WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«Шымкент 2006г. УДК Травматология челюстно-лицевой области. Кенбаев В.О., 2006. Монография посвящена травмам челюстно-лицевой области. Изложена статистика, классификация, современные методы ...»

-- [ Страница 1 ] --

Травматология челюстно-лицевой области

Под редакцией

к.м.н., доцента

В.О. Кенбаева

Шымкент 2006г.

УДК

Травматология челюстно-лицевой области.

Кенбаев В.О., 2006.

Монография посвящена травмам челюстно-лицевой области.

Изложена статистика, классификация, современные методы

обследования, методы оптимизации репаративной регенерации.

Приведены сведения о регенерации костной ткани, показано

экспериментальное течение, стадии.

Изложены современные методы лечения костей лицевого скелета.

Представленные материалы соответствует программе последипломного обучения клинических ординаторов, врачейинтернов по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………..…... Глава 1. Общая характеристика и классификация травм челюстно-лицевой области…………………………………………..…... 1.1 Статистика и этиология…………………………………………………………..…. Глава 2. Методы обследования больных с повреждениями челюстно-лицевой области………………………….… 2.1 Клиническая диагностика…………………………………………...… 2.2 Функциональные электрофизиологические и лабораторные методы исследования………….………………….... Глава 3. Репаративная регенерация костной ткани……….…….…… 3.1 Методы оценки репаративного остеогенеза…………………….…. 3.2 Методы оптимизации репаративной регенерации………….………………………………………….……... 3.3. Влияние биокомпозитных трансплантатов на репаративные процессы в костной ткани…………………………..….. Глава 4. Материал и методы экспериментального исследования…………………………………………………………….… 4.1 Методика заготовки биокомпозитного трансплантата………………………………….... 4.2 Методика проведения экспериментального исследования и результаты…………..………………………..…….. Глава 5. Основные принципы лечения больных с повреждением костей лицевого скелета……………………………… 5.1 Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти……………………………………………….………. 5.2 Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти…………………………………………..….... 5.3 Консервативные методы лечения переломов верхней челюсти……………………………………………….……... 5.4 Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти посттравматических деформаций………………...…… Глава 6. Основные принципы организации помощи челюстно-лицевым больным….…………………………………………. 6.1 Уход при травме челюстно-лицевой области……………………... 6.2 Питание больного с травмами челюстно-лицевой области…………………………………………. Список использованной литературы……………………….…………... Посвящается моему учителю профессору В.П. Русанову Введение Вопросы травматологии в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем не только медицинской науки и практики, но и социальной жизни Республики Казахстан и промышленно развитых стран.

Многочисленные научные исследования казахстанских и зарубежных ученых свидетельствует об утяжелении травм, приводящих довольно часто к смертельным исходам и инвалидизации пострадавших.

Особенно тяжелые последствия влекут дорожно-транспортные происшествия. В 2000-2005г. только при ДТП погибло 2,5 тыс.

человек, получили ранения при авариях 31 тыс. жителей Казахстана.

Неуклонно увеличивается и число травм мягких тканей и костей лица одновременно с другими сегментами тела.

Наиболее часто повреждения лица сочетается с черепно-мозговой травмой.

Если принять во внимание, что черепно-мозговой травме подвергаются чаще всего люди молодого и наиболее трудоспособного возраста и что сотрясение головного мозга даже легкой степени приводит часто к ограничению трудоспособности и даже инвалидности, то становится понятным, что эта проблема еще раз повторюсь, приобретает не только медицинское, но и социальноэкономическое положение.

Основной принцип лечения переломов костей лицевого скелета заключается в том, что объектом лечения является не поврежденная кость, а больной в полном смысле слова, а более конкретнопострадавший орган, т.е. верхняя либо нижняя челюсть со всеми окружающими ее или же с ней функционально связанными тканями.

Заживление перелома - это биологический процесс, протекающий и без медицинской помощи, а иногда вопреки ей, поэтому не следует забывать об основном принципе медицины nihil nocere, то есть не препятствовать, а помогать восстановительным процессам организма.

Не возможно дать точный рецепт, как лечить тот или иной перелом.

Лечение переломов должно осуществляться строго индивидуально, учитывая при этом общее состояние больного, состояние его прикуса, степень повреждения мягких тканей в области перелома и в его окружении, состояние пародонта, качество зубов, степень нарушения кровообращения и так далее.

Все эти факторы являются главными компонентами, на основании которых составляется лечебный план.

В материалах съездов Ассоциации стоматологов Казахстана, проведенных 1998 и 2003г., ежегодных симпозиумов и конгрессов Европейской Ассоциации кранио-максило-фациальных хирургов (E.A.C.M.F.S.), Международной Ассоциации максило-фациальных хирургов (I.A.M.F.S.), региональных конференций, диссертациях, периодической печати появилось много публикаций о новых эффективных методах диагностики и лечения травм лица.

В предлагаемой монографии мы попытались систематизировать эти сведения и на основе оценки результатов наблюдений за большой группой больных изложить их в соответствии с существующей унифицированной программой.

Если предлагаемое руководство окажется полезной в деле подготовки клинического воспитания у студентов, клинических ординаторов, мы будем считать свою задачу выполненной.





Глава Общая характеристика и классификация травм челюстнолицевой области.

1.1 Статистика и этиология.

За период с 2000 по 2005 годы анализирован клинический материал челюстно-лицевого отделения больницы скорой медицинской помощи г. Шымкента, куда обратились 5568 больных с травмами челюстно-лицевой области от 1года до72 лет.

Среди них мужчин было 4985 (89,5%) человек, женщины 583 (10,4%).

Среди госпитализированных по поводу травм тканей челюстнолицевой области в возрасте 20-40 лет составили 63,1%, дети до лет- 7,2%, больные остальных возрастных групп- 29,7%.

Таким образом, большинство пострадавших являются лицами работоспособного возраста, что также подтверждается данными многих авторов.

Результаты наших данных свидетельствует, что ведущее место среди травм челюстно-лицевой области занимает бытовая травма (82,7%), которая чаще возникает в состоянии алкогольного опьянения (72,3%). Дорожно-транспортная травма (11,8%) отличается от других видов травм тяжестью повреждения челюстно-лицевой области, особенно при сочетании с черепно-мозговой травмой.

Анализ дорожно-транспортной травмы с 2000 -2005 г. по городу Шымкенту показал, что у 29% пострадавших имели место травмы лица, у 36%- повреждения мозгового черепа.

В связи со спадом промышленного производства сократилось количество лиц получивших травму челюстно-лицевой области на производстве (0,8%), также снизилась спортивная травма (0,3%).

Наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней челюсти (81,3%), переломы верхней челюсти (8,3%), переломы костей носа (4,8%), переломы скуловых костей и дуг (3,6%), и лишь в 2,0% случаев отмечаются переломы обеих челюстей.

Как видно, чаще других наблюдаются переломы нижней челюсти, что объясняется анатомическими особенностями нижней челюсти и ее топографическим расположением, поэтому рассмотрим более подробно.

Статистически односторонние переломы нижней челюсти наблюдались у 57,5% больных, двусторонние - у 42,1%, множественные - у 0,4%. Из всех наблюдений смещение отломков наблюдалось у 62,4% больных.

Преимущественно линия перелома локализовалось в области угла нижней челюсти. При двухсторонних переломах возрастает частота переломов у основания мыщелкового отростка (10,4%).

При одиночных переломах нижней челюсти повреждение подбородочного отдела наблюдалось у 10,2% больных, бокового у 15,8%, угла – у 72,2%, ветви – у 1,8% больных.

При двухсторонних повреждениях нижней челюсти в 48,8% случаях линия перелома локализовалась в подбородочном отделе, в 12,1% - в боковом, в 38,2% - в области угла и в 1,3% - в области ветви челюсти.

Следует отметить, что при транспортировке больных из сельских районов в стационар временная иммобилизация была применена только у 1,9% больных.

В большинстве случаев (у 96,8%) переломы нижней челюсти были открытыми, это связано с тем, что линия перелома проходила в пределах зубного ряда.

Изучение сезонных колебаний травматизма нижней челюсти показало их в летнее (36,1%) и зимнее (29,4%) время года (рис.1).

Рисунок 1. Сезонные колебания травматизма.

Таким образом, различают следующие виды травматизма:

I. Производственный:

А. Промышленный Б. Сельскохозяйственный II. Непроизводственный:

III. Умышленный IV. Военный V. Детский Классификация повреждений челюстно-лицевой области.

По локализации По характеру ранения По механизму - слюнных желез - в придаточные пазухи - шариковые Верхняя челюсть Кости носа Скуловые кости Две кости и более Повреждения лица могут быть изолированными и сочетанными, сопутствующими и ведущими.

К изолированным повреждениям относят травму одной анатомической области.

Сочетанные повреждения – это травмы двух и более анатомических сегментов одним поражающим фактором.

Множественные травмы – это несколько одновременных механических повреждений в пределах одной анатомической области.

Комбинированные повреждения возникают при воздействии различных поражающих факторов.

Глава Методы обследования больных с повреждениями челюстнолицевой области.

2.1 Клиническая диагностика Обследование пострадавшего с травмой челюстно-лицевой области начинают с выяснения жалоб, далее анамнеза, установления обстоятельств и причин возникновения травмы.

При занесении анамнестических данных в историю болезни следует обращать внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах получена травма, каков характер травмы.

Важно установить время и место происшествия, а также возможных свидетелей.

При поступлении больного в бессознательном положении, либо в алкогольном опьянении, выясняют обстоятельства от работников скорой медицинской помощи, либо у сопровождающих лиц.

При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области следует иметь в виду, что повреждения лица нередко сочетаются с повреждениями других областей тела.

Внутреннее кровотечение, возможно, предположить, определив частый нитевидный пульс и низкий уровень кровяного давления у пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой симптоматики требует немедленной консультации хирургатравматолога.

Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным или субдуральным.

Помимо сдавления головного мозга, развивающегося в результате образования гематомы при внутримозговом, эпидуральном или субдуральном кровотечениях, повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с другими осложнениями закрытой черепномозговой травмы – сотрясением и ушибом головного мозга, выявление признаков, которых требует безотлагательной консультации невропатолога.

Жалобы больных с травмой челюстно-лицевой области сводятся к следующему: болезненность в различных отделах лица, нарушения жевания, глотания, речи, а также смыкания зубных рядов.

При объективном обследовании, прежде всего, необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов.

Тяжесть состояния:

Безнадежное состояние – необратимые нарушения основных жизненно важных функций организма;

Угрожающее состояние – быстрое нарастание выраженных нарушений жизненно важных функций организма, для устранения которых нужны экстренные лечебные мероприятия;

Тяжелое состояние – наличие выраженных функциональных нарушений, непосредственно не представляющих угрозы для жизни, имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными мероприятиями;

Состояние средней тяжести – умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие опасности для жизни;

Удовлетворительное состояние – незначительные и стойко компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

Приступая к осмотру области повреждения, прежде устанавливают состояние наружных покровов: изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей.

