WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 || 3 |

«Шымкент 2006г. УДК Травматология челюстно-лицевой области. Кенбаев В.О., 2006. Монография посвящена травмам челюстно-лицевой области. Изложена статистика, классификация, современные методы ...»

-- [ Страница 2 ] --

У выведенных из опыта животных вычленяли нижнюю челюсть, проводили рентгенологическое исследование, а затем выпиливали костные блоки в области оперативного вмешательства. Фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, декальцинировали в трилоне Б, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин. Готовили серийные срезы толщиной 10-12 микрон и окрашивали гематоксилинэозином, пирофуксином по Ван Гизон.

Результаты клинико-рентгенологического исследования заживления костной раны При рентгенологическом исследовании нижней челюсти у собак подопытной группы в 5-дневный срок (рис.28), линия просветления хорошо определяется, края четкие и ровные. В контрольной группе животных линия распила нижней челюсти также определяется хорошо, края четкие и ровные.

При рентгенологическом исследовании нижней челюсти спустя суток после операции в подопытной группе (рис.29) линия дефекта хорошо определяется на всем протяжении, но края расплывчатые. В контрольной же группе собак в этот срок (рис.30) линия распила еще хорошо просматривается, края остаются четкими.

Рисунок 28. Рентгенограмма подопытной группы. 5 суток.

Линия просветления отчетливо просматривается на всем протяжении.

Рисунок 29. Рентгенограмма подопытной группы. 10 суток.

Линия просветления отчетливо просматривается, но края расплывчатые.

Рисунок 30. Рентгенограмма контрольной группы. 10 суток.

Края линии просветления остаются четкими на всем протяжении.

К 20 суткам при макроскопическом исследовании препаратов нижней челюсти животных подопытной группы линия распила заполнена белесоватого цвета плотной на ощупь соединительной тканью по краям спаянной со стенками линии распила неповрежденной костной ткани.

В контрольной группе в эти же сроки при макроскопическом исследовании линия распила заполнена рыхлой бледно-розового цвета тканью, припаянной в некоторых местах к краям распила.

При рентгенологическом исследовании нижней челюсти, в подопытной группе к 20 суткам после начала эксперимента (рис.31), границы линии распила еще определяются. Тень регенерата контрастна.

Края границ линии распила расплывчатые, за счет муфтообразного выпячивания тени за пределы повреждения.

В контрольной группе в эти же сроки на рентгенограмме (рис.32), границы линии распила ближе к костному шву еще довольно четкие.

Тень новообразованного регенерата менее контрастна, нежели в подопытной группе.

Рисунок 31. Рентгенограмма подопытной группы. 20 суток.

Линия просветления еще определяется, но края расплывчатые.

Рисунок 32. Рентгенограмма контрольной группы. 20 суток.

Линия просветления еще определяется, края остаются четкими.

Через 30 суток, при макроскопическом исследовании нижней челюсти в подопытной группе животных видно, что линия распила заполнена плотной мозолью, выступающей над границей нижнего края.

В контрольной группе в эти же сроки в области бывшего распила значительно менее плотная по сравнению с опытом мозоль, почти не выступает за пределы границы дефекта.

При рентгенологическом исследовании в вышеуказанные сроки в подопытной группе линия просветления едва дифференцируется.

Тень регенерата незначительно уступает по контрастности тени кости.

В контрольной группе в эти же сроки, при рентгенологическом исследовании тень регенерата контрастная, но по плотности значительно уступает неповрежденной кости.

На 60 сутки в подопытной группе собак макроскопически видно, что костная мозоль уплощена и незначительно выступает над уровнем неповрежденных участков кости. Граница сращения хорошо выражена.

В контрольной группе в эти же сроки, мозоль выступала над уровнем неповрежденных участках кости.

При рентгенологическом исследовании (рис.33) в подопытной группе область послеоперационной костной раны еще определяется.

Рисунок 33. Рентгенограмма подопытной группы. 60 суток.

Линия просветления едва определяется.

При контрольном исследовании в эти же сроки, тень регенерата была более контрастная.

К 90 суткам в подопытной группе макроскопически видно, что границы сращения едва просматриваются. В контрольной группе животных в эти же сроки костная мозоль уплощена, границы сращения хорошо выражены.

При рентгенологическом исследовании в выше указанные сроки (рис.34) в подопытной группе область линии распила невозможно отличить от окружающей костной ткани нижней челюсти.

В контрольном исследовании (рис.35) линия распила определяется лишь по наличию теней костного шва.

Через 180 суток макроскопически в подопытной и контрольных группах видна нормальная костная ткань.

При рентгенологическом исследовании в подопытной группе, рентгенологическая картина подобна той, что описана выше на 90 сутки эксперимента.

Рентгенологическое исследование в контрольной группе животных (рис. 36) в этот срок показало, что линию распила можно определить лишь только по наличию теней костного шва.

Костная ткань на всем протяжении приобрела трабекулярное строение.

Резюме: Таким образом, анализ наших клинико-рентгенологических данных показывают, что заживление послеоперационной костной раны у всех экспериментальных животных протекало без воспалительных осложнений.

Однако необходимо отметить, что послеоперационный период у подопытных животных протекал более гладко, чем у контрольных.

Так, послеоперационные раны у подопытных собак заживали на три дня раньше.

Репаративные процессы костной ткани в области линии распила заметно активизируется под влиянием биокомпозитного трансплантата.

Начальное проявление консолидации в подопытной группе животных отмечены на 10 дней раньше, чем в контроле. Полная консолидация происходит через 30 суток у подопытных собак, тогда как в контрольной группе достигается лишь к 60 суткам эксперимента.

Перестройка костной ткани в подопытной группе заканчивается к трем месяцам, у контрольных животных процессы перестройки костной ткани заканчиваются только к шести месяцам.

Рисунок 34. Рентгенограмма подопытной группы. 90 суток.

Нормальная костная ткань.

Рисунок 35. Рентгенограмма контрольной группы. 90 суток.

Область линии распила определяется лишь по наличию костного шва.

Рисунок 36. Рентгенограмма контрольной группы. 180 суток.

Линию просветления можно определить лишь по тени костного шва.

Результаты морфологических исследований заживления костной раны При гистологическом изучении зубочелюстных блоков в контрольной и подопытной группах животных обнаружено, что через одни сутки от начала опыта в костной ране нижней челюсти превалируют деструктивно некротические процессы. В линии распила обнаруживаются многочисленные переплетающиеся нити фибрина, яркоэозинофильные массы эритроцитов с примесями единичных лейкоцитов, обрывки мышечных волокон и жировой ткани, множество мелких и крупных костных осколков, окруженных мощным лейкоцитарным валом.

Помимо этого в опытной группе в линии распила определяются микрофрагменты биокомпозитного трансплантата состоящего из слабооксифильного безостеоцитного костного матрикса.

В краевых зонах линии распила лишь немногие остеоциты подвергаются дегенеративным изменениям.

Ядра части костных клеток сморщены, гиперхромны, либо, напротив, набухают, становятся маловосприимчивыми к красителю.

Ткань близлежащих костно - мозговых пространств отечна, отдельные коллагеновые волоконца разобщены экссудатом. Сосуды резко расширены, «нафаршированы» эритроцитами, отмечаются явления лейкодиапедеза (рис.37). Зачастую можно видеть периваскулярные геморррагии, носящие диапедезный характер.

Мягкие ткани, прилежащие непосредственно к кортикальной пластине челюсти, на значительном протяжении от линии распила подвергаются некробиозу и некрозу, инфильтрованы сегментоядерными лейкоцитами, имбибированы частью гемолизированными эритроцитами.

На 5 сутки после начала опыта у контрольной группы в линии распила видны очаги тканевого детрита, очаги кровоизлияния, организующиеся нити фибрина.

Рисунок 37. Осколки биокомпозита (1), отек ткани (2), Переплетающие нити фибрина (3), сосуды резко (4). Ув. х 100.

В отдельных полях зрения отмечаются появления рыхлой, бледно розовой отечной соединительной ткани с выраженной лейкоцитарной воспалительной инфильтрацией и примесью лимфоцитоподобных клеток и макрофагов. Сосуды тонкостенные, полнокровные. Костная ткань по краю линии распила гомогенно розового цвета (эозинофильна), бесструктурная, в виде узкой полоски. Здесь появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы остеокласты, которые располагаются в небольших углублениях нишах.

У подопытных животных через 5 суток новообразованная грануляционная ткань заполняет все пространство между костными фрагментами, в которой располагаются микрочастицы трансплантата.

Она имеет уплотненный вид (уже выражено волокнистое строение), исчезают признаки отека (рис.38).

Кровеносные сосуды тонкостенные, полнокровные. Изменяется ее клеточный состав. Круглоклеточные элементы уступают место клеткам вытянутой формы со светлым ядром эпителиоидным и фибробластам. Нейтрофильные лейкоциты единичные. Появившаяся нежная сеточка коллагеновых волокон при окраске пикрофуксином по Ван Гизон желто-оранжевого цвета, а не красного как обычно.

По-видимому, это свидетельствует о неполноценном составе новообразованных волокон, в частности, гексозаминогликанов.

Рисунок 38. Подопытная группа. 5-е сутки опыта.

Новообразованная грануляционная ткань заполняет все пространство между распилами, в которой располагаются микрочастицы биокомпозита. Ув х 100.

И окраска отдельных волокон колеблется от светлых до более темных тонов (феномен метахромазии). На границе грануляционной ткани и костью количество фибробластов резко увеличивается, соединительно тканые волокна грубее. Появляются остеобласты и небольшие островки остеоидного вещества.

Через 10 суток в контрольной группе концы распила соединены волокнистой тканью с редкими умеренно полнокровными сосудами.

Клетки в соединительной ткани, в основном, вытянутой формы эпителиоидные и фибробласты. Коллагеновые волокна плотные, огрубевшие. Появляются единичные остеобласты, которые начинают вырабатывать остеоидное вещество.

Последнее имеет нечеткие контуры, представлено бледно розовым расплывчатым участком. Остеокласты встречаются редко, на границе распила.

В пограничных с травмой участках нижней челюсти хорошо выражено типичное ее строение, линии склеивания расположены пучками, идут в разных направлениях. Оссеиновые волокна ближе к месту линии распила неравномерной окраски - от светло- до темно розовых тонов. Остеоциты, лежащие в костных полостях, с нечеткими ядрами.

В опытной группе наблюдается более благоприятное течение репаративного процесса.

К 10 суткам по сравнению с контролем в грубо волокнистой соединительной ткани количество остеобластов увеличивается, а фибробластов напротив, уменьшается. Микрофрагменты подсаженного костного матрикса начинают резорбироваться с образованием лакун, куда врастает хорошо васкуляризованная соединительная ткань.

Появляются первые костные балочки. Часть их имеет гомогенный розовый цвет, а у других уже просматривается волокнистое строение (формируются оссеиновые волокна).

Вдоль костных балочек цепочкой располагаются остеобласты, что свидетельствует об интенсивном процессе костеобразования (рис.39).

Рисунок 39. Микрофрагменты биокомпозита начинают резорбироваться с образованием лакун (1), куда врастает хорошо васкуляризованная соединительная ткань (2). Ув. х 100.

К 20 - 25 суткам у контрольных собак значительно активизируются процессы рассасывания.

