л н и т е л ь н ы е гемостатические ш в ы. О д н а к о J.C.

ешивании матки в один слой, кроме заметного сокращения Родолжительности операции (с 52 до 46 мин) и частоты пос­ леоперационного эндометрита (с 25,5% до 13,5%), отмечается ^значительное, но достоверное снижение кровопотери (с Проведенные нами эхографические исследования показали, сутки пуэрперия в среднем жаков А.Н. и соавт., 2001).

лости на уровне нижнего руженная закономерность состояния полости матки в дов (расширение ее нижних отделов) отражает физио­ логические процессы дре­ нирования лохий в период их наибольшей секреции ш е г о с о к р а щ е н и я м а т к и переднезадний размер на 1,03 с м, и после 7 с у т о к пу­ эрперия полость матки при­ обретает форму, характер­ ную для небеременных женщин.

операции кесарева сече­ ния размеры полости тела матки практически соот­ ветствуют таковым после самопроизвольных родов.

Главное отличие заключа­ ется в отсутствии р а с ш и ­ рения полости на уровне нижнего сегмента за счет утолщения передней стен­ двумя рядами швов, на этом уровне обнаруживается д е ф о р ^ 3 ' ряд швов погружает первый внутрь, в направлении ее по­ лости. В результате полость матки сужается в среднем в 1,8 раза, что затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса.

При однослойной мето­ дике передняя стенка матки в области шва не деформи­ рована и тоньше, чем при двухслойной. Так, по нашим данным, на третьи сутки пос­ леоперационного периода она составляет в среднем 2,85±0,08 см и 3,10±0,12 см, а на 9-е сутки - 2,53±0,07см Р и с. 54. Форма полости матки после ке­ и 2,72±0,09 см, соответствен­ новлением стенки но (р0,05) (Стрижаков А.Н.

и соавт., 1997). На меньшую, чем при двухслойном заши­ вании, толщину стенки мат­ ки также указывают данные W. Не1с!епге1сИ и соавт.

(1995).

В результате переднезадний размер полости на этом уровне у женщин с од­ нослойным зашиванием матки достоверно больше (1,30±0,06 см против 0,73±0,09 см на 3-й сутки и °70±0,08 см на 9-е сутки) (Р0,05).

Форма полости матки после кесарева сечения при восстанов­ лении стенки в один слой соответствует таковой после родов, что Позволяет сохранить естественные условия для оттока лохий. Это четливо прослеживается при сопоставлении частоты выявления хоструктур в полости матки. Так, на 9-е сутки послеоперационног ° периода они были обнаружены в 7 5 % при двухслойном зашива­ нии матки, тогда как однослойном - только в 2 3 % (Баев О.Р., 1998).

следовании на третьи сутки после кесарева сечения гематомы однослойным зашиванием ее раны были выявлены в 24,95%.

симптома «ниши» составляла 6 7 % и 54%, соответственно.

M.W. Enkin и соавт. (2000) с п о м о щ ь ю р а д и о и з о т о п н о г о исследова­ ния через т р и м е с я ц а после кесарева сечения о б н а р у ж и л и меньшую частоту дефюктов В области рубца п р и о д н о с л о й н о й методике.

норядном. Через 6 - 7 месяцев после операции неоднородность эпераций кесарева сечения с о д н о с л о й н ы м з а ш и в а н и е м раны и Изучив сроки и методы родоразрешения, продолжительность ки матки во время предшествовавшей операции не оказывал вли­ кесарева сечения с зашиванием стенки матки в один слой при повторной беременности не было ни одного разрыва матки, ма­ Стремление хирурга провести оптимальную кооптацию кра­ ев раны при уменьшении ш о в н о г о материала привело к разра­ швами. По этой методике начальный вкол производят на нижнем лочкой полости матки, где и производят выкол на р а н е в о й по­ верхности передней стенки матки. В верхнем крае маточной раны Далее, отступя 2-3 мм от последнего выкола, производят вкол правляют иглу к краю разреза на матке. Не доходя до него 2— гатурой идет в обратном порядке. Конечный выкол производят на расстоянии 2—3 мм от начального вкола (рис. 55).

^ и с. 55. Ход лигатуры при восстановлении нижнего сегмента матки.

( 1 ~ лигатура; 2 - верхний край маточной раны; 3 - эндометрий; 4 - нижний Рай маточной раны; 5 - начальный вкол; 6 - конечный выкол) После затягивания лигатуры образуется своеобразная струк.

тура шва с развернутым выступающим раневым стыком.

невым с т ы к о м ; в) с о к р а щ е н и е о б щ е г о количества швов до 4-5.

раны не позволяют использовать данную методику.

рез всю т о л щ у маточной стенки, но без захвата висцеральной формирования одного порядка шва иглу вновь направляют на противоположную сторону и прошивают пузырно-маточную нием лигатуры. Достигается физиологичное сопоставление р ^ с ' церальной б р ю ш и н ы (рис. 56).

длиной ш а г а, равного 1 с м, на­ кладывают аналогичным обра­ наложения шва делают вкол миометрия, выкол делают по направлению снизу вверх на б р ю ш и н ы, нить фиксируют формированием шва.

шерству иностранных авторов нижнем сегменте. Однако, по нашему мнению, не следует стре­ ной с и т у а ц и и в ы б о р количества ш в о в д о л ж е н определяться возмож­ кровотечения. П р и э т о м, как показали в ы ш е и з л о ж е н н ы е результа­ ному количеству ш в о в.

