WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Pages:     | 1 || 3 |

«ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ БИОПЛАСТИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ ГИАМАТРИКС Оренбург Печатный дом Димур 2013 УДК 616. 285 – 089. 844 ББК 56.835 : 54. 548 З12 Рецензенты: Кротов Ю. А. – ...»

-- [ Страница 2 ] --

Один из вариантов решения данной проблемы – это технология химической модификации исходной молекулы ГК. Ярким примером такого подхода является полимер на основе химически модифицированной гиалуроновой кислоты – «HYAFF», признанный многими исследователями и клиницистами самой успешной разработкой в мире среди различных пластических материалов.

Технология HYAFF® (Fidia Inc., Италия) позволяет предусматривать этерификацию ГК с получением пластинчатых структур и нитей (рис.9).

Рис. 9. Схема технологии этерификации ГК Сложные эфиры гиалуроновой кислоты (ЕР 0216453 В1), в особенности ее бензиловый эфир (Hyaff®-11), оказались оптимальными матричными структурами для разработки биодеградируемого материала.

Надо отметить, что несмотря на хорошие клинические показатели вышеперечисленные препараты в своей основе используют химически модифицированную ГК, что приводит к химическому загрязнению конечных продуктов и, как следствие, снижает клиническую эффективность применения данных препаратов.

К тому же для создания вышеперечисленных продуктов используются сложные дорогостоящие технологии, что в конечном итоге приводит к удорожанию конечных продуктов.

С учетом вышеуказанных специфик в Оренбургском государственном университете был разработан новый оригинальный наноструктурированный биоматериал «Гиаматрикс» (рис. 10).

Он представляет собой биополимер, изготовленный методом фотохимической сшивки макромолекул в гидрогеле на основе нативной, химически немодифицированной гиалуроновой кислоты, полученной биоинженерным путём.

Базисным компонентом биопластического материала «Гиаматрикс» является гиалуроновая кислота. Это линейный несульфатированный гликозаминогликан, неразветвленный полисахарид, содержащий от 2000 до 25 000 дисахаридных единиц D–глюкуроновой кислоты и N–ацетил–D–глюкозамина, соединенных между собой –1,3- и –1,4–гликозидными связями (2-4, 6-8). Как полианион гиалуроновая кислота гигроскопична, она эффективно связывает молекулы воды и образует вязкий гидрогель.

На основе гиалуроновой кислоты получали вязкий гидрогель, в который добавлялось рецептурное количество белковых компонентов (пептидные комплексы). Затем, используя метод фотохимического наноструктурирования, получали эластичные пластинки биопластического материала.

Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БИОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА «ГИАМАТРИКС»

Для разработки биопластического материала «Гиаматрикс» мы изучили фотохимические свойства гиалуроновой кислоты в аспекте возможного формирования фотоиндуцированных межмолекулярных связей, которые до настоящего времени малоизучены. В отличие от большинства других полисахаридов гиалуроновая кислота содержит в боковых цепях аминокетогруппы NH-(С=О)-CH3. Эти группы термически устойчивы, однако могут быть активны фотохимически.

В ультрафиолетовых спектрах наблюдается слабая полоса поглощения в области 260 нм. Карбонильные группы поглощают в ультрафиолетовой области спектра и, переходя в возбужденные состояния, претерпевают химические превращения с достаточно высокой эффективностью. В алифатических кетонах, содержащих карбонильные группы, известны четыре типа первичных реакций:

-расщепление, отщепление атома водорода, образование комплексов с переносом заряда и элиминирование -заместителей. При фотохимическом -расщеплении (реакция Норриша I) образуются активные свободные радикалы, способные образовать новые химические связи в местах пространственного сближения цепей гиалуроновой кислоты.

Именно эти сшивки образуют устойчивый трехмерный нанокаркас гидрогеля ГК. Радикалы, не участвующие в образовании сшивок, быстро исчезают в результате обратной рекомбинации и не влияют на химические, биологические и другие свойства материала.

В результате выполнения поисковых научно-исследовательских работ нами были установлены оптимальные составы исходного гидрогеля ГК и условия его фотохимической модификации с получением пластинчатого материала.