Структуры эндостального регенерата представлены широкопетлистой сетью грубопучковых костных трабекул, переплетающихся с обширными тяжами созревающей с едва выраженными признаками круглоклеточной инфильтрации грануляционной ткани и незначительными по объему хондроидными пролифератами.

По сравнению с контролем, у подопытных животных в месте линии распила уже образовалась первичная костная мозоль (рис. 40), представленная анастомозирующими между собой костными балочками волокнистого, более зрелого строения. И реже - балочками гомогенного вида. По-прежнему высока активность остеобластов еще сохраняются образованные ими цепочки, располагающиеся вдоль костных балочек. Наряду с такой картиной появились и «голые» костные баночки (без остеобластов) (рис. 40а).

Рисунок 40. Подопытная группа. 20-25 сутки опыта.

Образование первичной костной мозоли (1). Ув. х 100.

Рисунок 40а. Подопытная группа. 20 сутки. Новообразование костных балочек (1) в первичной костной мозоли. Активация остеобластов (2). Ув. х100.

Значительно уплотняется и фибро - ретикулярная ткань, в которой оссеиновые волокна на границе с костными балочками лежат хаотически. Фибро - ретикулярная ткань окрашивается пикрофуксином по Ван Гизон, как обычно, в красный цвет, что свидетельствует о ее полноценном составе. В пространствах между балочками она более рыхлая, с единичными остеокластами.

К 30 суткам после травмы в контрольных препаратах в остеогенной фибро - ретикулярной ткани наблюдается образование костной мозоли, построенной местами анастомозирующими костными балочками с выраженной остеобластической активностью, а местами единичными костными балочками.

Костные балочки мало обызвествленные, бледно - розового цвета, почти лишены волокнистого строения. Эта микроскопическая картина соответствует образованию предварительной костной мозоли (рис. 41).

К 30 суткам в подопытной группе в месте линии распила образованная костная мозоль также состоит из анастомозирующих костных балочек, однако активность остеобластов менее выражена (процесс новообразования костной ткани завершается). Костные балочки однотипного строения с хорошо выраженными оссеиновыми волокнами (рис.42), и в них уже появляются остеоновые структуры с нечеткими границами (первичная генерация остеонов).

В новообразованной костной ткани в отдельных полях зрения появляются очаги просветления, по-видимому, параллельно костеобразованию идет разрушение (перестройка), так как остеокластическая реакция заметно оживлена.

В фибро - ретикулярной ткани отмечается огрубение волокон.

На 60 сутки после остеосинтеза в контрольной группе в предварительной костной мозоли костные балочки более упорядоченного строения, активность остеобластов снижается, а остеокластов, напротив, повышается. В костных балках уже зрелых появляются остеоновые структуры без четких контуров - первичная генерация остеонов.

Фибро - ретикулярная ткань грубоволокнистая, сосуды единичные. В некоторых костных каналах располагаются остеокласты.

В подопытной группе в эти же сроки костные балочки имеют упорядоченный вид, начинается их обызвествление.

К 90 суткам в контрольных препаратах определяется образование остеоновых структур, первичная костная мозоль уплотняется.

Остокластическая активность способствует упорядоченному строению костной мозоли.

Однако еще по протяженности участки спонгиозы выглядят разреженными, рарефицированными. Обширные межтрабекулярные поля заняты жировой тканью.

В подопытной группе к трем месяцам остеоновые структуры располагаются по длиннику кости, в них более четко просматриваются границы. Полости в остеонах по размерам меньше, чем в контроле.

Новообразованная костная мозоль сливается с зубочелюстным блоком (рис.43), однако в молодой костной ткани можно наблюдать мелкие очаги разрежения - рарефекации.

Рисунок 41. Контрольная группа. 30-е сутки. Костные балочки мало обызвестленные, почти лишены волокнистого строения (1). Ув. х 100.

Рисунок 42. Подопытная группа. 30-е сутки. Костные балочки однотипного строения с хорошо выраженными оссеиновыми волокнами. Ув. х 100.

По прошествии 6 месяцев после нанесения травмы, в контрольной группе новообразованная кость составляет единую структуру с зубочелюстным отростком, однако в месте «бывшего» перелома отмечаются очаги разрежения костной ткани, а при окраске пикрофуксином по Ван Гизон еще встречаются костные балочки, имеющие в своем составе волокнистые структуры, окрашенные в красный цвет (вместо зеленого).

Рисунок 43. Подопытная группа. 90 сутки. Новообразованная костная ткань сливается с неповрежденной костью. Ув. х 100.

Вероятно, такая «неполноценная» окраска костной ткани в новообразованной костной мозоли свидетельствует о присутствии оссеиновых структур в ее составе и малой обызвествленности костных балочек.

В подопытной группе место линии распила заполнено окончательной костной мозолью, которая по своему строению не отличается от зубочелюстного отростка.

Костная ткань состоит из костных пластинок типичного строения (костные клетки остеоциты, минерализованное аморфное вещество оссеиновые волокна). Центральные каналы остеонов узкие, заполнены фибро-ретикулярной тканью, сосуды редкие (рис.44).

Рисунок 44. Подопытная группа. 180-е сутки. Костная ткань состоит из костных пластинок типичного строения.

Ув. х 100.

Таким образом, сопоставление динамики репаративного остеогенеза с внесением в послеоперационную раны биокомпозитного трансплантата (подопытная группа) и без него (контрольная группа) убедительно свидетельствуют в пользу оптимизирующего действия биокомпозитного трансплантата на костеобразовательные процессы в области костной раны.

Так у подопытных животных репаративный процесс завершается к суткам эксперимента, тогда как у контрольных только к 180 суткам.

Глава 5. Основные принципы лечения больных с повреждением костей лицевого скелета.

5.1 Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти На основе анализа уже разработанных и имеющихся данных, можно утверждать, что для достижения оптимального результата заживления костной раны при переломе нижней челюсти необходимы ранняя репозиция и фиксация костных фрагментов, восстановление анатомической формы, возобновление в полном объеме функции, обеспечение условий для нормального питания больного и гигиены полости рта, где ведущим звеном в цепи разнообразия всех требований является необходимость восстановления функции поврежденного органа в самые ранние сроки.

В зависимости от локализации перелома и характера смещения отломков при переломах нижней челюсти применяются консервативное, хирургическое и смешанные методы репозиции и фиксации отломков с использованием различных аппаратов, устройств и приспособлений.

По данным различных авторов применение консервативного лечения составляет 87,6-90% случаев, так как ортопедические методы обычно позволяют добиться полного или неполного, но достаточно удовлетворительного сопоставления и закрепления отломков челюстей.

Основные принципы лечения переломов костей в современном понимании включают в себя:

1) точную репозицию костных отломков и созданием между ними контакта на максимально большей площади.

2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц.

3) максимальное сохранение кровоснабжения в очаге повреждения.

4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг) 5) раннюю и полноценную функциональную терапию 6) при открытых переломах - раннюю и радикальную хирургическую обработку.

Поэтому в настоящее время большинство хирургов-стоматологов выступают за соблюдение строгих, научно обоснованных и предельно индивидуализированных показаний при выборе как консервативного, так и хирургического способов лечения переломов нижней челюсти.

Немаловажное значение на исход лечения переломов нижней челюсти имеет время обращения больного к врачу после травмы и качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Своевременная иммобилизация поврежденной нижней челюсти не только обеспечивает безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предупреждает развитие воспалительных осложнений (рис.45).

Рисунок 45. Транспортная иммобилизация нижней челюсти подбородочной пращой Энтина и опорной шапкой.

Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях.

Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5— 1,8мм) бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков.

Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более прочной фиксации.

Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также при переломах в области угла и ветви нижней челюсти.

Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба.

Зацепная петля длиной около 3— 4мм должна быть изогнута под углом примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых колец. При уменьшении угла и близком прилегании зацепной петли к десне могут образоваться пролежни вследствие давления резиновых колец.

Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур (рис.46).

Рисунок 46. Виды проволочных шин: 1- шина- скоба;

2- с распорочным изгибом; 3- с зацепными крючками;

4- с наклонной плоскостью.

Один из первых применил быстротвердеющие пластмассы в челюстнолицевой травматологии Leon Sazama (1952), который, начиная с 1948г., для уменьшения трудоемкости процесса и крепления, проволочных шин к зубам использовал спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее крепление проволочной шины он осуществлял с помощью быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод позволяет улучшить, ускорить и упростить челюстное шинирование.

В настоящее время при лечении переломов нижней челюсти получили распространение стандартные ленточные шины Васильева, пластмассовые шины Уразалина, одночелюстные компрессионнодистракционные шины (Сагандыков Х.Л., 1990г.) стандартные пластмассовые шины, шины из быстротвердеющих пластмасс и их комбинации (рис.47, 48).

Рисунок 47. Иммобилизация отломков нижней челюсти шинами Васильева.

Рисунок 48. Одночелюстная компрессионнодистракционная шина (Сагандыков Х.Л.) с распорочным изгибом.

Как указывалось выше, лечение переломов нижней челюсти чаще всего осуществляется ортопедическим методом, при этом обе шины скрепляют с помощью резиновых колец, накинутых на крючки шин, вследствие чего в полости рта образуются ретенционные пункты:

металлическая назубная лигатура, шины с крючками и резиновые кольца. Проведенные исследования сравнительной характеристики круглых и ленточных шин показало, что шины Тигерштедта и шины Васильева почти в равной степени вызывают ухудшение гигиенического состояния полости рта, о чем свидетельствовали изменения различных сравниваемых параметров.

Поэтому в последние два десятилетия постоянно велись поиски более совершенных способов назубного шинирования - это использование проволочных шин расположенных с язычной поверхности, применение компрессионной шины скобы, различные модификации проволочных шин (рис.49).

Рисунок 49. Одночелюстная компрессионнодистракционная шина с крючками.

Все это свидетельствует о прогрессивном развитии в этом направлении.

Однако до настоящего времени в арсенале хирургов - стоматологов отсутствует высокоэффективный способ фиксации костных фрагментов, который отвечал бы, если не всем, то большинству предъявляемых требований. Однако проволочные шины не применимы при повреждениях беззубой челюсти, малоэффективны при малом количестве зубов и переломах с локализацией вне зубного ряда. Назубные шины не могут быть использованы при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и альвеолярного отростка.

5.2 Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти В1825г. хирург из Дублина Rodgers сделал весьма смелую по тем временам операцию — он соединил отломки нижней челюсти петлей из серебряной проволоки и добился сращения кости (цит. по А. Э. Рауэру, 1947). Метод прямого сшивания отломков получил в дальнейшем название «костный шов» и явился основой всех последующих модификаций этого вида остеосинтеза.

В 1836г. главный хирург госпиталя Валь де Грасс в Париже Baudens при открытом косом переломе тела нижней челюсти наложил на отломки кости круговую лигатуру из 8 свитых вместе вощеных нитей. С операций Rodgers и Baudens началась история остеосинтеза при переломах нижней челюсти.

В настоящее время известно около 300 различных способов скрепления отломков нижней челюсти и их модификаций, которые обозначаются термином «остеосинтез». Для облегчения вопроса выбора того или другого метода остеосинтеза, а также для облегчения ориентации хирурга в столь разнообразной структуре методик Ю.И.

Бернадский (1991г.) предложил делить хирургические методы лечения на аппаратные и не аппаратные.