Следует е щ е раз подчеркнуть, что д л я о п е р а ц и и к е с а р е в а сече­ Р и с. 57 а) Зашивание стенки матки непрерывным швом с захлестом блоки­ рующим распускание нити (по Ревердену) При использовании этих шовных материалов непрерывный и благоприятные условия ее з а ж и в л е н и я. Учитывая скользящие лению нити (шов по Ревердену) (рис. 57 а, б).

являлся риск расхождения раны при разрыве нити на одном из ал, являясь натуральным (производится из по'дслизистого и мы Рис. 57 6) Завершение зашивания матки в один слой непрерывным швом по Ревердену шечного слоев тонкой кишки овец), достаточно быстро расщеп­ этим сохранение прочности на р а з р ы в кетгута составляет только 3-4 дня, хромированного - 4 - 5. Кроме того, для кетгута харак­ терна высокая аллергенность и капиллярность, способствую­ сеченной стенки матки используют синтетические ш о в н ы е мате­ лимеров гликолевой кислоты (викрил, дексон, максон) или поли­ эфира поли(п-диоксанона) (полидиоксанон). Данные материалы Окончательная потеря прочности у дексона и в и к р и л а наступает Таким образом, наложение непрерывного синтетического Однослойного ш в а является в е д у щ е й методикой восстановления рассеченной стенки матки при кесаревом сечении.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ЭТАПА ЗАШИВАНИЯ БРЮШИНЫ

новления целости б р ю ш н о й стенки после кесарева сечения до нений. Описание методики восстановления передней брюш­ сечения.

диционным этапом этой операции.

ставление тканей для их заживления;

риска распространения инфекции;

хождения раны в послеоперационном периоде;

- предупреждение развития спаечного процесса.

научно о б о с н о в ы в а ю щ и х необходимость перитонизации матки появились экспериментальные и клинические работы, свиде­ шает течение репаративных процессов раны.

течение воспалительной реакции б р ю ш и н ы при ее оперативном акции. На начальном этапе они отметили появление воспали­ тельного фибринового экссудата, включающего полиморфноядерные лейкоциты, гистиоциты и моноциты. На втором этапе в течение 4 8 - 7 2 часов от момента хирургической травмы брю­ следствием трансформации субперитонеальных фибробластов цированных), также существует субпопуляция малодифференцированных, которые принимают основное участие в регенера­ и соавт. (1987) у к а з ы в а ю т, что при з а ж и в л е н и и б р ю ш и н ы мезотелиоциты ее неповрежденной части наползают на бесклеточ­ шение васкуляризации с и ш е м и е й, что способствует развитию Ровели экспериментальное исследование, посвященное изуче­ тивности результатов исследования у каждого животного после Родольной л а п а р о т о м и и б р ю ш и н н ы й покров делили на 4 квад­ острым путем иссекали брюшину. В левом нижнем - брюшин­ ранте делали л и н е й н ы й разрез 3 см, который затем зашивали левой салфеткой. Восстановление целости б р ю ш н о й стенки у чаемые участки брюшины содержали полиморфноклеточные лейкоциты, отложения фибрина, некротические мезотелиальные часа после т р а в м ы, а остальные проявления т р а в м ы и воспали­ трех недель наблюдения.

рургической травмы и появление фибробластов с восстановле­ честве фибробласты и имелся с ф о р м и р о в а н н ы й субэпителиаль­ ный слой коллагена.

б р ю ш и н о й, отчетливо проявились через 48 часов. Образование ния, характеризовалась субэпителиальными кровоизлияниями после операции. Макроскопически восстановление б р ю ш и н н о г о покрова происходило через 3 недели.

Наиболее выраженный некроз наблюдался при воздействии кроз, грануляционная ткань без ф и б р о б л а с т о в при недостаточ­ димого заживления отмечались вплоть до 21-го дня.

С позиций нашего обсуждения наибольший интерес имеет суткам. При сближении краев б р ю ш и н ы дексоном во время за­ шивания раневого дефекта отмечаются усиленные проявления ишемии, некроза и реакции отторжения, которые сохраняются до третьей недели.

обладает фибринолитической активностью, которая обеспечи­ ченной серозной оболочки. Хирургическая попытка закрыть об­ ласть перитонеальной р а н ы мешает аутолизу ранних фибриноз­ A T. etal.,1981).

тации сопровождается образованием спаек на фоне вялотеку­ же д и с т р о ф и ч е с к и м и изменениями в мезотелиоцитах. Без пери­ полностью покрывается мезотелием, фибринозные наложения, нарушения микроциркуляции и воспалительная реакция отсут­ ствуют.

Л о г и ч н ы м продолжением экспериментальных работ стали кли­ нические исследования результатов хирургических вмешательств и соавт. (1977) изучили исходы хирургического вмешательства у 326 м у ж ч и н и ж е н щ и н, которым проводили оперативное лечение По поводу различных хирургических заболеваний. Полученные онных осложнений, в том числе расхождений ш в а и грыж, при Установлено связи частоты послеоперационных инфекционных °сложнений у больных, оперированных с использованием среГЛАВА факторы, влияющие на расхождение раны после операций с ристальтики кишечника и инфекционно-токсических осложнений.

В другом исследовании исходов гистерэктомии трансабдоми­ послеоперационных осложнений среди ж е н щ и н этих групп. На втором этапе исследования у 63 и 57 ж е н щ и н, соответственно, б ы л а п р о в е д е н а second-look л а п а р о с к о п и я, которая показала, что частота выявления спаек в группе ж е н щ и н с зашиванием личий в продолжительности хирургического вмешательства и вание б р ю ш и н ы во время о п е р а ц и и. В то же время ликвидация пареза и восстановление функции к и ш е ч н и к а в послеопераци­ онном периоде у ж е н щ и н, которым не производили зашивания б р ю ш и н ы, происходили значительно быстрее (в среднем на 1.