Закрытые повреждения только мягких тканей лица (ушибы) сопровождаются, как правило, ограниченным или обширным кровоизлиянием в подкожную клетчатку и мышцы, значительным отеком мягких тканей, который развивается очень быстро. Все это нередко маскирует сопутствующие повреждения костей лицевого скелета Обследование больного с переломами нижней челюсти заключается в оценке симптома нагрузки на поврежденную кость.

При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти или ее тела кость нижней челюсти охватывают снизу пальцами правой руки, при этом I палец помещают на левый угол челюсти, а II – на правый.

При медленном сближении пальцев, чем достигается легкое сдавление челюсти, возникает боль в щели перелома. Предполагая наличие перелома в заднем отделе тела челюсти или ее ветви, этот же симптом выявляют, надавливая I пальцами на подбородок больного в направлении спереди назад и снизу вверх, а остальные, укладывая на височной области.

Введенными в наружные слуховые проходы больного II пальцами определяют синхронность движений головок челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о переломе челюсти в области шейки или основания мыщелкового отростка. Определяемая при пальпации «пустота» суставной впадины указывает на перелом в области мыщелкового отростка, осложненный вывихом головки. При переломе нижней челюсти, проходящем через зубной ряд, в области ее большого отломка не происходит смыкания зубов с зубамиантагонистами верхней челюсти.

В области зоны повреждения видны разрывы кровоточащей слизистой оболочки десны. Прилежащий к щели перелома зуб часто бывает подвижным.

При одностороннем переломе ветви челюсти, осложненном смещением отломков, определяется смещение средней линии между центральными резцами в сторону перелома.

При двусторонних переломах ветвей со смещением отломков может образоваться открытый прикус: смыкаются только моляры с обеих сторон, а между режущими поверхностями передних зубов образуется щель.

Клиническая картина при переломе верхней челюсти различна и зависит, прежде всего, от тяжести и локализации повреждения. При переломе альвеолярного отростка челюсти, особенно частичном, общее состояние больного может оставаться удовлетворительным.

Щель перелома обычно проходит выше верхушек корней зубов, а отломок смещается по направлению силы удара. Больные жалуются на боли, кровотечение, возникшую подвижность зубов, невозможность сомкнуть челюсти, нарушение актов жевания и речи.

При осмотре больных выявляют отек и гематому верхней губы, кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки на смещенном участке альвеолярного отростка челюсти, обнаженные верхушки корней находящихся на нем зубов. Зубы подвижны.

При полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области всех зубов.

При пальпации скулоальвеолярного гребня обнаруживают костные выступы по ходу щели перелома. При надавливании на крючки крыловидных отростков основной кости II пальцами (симптом Герена) возникают боли по ходу щели перелома.

При челюстно-лицевом разъединении состояние больного средней тяжести или тяжелое. Этот тип перелома верхней челюсти всегда сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом мозга. Больной может находиться в бессознательном состоянии. Больные жалуются на боли, кровотечение изо рта и из носа, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва. Иногда развивается диплопия.

При осмотре больного выявляют открытый прикус, так как вследствие смещения верхней челюсти вниз зубы смыкаются только в области моляров. Развивается отек тканей подглазничной области и верхней губы, образуется гематома нижнего века. Обнаруживается крепитация в области основания носа, а по нижнему краю глазницы симптом «ступеньки».

При осмотре полости рта видны кровоизлияния в слизистую оболочку его преддверия в области премоляров и моляров. При пальпации скулоальвеолярного гребня выявляют костные выступы. При надавливании на крючки крыловидных отростков больные отмечают значительное усиление болей, а опустившийся вниз костный фрагмент смещается вверх, в результате чего уменьшается длина средней части лица и носа.

При черепно-лицевом разъединении состояние больного всегда тяжелое. Этот вид повреждения может осложняться переломом основания черепа, развитием травматического шока. В таких случаях состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Больной обычно находится в бессознательном состоянии.

При осмотре пострадавшего выявляют кровотечение изо рта, из носа и ушей, может быть ликворея. Мягкие ткани лица отечны, особенно в области верхней губы, в височной области. Образуются гематомы век - симптом очков. Лицо становится продолговатым, прикус открытым.

При переломе скуловой дуги больные жалуются на затруднение при открывании рта. При осмотре больного определяют деформацию лица в зоне повреждения, возможно образование гематомы, отека.

При переломе скуловой кости отмечаются потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, деформация лица в виде уплощения нижнеглазничного края, иногда диплопия, что является результатом повреждения нижнеглазничной стенки орбиты и смещения глазного яблока.

При пальпаторном исследовании нижнеглазничного края выявляют симптом «ступеньки», возможны кровоизлияние в склеру глазного яблока, образование гематомы век.

При переломе костей носа больные жалуются на обильное, но кратковременное кровотечение, нарушение носового дыхания, образование гематом век (симптом очков). При вколоченных переломах костей носа возможны перфорация передней черепной ямки и ликворея; у таких больных наблюдается «укорочение» спинки носа. При всех видах переломов костей носа пальпаторно выявляют крепитацию отломков.

2.2 Функциональные электрофизиологические и лабораторные методы исследования Для обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой области наиболее часто используют лучевую диагностику, электроодонтометрию, реографию, электромиографию, полярографию, ультразвуковую эхоостеометрию, энцефалографию и др.

Лучевая диагностика.

Проблема рентгенодиагностики повреждения костей лицевого черепа не теряет своей актуальности в связи с тем, что частота этого вида травм, степень их тяжести и удельный вес в структуре челюстнолицевой патологии неуклонно возрастают по мере роста технической оснащенности производства, урбанизации населения, увеличения числа транспортных средств и криминогенной напряженности.

Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая роль в первичной диагностике повреждений, контроле эффективности различных видов фиксации отломков, динамическом наблюдении за ходом заживления переломов и полнотой восстановления анатомической и функциональной целостности поврежденных отделов. Оно является также наиболее простым способом своевременного выявления осложнений. Эффективность использования рентгенологического исследования определяется, в первую очередь, правильностью его методических приемов, которые различны при травмах разной локализации. Эти приемы претерпели за последнее десятилетие существенные изменения — в дополнение или взамен традиционных видов рентгенографии основным видом съемки, особенно при переломах нижнечелюстной кости, становится панорамная зонография (ортопантомография). При повреждениях костей средней зоны лица все чаще используются магнитнорезонансная или компьютерная томография.

Переломы нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения силы. Последние значительно преобладают в количественном отношении.

Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис.2). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением другой или той же половины нижней челюсти.

Рисунок 2. Перелом тела нижней челюсти с большим Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при одиночных или множественных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30% ломается мыщелковый отросток. Около 80% переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смещением отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в пределах зубного ряда.

Линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как правило, имеет косо-вертикальный ход (рис.3).

Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Ложная картина оскольчатого перелома в области угланижней челюсти справа.

Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции (рис.4).

Рисунок 4. Рентгенограмма того же больного. Видно, что осколка в линии Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещение при этих повреждениях обычно невелики по объему (рис.5).

Рисунок 5. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти по углу справа.

Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз.

При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней челюсти одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости.

Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается.

При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления действия травмирующей силы, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и кнаружи.

Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху (рис.6).

Рисунок 6. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции.

Перелом ветви нижней челюсти слева. Малый фрагмент смещен кнаружи и развернут.

При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине.

При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы занимают вентральное положение.

Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или вблизи нее.

Наблюдения А. А. Авдеева (1999), М. А. Макиенко (1969) убедительно доказали, что воспалительные изменения в паро – и периодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита (рис. 7).

Рисунок 7. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти в области тела справа. Перелом 47, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня.

Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей.

Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 8).

В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти.

Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома.

Рисунок 8. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции.

Люксационный перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа.

Рисунок 9. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом и вывих правого мыщелкового отростка нижней челюсти.

Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис.9).

Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование сочленений.

Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов (рис.10).

Рисунок 10. Линейная томограмма височно-нижнечелюстного сустава слева в боковой проекции. Перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением вниз Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и костей средней зоны лица.

Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височнонижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.

Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко.

Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.

Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов этой локализации.

Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход.

Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний – кнаружи, вниз и вперед.

Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височнонижнечелюстного сустава.

Переломы верхней челюсти.

Из повреждений этой локализации наиболее часто наблюдаются переломы носовых костей — поперечные, косые или оскольчатые.

Они хорошо выявляются на снимках носа, произведенных в боковой проекции (рис. 11) при правом и левом прилегании к пленке (без усиливающих экранов), на которых четко видны плоскости переломов и смещение отломков носовых костей (обычно кзади и книзу).

Рисунок 11. Рентгенограмма костей носа в боковой проекции. Оскольчатый В ряде случаев для уточнения характера смещения отломков выполняют прицельные снимки области носа в аксиальной проекции.

Переломы носовых костей значительно лучше видны на электрорентгенограммах носа (рис.12). При этом четко определяются костные отломки, характер их смещения, повреждение носовой Рисунок 12. Электрорентгенограммы костей носа в боковой проекции. Перелом перегородки и ее четырехугольного хряща, а также структура мягких тканей носа.

Повреждения среднего отдела лица.

Также наиболее часто встречаются переломы скуловых костей, скуловых дуг и верхних челюстей.

Переломы скуловой кости, возникающие преимущественно на границе тела и отростков, распознают по снимкам черепа, выполненным в прямых проекциях — подбородочной, аксиальной или полуаксиальной (рис.13, 14). На этих снимках хорошо видны обе скуловые кости, их лобные отростки, нижнеглазничные края, скуловые дуги и скулоальвеолярные гребни.

При этом создаются благоприятные условия для сопоставления изображений поврежденной и неповрежденной сторон, что значительно облегчает выявление рентгенологических признаков перелома кости.

Прямые признаки перелома скуловой кости (линия перелома и смещение отломков) обычно на рентгенограммах не видны, так как они перекрываются изображением других костей лицевого черепа.

Рисунок 13. Снимок черепа в Рисунок 14. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции. Правосторон- полуаксиальной проекции. Оскольчатый ний оскольчатый перелом скуловой кости. перелом левой скуловой кости.

В связи с этим большое значение при распознавании перелома данной локализации приобретает выявление асимметрии очертаний глазниц (изменение диаметра орбиты, деформация ее краев), верхнечелюстных пазух и височно-челюстных линий, а также неровности линий, отображающих нижнеглазничные края, скуловые дуги и наружные стенки верхнечелюстных пазух (угловая или ступенеобразная деформация этих линий или нарушение их непрерывности).

Для обнаружения и уточнения характера перелома лобного отростка скуловой кости (рис.15) выполняют прицельные снимки скуловой кости в косой тангенциальной проекции (наружный край соответствующей глазницы занимает краеобразующее положение).