При этом аппараты он группирует следующим образом:

1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные);

2. фиксирующе - компрессионные внеротовые;

3. внеротовые компрессионные;

4. репонирующе – фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию.

К не аппаратным методам остеосинтеза автор относит все виды остеосинтеза, связанного с обнажением кости в зоне щели перелома и соединением концов фрагментов челюсти через разрез или прокол мягких тканей, подразделяя их на следующие виды:

1. накостный;

2. внутрикостный;

3. накостно-внутрикостный.

Классификация:

1 Прямой (чрезочаговый) остеосинтез.

1.1 Внутрикостный прямой остеосинтез:

1.1.1 С одновременным введением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.

1.1.2 С одновременным введением крепителей в оба отломка, но с использованием компрессионного приспособления.

1.1.3 С предварительным закреплением крепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.

1.1.4 С предварительным закреплением крепителей, но с использованием компрессии.

1.1.5 Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2 Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1 Склеивание отломков 1.2.2 Окружающий шов 1.2.3 Прочие виды накостного прямого остеосинтеза 1.3 Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:

1.3.1 Костный шов, накладываемый экстра и интра - орально.

1.3.2 Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.

1.3.3 Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками.

1.3.4 Рамки, пластины, сетки, балки.

1.3.5 Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для «механического» остеосинтеза.

1.3.6 «Химический» остеосинтез с применением пластических 1.3.7 «Химический» остеосинтез с другими материалами.

1.3.8 Ультразвуковая сварка.

1.3.9 Прочие виды внутрикостно - накостного прямого 2. Непрямой (внеочаговый) остеосинтез 2.1 Внутрикостный не прямой остеосинтез:

2.1.1 Спицей Киршнера (по Belay) 2.1.2 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.

2.1.3 Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионно-дистракционными приспособлениями.

2.1.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями.

2.1.5 Прочие виды внутрикостного не прямого остеосинтеза.

2.2 Накостный не прямой остеосинтез:

2.2.1 Подвешивание фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.

2.2.2 Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по 2.2.3 Аппаратами с использованием, в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов с компрессионнодистракционными приспособлениями и без них.

2.2.4 Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти 2.2.5 Прочие виды накостного не прямого остеосинтеза.

2.3 Внутрикостно - внекостный - назубной не прямой 2.3.1 Штифтами, спицами, винтами, крючками.

2.3.2 Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных узлов к назубным шинам.

Основные этапы остеосинтеза Открытое вправление отломков По ранее намеченной линии разреза скальпелем рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Производят гемостаз.

На небольшом протяжении рассекают скальпелем поверхностную фасцию и пересекают часть волокон подкожной мышцы (m. platysma myoides). В образовавшееся отверстие вводят закрытый кровоостанавливающий зажим Кохера, с помощью которого осуществляют отслойку подкожной мышцы от поверхностного листка собственной фасции шеи (fascia colli propria), покрывающего подчелюстную слюнную железу.

Затем бранши кровоостанавливающего зажима, подведенного под подкожную мышцу, разводят и пересекают скальпелем ее волокна вместе с покрывающими их с наружной и внутренней стороны листками поверхностной фасции шеи (рис. 50, а).

В жировой клетчатке, заключенной между подкожной мышцей и поверхностным листком собственной фасции шеи, проходят лицевая артерия и передняя лицевая вена (a. facialis et v. facialis ant.). Для обнажения отломков нижней челюсти при локализации перелома в области 46,47, или 36,37,38 зубов эти сосуды необходимо выделить, пересечь и перевязать.

Делать это следует под контролем глаза, чтобы не повредить краевой ветви лицевого нерва, которая, по данным Неппу, в 13% случаев образует петлю, опускающуюся ниже края челюсти и располагающуюся в клетчаточном пространстве между подкожной мышцей и поверхностным листком собственной фасции шеи.

Клетчатку, расположенную над поверхностным листком собственной фасции шеи, тупым путем отодвигают вверх, после чего скальпелем рассекают надкостницу по нижнему краю челюсти на протяжении 2—2,5 см в обе стороны от места перелома.

Распатором надкостницу отслаивают от отломков с наружной стороны, а если предполагается осуществить остеосинтез путем костного шва, то отслойку ее производят и с внутренней стороны. При локализации перелома нижней челюсти в области 46,47,48 или 36,37,38 зубов, ветви и суставного отростка для обнажения отломков необходимо отсечь и отслоить собственно жевательную мышцу (m. masseter) в месте прикрепления ее сухожилия к нижней челюсти (рис. 50, б).

Рисунок 50. Открытое вправление отломков.

а- пересечение волокон подкожной мышцы;

б- отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела челюсти;

в- концы отломков, освобожденные с наружной поверхности от надкостницы. г- вправление отломков нижней челюсти.

Обнажив концы отломков от надкостницы (рис. 50, в), удаляют свободно лежащие осколки кости, кровяные сгустки. Костными кусачками экономно скусывают истонченные острые края отломков, предупреждая тем самым возможность развития в дальнейшем секвестрации участков кости с нарушенным кровообращением.

Крупные костные отломки, сохранившие связь с надкостницей, оставляют. Затем осматривают щель излома и извлекают из нее осколки кости, корни зубов, ущемленные мягкие ткани. Для этого отломки захватывают секвестральными щипцами на расстоянии 1,5— 2,0 см от места перелома и медленно разводят.

Если перелом нижней челюсти произошел в области ретенированного зуба то, как уже отмечалось выше, такой зуб удаляют через операционную рану.

После обработки концов отломков производят их вправление секвестральными щипцами (рис. 50,г). При этом следует добиваться полного их соприкосновения по всей протяженности излома, ибо даже при правильном сопоставлении отломков в области нижнего края челюсти может сохраняться некоторый поворот их вокруг продольной оси. Оставшись не замеченным во время операции, это смещение приводит в дальнейшем к нарушению артикуляции зубных рядов. Кроме того, точное и плотное прилегание краев отломков друг к другу имеет решающее значение для гладкого и быстрого заживления перелома. Не следует вправлять отломки слишком быстро — правильнее производить медленное, постоянное вытяжение, чтобы постепенно расслабить жевательные мышцы, находящиеся в состоянии контрактуры. Обычно такое вытяжение в течение 3—4 минут позволяет легко сопоставить отломки.

Дальнейший ход оперативного вмешательства определяется характером избранного метода закрепления отломков. Наиболее часто в хирургической практике применяется костный шов как самый простой и доступный (рис.51).

Рисунок 51. Некоторые варианты закрепления отломков нижней челюсти.

Так для лечения больных с переломами нижней челюсти использовался внутриротовой костный шов двух видов - типичный за наружную кортикальную пластину и через все слои, включая внутреннюю и наружную кортикальные пластинки кости.

С.Н. Суботько (1992г.) при удалении зуба из щели перелома шов накладывал через лунку удаленного зуба. Сравнивая результаты операций внутриротовым и внеротовым остеосинтезом, автор констатировал преимущество внутриротового способа. Эти же данные подтверждают и другие исследователи. Так В.А. Козлов (2002г.) остеосинтез при переломах нижней челюсти производил мини-пластинами на шурупах в 94,3% случаев, причем 75% операции осуществлял внутриротовым способом.

В процессе совершенствования методов остеосинтеза, с учетом того, чтобы они отвечали современным требованиям, были разработаны способы, сочетающие в себе ортопедический и хирургический компоненты. Так был предложен способ фиксации отломков челюсти, заключающийся в использовании спицы Киршнера, один конец которой вводит в дистальный отломок, а другой изгибают по зубной дуге и фиксируют к зубам проволочными лигатурами. Данный метод технически прост, малотравматичен, исключает необходимость межчелюстного вытяжения (рис.52).

Рисунок 52. фиксация переднего отрезка спицы Киршнера к назубной шине (по В.В. Донскому).

Клинико-морфологическое обоснование остеосинтеза переломов нижней челюсти металлическими спицами представлено в работе Ferri Y. (1989). Обращается внимание на возможность, в большинстве случаев, проведения операции без разреза мягких тканей. Отмечается также, что заживление перелома идет при данном способе по эндостальному типу.

При развитии травматического остеомиелита в костной ране ряд исследователей применили устройство из никелид - титана, обеспечив тем самым, надежное и прочное скрепление отломков, а вследствие этого быстрое купирование воспалительного процесса.

Поленичкин В.К. (1985) в своей работе экспериментально и клинически обосновал применение проволочных устройств, обладающих термомеханической памятью, для фиксации костных отломков, добившись снижения осложнений воспалительного характера и сокращения сроков нетрудоспособности.

По данным Т.У. Батырова и соавт. (1999г.), за период с 1991 по 1999г. в челюстно-лицевом отделении Акмолинской областной клинической больнице остеосинтез проведен различными устройствами из никелида - титана и было установлено, что проведение остеосинтеза из никелид – титана обеспечивает:

- снятие назубных шин через неделю, что создает раннее оптимальное условие для нормального питания;

- создание оптимально-дозированной фиксации для каждого случая перелома путем подбора фиксаторов заранее заданными различными компрессионными эффектами;

- более щадящий подход к операционному полю - в основном, односторонняя (наружная) остеотомия;

- раннее купирование воспалительного процесса и остеомиелит не прогрессировал дальше:

- сокращение сроков стационарного лечения и полная реабилитация больных;

- отсутствие необходимости оперативного извлечения конструкции из операционного места после консолидации перелома - сплав безвреден.

Ряд исследователей разработали методику остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием стандартных пластмассовых накладок. В оперативной практике в последнее десятилетие при переломах нижней челюсти используются титановые мини пластины, которые надежно и прочно скрепляют костные отломки. Операция малотравматична и технически проста (рис.53).

Рисунок 53. Титановые мини-пластины.

Продолжают использоваться различные методы остеосинтеза с применением внутрикостных штифтов, винтов, стержней.

Было проведено изучение прочности фиксации накостных пластинок шурупами в костной ткани нижней челюсти в эксперименте.

Л.В. Лазаревич и соавт. (1989г.) считают, что наиболее надежной фиксация шурупами будет при введении их через два кортикальных слоя нижней челюсти, при этом длина шурупа должна быть от 10 до 15мм.

Методы внеочагового остеосинтеза В литературе последних лет большое внимание уделяется методу компрессионного остеосинтеза или, как его еще называют «устойчивого». Так, применение внеочаговых методов фиксации отломков значительно снижает травматичность вмешательств, исключает необходимость обнажать костные отломки, отслаивать надкостницу и усугублять уже нарушенное кровоснабжение кости.

Внедрение методов устойчивого остеосинтеза привело к пересмотру прежних положений о костном регенерате. Появилась возможность говорить о первичном костном сращении отломков, которое, по мнению Т.П. Виноградовой, Г.И. Лаврищевой (1974) должно служить эталоном при оценке результатов лечения переломов.

Первичное сращение авторы определяют как сращение, происходящее путем непосредственного образования интермедиарной костной мозоли, без предварительной периостальной.

Образование костного сращения первичным натяжением не означает, что произошло полное восстановление механических свойств кости в зоне сращения.

Прочность кости восстанавливается полностью лишь в результате процесса перестройки, протекающего с обычной скоростью. Однако, благодаря формированию первичного сращения при необычайно малом объеме регенерата, продолжительность процесса перестройки значительно сокращается.