В настоящее время имеется ряд работ, результаты которь^ частоты о с л о ж н е н и й, но сочетается со с н и ж е н и е м вероятно эктомии с удалением тазовых и парааортальных лимфатичес узлов по поводу рака яичников и матки отсутствие этапа зашива­ лапаротомиях, произведенных после курса химиотерапии S.

ечного процесса в области хирургического вмешательства с за­ шиванием б р ю ш и н н о г о покрова была выше, чем при незашитой брюшине.

Таким образом, современные экспериментальные исследо­ не наблюдается о с л о ж н е н и й, а напротив, имеется ряд суще­ ственных преимуществ. Это дает основание рассматривать воз­ можность оставления б р ю ш и н ы незашитой при операции кеса­ рева сечения.

В настоящее время в научной литературе имеется большое количество работ, в которых при операции кесарева сечения не производили зашивания висцеральной, париетальной б р ю ш и н ы операций у ж е н щ и н, которым во время первой операции кесарева наружили различий в величине кровопотери, частоте гемотрансфузии, скорости восстановления функции кишечника и частоте которым ее оставляли несшитой. Вместе с тем они отмечают дометрита или нагноения и расхождения послеоперационной раны требности в послеоперационном применении обезболивающих ложнений, более ранняя выписка из стационара.

редней брюшной стенки при оставлении б р ю ш и н ы незашитой копию в конце первых суток послеоперационного периода (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998). Во время операции кесарева б р ю ш и н ы пузырно-маточной складки и не з а ш и в а л и париетальную б р ю ш и н у (рис. 58 а, б, в).

Рис. 58. а) Пузырно-маточная складка расправляется над раной без фикса ции швом Рис. 58 б) Мобилизация краев париетальной б р ю ш и н ы [ Р и с. 58 в) Расправление париетальной б р ю ш и н ы без ее зашивания ванием санационной к а н ю л и, ус­ тановленной в процессе опера­ тивного родоразрешения перед зашиванием брюшной стенки.

При контрольном лапароскопи­ ческом исследовании о ц е н и в а л и матку и углубления м а л о г о т а з а ;

париетальной б р ю ш и н ы в облас­ стенки; характер и количество в ы ­ пота в б р ю ш н о й полости.

обследованных имелись при­ знаки быстрого восстановления реза эпителизированы белесо­ ватой непрозрачной б р ю ш и н о й, Брюшина, выстилающая углубления малого таза имела однородный бледно-розовый признаков формирования спа­ ечного п р о ц е с с а не было. В об­ ласти разреза передней б р ю ш ­ суды (рис. 60).

данные указывают на быстрое восстановление целости б р ю ^ и ны матки и передней б р ю ш н о й стенки, которое осуществляет бует обязательного сшивания ее поверхностей.

чество публикаций об успешном применении данного подхода не обнаружило негативных или побочных эффектов незашива­ нию, что незашивание б р ю ш и н ы может быть рекомендовано к применению при акушерско-гинекологических операциях (RCOG, изводимых с оставлением незашитыми висцеральной и па­ риетальной б р ю ш и н ы, представляет интерес изучение отдален­ кесаревых сечений у ж е н щ и н, которым не проводилось з а ш и в а ­ блюдениях б р ю ш и н а ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не было обнаружено.

У ж е н щ и н, которым во время первой операции зашивали брю­ шину, частота спаечного процесса, выявленного при повторном кесаревом сечении, составила 23,8%. По д а н н ы м М. McNally и соавт. (1997) частота выявления спаек при повторном кесаре­ тив 2 8 %. На снижение частоты ф о р м и р о в а н и я и выраженности спаечного процесса, а также отсутствие других осложнений на протяжении 2 -5-летнего периода наблюдения указывают ре­ операциях кесарева сечения отметили, что вследствие менее выраженного спаечного процесса у ж е н щ и н, которым во время первой операции не зашивали брюшину, достоверно сокраща­ доминальных операциях.

вания, о с н о в а н н ы е на о б ъ е д и н е н и и результатов работ различ­ тавления б р ю ш и н ы незашитой.

ИСКЛЮЧЕНИЕ ЭТАПА СШИВАНИЯ

ПРЯМЫХ М Ы Ш Ц ЖИВОТА

широко используют поперечную надлобковую лапаротомию по Joel-Cohen или Pfannenstiel, или н и ж н е с р е д и н н ы й разрез. Ни сечения м ы ш е ч н ы х пучков б р ю ш н о й стенки. Для обеспечения таким образом осуществляют ее укрепление для профилактики рационных г р ы ж при данных вариантах л а п а р о т о м и и зависит только от полноценности восстановления апоневроза, который является о п о р о й для м ы ш е ч н о г о аппарата.

в нашей клинике при использовании поперечного доступа в сочетается со снижением продолжительности хирургического рационном периоде. При этом не было наблюдений формирова­ ых операциях отмечено снижение частоты и выраженности спаного процесса между тканями апоневроза, мышц брюшной енки и париетальной б р ю ш и н ы.

Таким образом, в типичных ситуациях при восстановлении ществ, но способствует с п а й к о о б р а з о в а н и ю, увеличивает про­ вает потребность в о б е з б о л и в а ю щ и х препаратах. З а ш и в а н и е м ы ш ц б р ю ш н о й стенки показано при использовании поперечных чрезмышечных разрезов или их непреднамеренной травме.