Очевидно, что наиболее эффективно сшивка фотохимически активных групп происходит при облучении гидрогеля светом с длиной волны, соответствующей максимуму полосы поглощения исходной смеси.

УФ-спектроскопия гидрогеля ГК проводилась на спектрофотометре СФ-103, с диапазоном измерений 190–1100 нм, шириной выделяемого спектрального интервала 5 нм по стандартной методике.

На рисунке 11 приведен электронный спектр поглощения биополимерной пленки различной толщины, полученной поливом гидрогеля на основе гиалуроновой кислоты на кварцевую подложку.

При получении биопленки облучение УФ-излучением в течение 6 часов изменений в спектре не наблюдаются. Максимум полосы поглощения в УФ-области находится на длине волны 280 нм.

Рис. 11. Спектры поглощения биопластического материала В дополнение к электронной спектроскопии были исследованы спектры биопластического материала в инфракрасном диапазоне. ИК-спектры поглощения полимерной пластинки (биопластического материала «Гиаматрикс» и искусственной барабанной перепонки) измеряли на спектрофотометре «Solar CM-2203». Инфракрасные (ИК) спектры поглощения и нарушенного полного внутреннего отражения (НПВО) – на фурье-спектрофотометре «Varian 3100FT-IR».

На рисунке 12 приведен ИК-спектр биополимерной пленки в области 900 – 1800 см-1.

Рис. 12. ИК-Фурье спектр биополимерной пленки на основе гидрогеля гиалуроновой кислоты в области 900 – 1800 см- На рисунке 13 приведен ИК-спектр биополимерной пленки в области 2400 – 4000 см-1.

Рис. 13. ИК-Фурье спектр образца биопластического материала в области По ИК-спектрам были определены типы образующихся связей и состав образцов. Анализ ИК-спектров сухой пленки ГК и различных образцов биопластического материала после продолжительного УФ-облучения не выявил существенных различий.

Это свидетельствует о том, что процесс облучения не вызывает деградации ГК в составе биопластического материала, количество сшивок невелико и основная масса макромолекул не разрушается.

Последующие исследования показали, что разработанный режим излучения в УФ-спектре способствует формированию систем межмолекулярных сшивок и создает гибкий каркас с характерными размерами ячеек порядка 20–100 нм. Фотохимическое наноструктурирование материала придало материалу оптимальные биоинженерные свойства без ухудшения его фармакологических и лечебных качеств.

Данная технология позволяет формировать трехмерный упругий каркас биопластического материала «Гиаматрикс» редкими химическими сшивками между макромолекулами. Эти сшивки образуются в результате фотохимического разрыва внутримолекулярных химических связей под действием УФ-облучения и образования межмолекулярных связей. Система ковалентных связей дополняется переплетениями макромолекул и лабильными водородными связями между ними.

Устойчивый пространственный каркас, превращающий гидрогель в упругую полимерную пленку, формируется путем фотохимической сшивки макромолекул под действием жесткого ультрафиолетового излучения и за счет образования лабильных водородных связей в результате пространственного сближения полимерных цепей. Ранее такая технология для модификации ГК не применялась из-за низкой фотохимической активности простых полисахаридов.

Однако в отличие от большинства других полисахаридов ГК содержит в боковых цепях амидокетогруппы. Эти группы термически устойчивы и оказались фотохимически активны.

Организация пространственной наноструктуры комбинацией устойчивых и лабильных связей делает биоматериал пластичным, позволяет ячейкам структуры «подстраиваться» под размеры включаемых молекул и допускает относительно свободную диффузию кислорода. «Гиаматрикс» способен впитывать влагу из внешней среды, при этом увеличивается вес и объем пленки.

Характерные размеры структуры каркаса разработанного биопластического материала «Гиаматрикса» определяются подготовкой полупродуктов и режимом фотохимического наноструктурирования. Полупродуктом является вязко-тягучий гидрогель гиалуроновой кислоты с пептидным комплексом. Поскольку одна молекула ГК способна связывать 200–500 молекул воды, то насыщение полупродукта водой разрушает систему внутримолекулярных водородных связей ГК, а также систему подобных связей между макромолекулами ГК и заменяет их водородными связями с молекулами воды.