Было предложено устройство, в котором при создании компрессии давление передается не только на костную ткань, но и на периодонт зубов. Однако устройство применимо только при локализации перелома в области угла.

Для лечения больных с переломами нижней челюсти был предложен компрессионно-дистракционный аппарат (рис.54).

Аппарат обеспечивает хорошую адаптацию, точную фиксацию костных отломков и создает условия для более полноценного питания больного, обеспечивает уход за полостью рта, что благоприятно отражается на течении репаративного остеогенеза.

Однако аппарат отличается громоздкостью и сложен в изготовлении.

Рисунок 54. Состав: основание 1 с натяжным винтом продольного перемещения, костные фиксаторы 3, на концах, которых установлены штанги 4, имеющие «а»

вдоль оси, в которых подвижно установлен винт вертикально-угловых перемещений с гайкой 6.

Для лечения больных с переломами нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом, был использован внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (рис.55).

Однако этот аппарат не позволяет проводить репозицию во всех плоскостях излома, поэтому было предложено устройство для компрессионного остеосинтеза отломков нижней челюсти, которое позволяет выполнить и репозицию отломков во всех плоскостях и по всем направлениям, устранять вторичные смещения и создавать устойчивую и надежную фиксацию (рис.56).

Рисунок 55. Устройство содержит пластины 1и2, заостренные стержни 3, дистрактор 4, паз 5, окно 6.

Рисунок 56. Устройство содержит каркас в виде рамки 1, спицы 2, крепежные элементы в виде гайки 3 со сферическим торцом и контргайки 4, пластины 5, охватывающие каркас и связанные между собой попарно спицами, компрессионнодистракционный узел 6, которые связаны собой винтом 7.

С учетом математического анализа строения кости была разработана и успешно использована для лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда компрессионно-дистракционная шина, которая, обеспечивает жесткую и стабильную фиксацию отломков.

Как указывалось выше, наиболее распространенным хирургическим способом фиксации костных отломков, является костный шов, поэтому было предложено миниатюрное устройство компрессионного характера, которое в сочетании со швом кости позволяет осуществить жесткое взаимосдавление на весь период лечения (рис.57).

Рисунок 57. Содержит пластину 1 с буртами 2 в виде планок с упорами и опорными наклонными площадками 3, имеющими сквозные отверстия 4, в которых под углом установлены шурупы 5.

Экспериментально-морфологически было показано, что при компрессионном остеосинтезе требуется меньшая активность обменных процессов, а регенерация завершается быстрее, чем при обычном остеосинтезе.

С помощью рентгено - фотоденситометричеекой оценки также доказана эффективность стабильной фиксации при лечении переломов нижней челюсти, осложненных воспалительным процессом. Полученные нами данные указывают на патогенетическую целесообразность создания стабильной фиксации отломков во всех случаях, когда при переломах и операциях на костях в зоне повреждения создаются местные условия для возникновения гнойных воспалительных осложнений в связи с распространенной декомпенсацией посттравматических циркуляторных нарушений и экзогенным инфицированием этой зоны.

Таким образом, стабильная фиксация оказывает благоприятное влияние на купирование гнойного процесса. Фактор компрессии позволяет достигнуть не только стабильной жесткой фиксации костных отломков на весь период лечения, но и обеспечивает возможность ранних активных движений нижней челюсти, в результате чего сохраняется тонус жевательных мышц, нормальное состояние височно-нижнечелюстного сустава и прежнее окклюзионное соотношение зубных рядов.

Все это способствует более быстрому заживлению перелома и раннему восстановлению нарушенных функций глотания, жевания и речи.

Отсутствие фиксирующих приспособлений в полости рта, создает реальное удобство для гигиены полости рта, профилактики воспалительных заболеваний слизистой оболочки и пародонта, обеспечивает возможность полноценного питания больных.

Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза отличается минимальной травматичностью и максимальным щажением остеогенных структур и параоссальных тканей, стабильной фиксацией отломков.

В условиях компрессионного остеосинтеза в более короткие сроки происходит нормализация регионарного кровообращения, изменяются окислительно-восстановительная реакция.

Все это оказывает положительное влияние на течение репаративного процесса.

Таким образом, в условиях полной неподвижности отломков нижней челюсти правильного их анатомического сопоставления и тесного контакта, заживление перелома идет по типу прямой костной спайки без образования соединительно-тканной и хрящевой мозоли.

Наиболее благоприятные условия для этого возникают при создании компрессии, равной 3,4кг/ мм.

Этим фактором и объясняется внимание ученых - травматологов к компрессионному и компрессионно-дистракционному остеосинтезу, позволяющему добиться первичного костного сращения.

Предложенные для лечения переломов нижней челюсти аппараты для внеротовой фиксации отломков нельзя признать универсальными, так как они довольно сложны в изготовлении, часто наложение их является трудным и продолжительным оперативным вмешательством, наносящим дополнительную травму мягким и твердым тканям, нарушающим экстраоссальное кровоснабжение кости.

Они ограниченны в возможностях репозиции и не всегда обеспечивают жесткую фиксацию отломков, нарушают косметические требования, оставляя заметные послеоперационные рубцы. Спицы и стержни, применяемые в челюстно-лицевой травматологии, по аналогии с выпускаемыми промышленностью спицами Киршнера, имеют режущую часть в виде правильной трехгранной пирамиды. Такая геометрия режущей части не обеспечивает необходимых условий в зоне их введения.

Режущие кромки спиц в виде трехгранной пирамиды не выполняют своей основной функции, так как встреча режущей части с костью производится по всей плоскости, а костная стружка не эвакуируется из костного канала. Поэтому в процессе сверления почти вся энергия деформации и трения переходит в тепло. При сверлении без удаления стружки из спицевого канала, спицы продвигаются вглубь кости за счет ее прижигания, образуя отверстие, превышающее диаметр режущего инструмента. Оптимальная форма режущей части спицы, обеспечивающая отвод стружки, позволяет осуществить безожоговое сверление.

В последние годы разработан компрессионный аппарат В.П. Русанова и соавт. (1999г.), позволивший избежать вышеуказанные недоработки и добиться жесткой фиксации при переломах нижней челюсти, осложненным травматическим остеомиелитом (рис.58).

Рисунок 58. Компрессионно-дистракционный аппарат.

Устройство позволяет комбинировать различные варианты компоновки в зависимости от вида и локализации повреждения, обеспечить лечение осложненных повреждений, когда в воспалительный процесс вовлекаются окружающие мягкие ткани (рис.59).

Рисунок 59. Внешний вид больного с аппаратом.

Приведем рентгенограмму после лечения аппаратом, спустя 3 месяца после перелома (рис.60).

Рисунок 60. Рентгенограмма того же больного.

5.3 Консервативные методы лечения переломов верхней челюсти При оказании первой помощи врач должен учитывать общее состояние больного и вид перелома. В первую очередь следует устранить болевой фактор, связанный с подвижностью отломков челюсти. С этой целью нужно исключить движение нижней челюсти — зафиксировать ее вместе с верхней к своду черепа обычным бинтом или специальной пращевидной повязкой. Можно зафиксировать изолированно верхнюю челюсть к своду черепа. В первом случае могут быть использованы пращевидные повязки, изготовленные из различных материалов (эбонит, пластмасса и др.).

Мы считаем более удобной для фиксации эластическую пращевидную повязку 3. Н. Урбанской, которая не причиняет больному неудобств и в зависимости от степени шнуровки можно уменьшить или увеличить давление. По нашему мнению, не следует применять пращевидные повязки из гипса, они обычно сдавливают мягкие ткани, и вызывают пролежни, быстро пропитываются слюной, слизью, пищей, и больные очень плохо переносят фиксацию и всегда настаивают на снятии подобной повязки.

Для изолированной фиксации верхней челюсти может быть использована стандартная шина-ложка (рис. 61). Существуют и другие виды стандартных шин. При отсутствии зубов можно воспользоваться протезом больного.

Рисунок 61. Шина – ложка для фиксации верхней челюсти А.Э. Рауэра и З.Н. Урбанской Оказывая первую помощь, направленную на временную фиксацию верхней челюсти, врач должен учитывать общее состояние больного.

Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой травмы, то стоматологическая помощь оказывается больному в постели и комбинируется со специальными мероприятиями.

При лечении переломов верхней челюсти необходимо учитывать вид перелома.

Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а кроме того, за последнее время при лечении переломов верхней челюсти широко используются оперативные методы.

При переломах альвеолярного отростка в различных участках зубного ряда, так же как и при переломах и вывихах зубов, обычно применяются внутриротовые назубные шины из алюминиевой или стальной проволоки. В тех случаях, когда нужно только зафиксировать отломки, можно применить гладкую шину-дугу из алюминиевой проволоки (рис. 62).

Рисунок 62. Гладкая шина-дуга При лечении переломов альвеолярного отростка с вывихом зубов или переломом корней зубов врач должен стараться сохранить каждый зуб.

Наблюдения нашей клиники показали, что на протяжении 5—10 лет поврежденные зубы в последующем могут не причинять никаких неприятностей. Безусловно, при оказании помощи надо проверять состояние жизнеспособности поврежденных зубов и в случае необходимости проводить профилактику во избежание возникновения острых травматических периодонтитов, остеомиелита и других, воспалительных процессов.

При переломах альвеолярного отростка с трудноустранимым смещением отломков применяются шины из стальной проволоки, которые используются для скелетного вытяжения. Такие шины дают возможность удалять смещение отломков, как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Допустим, имеется перелом альвеолярного отростка в центральном отделе со смещением отломков кзади. Для установления отломка в правильном положении накладывается гладкая шина-дуга из стальной проволоки и фиксируется к зубам по обе стороны от линии перелома.

А зубы центрального отломка фиксируются так называемыми подвесными лигатурами, которые постепенно подтягивают отломок в правильное положение (рис.63).

Рисунок 63. Вытяжение центрального отломка альвеолярного отростка.

Ежедневно лигатуры подкручивают, пока отломок не встанет в правильное положение.

При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов может быть смещение отломков кнутри и кнаружи.

При смещении отломков кпереди шина изгибается по форме нормальной верхнечелюстной дуги и отломок постепенно за зубы подтягивается до нормального соотношения с неизмененным альвеолярным отростком.

При смещении отломка альвеолярного отростка кнаружи, последний подтягивается к шине-дуге снаружи внутрь по тому же принципу.

При отрывах альвеолярного отростка по протяжении всего зубного ряда только внутри-ротовой фиксации недостаточно, необходима внеротовая фиксация к своду черепа, как и при переломах тела верхней челюсти (см. лечение переломов тела верхней челюсти).

При переломах альвеолярного отростка в случае полного отсутствия зубов может быть применен оперативный метод фиксации, в частности костный шов из проволоки или полиамидной нити.

Фиксация отломков при переломах альвеолярного отростка должна быть в пределах 30—40 дней у взрослых и в срок до 20—25 дней у детей.

При лечении переломов тела верхней челюсти могут быть применены назубные шины и аппараты с внеротовой фиксацией, оперативные методы фиксации отломков и пластмассовые шины, и аппараты, изготавливаемые лабораторным способом (быстротвердеющая пластмасса).

При переломах тела верхней челюсти, особенно по Лефор II и Лефор III, для фиксации в большинстве случаев используются назубные литые или проволочные шины с припаянными к ним втулками для удержания стержней, которые выводятся из полости рта и фиксируются к головной шапочке.