Рисунок 15. Перелом лобного отростка скуловой кости и скуловой дуги слева.

Переломы скуловых дуг лучше всего распознаются на прицельных снимках, выполненных в боковой или аксиальной проекциях (рис.16).

Рисунок 16. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции.

Изолированный перелом скуловой дуги справа. Расхождение костных фрагментов по высоте. Деформация нижнеглазничного края справа.

Переломы верхней челюсти чаще возникают в области альвеолярного отростка. Иногда они сочетаются с повреждением прилежащих костей (носовых, слезных, скуловых и др.). Значительное смещение отломков наблюдается редко. При тяжелой травме возможен полный отрыв верхней челюсти от костей основания черепа. Переломы верхних челюстей, сопровождающиеся повреждением стенок верхнечелюстных пазух (особенно компрессионные), распознают по появлению признаков нарушения непрерывности и смещению линейных теней их стенок па полуаксиальной рентгенограмме (рис. 17) или томограмме (рис. 18) данной области.

Рисунок 17. Рентгенограмма черепа в полуаксиальной проекции с переломом скуло-носо-орбитального комплекса и дна орбиты справа.

При этом большое значение для диагностики имеют косвенные признаки — потеря воздушности пазухи вследствие кровоизлияния (гемосинус) и подкожная эмфизема.

Для уточнения характера переломов верхних челюстей в области альвеолярных отростков (поперечные, косые, смешанные, оскольчатые) и выявления повреждений соответствующих лунок и зубов выполняют внутриротовые снимки вприкус, а также контактные снимки альвеолярного отростка, а контактные снимки альвеолярного отростка, а в некоторых случаях – томографию. Послойное исследование облегчает также обнаружение переломов в области бугров верхних челюстей и крыловидных отростков клиновидной кости.

Рисунок 18. Компьютерные томограммы черепа в прямой проекции. Перелом нижнеглазничного края справа. Нижнеглазничный край и окологлазничные ткани справа смещены вниз. Уменьшен объем правой верхнечелюстной пазухи.

В этих случаях томографическое исследование области крылонебных ямок выполняют в прямой (носолобной) и боковой проекциях.

Следовательно, при повреждениях среднего отдела лица наиболее важные для диагностики рентгенологические признаки переломов скуловой кости и скуловой дуги могут, выявлены при обычной рентгенографии.

Сочетанные повреждения костей лицевого и мозгового черепа.

Для обнаружения повреждений верхнеглазничных краев лобной кости и возможных при этом нарушений целости основания передней черепной ямки в наружных ее отделах (верхние стенки глазниц), а также повреждений внутренней стенки глазницы выполняют снимки и томограммы черепа в прямой носоподбородочной и боковой проекциях. При наличии переломов нарушается плавность линий, отображающих па снимках соответствующие края и верхние стенки глазниц, появляются угловатые, валико- или ступенеобразные деформации либо нарушается непрерывность этих линий (рис. 19).

При трещинах, встречающихся реже, видны полоски просветления либо уплотнения. Отчетливо выраженное смещение отломков (осколков) костей с образованием соответствующих дефектов наблюдается при значительных повреждениях лица, сопровождающихся раздроблением костей.

При повреждениях, локализующихся в области центрального отдела передней черепной ямки (дно ольфакторной ямки) и внутренних стенок глазниц (переломы решетчатой кости), большое значение придают обнаружению косвенных рентгенологических признаков затемнения (потеря воздушности) клеток решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния (гемосинус) и внутриглазничной (или интрапальпебральной) эмфиземы.

Рисунок 19. Компьютерные томограммы лицевого скелета в аксиальной проекции больного с переломом скуло-носо-глазничного комплекса. Повреждение решетчатого лабиринта и зрительного нерва. Левосторонний гемосинус.

Прямые признаки повреждения решетчатой кости, которые нередко не удается выявить па обзорных снимках черепа, иногда обнаруживают на прицельных рентгенограммах области решетчатого лабиринта в косых проекциях, выполняемых в укладке, аналогичной применяемой при рентгенографии области глазниц по Резе.

Весьма эффективной методикой рентгенологической диагностики повреждений лицевого скелета является томография, которую следует применять при различных укладках. Наиболее достоверные и точные сведения о состоянии решетчатой кости можно получить с помощью томографии этой области в прямой (в носо-лобной укладке) и боковой проекциях. Переломы же внутренних стенок глазниц лучше обнаруживаются при томографии области решетчатого лабиринта в аксиальной или полуаксиальной проекциях.

Иногда послойное исследование позволяет обнаружить не только перелом орбиты, но и линию перелома основания черепа, не выявленную на обычных рентгенограммах.

Следовательно, при повреждениях мозгового отдела лица наиболее целесообразно при рентгенографии выполнять снимки в прямой (носоподбородочной) и боковой проекциях.

Электроодонтометрия Из электрофизиологических методов исследования у пострадавших с травмой челюстно-лицевой области большую историю имеет ЭОМ — определение электровозбудимости зубов. Для этих целей используются аппараты, которые автоматически измеряют и фиксируют силу тока, вызывающего реакцию пациента. При переломах костей лица порог чувствительности, как правило, повышается.

Выявлены две разновидности нарушений чувствительности зубов:

изолированные и множественные. Первая обусловлена частичным или полным разрывом сосудисто-нервного пучка зуба и проявляется нарушением электровозбудимости 1—2 зубов, расположенных вблизи от линии перелома. Вторая связана с повреждением соответствующих альвеолярных нервов. В этом случае имеет место нарушение электровозбудимости зубов, расположенных кпереди от места перелома. Исследование электровозбудимости зубов с помощью ЭОМ в динамике дает возможность определять степень обратимости воспалительно-дистрофических изменений в пульпе зубов, проводить целенаправленные лечебные мероприятия.

При переломах костей лица всегда развиваются нарушения функции нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Причинами их могут быть повреждения ткани мышц, травма ветвей тройничного нерва, рефлекторные расстройства.

Электромиография Одним из современных методов исследования функционального состояния периферического нейромоторного аппарата челюстнолицевой области у пострадавших с травмами лица является электромиография жевательных мышц. Этот метод наиболее часто используют при обследовании пострадавших с переломами нижней челюсти. Полученные в таких исследованиях данные свидетельствуют, что нарушения биоэлектрической активности жевательных и височных мышц зависят от характера перелома челюсти и сопутствующих повреждений: травмы тройничного нерва, головного мозга.

У пострадавших с изолированными одиночными переломами нижней челюсти изменения электромиограммы (ЭМГ) выражены незначительно и в относительно короткие сроки нормализуются.

Повреждение нижнего альвеолярного нерва у пострадавших с переломами нижней челюсти сопровождается усилением спонтанной активности в поверхностных жевательных мышцах в состоянии их произвольного расслабления. Появление отдельных колебаний потенциала типа фасцикуляций в височных мышцах свидетельствует о нарушении функции сегментарных мотонейронов.

На ЭМГ, записанных во время жевания, отмечается резкое снижение амплитуды биопотенциалов в фазах активности, появление отдельных биопотенциалов в периоды покоя мышц. У пострадавших с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, на ЭМГ жевательных мышц часто регистрируется гиперактивность (рис.20). Эти изменения нельзя считать строго специфическими для диагностики травмы головного мозга, однако их выявление помогает определить ее влияние на функцию нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области.

Рисунок 20. Электромиография височных (Тs, Тd) и жевательных мышц (Мs, Мd) больного с переломом нижней челюсти в области угла справа.

Сроки восстановления биоэлектрической активности в жевательных мышцах также зависят от характера травмы и проводимого лечения.

У пострадавших с изолированными переломами нижней челюсти ЭМГ жевательных мышц уже через 3 месяца мало отличается от нормальной. В то же время при переломах челюсти, сочетающихся с травмой нижнего альвеолярного нерва и сотрясением головного мозга, даже через 6 месяцев после травмы амплитуда биопотенциалов на ЭМГ остается сниженной.

Поскольку травма ветвей тройничного нерва при переломах костей лица отрицательно влияет на течение репаративных процессов и способствует развитию различных осложнений, важно установить не только факт повреждений, но и глубину возникающих при этом функциональных расстройств. О состоянии периферических и центральных отделов системы тройничного нерва позволяет судить анализ ЭМГ- параметров мигательного рефлекса — рефлекторного сокращения круговой мышцы глаз в ответ на раздражение электрическим током рецепторов тройничного нерва. Исследование ЭМГ - параметров мигательного рефлекса позволяет уточнить степень функциональных нарушений в различных отделах системы тройничного нерва, зависимость этих расстройств от тяжести травмы и сопутствующих повреждений. На ЭМГ круговой мышцы глаза анализируют латентный период рефлекторных ответов и их амплитуду, учитывают также порог раздражения.

У здоровых лиц латентный период раннего ответа строго постоянный. У пострадавших с изолированными переломами костей лица отмечается увеличение порогов раздражения и латентных периодов позднего компонента рефлекторного ответа с обеих сторон, независимо от локализации перелома.

Рисунок 21. Электромиография мигательного рефлекса больного с переломом нижней челюсти в области угла справа и повреждением нижнего альвеолярного нерва. При нанесении раздражения в области надглазничного нерва слева (а) регистрируются оба компонента рефлекторного ответа. При вызывании рефлекса справа (б) ранний компонент на ЭМГ отсутствует.

Повреждение периферических ветвей тройничного нерва сопровождается выпадением раннего компонента мигательного рефлекса на стороне травмы нерва (рис.21).

При переломах нижней челюсти, сочетающихся с сотрясением головного мозга, изменения ЭМГ- параметров мигательного рефлекса более значительные. У таких пострадавших отмечается двустороннее выпадение раннего компонента рефлекса, независимо от локализации перелома, и значительное отклонение от нормы параметров позднего ответа.

Одностороннее выпадение раннего компонента ЭМГ мигательного рефлекса при раздражении рецепторов надглазничного нерва, а также значительное увеличение порогов и латентного периода позднего компонента при раздражении подбородочного нерва у пострадавших с переломами нижней челюсти можно считать объективным признаком грубого повреждения нижнего альвеолярного нерва с возможным анатомическим перерывом.

Отмеченные особенности ЭМГ- параметров мигательного рефлекса в остром периоде изолированных переломах нижней челюсти свидетельствуют о функциональной природе этих нарушений. Одной из причин таких расстройств является, по-видимому, болевой синдром и патологическая афферентация с места перелома.

Изменения ЭМГ мигательного рефлекса у пострадавших с переломами нижней челюсти, сочетающимися с повреждением нижнего альвеолярного нерва и сотрясением головного мозга, в большей степени отражают нарушения в сегментарных центрах системы тройничного нерва.