Во-первых, это придает макромолекулам ГК развернутые и растянутые конформации и, во-вторых, разводит эти макромолекулы на достаточно большие расстояния друг от друга. Перевод ГК в состояние гидрогеля изменяет оптические характеристики. Отсутствие крупных ассоциатов макромолекул устраняет светорассеяние и делает гидрогель прозрачным в широком диапазоне длин волн.

Таким образом, производится первичная подготовка полупродукта к фотохимическому наноструктурированию.

Образование новых связей, вызванных УФ-облучением исходного гидрогеля, исследовались методами ИК-спектроскопии.

На рисунке 14 приведены ИК-спектры поглощения двух образцов:

необлученного биоматериала (2) и подвергнутого УФ-облучению (1).

После УФ-облучения незначительно меняется соотношение интенсивности полос поглощения и появляется новый максимум на 870 см-1. Наиболее вероятными причинами возникновения этого максимума являются C-C колебания, симметричные или асимметричные С-О-С колебания или деформационные колебания C-H групп.

Рис. 14. Нормированные ИК-спектры поглощения биополимеров: 1 – биополимер «Гиаматрикс», 2 – биополимер, полученный из исходного гидрогеля без УФ-обработки На втором этапе гидрогель поливом или выдавливанием наносится на плоские гидрофобные поверхности тонким слоем (порядка 3 мм) для последующего УФ-облучения. При этом основная масса макромолекул ориентируется вдоль плоскости поверхности подложки, образуя квазидвухмерную сетку макромолекул. Эмпирически доказано, что, изменяя исходную концентрацию ГК и других компонентов в растворе, можно управлять характерными размерами нанокаркаса разработанного биопластического материала «Гиаматрикс», образующегося при последующем фотохимическом структурировании.

Надо отметить, что получение большинства биоматериалов основано на технологиях химической модификации гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена. Это так называемые методы химического кросслинкинга. Химическими кросслинкерами являются дивинилсульфон, глицидиловый эфир, глутаровый альдегид и карбодиимид. Используются также методы двойной кросслинкингтехнологии с помощью таких полимеров, как неионогенный синтетический поливиниловый спирт и ионный биополимер альгинат натрия (комплекс ГК и ГК/полимер производные).

В отличие от перечисленных методов разработанный биоматериал «Гиаматрикс» изготовлен из гидрогеля нативной ГК и пептидного комплекса методом, позволяющим исключить наличие химических примесей в готовом продукте. Ранее такая технология для модификации ГК не применялась из-за низкой фотохимической активности простых полисахаридов.

Облучение широкополосным УФ-светом пленок гидрогеля сопровождается одновременным удалением излишков воды. Именно на этой стадии происходит формирование фотохимических сшивок, для образования которых необходима определенная подвижность макромолекул, обеспечивающая пространственное сближение реакционноспособных групп. Вероятно, в этом процессе принимают участие функциональные химические группы пептидного комплекса. В итоге система ковалентных и лабильных связей и переплетений формирует организованный пластинчатый каркас биопластического материала «Гиаматрикс» (рис. 15–17).

Для визуализации поверхности биоматериала мы использовали сканирующий зондовый мультимикроскоп СММ-2000Т (ЗАО «КПД», г. Зеленоград), работающий в режиме контактной атомносиловой микроскопии в воздушной среде. Анализ полученных изображений проводился с помощью набора инструментов, входящих в состав программного обеспечения микроскопа, представленного программой Scan Master.

На рисунке 15 представлено изображение поверхности гидрогеля гиалуроновой кислоты, высушенного в нормальных условиях.

Топография поверхности представляет собой неупорядоченную структуру отдельных фрагментов гидроколлоида.

Существенно иной вид имеет поверхность материала «Гиаматрикс». Многочисленные исследования процессов фотохимической сшивки полимерных цепей под действием УФ-излучения позволили нам подобрать оптимальный состав исходного гидрогеля и определить условия его фотохимической модификации в биопластический материал. Наиболее эффективно сшивка фотохимически активных групп происходит при облучении гидрогеля светом с длиной волны 220 нм, соответствующей максимуму полосы поглощения исходной смеси.