СОВРЕМЕННЫЕ «АВТОРСКИЕ» МЕТОДИКИ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Современные технологии операции кесарева сечения получи­ ( 1 9 9 1, 1993, 1994, 1995), т а к ж е и з в е с т н о й, как Misgav Ladach метод щества применения новых хирургических подходов при абдоми­ нальном р о д о р а з р е ш е н и и. Так, б ы л о показано, что использование [1-1,5 минут и снизить частоту инфекционной заболеваемости с частоты осложнений, но сопровождалось достоверным снижени­ [Как б ы л о у с т а н о в л е н о при повторных операциях кесарева сечения, частота выявления спаек при оставлении б р ю ш и н ы незашитой Опираясь на современные достижения хирургической техни­ к и, М. Stark разработал с о б с т в е н н у ю методику кесарева сече­ - исключение этапа формирования лоскута пузырно-маточНой с к л а д к и ;

- экстериоризацию матки после рождения плаценты;

непрерывным швом;

ных ш в о в по методике Донати.

Результаты применения кесарева сечения в модификации Примечание: NS - различие не д о с т о в е р н о.

кесарева сечения существенно отличается от традиционной опе­ рации, которая широко применялась на протяжении большого периода времени, нами проведено собственное исследование эффективности и б е з о п а с н о с т и ее п р и м е н е н и я (Стрижаков А.Н.

сокращается продолжительность операции и анестезиологичес­ б р ю ш н о й стенки. Изучение отдаленных результатов кесарева сечения в м о д и ф и к а ц и и М. Stark свидетельствует об отсутствии спаечного процесса или несостоятельности рубца в области хи­ При этом важным является снижение травматичности х и р у р г и.

обладает рядом существенных преимуществ. Кроме вышепере­ численных достоинств м а л о т р а в м а т и ч н о й о п е р а ц и и кесарева сечения, отмечают в о з м о ж н о с т ь ранней ф и з и ч е с к о й активиза­ ции ж е н щ и н, более раннюю нормализацию функции кишечника н о в о р о ж д е н н ы е, извлеченные путем о п е р а ц и и кесарева сечения о ц е н к о й по шкале А п г а р на 5-й минуте и ни в о д н о м наблюдении вые ч а с ы ж и з н и, что п о з в о л и л о обеспечить раннее прикладывание ворожденные начинали прибавлять в весе у ж е с 3 - 4 - г о дня жизни и к моменту в ы п и с к и из с т а ц и о н а р а на 7-9-е с у т к и полностью вос­ с т а н а в л и в а л и с в о й первоначальный вес. К моменту выписки из ро­ дильного д о м а 6 2 % н о в о р о ж д е н н ы х находились полностью н а груд­ ном в с к а р м л и в а н и и. В группе детей, р о ж д е н н ы х в результате тра­ Раннее и адекватное грудное в с к а р м л и в а н и е детей, рожденных одном наблюдении не установлено развития гипогликемии и других метаболических нарушений. Перестройка фетального кро­ вообращения в раннем неонатальном периоде у детей, родив­ протекала без отклонений. При этом адаптация сердечно-сосу­ дистой системы к постнатальной жизни в этой группе новорож­ новления адекватного ОЦК с первых минут жизни.

Ни у одного из н о в о р о ж д е н н ы х при проведении нейросонографии не выявлено признаков внутричерепных кровоизлия­ го кровообращения происходило без патологических отклоне­ ний и соответствовало нормальному процессу перестройки системной гемодинамики в раннем неонатальном периоде.

Среди других современных модификаций кесарева сечения (1995). Авторы используют электрокаутеризацию при разрезе подкожной клетчатки, исключают этап формирования лоскута мочевого пузыря, з а ш и в а ю т матку в один слой. При вскрытии го разведения раны. Кроме того, они рекомендуют извлекать головку плода с помощью вакуум-экстрактора. Средняя продол­ ж и т е л ь н о с т ь о п е р а ц и и п о М. Pelosi с о с т а в л я е т 1 7 м и н у т, к р о в о потеря - около 500 мл, выраженность послеоперационных бо­ лей и осложнений ниже, чем при традиционном кесаревом се­ чении. Л а п а р о с к о п и ч е с к и е исследования, проведенные у ж е н щ и н, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (1999) провели сравнение течения и исходов традиционного к е с а р е в а сечения и о п е р а ц и и по М. Pelosi. Полученные резуль­ таты показали: продолжительность операции составила в сред­ н е м 45 мин и 27 мин, лихорадка в послеоперационном периоде Таким образом, завершая анализ современных усовершен­ ствований хирургической техники абдоминального родоразрешения м о ж н о з а к л ю ч и т ь, ч т о в п о с л е д н и е г о д ы т е х н и к а л а п а р о т о ­ мии при кесаревом сечении развивается по пути уменьшения ее травматизма для матери и с о к р а щ е н и я времени выполнения.

на рану матки. Как свидетельствуют результаты эксперимен­ увеличивает травматичность о п е р а ц и и и способствует развитию спаечного процесса в брюшной полости.

столько путем устранения и н ф е к ц и и и применением антисепти­ шения будет способствовать у м е н ь ш е н и ю частоты осложнений, имеет важное медицинское и экономическое значение.

ЛИТЕРАТУРА

Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении одноряд­ ного и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; (4): 26-9.

Арипова Н.Д., Курбанов Д.Д. Особенности течения послеоперацион­ ного периода у гинекологических больных после лапаротомии без ушива ния висцеральной и париетальной брюшины. Акуш. гинек. 2000; (5): 32- • Баев О.Р. Современные принципы комплексной профилактики, Д агностики и дифференцированного лечения гнойно-септических осло нений кесарева сечения. Автореф.... докт. мед. наук., М., 1998; 52.

Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева се ния с применением специальной техники однорядного восстановив ^ нижнего сегмента матки. Росс, вестн. акуш. гинек. 2 0 0 1 ; 1:2 (4): з Коликова А.И., Жуковская О.В., Скорнякова Л.М. Опыт применения кесарева сечения в модификации Stark. «Новые технологии в акушер­ стве и гинекологии», мат. научн. форума, «МОРАГ-ЭКСПО», Москва, 999; 170-1.

Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О.И. и др. Использование од­ норядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении (предварительное сообщение). Вестн. Росс. асе. акуш. гинек. 1998; (1): 74-7.

Острый разлитой перитонит / Под ред. А.И. Струкова, В.И. Петро­ ва, B.C. Паукова. М., Медицина, 1987.

Рыбин М.В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модифика­ ции операции кесарева сечения. Автореф.... к. м. н., Москва, 1997.

Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф., Рыбин М.В., Христофорова А.В. Модификация кесарева сечения. Акуш. и гинек. 1997; (1): 33-7.

Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф., Асланов А.Г. Инфекцион­ ные осложнения кесарева сечения: / Руководство по ультразвуковой ди­ агностике в гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.Н. Давыдова, Москва, 2001; ИРЦ «Газпром», 80-90.

Фаткуллин И.Ф., Габидуллина Р.И., Галимова И.Р., Гурьев Э.Н., Азанова Д.Б., Шайхутдинова Л.Р. Сравнительный анализ результатов ке­ сарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку. Росс, вестн. акуш. гинек. 2001; 1(1): 83-5.

Al-Took S., Piatt R., Tulandi Т. Adhesion-related small-bowel obstruction after gynecologic operations. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180 (2 Pt 1): 313-5.

Ansaloni L, Brundisini R., Morino G. et al. Prospective, comparative study of Misgav Ladach versus traditional cesarean section at Nazareth Hospital, Kenya. World J Surg. 2001; (25): 1164-72.

Bamigboye A.A., Hofmeyr G.J. Non-closure of peritoneal surfaces at caesarean section - a systematic review. S Afr Med J. 2005; 95(2): 123-6.

Buckman R.F. Jr., Buckman P.D., Hufnagel H.V., Gervin A.S. A physiologic basis for the adhesion-free healing of deperitonealized surfaces. J Surg Res.

1976; 21(2): 67-76.

Bujold E., Bujold C, Hamilton E.F., Harel F., Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol., 2002; 186(6): 1326-30. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186(6): 1326-30.

Chanrachakul В., Hamontri S., Herabutya Y. A randomized comparison of postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 101(1): 31-5.

Cheong Ying-Ching, Bajekal Nitu, Li Tin-Chiu - Peritoneal closure - to close or not to close. Human Reproduction 2001; 16(8): 1548-52.

Chapman S.J., Owen J., Hauth J.C. One-versus two-layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy. Obstet Gynecol. 1997; 89(1): 16-8.

Chianchiano N., Mercadante Т., Giambanco L. Stark's cesarean section vs Pfannenstiel cesarean section: our experience. Acta Obstet. Gynecol. Scand.

1997; 76 (167 Suppl. 5): 27.

Corosu R., Roma В., Marziali M., Di Roberto R. [Modifications to the technic of cesarean section after Stark] Minerva Ginecol. 1998; 50(9): 391-5.

Cunningham F. Gary, MacDonald Paul C, Gant Norman F., Leveno Kenneth J. et al. Williams Obstetrics, 20 Edition, Section VI Operative Obstetrics, Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, Cesarean Delivery, Appleton & Lange, 1 9 Decavalas G., Papadopoulos V., Tzingounis V. A prospective comparison of surgical procedures in cesarean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand 1997; 76(167 Suppl. 5): 13.

Diamond MP., Dechemey A.H. Pathogenesis of adhesion formation/reformationApplication of reproductive pelvic surgery. Microsurgery. 1987; 8(2): 103-7.

Duffy D.M., diZerega G.S. Is peritoneal closure necessary? Obstet Gynecol. Surv. 1994; (49): 817-22.

Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(4): 925-9.

Edi Osagie EC; Hopkins RE; Ogbo V. et al. Uterine exteriorisation at caesarean section: influence on maternal morbidity. Br J Obstet Gynaecol.

1998; 105(10): 1070-8.

Eisenkop S.M., Richman R, Piatt L.D. et al. Urinary tract injury at the time of cesarean section. Obstet Gynecol. 1982; (60): 591-6.

Ellis H. The aetiology of post-operative abdominal adhesions. An experimental study. Br J Surg. 1962; (50): 10-6.

Ellis H., Harrison W., Hugh T.B. The healing of peritoneum under normal and pathological conditions. Br J Surg. 1965; (52): 471-6.

Ellis H., Heddle R. Does the peritoneum need to be closed at laparotomy?

Br J Surg. 1977; (64): 733.

Enkin M.W., Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev., 2000;

(2): CD000192.

Federici D., Lacelli B., Muggiasca L. et al. Cesarean section using the Misgav Ladach method. Int J Gynaecol Obstet. 1997; 57(3): 273-9.

Ferrari A.G., Frigerio L.G., Candotti G., Buscaglia M., Petrone M., Taglioretti A., Calori G. Can Joel-Cohen incision and single layer reconstruction reduce cesarean section morbidity? Int J Gynaecol Obstet. 2001; 72(2): 135-43.