Обычно головную шапочку изготавливают из гипса, куда вгипсовываются и металлические стержни. Такой метод фиксации создает полную неподвижность смещенной верхней челюсти, но не совсем удобен для больного. Во-первых, шапочка из гипса довольно тяжелая, во-вторых, голова больного закрыта в течение продолжительного времени, что тоже довольно мучительно для больного.

Для устранения указанного недостатка внеротовые штанги были изменены Р. М. Фригоф (1982г.), в настоящее время они изгибаются таким образом, что занимают передний отдел лица, это дает возможность больному спать как на спине, так и на обоих боках (рис. 64).

Рисунок 64. Фиксация верхней челюсти к своду черепа.

Но такой вид фиксации сломанной верхней челюсти не дает возможности в случае необходимости перемещать верхнюю челюсть в нужном направлении. На пример, при несимметричных переломах тела верхней челюсти в сочетании с сагиттальным переломом по Вассмунду иногда приходится перемещать одну из половин верхней челюсти. С этой целью Р. М. Фригоф видоизменил предложенные им внеротовые штанги, дополнив их двумя шарнирными соединениями, расположенными в вертикальной и горизонтальной плоскости (рис.65).

Горизонтальные внеротовые штанги имеют регулирующие муфты с контргайками, которые предусматривают перемещение верхней челюсти по горизонтали.

Рисунок 65. Аппарат Р.М. Фригофа при несимметричных переломах тела верхней челюсти.

Вертикальная часть штанги, имеющая такие же винтовые муфты, позволяет перемещать верхнюю челюсть в вертикальной плоскости.

Регулировать положение сломанной верхней челюсти можно каждой штангой в отдельности, что создает возможность репонировать отломки верхней челюсти в различных направлениях.

Для внеротовой фиксации верхней челюсти может быть использована мягкая головная повязка (рис. 66).

Рисунок 66.Легкая головная повязка.

Последнюю можно рекомендовать только при переломах типа Лефор I, когда нет резко выраженной подвижности отломков.

При вколоченных переломах верхней челюсти по Лефор II и Лефор III, когда помимо фиксации верхней челюсти необходимо и вытяжение ее кпереди, может быть рекомендован специальный аппарат. Аппарат состоит из облегченной стандартной головной повязки, сделанной из винепласта с прокладкой из пенополиуретана, объем которой может изменяться с помощью винтов. В передней части головной повязки прикреплен стальной стержень, который смещается с помощью винта кверху, книзу и в сторону. На зубы одевается литая шина или проволока, которая прикрепляется выводным стержнем к штанге. Вытяжение кверху осуществляется с помощью двух стальных пружин, идущих к головной повязке от поперечной штанги, а стальной трос выдвигает тело челюсти кпереди. Перед наложением головной повязки можно с профилактической целью наложить несколько слоев марлевого бинта, чтобы не травмировать кожные покровы.

При вколоченных переломах верхней челюсти с резко выраженным смещением отломков и нарушением прикуса, когда отломки плохо поддаются вытяжению, может быть применена следующая методика лечения. Накладываются назубные шины с защитными крючками на обе челюсти, прикус разобщается, резиновыми прокладками и устанавливается межчелюстная эластическая тяга. Дополнительно производится внеротовое вытяжение челюсти вперед стальной спицей, фиксированной на головной гипсовой шапочке.

Ф. Н. Новак (1981г.) предложил применять для лечения переломов верхней челюсти довольно простую шину, которая может быть изготовлена в любом стоматологическом кабинете. На зубы верхней челюсти накладывают обычную проволочную шину, к которой лигатурной проволокой фиксируют внеротовые стержни из стальной проволоки.

Шина и стальные стержни с вестибулярной поверхности с обеих сторон фиксируются быстротвердеющей пластмассой, которая накладывается до уровня жевательной поверхности зубов и плотно фиксирует шину и внеротовые стержни, которые, в свою очередь, фиксируются к головной гипсовой повязке.

Для фиксации верхней челюсти может быть рекомендован аппарат Я. М. Збаржа (рис.67). Даем описание аппарата по автору.

Шина из стальной проволоки состоит из внутриротовой и внеротовой частей.

Внутриротовая часть представляет собой двойную дугу, которая охватывает коронки зубов с небной и щечной сторон.

К зубам дуга фиксируется лигатурной проволокой. Перед фиксацией следует подогнать размеры назубной дуги согласно индивидуальным анатомическим особенностям больного.

Рисунок 67. Аппарат Я.М. Збаржа Внеротовая часть образована двумя проволочными стержнями, отходящими от наружной дуги шины на уровне премоляров.

Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта. Опорная повязка образована двойной тесьмой с пришитыми к ее верхней поверхности восемью тесемками. Соединяясь, тесемки образуют круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами.

Соединительное устройство аппарата состоит из четырех соединительных металлических стержней и восьми пар соединительных хомутиков, которые попарно насаживаются на специальные втулки и зажимаются затяжными винтами.

Этот аппарат рассчитан на наиболее тяжелые виды переломов верхней челюсти.

5.4 Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти посттравматических деформаций На основании анализа клинико-рентгенолотических данных В.П.

Ипполитовым (1989г.) предложена рабочая классификация посттравматических деформаций средней зоны лицевого черепа.

I. Посттравматическая деформация скулоглазничной области:

1) скуловой области, нижнего края глазницы;

2) скуловой области, нижнего края и дна глазницы;

3) скуловой области и наружного края глазницы;

4) скуловой области, наружного края и боковых стенок глазницы.

II. Посттравматическая деформация носоглазничной области:

1) внутреннего угла глазницы, основания корня носа (одно- и двусторонняя);

2) нижнего края глазницы, костного отдела носа (одно - и двусторонняя);

3) нижнего края, дна глазницы, костно-хрящевого отдела носа (однои двусторонняя);

4) нижнего края, дна и внутренней стенки глазницы, корня носа (одно- и двусторонняя).

III. Посттравматическая деформация лобно-носоглазничной области:

1) костного отдела носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней стенки глазницы (одно- и двусторонняя);

2) основания корня носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней и нижней стенки глазницы (одно- и двусторонняя);

3) основания края носа, передней стенки лобной пазухи, внутренней нижней и наружной стенки глазницы (одно- и двусторонняя).

IV. Нососкулоглазничная деформация, V. Посттравматическая деформация максиллярно-лобно-носо-скуло глазничной области:

1) верхней челюсти (одно- и двусторонняя);

2) верхней челюсти, скуловой области (одно- и двусторонняя);

3) верхней челюсти, костей носа (одно- и двусторонняя);

4) верхней челюсти, скуловых и носовых костей (одно- и двусторонняя);

5) верхней челюсти, скуловых и носовых костей, передней стенки лобной пазухи (одно- и двусторонняя).

Глава 6. Основные принципы организации помощи челюстнолицевым больным.

6.1 Уход при травме челюстно-лицевой области Своевременное и правильное оказание помощи имеет решающее значение для исходов лечения больных с повреждениями костей лицевого скелета.

Каждый медицинский работник, призванный оказывать помощь больному с травмой, должен исключить элементы паники, растерянности, уметь правильно и быстро осуществить медицинскую сортировку, решить вопрос о средствах транспортировки, соблюдать преемственность в оказании помощи.

Помощь больным при травме лица складывается из доврачебной помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной помощи, специализированной помощи.

Доврачебная помощь должна оказываться на санитарных постах, здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.

Объем первой доврачебной помощи состоит из выполнения следующих мероприятий:

1. Наложение асептической повязки на рану с целью остановки кровотечения и предупреждения дальнейшего инфицирования раны.

2. Временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда.

3. Предупреждение и борьба с асфиксией — усадить или уложить пострадавшего, голову повернуть набок. В тяжелых случаях уложить лицом вниз, положив валик под голову. При раздроблении подбородочного отдела нижней челюсти, двойных переломах в области подбородочного отдела нижней челюсти, сопровождающихся западением языка, необходимо фиксировать язык, проколов его английской булавкой в продольном направлении по средней линии.

Булавку надо укрепить бинтом за шею или к одежде.

4. Проведение первичной транспортной иммобилизации -для этой цели использовать мягкую бинтовую пращевидную круговую повязку, стандартную пращевидную повязку.

На фельдшерских пунктах в сельских районах, откуда больной направляется в город на длительное расстояние, — нужно хорошо зафиксировать нижнюю челюсть к верхней, а при переломах последней — обе челюсти к своду черепа.

5. Проведение противошоковых мероприятий при травме челюстей должно начинаться со своевременной иммобилизации.

Введение морфийных препаратов при сочетанной черепно-лицевой травме не рекомендуется (боязнь угнетения дыхательного центра).

6. Обязательное введение противостолбнячной сыворотки.

7. Следует запретить наложение швов на кожную рану при обширных открытых повреждениях лица с нарушением костей.

В этих случаях перед длительной транспортировкой нужно ввести антибиотики длительного действия как парентерально, так и местно.

8. Четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проведено больному. Обеспечить правильную транспортировку.

9. Зарегистрировать травму, характер ее в специальный журнал учета травматизма.

Под первой врачебной помощью понимается помощь, оказываемая врачами широкого профиля, например, в сельских участковых больницах, на врачебных здравпунктах, врачами «скорой помощи» и др. Эта помощь должна быть направлена на проведение неотложных мероприятий по борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением.

Необходимо также проверить (если это было сделано) качество оказанной помощи средним медицинским персоналом.

Кроме этого врач должен уметь произвести трахеотомию, прошить язык по показаниям. При угрозе асфиксии обследовать полость рта — удалить сгустки крови, инородные тела, которые отягощают состояние больного. Врач должен уметь напоить больного, а главное — уметь определить сопутствующие повреждения, особенно внимательно отнестись к больным с травмой черепа, правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки.

Квалифицированная помощь должна быть оказана хирургамистоматологами, но, к сожалению, в хирургических или травматологических отделениях районных или городских больниц не всегда в штате есть врач-стоматолог, поэтому необходимо уметь оказать нужную хирургическую помощь, а именно:

1. Произвести обезболивание места перелома.

2. Обколоть рану антибиотиками.

3. Уметь провести ревизию раны и оценить возможность осложнений (асфиксия, кровотечение).

4. Осуществить простейшую транспортную иммобилизациюналожить проволочные лигатурные повязки.

5. Обеспечить правильную транспортировку в другое лечебное учреждение (вид транспорта, положение больного) и при необходимости направить больного в сопровождении медицинского персонала.

6. Уметь правильно поставить диагноз и в направляющем документе четко перечислить проведенные лечебные мероприятия.

В тех же случаях, когда имеются противопоказания к направлению больного в другое лечебное учреждение, помощь ему должна быть оказана в хирургическом отделении.

Противопоказаниями к транспортировке больного могут явиться: общее тяжелое состояние больного, обусловленное тяжестью травмы, не остановленное кровотечение при открытых переломах, угроза асфиксии, наличие множественной травмы, когда тяжесть состояния больного обусловлена другими повреждениями, требующими лечения на месте.

В хирургических или травматологических отделениях городских и районных больниц, при отсутствии в городе (районе) специализированных стоматологических коек, должна быть оказана лечебная (окончательная) помощь при простых, неосложненных травмах лицевого скелета. К такому виду травм следует отнести:

одиночные переломы нижней челюсти без смещения отломков, переломы носа, скуловой кости и дуги и др. Этой группе больных может быть оказана экстренная травматологическая помощь в амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение за больными обязан вести врач-стоматолог поликлиники.