При травмах мягких тканей челюстно-лицевой области возможно повреждение лицевого нерва, которое приводит к обезображиванию лица и различным функциональным нарушениям. Выраженность клинических симптомов при этом не всегда соответствует тяжести повреждения нерва и не может являться основанием для прогноза и выбора метода хирургического лечения больного. Для оценки состояния нерва и мимических мышц применяют один из методов стимуляционной электромиографии — исследование М-ответа, или вызванных потенциалов в мышцах в ответ на электрическое раздражение лицевого нерва.

При изучении М-ответа обращают внимание на величину порогового раздражения, латентный период ответа, форму и амплитуду потенциалов, их длительность, а также на взаимозависимость этих показателей. Исследуя вызванные потенциалы, можно определить локализацию повреждения нерва, степень изменений в денервированных мышцах.

Стимуляционная электромиография в таких случаях помогает обосновать показания к консервативному или хирургическому лечению пострадавшего, определить сроки оперативного вмешательства.

Таким образом, различные способы электромиографии позволяют проводить дифференциальную диагностику причин нарушений функционального состояния нейромоторного аппарата челюстнолицевой области, а регистрация их в динамике — контролировать репаративные процессы, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у пострадавших.

Электроэнцефалография Одним из методов оценки функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) является электроэнцефалография. Метод пока не получил широкого распространения в практике обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой области, однако проведенные исследования доказывают целесообразность его использования.

Нарушения биоэлектрической активности головного мозга, по данным электроэнцефалографии, регистрируются у большинства пострадавших с переломами нижней челюсти. Эти изменения носят неспецифический характер и наиболее часто проявляются в форме десинхронизации, диффузной дезорганизации биоэлектрической активности, нерегулярного - ритма со сниженной амплитудой, появления полифазной медленной активности, снижения реакции на функциональные нагрузки. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) отсутствуют специфические изменения, характерные для отдельных видов травм челюстно-лицевой области, однако электроэнцефалограмме - картина свидетельствует о нарастании изменений в структурах головного мозга параллельно утяжелению клинических форм травмы челюстно-лицевой области (рис.22).

В ряде исследований, посвященных этой проблеме, авторы расценивают изменения на электроэнцефалограмме как проявление закрытой травмы головного мозга даже у пострадавших с нетяжелой травмой костей лица. Вряд ли можно безоговорочно согласиться с таким мнением. Отсутствие неврологической симптоматики и относительно быстрая регрессия электроэнцефалограмме нарушений у больных с нетяжелыми повреждениями челюстнолицевой области позволяют расценивать их как отражение неспецифической защитно-компенсаторной реакции ЦНС на болевой синдром. Клинико-экспериментальные исследования, показали, что Рисунок 22. Электроэнцефалограмма больного с переломами нижней челюсти и сотрясением головного мозга. Преобладает низковольтная быстрая активность, отдельные симметричные медленные волны.

повреждения периферических ветвей тройничного нерва при переломах костей лица, сопровождаясь патологической афферентной импульсацией, также способны вызывать достаточно выраженные нарушения функционального состояния ЦНС. Это приводит к снижению защитно-компенсаторных возможностей организма и способствует развитию осложнений. Поэтому оценка функционального состояния головного мозга у пострадавших с травмой челюстно-лицевой области имеет существенное диагностическое значение.

Реография Репаративные процессы в кости тесно связаны с состоянием кровообращения в зоне перелома. Нарушения кровообращения являются одной из первых реакций организма на травму. Для их диагностики у пострадавших с травмой челюстно-лицевой области наибольшее распространение получила реография — регистрация колебаний электрического сопротивления тканей, обусловленных изменением кровенаполнения их при прохождении пульсовой волны. В большинстве работ, посвященных этой проблеме, приводятся результаты обследования пострадавших с переломами нижней челюсти.

Так, исследованиями А.Е. Савина (1984) по данным реографии установлено, что нарушения регионарного кровообращения у пострадавших с переломами нижней челюсти даже без смещения отломков развиваются уже в 1-е сутки после травмы. Отмечалось снижение интенсивности артериального притока, затруднение венозного оттока в зоне перелома. На реограммах на это указывало уплощение вершины, снижение амплитуды пульсовых волн, смещение дикротического зубца. Нормализация параметров реограммы у этой категории пострадавших отмечена уже на седьмые сутки после оказания помощи.

С увеличением тяжести травмы расстройства регионарного кровотока в зоне перелома нарастают. У пострадавших с переломами нижней челюсти со смещением отломков амплитуда пульсовых волн на стороне перелома была в 2,3 раза ниже по сравнению с противоположной стороной. Восстановление регионарного кровообращения у больных с повреждением нижнего альвеолярного нерва и смещением костных отломков значительно замедляется. Так, артериальная гиперемия у большинства из них развивается только в конце третьей недели после травмы.

Осложнение переломов нижней челюсти развитием гнойновоспалительных процессов в костной ране сопровождается изменением на реограмме формы пульсовых волн. Практически у всех пострадавших с нагноением костной раны на стороне перелома регистрировались реограммы, на которых основная волна была направлена вниз (рис. 23). Такая инвертированная волна является наиболее характерным признаком развития гнойно-воспалительного процесса в костной ране.

Динамическое исследование регионального кровообращения у пострадавших с переломами костей лица с помощью реографии позволяет своевременно прогнозировать течение процесса консолидации отломков. Достоверным реографическим признаком наличия оптимальных условий в костной ране для заживления переломов нижней челюсти следует считать развитие на 7—14-е сутки после травмы артериальной гиперемии в зоне повреждения.

Резкое снижение реографических показателей, отражающих интенсивность артериального притока, появление признаков венозного застоя, предстаза в сосудистом русле зоны перелома в сочетании с нарастанием клинических признаков воспаления являются прогностическими критериями развития гнойновоспалительного процесса в костной ране.

Эти данные о нарушении кровообращения у пострадавших с переломами нижней челюсти были подтверждены в последующих работах В.Н. Борового (2001).

Зуев В.П. (1989), пришел к заключению, что двучелюстное шинирование неблагоприятно сказывается на состоянии регионарного кровотока на стороне перелома нижней челюсти и практически не влияет на кровоток на неповрежденной стороне.

Рисунок 23. Реограмма больного с переломом нижней челюсти, нагноением костной раны. На стороне перелома (а) регистрируется инвертированная волна (стрелка). На неповрежденной стороне (б) инвертированная волна отсутствует.

Ультразвуковая остеометрия Для контроля за процессами консолидации отломков при переломах костей лица в клинике наиболее часто используют рентгенографию.

Этот метод может быть дополнен, а иногда и заменен, ультразвуковой остеометрией. В основе метода лежит измерение скорости распространения ультразвука в кости. Применяемый для этих целей аппарат ЭОМ-01ц регистрирует время прохождения сигнала, а скорость (в м/с) определяют математическими расчетами. В литературе приводятся данные и о времени, и о скорости (Логинова Н.К, и соавт., 1984; Боровой В.Н., 2001). Все они показывают, что переломы нижней челюсти сопровождаются снижением скорости распространения ультразвука и соответственно увеличением времени прохождения сигнала почти на 1/3. На 3—4-й недели при неосложненной консолидации отломков скорость прохождения сигнала приближается к показателям у здоровых лиц и сравнивается с ними спустя 4—6 месяца. При развитии гнойно-воспалительного процесса в кости динамика прироста скорости замедлялась или принимала отрицательное значение.

Схожесть методики в проводимости звука была предложена (Сагатбаевым А.Д., 1999) при переломах нижней челюсти одонтокамертонометрической диагностике.

Глава 3. Репаративная регенерация костной ткани.

3.1 Методы оценки репаративного остеогенеза При изучении местных функционально-биохимических и структурноморфологических изменений, возникающих при заживлении переломов костей, многие исследователи смогли уже сравнительно давно сформулировать положение о стабильности репаративного остеогенеза, подчеркивая при этом условность такого разделения, так как регенерация костной ткани представляет собой единый процесс, отдельные фазы которого взаимообусловлены и тесно связаны между собой.

1. Сначала происходит пролиферация соединительнотканных элементов, и на месте перелома образуется грануляционная ткань. Развивающийся отек ведет к выпадению нитей фибрина.

Эти нити образуют пока еще беспорядочный клубок. Место повреждения костной ткани как бы «притягивает» минеральные соли, их приток постепенно увеличивается.

2. Нити выпавшего фибрина приобретают ориентировку по длинной оси костного сегмента и превращаются в коллагеновые волокна или, вернее, в коллагеновые трубочки, содержащие минеральные соли в растворенном состоянии. Формируется коллогеновая основа, белковая матрица костной ткани.

3. Минеральные соли из жидкого состояния начинают переходить в кристаллические. Образуются костные пластинки («балки»), еще лишенные гаверсовых каналов. Концентрация минеральных солей в эту фазу остается высокой.

4. Формируется зрелая костная ткань, кристаллы бетатрикальцийфосфата замещаются кристаллами гидроксилапатита.

5. Обменные процессы в новой костной ткани нормализуются, то есть интенсивность становится равной скорости обмена в неповрежденных костях скелета.

Одним из актуальных аспектов в изучении механизмов репаративной регененрации костной ткани является исследование биоэнергетического обеспечения восстановительных процессов.

Было достоверно отмечено (Власов Б.Я., Сергеева Н.А., 1986) повешение активности сукцинатдегидрогеназы в период от одной до четырех недель после перелома. Начиная, с четвертой недели активность снижалась, приближаясь к норме.

Выявленное повешение активности сукцинатдегидрогеназы приходится на период консолидации, когда вследствие нарушения сосудистой сети косная мозоль может находиться в состоянии более или менее выраженной гипоксии.

Приводим данные по концентрации гормонов в ответ на травму костей челюстно-лицевой области.

Кортикотропин через четыре-пять часов после травмы происходило самое значительное (в10раз) увеличение концентрации гормона. К концу суток она снижалось (до 9,5 раз). Затем еще более резко уменьшалось. К седьмому дню она была на 31% ниже по сравнению с величиной к первому часу после травмы. К четырнадцатому дню концентрация уменьшалась в 4,6 раза, а концу месяца в два раза. В последующие недели второго месяца концентрация кортикотропина изменялось очень незначительно.

Кортизол в ближайшие часы после травмы наблюдалось увеличение в 2,9 раза. К концу суток отмечалось тенденция к уменьшению (2, раза). В последующие семь дней продолжалось существенное снижение (1,9раза) концентрации. На второй-третьей неделях происходили снижение более медленными темпами. Величина, близкая к норме, определялась к концу месяца, а полная нормализация отмечалось на сорок пятый день.

Альдестерон в ближайшие четыре-пять часов концентрация увеличивалась в 4,0 раза, а к концу суток уже начинала снижаться (3,5 раза). К седьмому дню установлено дальнейшее уменьшение (в2,5 раза), на четырнадцатый день она была больше нормы в 1, раза, на третьей недели снижалась более медленными темпами. К концу последующих двух недель медленно происходила нормализация.