Franchi M., Ghezzi F., Balestreri D. et al. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section. Am J Perinatol. 1998; (15): 589-94.

Franchi M., Ghezzi F., Zanaboni F. et al. Nonclosure of peritoneum at radical abdominal hysterectomy and pelvic node dissection: a randomised study. Obstet. and Gynecol. 1997; (90): 622-627.

Galazios G., Papadopoulou M., Liberis V., Tsikouras P., Perdikis v., Anastasiadis P. The performance of the Misgav Ladach method for cesarean section (advantages over the Pfannenstiel method) Europ. J. Obstet. Gyneco.

1999; (86 Suppl): 27.

Grundsell H.S., Rizk D.E., Kumar R.M. Randomized study of non-closure of peritoneum in lower segment cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scan Gul A., Kotan C, Ugras S., Alan M., Gul T. Transverse uterine ® \ non-closure versus closure: an experimental study in dogs. Eur J Gynecol Reprod Biol. 2000; 88(1): 95-9.

Gul A., Simsek Y., Ugras S., Gul T. Transverse uterine incision non-closure versus closure: an experimental study in sheep. Acta Obstet Gynecol Scand.

2000; 79(10): 813-7.

Gupta K. The effect of surgical steps on post operative recovery in caesarean section. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997; 76(167 Suppl. 5): 30.

Gupta J., Konstantinos D. and Khan K. To peritonealized or not to peritonealized? A randomised trial at abdominal hysterectomy. Am. J. Obstet.

Gynecol. 1997; (178): 7 9 6 - 8 0 0.

Handler J.S., Bromage P.R. Venous air embolism during cesarean delivery. Reg Anesth 1990; (15): 170.

Hankins Gary D.V., Clark Steven L, Cunningham F. Gary, Gilstrap III Larry C. et al. Operative Obstetrics Chapter 18 Cesarean Section, Appleton & Lange, 1995.

Hauth J.C., Owen J., Davis R.O. Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol. 1992; 167(4 Pt 1): 1108-11.

Heidenreich W., Bruggenjurgen K. Modified Sarafoff suture for single layer closure of uterotomy in cesarean section. A prospective study. Zentralbl Gynakol. 1995; 117(1): 40-4.

Hema K.R., Johanson R. Techniques for performing caesarean section.

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2 0 0 1 ; 15(1): 17-47.

Hershey D.W., Quilligan E.J. Extraabdominal uterine exteriorization at cesarean section. Obstet Gynecol. 1978; (52): 189.

Ho W.P., NorAzlin M.I., Patric C.F.W. et al. Peritoneal closure at caesarean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1997; 76(167 Suppl. 5): 30.

Hohlagschwandtner M., Reucklinger E., Husslein P. et al. Is the formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized study. Obstet Gynecol.

Holtz G. Adhesion induction by suture of varying tissue reactivity and caliber. Int J Fertil. 1982; 27(3): 134-5.

Hugh T.B., Nankivell C, Meagher A.P. et al. Is closure of the peritoneal layer necessary in the repair of midline surgical abdominal wounds? [see comments]. World J. Surg. 1990; (14): 2 3 1 - 4.

Hull D.B., Varner M.W. A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1991; 77(6): 818-21.

lankov M. Single-layer or double-layer suturing of the uterine incision in cesarean section? Akush Ginekol (Sofiia), 1999; 38(3): 10-3.

Irion O., Luzny F., Beguin F. Nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at caesarean section: a randomised controlled trial. Br. J. Obstet.

Gynaecol. 1996; (103): 6 9 0 - 9 4.

Jacobs-Jokhan D., Hofmeyr G. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev., 2004; (4): CD000085.

Janschek E.C., Hohlagschwandtner M., Nather A., Schindl M., Joura E.A.

A study of non-closure of the peritoneum at vaginal hysterectomy. Arch Gynecol [Obstet. 2003; 267(4): 213-6.

Jelsema R.D., Wittingen J.A., Vander Kolk K.J. Continuous, nonlocking, single-layer repair of the low transverse uterine incision. J Reprod Med. 1993;

|38(5): 393-6.



Pages:     | 1 ||


Похожие работы:

«Национальная академия наук Украины Донецкий физико-технический институт им. А.А. Галкина Венгеров И.Р. ТЕПЛОФИЗИКА ШАХТ И РУДНИКОВ МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ Том I. Анализ парадигмы Издательство НОРД - ПРЕСС Донецк - 2008 УДК 536-12:517.956.4:622 ББК 22.311:33.1 В29 Рекомендовано к печати Ученым советом ДонФТИ им. А.А.Галкина НАН Украины (протокол № 6 от 26.09.2008 г.). Рецензенты: Ведущий научный сотрудник Института физики горных процессов НАН Украины, д.ф.-м.н., проф. Я.И. Грановский; д.т.н.,...»