В случаях возникновения осложнений в течение заболевания больной должен быть обязательно направлен на консультацию к хирургустоматологу.

Специализированная помощь оказывается в стоматологических отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов, научно-исследовательских институтах, челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии. В зависимости от характера и тяжести повреждений помощь может быть оказана амбулаторно (в поликлиниках при вышеуказанных отделениях) или в стационаре. Специализированная помощь включает в себя проведение всех мероприятий, необходимых для оказания помощи больному с травмой лица.

В специализированных отделениях проводятся восстановительные, пластические операции при травматологических деформациях челюстно-лицевой области.

Врачи любой специальности должны быть хорошо знакомы с основными требованиями транспортировки больных с челюстнолицевыми повреждениями.

Больных приходится отправлять самым различным транспортом:

автомобильным, водным, воздушным и по железной дороге. Во всех случаях врач должен обеспечить максимально удобную, быструю и безопасную перевозку больного. Чаще врачи используют для этой цели санитарные машины, приспособленные для перевозки больных как лежа, так и сидя. Если позволяет состояние больного и расстояние небольшое, стоматологических больных лучше перевозить сидя. Тяжелобольных при дальней перевозке, а также по плохой дороге лучше перевозить лежа, укладывая их головой по ходу автомашины.

Характер травмы челюстно-лицевой области, клиническая картина повреждений, состояние больных после получения травмы в период лечения значительно отличают эту группу больных от других больных хирургических и травматологических отделений, что делает особенно важными вопросы ухода и питания.

Большинство больных лишено возможности пережевывать пищу, утолять жажду, так как нарушается акт глотания.

Речь часто становится смазанной, невнятной. Психика угнетена.

Увеличивается саливация (в сутки выделяется до 1 —1,5 л слюны).

Особенно мучительным для больного и окружающих является неприятный гнилостный запах изо рта, от повязок, отделяемого из раны.

После оказания специализированной помощи правильно организованный уход занимает основное место в системе лечения такого больного. Важным моментом является предупреждение развития аспирационной пневмонии.

Различают элементы общего ухода и ухода за полостью рта.

Общий уход складывается из соблюдения следующих мероприятий:

1. При отсутствии противопоказаний (тяжелая травма черепа и др.) больному лучше придать полусидящее положение, это уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи, слюны, крови, гноя, 2. Во избежание развития застойных явлений в легких больного надо чаще переворачивать с боку на бок.

3. Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики.

4. Для обеспечения покоя в первые дни после травмы больному запрещается говорить. На этот период его нужно обеспечить письменными принадлежностями для возможности объяснения с врачом, персоналом и окружающими. При уменьшении отека и стихании воспалительных явлений (через 5—7 дней после травмы) больному разрешают говорить. Речь способствует в известной мере самоочищению полости рта.

Для уменьшения саливации (которая мучительна для больного) можно назначить атропин 0,1% по 0,5—1,0, 1—2 раза в день подкожно, настойку белладоны по 5 капель 3 раза.

Необходимо следить за носовым дыханием и вовремя освобождать носовые ходы от сгустков крови и корок. Для этой цели рекомендуется раствор протаргола 2—3%, стрептоцидовая эмульсия, лучше на вазелиновом или растительном масле, без рыбьего жира.

Кожу вокруг рекомендуется смазывать 3% раствором марганцовокислого калия, 2% раствором метиленовой синьки, покрывая ее затем сверху тонким слоем вазелина.

Важное значение в системе общего ухода имеет борьба с запахом в палате, с мухами. Для этой цели предложен ряд оригинальных приспособлений типа колпаков, одевающихся на голову больного.

Эти колпаки можно сделать из тонкой сетки. Для дезодорации рекомендуется разбрызгивание скипидара, соснового экстракта, озонирование. При этом на грудь и подушку больного должна быть обязательно положена клеенка.

Уход за полостью рта, промывание его и очистка шин имеют ведущее значение в системе обслуживания больных с травмой челюстнолицевой области. Промывание рта проводится с целью не только дезинфекции, но и дезодорации, так как остатки пищи и отделяемое раны способствуют возникновению неприятного запаха (запах гниения), создают условия для развития осложнений ран, замедляют заживление.

Промывание (ирригацию) удобнее проводить при помощи кружки Эсмарха с резиновым или стеклянным наконечником. Кружка помещается на высоту около 1м над больным для создания необходимого давления дезинфицирующей жидкости. Можно также пользоваться резиновым баллоном, шприцем Жане и даже 20—50граммовым шприцами.

Для промывания используют теплый раствор марганцовокислого калия 1:3000, фурацилин 1:5000; для энергичного смывания (удаления) слизи применяют щелочные растворы 1—2% гидрокарбоната, 0,1% аммиака.

Для освежения и очищения полости рта можно использовать мятную воду — по 20—30 капель на 1,5—2 л теплой воды. При отсутствии повязок рот промывают до и после еды, иногда чаще, обязательно перед сном.

При наличии повязок промывание производится только после еды, при этом приходится менять и повязку: сначала промывают рот, чистят шины, а затем проводится повторное промывание.

Лучшее положение для промывания — сидячее с несколько наклоненной вперед и книзу головой.

Грудь больного закрывается клеенкой, и на уровне шеи помещается почкообразный тазик. Шпателем или ложечкой осторожно оттягивают губы, угол рта и заводят за щеку наконечник, который следует продвигать осторожно во всех направлениях по углублениям слизистой. Струю жидкости сначала направляют по сводам преддверья, а затем в полость рта. У лежачего больного во время промывания голову поворачивают набок.

В стационарных условиях необходимо выделить специальное помещение для промывания полости рта у ходячих больных (умывальная комната), где должна быть укреплена бутыль с раствором для промывания и набор наконечников.

Опыт показал, что не все остатки пищи удается удалить путем промывания, приходится прибегать также к механической очистке шин. Для этой цели лучше всего пользоваться ватной палочкой, смоченной в перекиси водорода; вводить ее в преддверие рта следует сзади наперед, иначе пена мешает видеть задние отделы шин. После очистки шин требуется повторное промывание. Съемные шины моют мылом со щеткой после каждого приема пищи и перед сном.

Отсутствие запаха в палате, где лежит больной с травмой челюстнолицевой области, — лучшее доказательство правильной постановки ухода.

6.2 Питание больного с травмами челюстно-лицевой области Больные с травмой челюсти лишены возможности захватывать пищу, нередко крайне болезненным бывает и сам акт глотания. Особенно трудными бывают первые кормления, при которых к болезненным ощущениям, неудобствам присоединяется страх больного, что он не сможет проглотить пищу. Врач должен успокоить больного, а иногда и сам накормить его в первый раз. Некоторые больные принимают разнообразные положения во время приема пищи и настойчиво учатся принимать пищу самостоятельно.

Лучше всего кормить больного при помощи поильника с надетой на носик резиновой дренажной трубкой длиной 20— 25см. Трубка вводится в преддверие полости рта за 8-й зуб, в промежуток между зубами при их отсутствии или же за корень языка. Поильник несколько приподнимают (на уровень носа), наклоняют и вливают 8—10 мл пищи, после чего пальцами зажимают трубку. Больной должен проглотить пищу, сделать 2—3 вдоха и выдоха, затем разжать трубку и снова вводить пищу в рот. Такая последовательность в приеме пищи имеет большое значение - больной не захлебывается, его можно быстро научить принимать пищу самостоятельно. При этом необходимо помнить, что болезненно проглатывание не только чрезмерно больших, но и слишком малых порций пищи. Пища должна быть хорошо измельченной, полужидкой, питательной, богатой витаминами, теплой. Все крупы и овощи должны быть пропущены через мясорубку.

В настоящее время общепринятыми являются первая и вторая челюстные диеты, отличающиеся друг от друга в основном степенью механической обработки блюд.

Диета № 1-ч (первая челюстная) назначается в период шинирования челюстей и в первые дни после травмы, вторая (диета № 2-ч) — после снятия шин в начальный период восстановления функции жевания.

Диета № 1-ч (первая челюстная).

Диета составлена в основном из тех же продуктов, которые входят в диету № 1-а (противоязвенная), но с добавлением витаминов и ряда необходимых минеральных веществ. Она включает жидкие и полужидкие блюда, которые можно хорошо размять языком. Пища не должна быть особенно горячей и холодной.

Дневной пищевой рацион содержит около 2470 кал.:

белков- 30г, жиров - 80г, углеводов - 340г, поваренной соли- 6—8г, кальция - 1,0г, фосфора - 1,8г, магния - 0,5г, железа - 20мг, витаминов: С - 150мг, В и ВI - по 4-5мг, РР - 30мг, А - 5мг, D - 0,05мг.

В связи с потерей влаги из-за обильного слюнотечения при травме челюстей необходимо введение большого количества жидкости — до 2—2,5 л в день и больше. Количество приема пищи — 3—6 раз в день.

Для обогащения диеты кальцием и фосфором назначаются молоко, кефир, два яйца всмятку в день, крупы: овсяная, гречневая, ячневая.

Витамин С обеспечивается отваром шиповника, фруктово-ягодными соками, отварами.

Для обогащения пищи витаминами А и D рекомендуются сливочное масло, молоко, сливки, яйца, морковь, свекла, помидоры и другие овощи, витаминами В1 и В2 — хорошо измельченные ржаные сухари.

Все блюда из мяса, рыбы приготавливают измельченными (пюре, суфле, паровые котлеты и др.).

I вариант диеты № 1-ч (по Д. А. Энтину) Завтрак:

1. Паровой омлет, протертый, жидкий.

2. Простокваша с толчеными ржаными сухарями.

3. Творог, протертый со сметаной.

4. Гречневая каша молочная, протертая, жидкая.

5. Простокваша с сухарями.

6. Картофельное пюре.

7. Пшенная каша, протертая, жидкая.

Обед:

1. Суп овощной, протертый; ячневая каша молочная, протертая, жидкая; кисель.

2. Рассольник мясной, протертый. Овсяная протертая каша с полусырой протертой печенью, жидкий компот, протертый.

3. Суп чечевичный, протертый; перловая каша, протертая, жидкая;

кисель.

4. Щи протертые, печень с картофельным пюре, протертый кисель.

5. Уха с протертой рыбой, рисовая каша, протертая; кисель.

6. Суп гороховый с копченостями, протертое картофельное пюре; кисель.

7. Борщ мясной, протертый; гречневая каша, протертая;

яблочный кисель.

Ужин:

1. Мясное суфле, кисель.

2. Овсяная каша, кисель.

3. Куриное суфле с картофельным пюре; протертый компот.

4. Морковное пюре, абрикосовый кисель.

5. Рыбное суфле с картофельным пюре, какао.

6. Творог с молоком, протертый; кисель.

7. Овощное пюре, кисель.

II вариант 1. Масло сливочное — 20г, два яйца всмятку, кисель фруктовый.

2. Сливки, отвар шиповника.

3. Бульон с манной крупой, суфле мясное, морковное пюре, желе.

4. Молоко.

5. Жидкая каша с маслом, кисель фруктовый, молоко, чай.

6. Кефир.