Паратирин в течение первых суток концентрация возрастала в 6, раз. Увеличение происходило вплоть до четырнадцатого дня, однако ежедневный темп прироста концентрации был меньше, чем в первые сутки, и составлял 60% за каждый день. В итоге на четырнадцатый день она была больше нормы в 14,3 раза. На третьей недели наблюдалось довольно существенное ее снижение (на51% за каждый день). В течение четвертой недели уменьшение концентрации происходило более быстрыми темпами (140% за каждые сутки) и на двадцать восьмой день она была близка к норме. Полная нормализация отмечалась на сорок пятый день после перелома.

Соматотропин, концентрация этого гормона возрастала довольно медленно (первые сутки увеличение в 1,3 раза). В дальнейшем ( до двадцать первого дня) концентрация возрастала прямолинейно (средняя величина прироста за сутки 36%). В конце первого месяца (третья неделя) прирост несколько ослабевал. Максимальные значения (9,1 раза) концентрации отмечены на двадцать восьмыесорок пятые дни, затем она очень медленно (на 6% за сутки) уменьшалось. Полная нормализация установлена на сто тридцать пятый день после перелома.

Кальцитонин, изменения развивались одновременно с соматотропином, однако увеличение было более медленным: первый день содержание увеличивалось на 10%, на третий на 25%. Прирост в два раза отмечен только на пятнадцатые сутки. Максимальная концентрация достигалось на сорок пятый день и затем медленно снижалось, достигая нормы только на сто пятые сутки.

Циклические нуклеотиды.

цАМФ через четыре-пять часов после травмы наблюдалось самая высокая концентрация (28,6 ± 3,1 ммоль/мл). К концу первых суток отмечалось тенденция к снижению. В последующие дни происходило, прямолинейное уменьшение и к четырнадцатому дню концентрация была близка к норме, а на двадцать первый день наблюдалось нормализация.

цГМФ, статистически достоверное увеличение содержание данного нуклеотида обнаружено на третьи сутки. В дальнейшем отмечалось стремительное увеличение с максимальной концентрации (в 2,2 раза) на четырнадцатые сутки. Затем она довольно медленно снижалось, и достигала нормы на сорок пятый день.

В ответ на травму следует незамедлительная реакция со стороны гипофиз-адреналовой системы: увеличивается концентрация кортикотропина, стимулирующего продукцию гормонов коры надпочечников. Отмечается увеличение активности паращитовидных желез. Под влиянием этих гормонов в мембранах клеток активируется аденилциклазы. В результате этого возрастает образование цАМФ. Повышение концентрации альдестерона ведет к усилению выведения калия, задержке воды в организме, повышению проницаемости соединительно - тканевых барьеров в месте травмы, развитию асептической воспалительной реакции, повышению антитоксических свойств сыворотки по отношению к некоторым бактериальным токсинам.

Усиленное выведение ионов калия приводило к повышению гидрофильности тканей, мышечного тонуса. Конкретным проявлением этого эффекта являлась отечность поднижнечелюстной и щечных областей, у некоторых больных в течение нескольких дней отмечалось субфебрильная температура. Паратирин повышал содержание кальция и снижал количество фосфора в крови. Это происходило в результате активирования резорбтивных процессов.

Одновременно с растворением костного минерала происходила резорбция и органического матрикса, состоящего главным образом из коллагеновых волокон и гликозаминогликанов. В результате этих процессов с первых же дней после перелома наблюдалось повышенное накопление меченного пирофосфата, а также уменьшение величины костного минерала. Через две недели на рентгенограмме была видна деминерализация костных отломков (24,25,26,27).

Рисунок 24. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции Перелом нижней челюсти в области тела справа. Снимок выполнен В момент обращения больного, через 5 часов после травмы.

Рисунок 25. Обзорная рентгенограмма того же больного.

Снимок выполнен через 1 сутки после травмы. Плоскость перелома широкая, контуры неровные.

Рисунок 26. Обзорная рентгенограмма того же больного через 22 дня после травмы. Плоскость перелома существенно сузилась, контуры краев костных фрагментов ровные.

Рисунок 27. Обзорная рентгенограмма того же больного через 1 год, линия перелома не определяется.

Высокая концентрация кортизола угнетает синтез клеточных ферментов, биосинтез белка в печени, ускоряются аминотрансферазные реакции и распад некоторых аминокислот.

Усиливаются процессы гликонеогенеза в печени, снижается утилизация углеводов в других тканях. Однако концентрация кортикотропина и кортикостероидов быстро снижается и начинает нарастать концентрация соматропина и кальцитонина, а также цГМФ.

Кальцитонин ослабляет деминерализацию костных фрагментов, тормозит активность остеокластов, рассасывающих кость, способствует увеличению массы формирующего регенерата.

Соматотропин подавляет действие инсулина, стимулирует образование коллагена путем воздействия на биосинтез РНК и ДНК и включение аминокислот в полипептидную цепь, оказывает влияние на минеральный обмен. В результате такого действия в отломках прекращается дальнейшая убыль минералов, и они начинают нарастать.

Экспериментальным путем было доказано, что костные раны заживают либо первичным, либо вторичным мозолеобразованием.

При экспериментальном изучении морфогенеза костной мозоли и клиническом изучении динамики течения заживления переломов установлено, что при первичном заживлении костная рана заполняется остеогенной тканью, образующейся из камбиальных элементов периоста, эндоста и компактной кости.

Первичным костеобразованием заживают вколоченные и компрессионные переломы, а также хорошо репонированные и фиксированные переломы.

Консолидация этих переломов происходит быстро, с незначительно выраженной периостальной реакцией и с полным анатомическим и функциональным восстановлением поврежденных органов.

Вторичным костеобразованием заживают плохо репонированные переломы, с недостаточно плотным контактом, подвижностью отломков, при зиянии костной раны, при интерпозиции мягких тканей между отломками и все открытые переломы, осложненные нагноением.

Для вторичного костеобразования требуется больше времени, чем для первичного костного сращения. Последние может служить эталоном оптимальной скорости заживления кости.

К настоящему времени достигнуты определенные успехи, которые позволяют исследователям более детально сопоставить морфологические и химические процессы в регенерате, и на этой основе получить более полное представление их стадийности.

В первые часы после травмы кости развивается генерализованная катаболическая фаза общей защитной реакции организма. Местные процессы в области перелома, характеризующиеся распадом мукопротеинов, полипептидов и других органических соединений, приводят к уменьшению общего белка крови, изменению соотношения между белковыми фракциями сыворотки крови и усилению окислительно-восстановительных реакций, процессов декарбоксилирования, гидролитического и энзиматического расщепления с участием соответствующих ферментов.

В последующем, по мере заживления перелома, анаболические процессы начинают преобладать над катоболическими, что проявляется активной защитной реакцией организма, сопровождающейся гипергликемией, усилением способности тканей депонировать аскорбиновую кислоту и таких ферментов, как оксидоредуктазы, гидролазы и синтетазы.

Интенсификация биосинтеза специфических белков и ферментов совпадет с периодом наиболее активного формирования коллагеновой матрицы костного регенерата.

3.2 Методы оптимизации репаративной регенерации С целью оптимизации пролиферации, дифференцировки, ферментативной активности остеогенных клеток используют большое количество средств, непосредственно действующих на них.

Арсенал известных и применяющихся на сегодняшний день средств и методов подразделяются в зависимости от их влияния на репаративную регенерацию на две основные группы.

В первую группу входят средства и методы, которые устраняют различные факторы, подавляющие регенеративные процессы, действуя на них косвенно.

Во вторую группу вошли средства, оптимизирующие образование естественных стимуляторов регенерации и обладающие органной, тканевой и клеточной специфичностью. Такое подразделение все же является условным.

В процессе репаративной регенерации кости ведущая роль принадлежит кровообращению в зоне перелома. Зависимость течения репаративной регенерации костей от степени развития микроциркулярной сети общепризнанна – кость образуется вокруг сосудов, проросших в грануляционную ткань. Так (Скагер А.А., Лурье Т.М. 1982г.) доказали, что клеточная активность и кровоснабжение находятся в тесной связи между собой и образует единый сосудисто-регенерационный комплекс в процессе заживления перелома. При нарушении кровоснабжения зоны перелома кости развивается явления гипоксии, что отрицательно влияет на репаративный остеогенез и тормозит его. Оксибиотический метаболизм в зоне перелома находится в прямой зависимости от васкуляризации. Отсутствие или недостаточное проростание сосудов в межклеточном регенерате ведет к образованию хряща. С целью ликвидации гипоксии, улучшения окислительно-восстановительных процессов и предупреждения развития воспалительных осложнений в области нарушения целостности кости проводили под кожную оксигенацию. С этой же целью применяют гипербарическую оксигенацию. Гипербарическая оксигенация нормализует активность щелочной фосфотазы крови и кальция плазмы крови, тормозит резорбцию костной ткани, и активизирует ее построение.

Для уменьшения локальной гипоксии используют биоэлектростимуляцию жевательных и височных мышц. Так, (Мирзакулова У.Р. 1999г.) включила электростимуляцию в комплексное лечение больных с переломами нижней челюсти и снизила продолжительность лечения больных.

Также, с целью улучшения кровообращения в зоне повреждения применялся ультразвук в сочетании с сосудорасширяющими препаратами. Применение данного метода (Федотов С.Н. 1992г.) способствует более раннему сращению отломков.

Для уменьшения локальной гипоксии в линии перелома использовалась вибротерапия на собственных частотах сердечнососудистой системы, которая является фактором регуляции периферического кровообращения.

Для лечения замедленной консолидации даже после неудачных оперативных вмешательств, применяли воздействие магнитного поля. По данным (Ткаченко С.С. 1978г.) магнитная стимуляция характеризовалось значительным ускорением образования первичной костной мозоли и усилением процессов минерализации.

Анализ полученных автором результатов позволяет сделать вывод о зависимости стимулирующего эффекта от количества воздействующей энергии. Метод требует более разностороннего и полного изучения этих данных.

Ж.Б. Уразалин и соавт. (1983г.) применили в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти излучение гелий-неонового лазера. Изучение эффекта действия монохроматического красного излучения в эксперименте показало, что прямое стимулирование продолжается до определенной стадии репаративного остеогенеза.

На основании анализа клинико-лабораторных данных авторы отметили, что сроки межчелюстной фиксации сокращаются в среднем на четыре-пять суток. При этом отмечалось выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, сокращались сроки лечения и реабилитации больных.

В последнее десятилетие в комплекс лечения травматических повреждений нижней челюсти используют рефлексотерапию, электропунктуру, акупунктуру, лазер-пунктуру, термопунктуру.

При воздействии иглой на биологические активные точки повышается фагоцитоз, усиливается активность ретикулоэндотелиальной системы и выработка лимфоцитов, отмечается повышение уровня иммуноглобулинов, усиление неспецифического иммунитета.