«Sidorova-verstka 7/15/07 2:08 PM Page 1 М.Ю. Сидорова ИНТЕРНЕТ-ЛИНГВИСТИКА: РУССКИЙ ЯЗЫК. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ ОБЩЕНИЕ Издание осуществлено по гранту Президента Российской Федерации МД-3891.2005.6 Издательство 1989.ру МОСКВА 2006 Sidorova-verstka 7/15/07 2:08 PM Page 2 УДК 811.161.1:004.738.5 ББК 81.2 Рус-5 С 34 Издание осуществлено по гранту Президента Российской Федерации МД-3891.2005. Сидорова М.Ю. С 34 Интернет-лингвистика: русский язык. Межличностное общение. М., 1989.ру, 2006. Монография...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агентство по образованию РФ Владивостокский государственный университет экономики и сервиса _ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ РЫБОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ (методологический аспект) Монография Владивосток Издательство ВГУЭС 2009 ББК 65.35 О 13 ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ РЫБОХОО 13 ХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ (методологический аспект) / авт.-сост. А.П. Латкин, О.Ю. Ворожбит, Т.В. Терентьева, Л.Ф. Алексеева, М.Е. Василенко,...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Уральский государственный экономический университет И. Г. Меньшенина, Л. М. Капустина КЛАСТЕРООБРАЗОВАНИЕ В РЕГИОНАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКЕ Монография Екатеринбург 2008 УДК 332.1 ББК 65.04 М 51 Рецензенты: Кафедра экономики и управления Уральской академии государственной службы Доктор экономических наук, профессор, заведующий отделом региональной промышленной политики и экономической безопасности Института экономики УрО РАН О. А. Романова Меньшенина, И. Г. М 51...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Р.Е. АЛЕКСЕЕВА ПАВЛОВСКИЙ ФИЛИАЛ НГТУ им. Р.Е. АЛЕКСЕЕВА Н.И. Щенников, Т.И. Курагина, Г.В. Пачурин, Н.А. Меженин РАССЛЕДОВАНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ МЕТОДИКА И ПРАКТИКА РАССЛЕДОВАНИЯ МОНОГРАФИЯ Нижний Новгород 2011 УДК 658.382. ББК 65. Щ Рецензент кандидат технических наук, доцент, академик...»

«A POLITICAL HISTORY OF PARTHIA BY NEILSON C. DEBEVOISE THE ORIENTAL INSTITUTE THE UNIVERSITY OF CHICAGO THE U N IV E R SIT Y OF CHICAGO PRESS CHICAGO · ILLINOIS 1938 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ИСТОРИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ Н. К. Дибвойз ПОЛИТИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ ПАРФ ИИ П ер ево д с ан гли йского, научная редакция и б и б л и о г р а ф и ч е с к о е п р и л о ж ен и е В. П. Н и к о н о р о в а Филологический факультет Санкт-Петербургского государственного университета ББК 63.3(0) Д Д ибвойз...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский государственный педагогический университет А. П. Чудинов ОЧЕРКИ ПО СОВРЕМЕННОЙ ПОЛИТИЧЕСКОЙ МЕТАФОРОЛОГИИ Монография Екатеринбург 2013 1 УДК 408.52 ББК Ш 141.2-7 Ч-84 РЕЦЕНЗЕНТЫ доктор филологических наук, доцент Э. В. БУДАЕВ доктор филологических наук, профессор Н. Б. РУЖЕНЦЕВА Чудинов А. П. Ч-84 Очерки по современной...»

«Национальный технический университет Украины Киевский политехнический институт И.М. Гераимчук Философия творчества Киев ЭКМО 2006 4 Национальный технический университет Украины Киевский политехнический институт И.М. Гераимчук Философия творчества Киев ЭКМО 2006 5 УДК 130.123.3:11.85 ББК ЮЗ(2)3 Г 37 Рецензенты: д-р филос. наук, проф. Б.В. Новиков Гераимчук И.М. Г 37 Философия творчества: Монография / И.М. Гераимчук – К.: ЭКМО, 2006. – 120 с. ISBN 978-966-8555-83-Х В монографии представлена еще...»

«А.Я. НИКИТИН, А.М. АНТОНОВА УЧЕТЫ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И РЕГУЛЯЦИЯ ЧИСЛЕННОСТИ ТАЕЖНОГО КЛЕЩА В РЕКРЕАЦИОННОЙ ЗОНЕ ГОРОДА ИРКУТСКА ИРКУТСК 2005 А.Я. Никитин, А.М. Антонова Учеты, прогнозирование и регуляция численности таежного клеща в рекреационной зоне города Иркутска Иркутск 2005 Рецензенты: доктор медицинских наук А.Д. Ботвинкин кандидат биологических наук О.В. Мельникова Печатается по рекомендации ученого Совета НИИ биологии при Иркутском государственном университете УДК 595.41.421:576.89...»

«ПРОБЛЕМНОЕ ОБУЧЕНИЕ ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ В 3 книгах Книга 1 ЛИНГВО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ ПРОБЛЕМНОГО ОБУЧЕНИЯ Коллективная монография Издательство Нижневартовского государственного гуманитарного университета 2010 ББК 74.00 П 78 Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета Нижневартовского государственного гуманитарного университета Авторский коллектив: А.М.Матюшкин, А.А.Матюшкина (предисловие), Е.В.Ковалевская (ч. I, гл. 1, 2, 3, 4; послесловие), Н.В.Самсонова (ч. II,...»

«Ф.К. Алимова Промышленное применение грибов рода Trichoderma Казань Казанский государственный университет 2006 УДК 579 ББК 28.4 А 50 Алимова Ф.К. А 50 Промышленное применение грибов рода Trichoderma / Ф.К.Алимова. – Казань: Казанский государственный университет им.В.И.Ульянова-Ленина, 2006. – 209 с.+ 4 фотогр. ISBN 5-98180-300-2 Промышленное применение гриба Trichoderma вносит существенный вклад в решение таких глобальных проблем, как обеспечение человека продовольствием и переработка отходов....»