Диета № 2-ч (вторая челюстная) Диета является расширенной по сравнению с диетой 1-ч и переходной по отношению к общей диете; она назначается после снятия шин и должна состоять из пюреобразных и кашицеобразных блюд.

Пищевой рацион этой диеты приготовляется в основном из продуктов для диеты № 2, но более тщательно измельченных, разрешается поджаривание пищи.

Дневной рацион должен содержать до 3000— 3400кал. Общее количество жидкости — 1,5л, кормление-3—6 раз в сутки.

Хлеб можно давать сухарями.

Рекомендуются соусы ко вторым блюдам, отварные или тушеные овощи.

I вариант диеты № 2-ч (по Д. А. Энтину) Завтрак:

1. Селедка, рубленная с отварным картофелем и растительным маслом; кофе с молоком, сладкая булочка с кремом или сладкие сухарики.

2. Простокваша, манная каша молочная.

3. Творог со сметаной.

4. Гречневая каша (размазня), кофе с молоком.

5. Простокваша, рисовая каша молочная.

6. Винегрет из мелкорубленых овощей, яйца всмятку - две шт.

7. Молочная пшенная каша с тыквой, молоко — 200 мл.

Обед:

1. Борщ мясной со сметаной, молотое мясо вермишелью, яблоко печеное (или мусс).

2. Гороховый суп с беконом, отварная рыба по-польски с отварным картофелем, клюквенный кисель.

3. Суп куриный с лапшой, куриные котлеты с рисовой кашей и белым соусом.

4. Щи кислые мясные, щи свежие или зеленые. Печеночный паштет или фрикадельки мясные со сметаной, соусом и морковью под бешамелью; сырые яблоки, протертые или кисель из шиповника.

5. Рыбный рассольник, пожарские котлеты с тушеным картофелем и подливой, вишневый кисель.

6. Овощной суп со сметаной на грибном отваре, зразы мясные с гречневой кашей, хорошо распаренной, и томатным соусом, компот из свежих фруктов.

7. Суп мясной с фасолью и овощами, свежие щи или мясной суп с фрикадельками, картофельная запеканка с молотым мясом и луковым соусом, кисель из шиповника с клюквой (или желе).

Ужин:

1. Крупеник гречневый, молочный кисель.

2. Мясные биточки со сметаной, соусом и мелкошинкованными овощами под бешамелью, кисель из кизила с прибавлением шиповника.

3. Картофельные котлеты с грибным соусом, компот из сухих фруктов.

4. Рыбные котлеты с томатным соусом и картофельным пюре, абрикосовый кисель.

5. Молотое мясо с макаронами (или пудинг творожный со сладкой подливой), какао, бисквит.

6. Рисовая запеканка со сладкой подливой, кисель из черной смородины.

7. Рулет мясной с рисом и томатным соусом (со свежими помидорами), кисель из урюка.

II вариант 1. Масло сливочное — 20г, паровой омлет с протертым отварным мясом, оладьи со сметаной, кофе.

2. Кефир.

3. Паштет, суп-пюре с гренками, паровой рулет из судака с картофельным пюре, соус сметанный, кисель.

4. Бисквит, отвар шиповника.

5. Тыквенная манная каша, яблочно-творожный пудинг, чай.

6. Кефир.

При тяжелых повреждениях (глотка, корень языка) больных можно кормить через зонд, введенный в нос.

Крайне редко при травме челюстей для кормления больного прибегают к наложению гастростомы.

При питании с помощью зонда диета может быть составлена из 1-ч и 2-ч рационов, разведенных бульоном, молоком, чаем, кофе, соками.

Полученная смесь должна свободно проходить через толстый и тонкий зонды. Все лекарства, назначаемые внутрь, вводятся в хорошо измельченном виде вместе с пищей.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Абдо М.А. Анализ результатов лечения больных с переломами нижней челюсти при различных методах фиксации отломков.

//Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний.

- Л., 1984.- с. 116-119.

Абакумов М.М., Лебедев М.В., Мамерчук В. И. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями // Вести, хир. - 2002.

- № 6 - С. 42-45.

Азизов М.Ж., Ханапияев У.Х., Байбеков И.М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на заживление микробно-обсеме-ненной мягкотканной и костной раны при открытом переломе (экспериментальное исследование) // Вести, травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 3. - С. 36-38.

Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии // Сб. науч. тр. РосНИИТО им. P.P. Вредена. - СПб: ЛЛМИ, 1995. - 95 с.

Александров Н.М. О наложении швов на огнестрельную рану // Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме. — СПб., 1991. — С. 110—113.

Александров Н.М. Ранения и повреждения сосудов шеи. — Л., 1962. - 25 с.

Александров Н.М. Хирургическая обработка ран // Травмы челю-стнолицевой области. — М.: Медицина, 1986. — С. 87—92.

Алхимов П.В. Проблемы травматизма в Российской Федерации и г.

Екатеринбурге // Медицинский консультативный журнал. — Изд-во Уральского ун-та, 2000. - № 1. - С. 218-225.

Аржанцев П.З. Остеосинтез нижней челюсти с применением металла и пластических масс: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Л., 1963. - 17 с.

Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Травматическая асфиксия // Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — С. 215—221.

Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. -М.:

Медицина, 1975. — 303 с.

Артюшкевич А. С. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позиции кровообращения, функции, биомеханики: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Смоленск, 1995. - 88 с.

Артюшкевич А. С., Катарне О.Н. Лечение переломов нижней челюсти с позиций анатомии и биомеханики // Современная стоматология.

- Минск, 2001. - № 3. - С. 38-41.

Артюшкевич А. С., Маклеод С.Р., Баинтон Р. Восстановление посттравматических дефектов глазницы с помощью кожных ксенотрансплантатов // Стоматология. — 1997. — № 4. — С. 43—44.

Ахадов И.М. Анатомо-клиническое обследование оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу и ветви нижней челюсти: Дис.... канд. мед. наук. — Ташкент, 1971. — 166 с.

А.С. М.Кл 2. А.61 В 17/18. Устройство для наружного компрессионного остеосинтеза нижней челюсти./ Н.Г. Бадзошвили (СССР). -1469164/31-16; Заявлено 06.08.70; Опубл. 1972. Бюл.№20.

А.С. 573156, М.Кл 2. А.61 В 17/18. Внутрикостный фиксатор/ А.И. Баралов (СССР). - 2371643/13; Заявлено 14ю06.76; Опубл.

25.09.77.Бюл. №35.

А.С. 995771, М.Кл 2. А.61 В 17/18. Устройство для лечения переломов нижней челюсти./ Ю.Д, Гершули (СССР).- 3328889/ 28-13; Заявлено 31.07.81; Опубл. 15.02.83.Бюл.№6.

А.С. 829108, М.Кл 2. А.61 В 17/18. Устройство для фиксации костных отломков нижней челюсти./ И.И. Ермолаев, С.И. Коганович, Э.М.

Осипян (СССР) - 2808811/28-13; Заявлено 30.07.79; Опубл. 15.05.81, Бюл. №18.

А.С. 806017, М.Кл 2. А.61 В 17/18. Устройство для фиксации фрагментов нижней челюсти./ А.И. Зайка, В.А. Николаев (СССР). Заявлено 03.06.79; Опубл. 23.02.81., Бюл. №7.

Батыров Т.У., Исламгалиев Х.Н., Белоцерковский И.А., Дакенов Б.Ш.

Лечение осложненных переломов нижней челюсти. // Проблемы стоматологии.- 1999.-№1.- С.49-50.

Бадалян А. О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография:

Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1986. — 368 с.

Бадзошвшш Н.Г. Изучение особенностей клинического течения и методов лечения переломов нижней челюсти: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1974. — 35 с.

Бажанов Н.Н., Безруков В.М., Губин М.А. и др. Основные достижения и проблемы хирургической стоматологии // Материалы II съезда ассоц. стоматологов. — Екатеринбург, 1995. — С. 131—142.

Байриков И.М. Оценка методов лечения и реабилитации, больных с переломами нижней челюсти: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. — Самара, 1997. — 35 с.

Балин В.Н., Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстнолицевая хирургия. — СПб., 1998. — 583 с.

Балин В.Н., Захаров В.И., Лукьяненко А.В. Особенности клиники и лечения сочетанных огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями лица при сочетанной травме: Сб. науч. тр. — СПб., 1991. -С.

113-119.

Безруков В.М., Лурье Т.М. Изучение травматизма челюстно-лицевой области по материалам диссертационных исследований // Тр. VI съезда стоматол. ассоц. России. — М., 2000. — С. 294—295.

Белъченко В.А. Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкцией из титана: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 28 с.

Березовская Н.А. Лечение переломов нижней челюсти в условиях воздействия постоянного магнитного поля (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Киев, 1985. - 23 с.

Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — Киев: Вища школа, 1985. — 391 с.

Берете В.П., Данилевич М.О., Лимберг Ал.А. Особенности тактики лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой // Передовые технологии лечения на стыке веков. — М., 2000. -С. 27.

Богатое В.В., Голиков Д.И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. Смоленск, 1988. - С. 142-143.

Богатое В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. Особенности повреждений и хирургической обработки мягких тканей лица // Актуальные проблемы стоматологии. — М., 1999. — С. 18—20.

Богатое В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. Тактика хирурга при повреждении магистральных сосудов лица и шеи: Тез.

докл. III Всерос. науч.-практ. конф. // Там же. — С. 20—23.

Боровой В.Н. Комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением плазменного потока аргона (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Смоленск, 2001. - 18 с.

Ботбаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксилапатита. Дис.... к.м.н. - Алма-Ата, 1990.с.

Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Т.

Стоматология. Руководство к практическим занятиям. — М.: Медицина, 1987. - 527 с.

Бронштейн Я.Э. К вопросу об экспериментальном остеомиелите нижней челюсти // Тр. Воен.-мед. акад. — Л., 1957. — Т. 66.— С.

110-122.

Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. -М., 1996. - 61 с.

Брюсов П.Г. Огнестрельная рана // Медицинская газета. — 1995. -№ 23. - 24.3.

Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хир. — 2001. — № 1. — С. 43—47.

Васильев Г.А., Швырков М.Б. Применение окружающего шва при лечении больных с переломом нижней челюсти // Организация помощи и лечение травмы челюстно-лицевой области. — М., 1970. С. 82-84.

Вертинская А.Г., Ипполитов В.П., Кусорукова Н.Я. и др. Лабораторная оценка осложнений при переломах нижней челюсти // Стоматология. - 1986. - № 2. - С. 62-64.

Владимиров Ю.А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.

Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. — М.: Наука, 1972. — 252 с.

Власов В.И., Шейнберг В.М. Значение функциональной активности жевательных мышц в заживлении переломов нижней челюсти // Остеосинтез нижней челюсти / Под ред. С.И. Кагановича. — Ставрополь, 1979. - С. 80-82.

травматического неогнестрельного остеомиелита нижней челюсти. // Автореф. дис.... к.м.н./ Алма-Атинский гос. мед. институт/. Алматы, 1993., 30с.

Волъвач С.И. Диагностическая информативность оксимметрии в стоматологической практике // Новое в стоматологии. Спец. вып. С. 31-39.