В качестве возможных посредников этих эффектов рассматриваются нейромедиаторы и нейрогормоны, выделяемые нервными клетками в ответ на акупунктуру. Воздействие рефлексотерапии приводит к выраженным изменениям катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, эндорфинов и ряда гормонов, обеспечивающих иммуностимулирующий и обезболивающий эффект.

Происходит также торможение выброса гистамина из тучных клеток, что ведет к уменьшению боли, купированию воспалительных явлений, скорейшему заживлению послеоперационных ран, способствует улучшению микроциркуляции, усилению фибронолитической активности.

Хорошие результаты в комплексном лечении переломов нижней челюсти получены при применении лечебной грязи.

И.К. Лелюх и соавт. (1987г.) изучили влияние лечебной грязи озера Саки, а также местное применение контрикала на кровоснабжение и регенерацию костной ткани больных с травмами челюстно-лицевой области.

В среднем консолидация переломов у больных группы сравнения наступала на семь дней позже, чем у больных, получивших грязолечение.

О.Е. Малевич и соавт. (1987г.) с целью улучшения условий репаративной регенерации и предупреждения осложнений в остром посттравматическом периоде использовали локальную гипотермию и дозированное давление, что приводило к сокращению общего срока лечения.

Экспериментальное и клиническое применение пиримидиновых производных для оптимизации репаративных процессов подтвердило их высокую фармакологическую активность и эффективность.

Я.Г. Бик (1981г.) рекомендует для улучшения репаративной регенерации нижней челюсти фонофорез с метилурацилом, который способствует благоприятному клиническому течению заживления перелома, более быстрому образованию фиброзной мозоли, профилактике осложнений воспалительного характера, хорошим отдаленным функциональным и анатомическим результатам.

В.П. Коробов и соавт. (1982г.) рекомендуют применение 1% раствора коамида в виде инъекций подкожно один раз в сутки на протяжении пятнадцати дней в качестве стимулятора репаративного процесса заживления нижнечелюстной кости у детей и взрослых.

Ю.И. Бернадский и соавт. (1985г.) приенили в комплексном лечении переломов нижней челюсти предложенную В.П. Жаковым (1959г.) тригеминосимпатическую блокаду.

Авторы отмечают, что тригеминосимпатическая блокада способствует активации ферментов в зоне перелома и тем самым оптимизирует регенерацию костной ткани, сокращает сроки лечения больных.

На эффекте использования иммунологической реакций в репаративном остеогенезе основано применение цитотоксической сыворотки (Лелюх И.К., 1974г.), которая также положительно влияет на регенерацию.

И.С. Пинелис и соавт. (1982г.) рекомендуют в течение одного - двух дней вводить в щель перелома 6%Е - аминокапроновую кислоту, трасилол, контрикал для нормализации свертывающих факторов и фибринолиза в слюне больных с переломами нижней челюсти.

В.И. Вакуленко и соавт. (1988г.) изучили влияние ингибитора протеаз контрикала на процессы минерализации костной ткани нижней челюсти крыс при моделировании ее перелома.

Авторы доказали, что ингибиторы протеолитических ферментов оказывают благоприятное действие на процесс минерализации кости при заживлении перелома нижней челюсти, тормозя протеолитические процессы в костной ткани, а также в торможении гидролитического распада коллагена, являющегося матрицей для кристаллов оксипатита и рекомендуют применять ингибиторы в клинике при лечении больных с переломами нижней челюсти.

Неоднократно было прослежено в клинике и доказано в эксперименте, что репаративная регенерация зависит от условий, в котором она протекает, при изменении условий – патогенетически изменяется и характер регенерации.

Костная травма, даже после репозиции отломков, сопровождается интенсивной потерей белковых ресурсов организма, нарушением водного, минерального и других обменов. Восполнение в ранние сроки после травмы дефицита белкового, энергетического, минеральных ресурсов путем парентерального введения, сокращает сроки заживления. Установлено (Панин М.Г., 1992г.), что специализированные продуты «Оволакт» и паста «Океан»

способствует выраженной активизации процессов репаративной регенерации фибробластов-фиброцитов и остеогенных клеточных элементов.

Течение репаративного остеогенеза строго по фазам разрешает воздействовать на процессы, соответствующим отдельным фазам регенерации необходимым стимулирующими агентами.

Для регуляции скорости биосинтеза белков в клетках костной ткани применяются тканевые стимуляторы гормонального происхождения.

Однако вопрос о показаниях к применению стимуляторов общего назначения и специфических факторов до конца не изучен.

Установлено, что в кости в зоне перелома возникает гиповитаминоз, которая препятствует регенерации. Для оптимизации регенерации костной ткани (Негеметзянов Т.М., 1972г.) применил аскорбиновую кислоту или ее соединение с галловыми кислотами – галласкорбин.

Для оптимизации восстановительных процессов на разных этапах остеогенеза О.Д. Немсадзе (1980г.) использовал в клинике комплекс стимулирующих средств и препаратов, обладающих остеогенными свойствами (микроэлементы, фтор, ванадий, медь, ретаболил и гидролизин). Каждый из применяемых препаратов обладает неоднозначным стимулирующим остеогенез свойством и действует на определенную стадию остеогенеза. Автором предлагается для клинического применения препарат в виде таблеток, включающий в себя комплекс веществ, обладающих способностью стимулировать регенерацию костной ткани.

Г.В. Хомулло (1982г.) указывает, что деятельность эндокринных желез влияет не только на процессы роста и развитие организма вообще, но и на регенерацию костной ткани. Эндокринная регуляция выполняет важную роль в запуске механизмов восстановительных процессов.

Гормоны самые активные стимуляторы метаболических реакций и действие их проявляется как в прямом влиянии на клетку, так и индуктивным путем.

Инсулин ускоряет сроки заживления переломов за счет интенсивного образования коллагена (Корж А.А., 1972г.). Выраженный стимулирующий эффект на процессы репаративной регенерации в эксперименте и клинике от применения анаболических гормоновстероидов (Kowalewski K. 1965г.), но ряд гормонов например глюкокортикостероиды тормозят остеогенез.

С.С. Ткаченко и соавт. (1978г.) указывают, что наблюдается тенденция к более широкому изучению механизма индукции репаративных процессов путем применения продуктов распада костных клеток, биологически активных веществ и искусственно приготовленных индукторов.

А.А. Корж и соавт. (1972г.) изучили с целью оптимизации применение рибонуклеиновых кислот и их фракций. Авторами доказано, что продукты распада костных клеток содержат в своем составе макромолекулы РНК, обладающие способностью проникать в клетки и индуцировать дифференциацию их в остеогенном направлении.

Эти же авторы в эксперименте наблюдали при применении нативной костной РНК активизацию определенных этапов биосинтеза органического костного регенерата. Однако, по их данным, экзогенная РНК обладает выраженной органной видовой специфичностью и нуждается в повышении эффективности.

С целью повышения функциональной активности остеобластов применяются кальцитонин, кальцитрин, ферамид, коамид, мумиеасиль, соматотропин, «Остеогенон» (Измалков С.Н., Ларцев Ю.В., ЖапаровА.М., 2003г.).

П.В. Дерционас, Р.З. Кубилюс (1984г.) включили в комплекс лечения больных с травматическими повреждениями нижней челюсти кальцитрин, который значительно уменьшил продолжительность посттравматических воспалительных реакций, в связи, с чем уменьшаются сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности.

В состав веществ костной мозоли входят гиалуроновая и хондриитинсерная кислоты. Местное применение гиалуронидазы (лидазы) ускоряют заживление переломов, способствуя рассасыванию хряща.

Пересаженные в место перелома или дефицита измельченная кость, цельные костные трансплантаты принимают не только пассивные, но и активное участие в формирование костной мозоли. Это значит, что пересаживаемые в дефекты костей и в место перелома костная щебенка, цельные трансплантаты могут служить, срастаясь с ложем, а потом, постепенно замещаясь регенератом ложа, рассасываются, выделяя биологические активные вещества, продукты распада, кальций, стимулирующие образование костной ткани.

В.И. Газенко (1987г.) изучил влияние консервированного амниона на сращение переломов и доказал, что под влиянием амниона происходит образование обильной сети кровеносных сосудов в регенерате, что улучшает метаболизм и репаративную регенерацию.

Экспериментально изучалось влияние женской плаценты на репаративную регенерацию костной ткани, автор (Г.Г. Мингазов, 1987г.) рекомендует использовать ее в клинической практике в качестве трансплантата для эффективной стимуляции остеогенеза.

Хорошие клинические результаты ускорения мозолеобразования (Паникоровский В.В., и соавт.,1988г.) были получены при использовании аллогенного состава на основе измельченной кости плода и метилурацила.

Особого внимания заслуживает способ трансплантации аутологичного костного мозга в линию перелома.

В клинике авторы (Чобану П.И., и соавт., 1989г.) применил аутологичный костный мозг и получил ускорение мозолеобразования. Полученные автором данные были подтверждены экспериментально и клинически другими исследователями.

В лечении переломов нижней челюсти использовали ксенобрефопластику, вводя в линию перелома кости плода каракулевых овец. Однако этот способ не нашел широкого применения в клинике, вследствие того, что введение в организм чужеродных структур не безразлично для последнего.

А.С. Панкратов (1995г.) экспериментально исследовал реакцию монослойной культуры остеобластов под влиянием Остим- (гидроксилапатит ультровысокой дисперсности) и получил убедительные данные зависимости интенсивности костеобразования в поврежденной костной ткани от использования гидроксилапатита ультровысокой дисперсности.

Суммируя литературные данные по современным методам комплексного лечения переломов нижней челюсти, можно сделать вывод, что проблема широко представлена, однако многие исследователи продолжают изыскание современных способов, так как еще в полной мере существующие методы не удовлетворяют полностью исходы лечения.

Несколько иным направлением, отличающихся от вышеуказанных работ, в решении проблем оптимизации остогенеза является изучение трансплантации в комплексном лечении переломов костей лицевого скелета.

3.3. Влияние биокомпозитных трансплантатов на репаративные процессы в костной ткани В последнее время в стоматологии стали применяться композиционные материалы, включающие в себя два и более трансплантата, сочетающих в себе свойство каждого из них.

Однако известные биокомпозиты еще далеки от требований, предъявляемых к трансплантационным материалам.

Трансплантационные материалы, используемые в хирургии, должны активно стимулировать репаративные процессы, обладать минимальной иммунологической активностью, хорошей пластичностью, быть не токсичными и устойчивыми к инфекции.

Известно, что трансплантационный материал с равными весовыми соотношениями аллокостного матрикса и гидроксилапатита, обладает выраженными остеиндуктивными свойствами.

К настоящему времени установлено, что наиболее выраженными остеоиндуктивными возможностями обладают переходный эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря и так называемый костный матрикс деминерализованной кости.