«ББК 65.2 УДК 327 К- 54 Кыргызско-Российский Славянский Университет КНЯЗЕВ А.А. ИСТОРИЯ АФГАНСКОЙ ВОЙНЫ 1990-Х ГГ. И ПРЕВРАЩЕНИЕ АФГАНИСТАНА В ИСТОЧНИК УГРОЗ ДЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ/ Изд-во КРСУ. Изд-е 2-е, переработ. и доп. - Бишкек, 2002. - С. Alexander Al. KNYAZEV. HISTORY OF THE AFGHAN WAR IN 1990’s AND THE TRANSFORMATION OF AFGHANISTAN INTO A SOURCE OF INSTABILITY IN CENTRAL ASIA/ KRSU Publishing. Second edition, re-cast and supplementary – Bishkek, 2002. – P. ISBN 9967-405-97-Х В монографии...»

«ЯНКОВСКИЙ Н.А., МАКОГОН Ю.В., РЯБЧИН А.М., ГУБАТЕНКО Н.И. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПРИРОДНОМУ ГАЗУ В УКРАИНЕ В УСЛОВИЯХ ЭНЕРГО- И РЕСУРСОДЕФИЦИТА: ПРОМЫШЛЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Научное издание 2011 УДК 696.2 (477) Янковский Н.А., Макогон Ю.В., Рябчин А.М., Губатенко Н.И. Альтернативы природному газу в Украине в условиях энерго- и ресурсодефицита: промышленные технологии: Монография / под ред. Ю. В. Макогона. – Донецк: ДонНУ, 2011.–247 с. Авторы: Янковский Н.А. (введение, п.1.3., 2.3., 2.4., 3.1.), Макогон Ю.В....»

«ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Ф.И.Белялов Психические расстройства в практике терапевта Монография Издание шестое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 15.05.2014 УДК 616.89 ББК 56.14 Б43 Рецензенты доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин Белялов Ф.И....»

«Federal Agency of Education Pomor State University named after M.V. Lomonosov Master of Business Administration (MBA) A.A. Dregalo, J.F. Lukin, V.I. Ulianovski Northern Province: Transformation of Social Institution Monograph Archangelsk Pomor University 2007 2 Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Поморский государственный университет имени М.В. Ломоносова Высшая школа делового администрирования А.А. Дрегало, Ю.Ф....»

«ПОЧВЫ И ТЕХНОГЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ГОРОДСКИХ ЛАНДШАФТАХ Монография Владивосток 2012 Министерство образования и науки Российской Федерации Дальневосточный федеральный университет Биолого-почвенный институт ДВО РАН Тихоокеанский государственный университет Общество почвоведов им. В.В. Докучаева Ковалева Г.В., Старожилов В.Т., Дербенцева А.М., Назаркина А.В., Майорова Л.П., Матвеенко Т.И., Семаль В.А., Морозова Г.Ю. ПОЧВЫ И ТЕХНОГЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ГОРОДСКИХ ЛАНДШАФТАХ...»

«Ю.Ю. ГРОМОВ, В.О. ДРАЧЕВ, К.А. НАБАТОВ, О.Г. ИВАНОВА СИНТЕЗ И АНАЛИЗ ЖИВУЧЕСТИ СЕТЕВЫХ СИСТЕМ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2007 Ю.Ю. ГРОМОВ, В.О. ДРАЧЕВ, К.А. НАБАТОВ, О.Г. ИВАНОВА СИНТЕЗ И АНАЛИЗ ЖИВУЧЕСТИ СЕТЕВЫХ СИСТЕМ Монография МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2007 УДК 519.7 z81 ББК С387 Р е ц е н з е н т ы: Доктор физико-математических наук, профессор Московского энергетического института Е.Ф. Кустов Доктор физико-математических...»

«Электронный архив УГЛТУ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УГЛТУ И.Т. Глебов ФРЕЗЕРОВАНИЕ ДРЕВЕСИНЫ Vs Электронный архив УГЛТУ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Уральский государственный лесотехнический университет И.Т. Глебов ФРЕЗЕРОВАНИЕ ДРЕВЕСИНЫ Екатеринбург 2003 Электронный архив УГЛТУ УДК 674.023 Рецензенты: директор ФГУП УралНИИПдрев, канд. техн. наук А.Г. Гороховский, зав. лабораторией №11 ФГУП УралНИИПдрев, канд. техн. наук В.И. Лашманов Глебов И.Т....»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК МУЗЕЙ АНТРОПОЛОГИИ И ЭТНОГРАФИИ им. ПЕТРА ВЕЛИКОГО (КУНСТКАМЕРА) РАН Ю.В. Иванова Бучатская PLATTES LAND: СИМВОЛЫ СЕВЕРНОЙ ГЕРМАНИИ (cлавяно германский этнокультурный синтез в междуречье Эльбы и Одера) Санкт Петербург Наука 2006 Электронная библиотека Музея антропологии и этнографии им. Петра Великого (Кунсткамера) РАН http://www.kunstkamera.ru/lib/rubrikator/03/03_05/5-02-026470-9/ © МАЭ РАН УДК 316.7(430.249) ББК 63.5(3) И Печатается по решению Ученого совета МАЭ РАН...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ М.И. Дробжев ВЕРНАДСКИЙ И СОВРЕМЕННАЯ ЭПОХА Тамбов Издательство ТГТУ 2010 2 УДК 113 ББК 87.3 Д75 Р е ц е н з е н т ы: Профессор кафедры физической и экономической географии ТГУ им. Г.Р. Державина, кандидат географических наук, профессор Н.И. Дудник Профессор кафедры философии и методологии науки ТГУ им. Г.Р. Державина, кандидат философских наук, профессор В.А. Каримов Дробжев, М.И. Д75 Вернадский и современная эпоха : монография / М.И....»







 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.