Вормнадирян А.Б. Клинико-рентгенологическая оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава при переломах нижней челюсти:

Дис... канд. мед. наук. — М., 1975. — 187 с.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи:



Pages:     | 1 || 3 |
 
Похожие работы:

«КОЗЛОВ А.С. УПРАВЛЕНИЕ ПОРТФЕЛЕМ ПРОГРАММ И ПРОЕКТОВ: ПРОЦЕССЫ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ (МОНОГРАФИЯ) МОСКВА — 2010 г. УДК 005.8 ББК 65.050 К 592 Козлов А.С. К 592 Управление Портфелем Программ и Проектов: процессы и инструментарий. Монография. – М.: ЗАО Проектная ПРАКТИКА, 2010. – 350 с. Для практического внедрения программно–целевого управления необходим процессный базис, формирующий объективные требования к составу действий (процессов) и информационных взаимодействий (интерфейсов и информационных...»

«1 ГБОУ ВПО КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра офтальмологии А.Н. САМОЙЛОВ, Г.Х. ХАМИТОВА, А.М. НУГУМАНОВА ОЧЕРКИ О СОТРУДНИКАХ КАФЕДРЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ КАЗАНСКОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ КАЗАНЬ, 2014 2 УДК 378.661(470.41-25).096:617.7 ББК 56.7+74.58 С17 Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета Авторы: заведующий кафедрой,...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.АКМУЛЛЫ И.В. ГОЛУБЧЕНКО ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЕТИ РАССЕЛЕНИЯ УФА 2009 УДК 913 ББК 65.046.2 Г 62 Печатается по решению функционально-научного совета Башкирского государственного педагогического университета им.М.Акмуллы Голубченко И.В. Географический анализ региональной сети расселения:...»

«Крутиков В.К., Кузьмина Ю. В. СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ СЕТИ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ПОТРЕБИТЕЛЬСКИХ КООПЕРАТИВОВ Москва 2010 2 Образовательный консорциум Среднерусский университет Институт управления, бизнеса и технологий (г. Калуга) Тульский институт управления и бизнеса Среднерусский научный центр Северо-Западного (СанктПетербургского) отделения Международной академии наук высшей школы (МАН ВШ) Крутиков В.К., Кузьмина Ю.В. СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ СЕТИ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ПОТРЕБИТЕЛЬСКИХ КООПЕРАТИВОВ...»

«В.М. Фокин В.Н. Чернышов НЕРАЗРУШАЮЩИЙ КОНТРОЛЬ ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК СТРОИТЕЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 В.М. Фокин В.Н. Чернышов НЕРАЗРУШАЮЩИЙ КОНТРОЛЬ ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК СТРОИТЕЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 УДК 620.179.1.05: 691:658.562. ББК 31.312. Ф Р е ц е н з е н т ы: Доктор технических наук, профессор Д.А. Дмитриев Доктор технических наук, профессор А.А. Чуриков Фокин В.М., Чернышов В.Н. Ф7 Неразрушающий контроль...»

«Н. Н. ЖАЛДАК ЗАДАЧИ ПО ПРАКТИЧЕСКОЙ ЛОГИКЕ Монография Второе издание, исправленное и дополненное ИД Белгород НИУ БелГУ Белгород 2013 УДК 16 ББК 87.4 Ж 24 Рецензенты: Антонов E.A., доктор философских наук, профессор Николко B.Н., доктор философских наук, профессор Жалдак Н. Н. Ж 24 Задачи по практической логике : монография / Н.Н. Жалдак. – 2-е изд. испр. и доп. – Белгород : ИД Белгород НИУ БелГУ. – 2013. – 96 с. ISBN 978-5-9571-0771-2 В монографии доказывается, что созданное автором...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ИНСТИТУТ МИРОВОЙ ЭКОНОМИКИ И МЕЖДУНАРОДНЫХ ОТНОШЕНИЙ РАН Д.Б. Абрамов СВЕТСКОЕ ГОСУДАРСТВО И РЕЛИГИОЗНЫЙ РАДИКАЛИЗМ В ИНДИИ Москва ИМЭМО РАН 2011 УДК 323(540) ББК 66.3(5 Инд) Абрамов 161 Серия “Библиотека Института мировой экономики и международных отношений” основана в 2009 году Отв. ред. – д.и.н. Е.Б. Рашковский Абрамов 161 Абрамов Д.Б. Светское государство и религиозный радикализм в Индии. – М.: ИМЭМО РАН, 2011. – 187 с. ISBN 978-5-9535-0313- Монография...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный университет имени С.А. Есенина А.Г. Чепик В.Ф. Некрашевич Т.В. Торженова ЭКОНОМИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ В ПЧЕЛОВОДСТВЕ И РАЗВИТИЕ РЫНКА ПРОДУКЦИИ ОТРАСЛИ Монография Рязань 2010 ББК 65 Ч44 Печатается по решению редакционно-издательского совета государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Рязанский государственный университет имени С.А....»

«Последствия гонки ядерных вооружений для реки Томи: без ширмы секретности и спекуляций Consequences of the Nuclear Arms Race for the River Tom: Without a Mask of Secrecy or Speculation Green Cross Russia Tomsk Green Cross NGO Siberian Ecological Agency A. V. Toropov CONSEQUENCES OF THE NUCLEAR ARMS RACE FOR THE RIVER TOM: WITHOUT A MASK OF SECRECY OR SPECULATION SCIENTIFIC BOOK Tomsk – 2010 Зеленый Крест Томский Зеленый Крест ТРБОО Сибирское Экологическое Агентство А. В. Торопов ПОСЛЕДСТВИЯ...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА) Университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА) Оренбургский институт (филиал) Кафедра гражданского права и процесса Е. В. Буянова ПРОЦЕДУРА УСЫНОВЛЕНИЯ ПО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН Оренбург 2013 1 УДК 347.9 ББК 67.410 Б27 Сведения об авторе: Буянова Екатерина...»

«Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Восточно-Сибирская государственная академия образования И.В. Федосова Т.В. Мезенцева ВНЕУРОЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАК СРЕДСТВО РАЗВИТИЯ У МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ КОМПЕТЕНЦИИ ЦЕННОСТНО-СМЫСЛОВОЙ ОРИЕНТАЦИИ В МИРЕ Монография Иркутск 2013 УДК ББК Ф Печатается по решению редакционно-издательского совета ВСГАО Рецензенты: Петрова М.А., канд.психол.наук, доцент, зав....»

«В.В.Гура Теоретические основы педагогического проектирования личностно-ориентированных электронных образовательных ресурсов и сред. Ростов-на-Дону 2007 УДК 811.161.1 ББК 81.2 Рус Г95 Рецензенты: доктор педагогических наук, профессор С.А.Сафонцев, доктор педагогических наук, профессор Г.Ф.Гребенщиков. Гура В.В. Теоретические основы педагогического проектирования личностноориентированных электронных образовательных ресурсов и сред. Ростов н/Д: Изд-во ЮФУ, 2007. 320 с. ISBN 978-5-9275-0301-8 В...»

«Федеральное агентство по образованию РФ Владивостокский государственный университет экономики и сервиса _ Н.Г. МИЗЬ А.А. БРЕСЛАВЕЦ КОРЕЯ – РОССИЙСКОЕ ПРИМОРЬЕ: ПУТЬ К ВЗАИМОПОНИМАНИЮ Монография Владивосток Издательство ВГУЭС 2009 ББК 63 М 57 Ответственный редактор: Т.И. Бреславец, канд. фил. наук, профессор Дальневосточного государственного университета Рецензенты: С.К. Песцов, д-р полит. наук, профессор Дальневосточного государственного университета; И.А. Толстокулаков, канн. ист. наук, доцент...»

«Иркутский государственный технический университет Научно-техническая библиотека БЮЛЛЕТЕНЬ НОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЙ Новые поступления литературы по естественным и техническим наукам 1 октября 2012 г. – 31 октября 2012 г. Архитектура 1) Кулаков, Анатолий Иванович (Архитектурный)     Архитектурно-художественные особенности деревянной жилой застройки Иркутска XIX XX веков : монография / А. И. Кулаков, В. С. Шишканов ; Иркут. гос. техн. ун-т. – Иркутск :  Издательство ИрГТУ, 2012. – 83 с. : ил....»

«Российская академия наук Дальневосточное отделение Институт водных и экологических проблем Биолого-почвенный институт Филиал ОАО РусГидро - Бурейская ГЭС ГИДРОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗОНЫ ВЛИЯНИЯ ЗЕЙСКОГО ГИДРОУЗЛА Хабаровск 2010 2 Russian Academy of Sciences Far East Branch Institute of Water and Ecological Problems Institute of Biology and Soil Sciences JSC Rushydro HPP Branch HYDRO-ECOLOGICAL MONITORING IN ZEYA HYDRO-ELECTRIC POWER STATION ZONE INFLUENCES Khabarovsk УДК 574.5 (282.257.557)...»

«Федеральное агентство по образованию Владивостокский государственный университет экономики и сервиса С.Г. ВЕРЕЩАГИН НАЛОГ КАК ПОЛИТИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ Монография Владивосток Издательство ВГУЭС 2009 ББК 66 В 31 Рецензенты: Ярулин И.Ф., д-р политических наук, профессор, зав. кафедрой политологии и социальной работы, Тихоокеанский государственный университет (г. Хабаровск) Шинковский М.Ю., д-р политических наук, профессор, директор Института международных отношений и...»

«ТАБЫЛДЫ АКЕРОВ Каркырахан Великий Кыргызский каганат Роль этнополитических факторов в консолидации кочевых племен Притяньшанья и сопредельных регионов (VIII-XIV вв.) Бишкек-2012 -1УДК 94 (47) ББК 63.3(2Ки) А 38 Институт истории и культурного наследия Национальной академии наук Кыргызской Республики Редактор: Т. Д. Джуманалиев - доктор исторических наук, доцент, дек. фак. Востоковедения КНУ Рецензенты: Б.М. Жумабаев - доктор исторических наук, доцент, дек. фак. истории и регионоведения М.Ч....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО Тамбовский государственный технический университет Ю.Л. МУРОМЦЕВ, Д.Ю. МУРОМЦЕВ, В.А. ПОГОНИН, В.Н. ШАМКИН КОНЦЕПТУАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В ЗАДАЧАХ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ, КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТИ И УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ Рекомендовано Научно-техническим советом ТГТУ в качестве монографии Тамбов Издательство ТГТУ 2008 УДК 33.004 ББК У39 К652 Рецензенты: Доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой Мировая и национальная...»

«Министерство образования и науки РФ ГОУ ВПО Сибирская государственная автомобильно-дорожная акадения (СибАДИ) Е.В. Цупикова ЛИНГВОМЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА РАЗВИТИЯ РЕЧИ И МЫШЛЕНИЯ УЧАЩИХСЯ ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ НА ОСНОВЕ СЕМАСИОЛОГИИ Монография Омск СибАДИ 2011 1 УДК 74.58 ББК 378 Ц86 Рецензенты: доктор филологических наук, профессор РУДН В.М. Шаклеин; кандидат педагогических наук, доцент кафедры русского языка Омского танкового института Е.В. Федяева Цупикова Е.В. Ц86 Лингвометодическая система развития...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тамбовский государственный технический университет С.П. СПИРИДОНОВ ТЕОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМНЫХ ИНДИКАТОРОВ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ПРОЦЕССОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ Рекомендовано экспертной комиссией по экономическим наукам при Научно-техническом совете университета в качестве монографии Тамбов Издательство ФГБОУ ВПО ТГТУ 2011 УДК...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.