Многолетними исследованиями М. Urist и его последователей (1965гг.) было показано, что обработка кортикального слоя кости 0,6н раствором соляной кислоты резко улучшает его остеогенные свойства, приводит к образованию органического матрикса кости, обладающего выраженными остеоиндуктивными свойствами.

Под остеиндуктивными свойствами понимается особый биологический феномен, заключающийся в способности возбуждать костеобразование из клеток молодой, незрелой соединительной ткани реципиента под влиянием особого индуктора, тесно связанного с коллагеновыми структурами пересаженной кости.

Деминерализованная кость содержит два фактора, индуцирующих гистогенез: митогенный (по отношению к фибробластам) и химотоксический (по отношению к остеобластам).

Согласно представлениям M.Urist (1987г.) два фактора роста дополняют друг друга при регенерации кости; первый вызывает дифференцировку новых клеток, а второй регулирует их общее количество.

В качестве консервантов для костного матрикса в большинстве случаев (В.П. Русанов, 1994г.) применяется 0,25-0,5% раствор формалина с добавлением антибиотиков гентамицина и линкомицина.

Двадцати-летний опыт лечения деформаций опорных тканей лица с использованием формалинизированных аллотрансплантатов показал, что при гнойном воспалении и в случаях контакта ложа трансплантата с инфицированными полостями аллогенные трансплантаты, консервированные в слабых растворах формалина, имеют преимущество перед трансплантатами, консервированными другими способами.

Выраженные остеоиндуктивные свойства, гибкость, пластичность, биосовместимость, простота моделирования трансплантата, а также низкая иммунологическая активность явилось основой довольно широкого распространения аллогенного костного матрикса в клиническую практику.

К настоящему времени особенно большой опыт использования деминерализованной кости накоплен в травматологии при лечении больных с костными дефектами различной этиологии, ложными суставами, травматическими остеомиелитами.

Проведенные экспериментальные исследования (Болтрукевич С.И. и соавт.,1989г.) на собаках и с последующей клинической апробацией по применению деминерализованного костного матрикса, позволило получить положительные результаты у 92,3% больных с дефектами опорного аппарата, а также применить его в условиях инфицированных ран.

Деминерализованный костный трансплантат (ДКТ) успешно применен в клинике при устранении нижней микрогнатии у ребенка 12 лет.

В.И. Знаменский (1985г.) отметил, что выраженные остеоиндуктивные свойства, присущие этому виду трансплантата, позволили в кратчайшие сроки - в течение 8,5 месяцев восстановить непрерывность нижней челюсти и предотвратить развитие анкилоза.

За последние годы значительно активизировались исследования по применению деминерализованных костных трансплантатов в хирургии заболеваний парадонта.

Периодонтальные костные дефекты заполняли ДКТ в виде порошка или пластинок толщиной 250~500мкм. Во всех случаях результаты оказывались положительными, отмечалось статистически достоверная редукция глубины парадонтальных карманов и укрепления зубов к третьему месяцу после операции.

В настоящее время в челюстно-лицевой хирургии для заполнения послеоперационных костных полостей и при реконструктивных операциях на альвеолярном отростке стал широко применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими трансплантатами имплантационный материал - гидроксилапатит.

Гидроксилапатит является нерезорбируемым поликристаллическим высокобиосовместимым остеотропным материалом, активно стимулирует остеогенные клетки, образует костную матрицу и, по мере образования новой костной ткани постепенно в ней замуровывается.

Проведенные экспериментальные исследования (Salyer K.E., 1989г.) с использованием гистологических и гистохимических методов на собаках, которым в дефект бедренной кости вводился гидроксилапатит, показали, что в первые шесть месяцев процесс костеобразования проходил без образования фиброзной капсулы в окружности имплантата. В срок шесть месяцев после начала эксперимента степень минерализации вокруг имплантата напоминало таковую в неизменной кости.

Клинические результаты использования гидраксилапатита для заполнения парадонтальных карманов по результатам костной биопсии у добровольцев, также наблюдали сходную картину.

При исследовании процессов, происходящих на границе гидроксилапатит - кость in vitro с применением сканирующей электронной микроскопии, выявлено, что одонтобласты и фибробласты, окружающие гидроксилапатит, ведут себя по-разному.

Одонтобласты, находящиеся в непосредственном контакте с имплантатом, образовывали коллагеновые волокна, между которыми располагался богатый полисахаридами межклеточный матрикс. В окружающей гидроксилапатит тканевой жидкости индентнфицировался карбогидрат. Фибробласты и хондробласты образовывали аморфное вещество, богатое карбогидратами, колагеновых волокон в нем не обнаружено.

В то же время работа с отдельными гранулами гидроксилапатита вызывает значительные технические трудности в связи с их дислокацией, отсутствием взаимной адгезии, трудности придания необходимой формы.

В связи с этим предложено скреплять отдельные частицы гидроксилапатита при помощи фибринового клея, на основе человеческого протромбина и хлорида кальция, доводя имплантируемый материал до консистенции пасты, который следует вводить в субпериостальньгй туннель в шприце.

Предлагается в клинической практике использовать сочетание гранулированного гидроксилапатита с гипсом, либо с линкомицином, фибриновым клеем или коллагеном, либо гранулы гидроксилапатита с желатиновой оболочкой.

Таким образом, из данных литературы следует, что в последние два десятилетия стали разрабатываться трансплантационные материалы, включающие в себя два и более инградиентов, которые сочетают в себе свойства входящих в них компонентов, приобретают новые качества.

Так при лечении хронического генерализованного парадонтита хирургическим методом (Русанов В.П.,1994г.) был разработан биокомпозитный трансплантант, состоящий из равных весовых соотношений гидроксилапатита и аллогенового костного матрикса с добавлением фибринового клея.

Автор убедительно доказал что данный биокомпозит активно стимулирует остеогенез, обладает пластичностью, устойчив к инфекции и отличается простотой приготовления.

Все вышеперечисленные факторы вызывают необходимость разработки нового метода лечения переломов нижней челюсти, который позволил бы создать в костной ране благоприятные условия, надежно разобщить полость рта от костной раны, а при развившихся осложнениях позволил бы ликвидировать в короткие сроки воспалительный процесс.

Мы предлагаем использовать разработанный биокомпозит В.П. Русанова для переломов нижней челюсти в комплексном лечении.

Глава 4. Материал и методы экспериментального исследования.

4.1 Методика заготовки биокомпозитного трансплантата Для приготовления аллокостного матрикса нами применялась методика, разработанная в Санкт-Петербургском НИИТО имени P.P.

Вредена под руководством профессора В.И. Савельева.

Костную ткань заготавливали в нестерильных условиях, в первые двенадцать часов после смерти человека или забоя животного (собаки). Вычлененную костную ткань подвергали механической очистке от мягких тканей, костного мозга, распиливали на фрагменты, промывали проточной водой и осушивали марлевой салфеткой. Далее помещали в 1,2-2,4 нормальный раствор соляной кислоты. Максимальный срок деминерализации при температуре +2+4°С – пять суток. Раствор кислоты меняли ежедневно. Контроль деминерализации осуществлялся с помощью рентгенографии и прокалывания иглой.

Костный матрикс в течение 1-1,5 часов отмывали проточной холодной водой, а для нейтрализации остатков кислоты в трансплантатах их помещали на 0,5-1 час в 3-5% раствор пищевой соды.

Стерилизацию и консервацию аллогенного костного матрикса проводили в 0,25% растворе нейтрального формальдегида с добавлением антибиотика гентамицина в расчете 0,32г на 1 литр при температуре +2+4°С.

Срок стерилизации составлял 7 суток.

Биокомпозитный трансплантационный материал получали по методике, разработанной профессором В.П.Русановым.

В качестве сокомпонента в состав биокомпозита, наряду с аллогенным костным матриксом, вводился гидроксилапатит холодной кристаллизации, имеющей большое сродство к минеральному ингредиенту костной ткани 3Са(РО 4 ) 2 Са(ОН) 2 и 3Са(РО 4 ) СаСО3Н 2 О, полученному в лаборатории фосфорных соединениях НИИ Казгипрофосфор.

Для определения чистоты используемого в работе гидроксилапатита проводили его идентификацию с помощью спектрального анализа, выполненного на кварцевом спектрографе ИСП-28.

На стерильном предметном стекле замешивали в равных весовых пропорциях заранее размельченный аллокостный матрикс и гидроксилапатит. С целью равномерного распределения порошка гидроксилапатита в биокомпозите и придания ему эластических и склеивающих свойств, применяли фибриновый клей.

Через 2-3 минуты биокомпозит представлял собой густую клейкую массу, готовую к работе.

4.2 Методика проведения экспериментального исследования и результаты Перед операцией животным в области операционного поля на двух сторонах нижней челюсти тщательно удаляли шерсть и обрабатывали кожные покровы 5% йодной настойкой.

Под комбинированным внутривенным и внутрибрюшным наркозом 5% раствором тиопентала натрия + 10% дипривана (из расчета 1ml обоих растворов на 1кг веса) производили разрез мягких тканей, в поднижнечелюстной областях слева и справа длиной 5-6см.

Послойно рассекали мягкие ткани, и обнажали кость нижней челюсти.

На теле нижней челюсти (в области жевательных зубов) с помощью стоматологической дисковой пилы образовывали сквозной щелевидный дефект. Образовывающиеся при этом костные опилки вымывали струей стерильного физиологического раствора. С помощью распатора разводили костные отломки. После образования дефекта на костные отломки, отступя 3-4мм от края дефекта, с помощью бормашины производили перфорационные отверстия по одному на каждый отломок.

Осуществляли репозицию фрагментов в правильное анатомическое положение и в контрольной группе эксперимента контрольный щелевидный дефект заполнялся кровенным сгустком, а в опытной группе - подопытной в область щелевидного дефекта во время операции вводили биокомпозитный трансплантационный материал.

Фиксацию фрагментов осуществляли костным швом. Рану обрабатывали 3% перекисью водорода, фурациллином, послойно ушивали кетгутом и заканчивали наложением шелковых лигатур на кожу.

На протяжении, трех дней, после операции с целью профилактики осложнений один раз в сутки в область операционной раны в контрольной группе животных вводили 1млн.ЕД пенициллина.

В послеоперационном периоде проводили контроль за состоянием подопытных животных - их поведением и объемом принимаемой пищи. Основное внимание обращали на состояние околочелюстных тканей и заживление послеоперационной раны. Собак выводили из опыта в сроки 1,5,10,15,20,25,30,60,90,180 суток методом струйного внутривенного ведения в бедренную вену тиопентала натрия.



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«ББК 54.11 Б79 УДК 616.15-053.9 Издание рекомендовано для перевода академиком АМН СССР Д. Ф. Чеботаревым Болезни крови у пожилых: Пер. с англ./Под ред. Б79 М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. — М.: Медицина, 1989, 352 с: ил. ISBN 5-225-01546-8 ISBN 0-443-02951-2 В монографии на высоком научном и методическом уровне освещены особенности этиологии, патогенеза и течения болезней крови у лиц пожилого возраста. Большое место уделено вопросам диагностики и лечения болезней крови у пожилых пациентов;...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САХАЛИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Серия Монографии ученых Сахалинского государственного университета П. В. СЕРЕДЕНКО РАЗВИТИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УМЕНИЙ И НАВЫКОВ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ В УСЛОВИЯХ ПЕРЕХОДА К ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ СТАНДАРТАМ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ Монография Южно-Сахалинск Издательство СахГУ 2014 УДК 378.147.88.(035).3 ББК 74480.278в С Серия основана в 2003 г. Рецензенты: А. И. Савенков,...»

«ОМСКАЯ АКАДЕМИЯ МВД РФ КЕМЕРОВСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ЗАОЧНОГО ОБУЧЕНИЯ С. П. Звягин ПРАВООХРАНИТЕЛЬНАЯ ПОЛИТИКА А. В. КОЛЧАКА Кемерово Кузбассвузиздат 2001 ББК 63.3(0)61 345 Рецензенты: кафедра истории России Кемеровского государственного университета (заведующий - доктор исторических наук, профессор С. В. Макарчук); доктор исторических наук, профессор, заведующий кафедрой истории и документоведения Томского государственного университета Н. С. Ларьков Ф о т о г р а ф и и н а о б л о ж к е (слева...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Пензенский государственный университет (ПГУ) О. А. Логинова, О. Н. Логинов Учебно-воспитательный процесс в гимназиях дореволюционной России (на примере гимназий Пензенской губернии) Монография Научный редактор Л. Д. Гошуляк Пенза Издательство ПГУ 2009 УДК 370:947.1 (470.40) ББК 74.03 Л69 Р е ц е н з е н т ы: кафедра Педагогика ГОУ ВПО Мордовский государственный педагогический...»

«Министерство образования Российской Федерации Рязанский государственный педагогический университет им. С.А. Есенина Т.В. Еременко Современные информационные технологии в университетских библиотеках США Монография Рязань 2001 ББК 78.34(7США)757.11 Е 70 Книга издана при поддержке Управления образовательных и культурных программ Государственного Департамента США в рамках программы малых грантов, реализуемой на территории Российской Федерации Американским советом по международным исследованиям и...»

«Орлова О.В. НЕФТЬ: ДИСКУРСИВНО-СТИЛИСТИЧЕСКАЯ ЭВОЛЮЦИЯ МЕДИАКОНЦЕПТА Томск 2012 1 Оглавление ББК 81.411.2-5 О 66 Введение Глава 1. Медиаконцепт как лингвоментальный феномен: подходы к анализу и сущностные характеристики Рецензент: доктор филологических наук Е.Г. Малышева 1.1. Жизненный цикл и миромоделирующий потенциал медиаконцепта 1.2. Вербальный и культурный прототипы медиаконцепта. О 66 Орлова О.В. Глава 2. Миромоделирующий потенциал медиаконцепта нефть Нефть: дискурсивно-стилистическая...»

«Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Северо-Осетинский институт гуманитарных и социальных исследований им. В.И. Абаева ВНЦ РАН и Правительства РСО-А ПАРСИЕВА Л.К., ГАЦАЛОВА Л.Б. ГРАММАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ВЫРАЖЕНИЯ ЭМОТИВНОСТИ В ЯЗЫКЕ Владикавказ 2012 ББК 8.1. Парсиева Л.К., Гацалова Л.Б. Грамматические средства выражения эмотивности в языке. Монография. / Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Северо-Осетинский институт гуманитарных и социальных исследований им....»

«ОГЛАВЛЕНИЕ 4 Введение УДК 617.5:618 Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней 5 ББК 54.54+57.1 История возникновения операции кесарева сечения 6 С85 Становление и развитие хирургической техник и кесарева сечения... 8 Современный этап кесарева сечения Рецензенты: История операции кесарева сечения в России Глава 2. Топографическая анатомия передней В. Н. Серов, академик РАМН, д-р мед. наук, б р ю ш н о й стенки и т а з а ж е н щ и н ы проф., зам. директора по научной работе...»

«Министерство образования и наук и Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых Религия и религиозность во Владимирском регионе Коллективная монография Том 1 Владимир 2013 УДК 2 ББК 86.2 Р36 Авторы: Аринин Е.И., Арсенина О.В., Горбачук Г.Н., Добровольская В.Е., Маркова Н.М., Мартьянова С.А., Минин С.Н.,Февралева...»

«333С Г 34 Генералова Светлана Владимировна. Механизм создания и оценка эффективности микроэкономических инновационных систем на сельскохозяйственных предприятиях: монография / С. В. Генералова, В. А. Щербаков, А. И. Рябова. - Саратов: ФГБОУ ВПО Саратовский ГАУ, 2013. - 102 с. ISBN 978-5-904832-30-8 УДК 333С Аннотация: В монографии разработан механизм создания и функционирования микроэкономических инновационных систем в сельском хозяйстве России. Разработаны современные модели микроэкономических...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ИНСТИТУТ МИРОВОЙ ЭКОНОМИКИ И МЕЖДУНАРОДНЫХ ОТНОШЕНИЙ РАН АРКТИКА: ЗОНА МИРА И СОТРУДНИЧЕСТВА Москва ИМЭМО РАН 2011 УДК 327 ББК 66.4(00) Аркт 826 Ответственный редактор – А.В. Загорский Аркт 826 Арктика: зона мира и сотрудничества / Отв. ред. – А.В. Загорский. – М.: ИМЭМО РАН, 2011. – 195 с. ISBN 978-5-9535-0284-9 Монография Арктика: Зона мира и сотрудничества подготовлена ИМЭМО РАН в рамках проекта Евроатлантическая инициатива в области безопасности (EASI). В...»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Факультет международных отношений Н. В. Федоров Идеи адмирала А. Т. Мэхэна и военно-морская политика великих держав в конце XIX – начале XX века САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010 ББК 66.4+63.3+68.54(7Сое) Ф33 Рецензенты: д-р ист. наук, проф. И.Н.Новикова (СПбГУ); канд. воен. наук, проф. В.Н.Петросян (ВУНЦ ВМФ Военно-морская академия) Печатаетсяпорешению Редакционно-издательскогосовета факультетамеждународныхотношений...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тамбовский государственный технический университет В.В. Леденев, В.Г. Однолько, З.Х. Нгуен ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕХАНИКИ ДЕФОРМИРОВАНИЯ И РАЗРУШЕНИЯ Рекомендовано Научно-техническим советом университета в качестве монографии Тамбов Издательство ФГБОУ ВПО ТГТУ 2013 1 УДК 624.04 ББК 4581.1 Л39 Р е ц е н з е н т ы: Доктор технических наук,...»

«Волгоградский государственный педагогический университет Николай Михайлович БОРЫТКО ПРОСТРАНСТВО ВОСПИТАНИЯ: ОБРАЗ БЫТИЯ Волгоград 2000 ББК 74(03) Б839 БОРЫТКО Николай Михайлович — канд. пед. наук, доц., докторант кафедры педагогики ВГПУ, зав. кафедрой воспитания и социально-педагогической работы Волгоградского института повышения квалификации специалистов образовательных учреждений Научный редактор: СЕРГЕЕВ Николай Константинович — д-р пед. наук, проф., первый проректор ВГПУ, зав. кафедрой...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ИНСТИТУТ ЕВРОПЫ РАН Ал.А. Громыко ОБРАЗЫ РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ: РЕАЛЬНОСТЬ И ПРЕДРАССУДКИ МОСКВА 2008 3 Учреждение Российской академии наук Институт Европы РАН Ал.А. Громыко ОБРАЗЫ РОССИИ И ВЕЛИКОБРИТАНИИ: РЕАЛЬНОСТЬ И ПРЕДРАССУДКИ Монография Москва 2008 4 УДК 327(470:410)(035.3) ББК 66.4(2Рос),9(4Вел), Г Работа выполнена при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (проект № 07-03-02029а) Номер государственной регистрации: № 0120....»

«ПРЕДИСЛОВИЕ Истекает вековой период с момента первых операций при ранениях сердца. Однако до настоящего времени, несмотря на большие достиже­ ния торакальной хирургии, развитие методов интенсивной терапии, ле­ тальность при этой тяжелой травме продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что опыт, накопленный в кардиохирургии, реани­ мации больных с сердечной патологией, значительно расширяет возмож­ УДК G1G. 12 -001.4—089.36—07—036.882—08. ности лечения при ранениях сердца. Этот опыт в...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ Запорожский национальный технический университет Открытое акционерное общество Мотор Сич Богуслаев А. В., Олейник Ал. А., Олейник Ан. А., Павленко Д. В., Субботин С. А. ПРОГРЕССИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОДЕЛИРОВАНИЯ, ОПТИМИЗАЦИИ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ АВТОМАТИЗАЦИИ ЭТАПОВ ЖИЗНЕННОГО ЦИКЛА АВИАЦИОННЫХ ДВИГАТЕЛЕЙ Монография Под редакцией Д.В. Павленко, С.А. Субботина Запорожье 2009 2 ББК 32.813:32.973:34.6 П78 УДК 004.93:621.9:65.011.56:681.518 Рекомендовано к печати...»

«Макроэкономический анализ и экономическая политика на базе параметрического регулирования Научная монография УДК 519.86 М 02 Авторский коллектив Ашимов А.А., Султанов Б.Т., Адилов Ж.М., Боровский Ю.В., Новиков Д.А., Нижегородцев Р.М., Ашимов Ас.А. Макроэкономический анализ и экономическая политика на базе параметрического регулирования: Научная монография. – М.: Издательство физико-математической литературы, 2010. - 284 с. В книге представлены результаты разработки и развития теории...»

«В.И. ЕРЫГИНА ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПАРТИИ КАК ИНСТИТУТ ПАРЛАМЕНТАРИЗМА (из истории политико-правовой мысли России конца XIX – начала XX вв.) Белгород 2013 УДК 342 ББК 67.400-1 Е 80 Автор: Ерыгина В.И. - кандидат исторических наук, доцент кафедры теории и истории государства и права ФГАОУ ВПО Белгородский государственный национальный исследовательский университет Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках проекта подготовки научно-популярных изданий 2013 г. № 13-43-93015. Ерыгина В.И....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГАОУ ВПО Белгородский государственный национальный исследовательский университет ОПЫТ АСПЕКТНОГО АНАЛИЗА РЕГИОНАЛЬНОГО ЯЗЫКОВОГО МАТЕРИАЛА (на примере Белгородской области) Коллективная монография Белгород 2011 1 ББК 81.2Р-3(2.) О-62 Печатается по решению редакционно-издательского совета Белгородского государственного национального исследовательского университета Авторы: Т.Ф. Новикова – введение, глава 1, заключение Н.Н. Саппа – глава 2,...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.