На всех исследованных образцах биопластического материала «Гиаматрикс» наноструктурированные области на АСМизображениях соответствовали нанополостям, имеющим «боковые» проходы и закрытые снизу макромолекулами, лежащими вне зоны чувствительности, иглы кантилевера. На рисунках 16– с нанометровым латеральным пространственным разрешением представлены ультраструктурные особенности поверхности.

Рис. 16. АСМ-изображение поверхности биоматериала «Гиаматрикс»

Рис. 17. АСМ-изображение поверхности биоматериала «Гиаматрикс»

На АСМ-изображениях ультраструктура поверхности препарата представляет собой глобулярные образования однотипной морфологии (рис. 17). Одной из важнейших особенностей, получаемой посредством АСМ-информации, является отображение истинной трехмерной геометрии объектов (рис. 18), что позволяет детально анализировать их морфологию по проведенным профилям (рис. 19–21). Так, морфометрическое исследование размерных параметров визуализированных глобулярных структур позволило рассчитать их средние значения длины, ширины и высоты с учетом формы и радиуса кривизны используемого зонда.

При этом длина объектов составила 101,5 ± 11,2 нм, ширина – 110,3 ± 10,7 нм, высота – 23,4 ± 3,4 нм. При этом нужно отметить, что высота глобулярных объектов – величина относительная, поскольку получение точных значений высоты возможно при расположении глобулярных образований на поверхности подложки в виде одиночных объектов.

0.0 (Y) Рис. 18. АСМ-изображение глобулярной ультраструктуры поверхности биоматериала «Гиаматрикс»

Рис. 19. АСМ-профиль глобулярной структуры поверхности биоматериала Пространство между глобулярными образованиями составляет величину порядка 127,2 ± 21,3 нм.

Анализируя степень развитости рельефа с использованием параметра среднеквадратичной шероховатости (Rq – отклонение точек профиля от его средней линии), поверхность исследуемого препарата представляет собой однородную текстуру со значениями Rq порядка 8,7 ± 0,5 нм (рис. 21).

Рис. 21. Среднеквадратичная шероховатость поверхности неструктурированного биоматериала «Гиаматрикс»

Таким образом, представленные АСМ-изображения разработанного биопластического материала «Гиаматрикс» отчетливо демонстрируют упорядоченную поверхность, отражающую наноструктурное построение биоматериала в целом. Данная поверхность имеет определённую шероховатость, уникальную рельефность. По данным ряда исследователей, подобный факт играет важную роль для создания оптимальных условий первичной адгезии и миграции клеточных элементов в процессе репаративного гистогенеза.

С целью оценки природы наноструктурного построения биопластического материала после УФ-облучения использовались методы инфракрасной спектроскопии.

Область электромагнитного спектра от 5000 до 200 см-1 связана с колебаниями атомов в молекуле. Экспериментально эта область исследуется двумя методами: методом инфракрасной спектроскопии (ИК-спектроскопии) и при помощи спектров комбинационного рассеяния (КР-спектроскопии). Физическая природа этих спектров различна. ИК-спектры поглощения обусловливаются переходами между колебательными уровнями молекулы, находящейся в основном электронном состоянии. Для измерения ИК-спектров образцов использовался ИК-спектрометр с Фурьепреобразованием «ИнфраЛЮМ ФТ-02» с техническими характеристиками: спектральный диапазон измерений – 350–6000 см-1, предел погрешности – 0,005 см-1.

Методика подготовки образцов была следующей. На две подложки из селенида цинка наносился тонкий слой гидроколлоида гиалуроновой кислоты, на одной из которых гидрогель высушивался в нормальных условиях, на другой подложке – под воздействием ультрафиолетового излучения ксеноновой лампы высокого давления ( 230 нм) в течение шести часов. Для получения ИК-спектра использовалась сборная кювета. Сначала снимался фоновый спектр поглощения подложки из селенида цинка, затем подложки с образцом. Вычитанием одного спектра из другого получался ИК-спектр поглощения высушенного гидрогеля.

ИК-спектр полимера, приготовленного из гидроколлоида гиалуроновой кислоты, без УФ-обработки, представлен на рисунке 22.

Рис. 22. ИК-спектр полимера, приготовленного из гидроколлоида гиалуроновой кислоты, без УФ-обработки Для исследования влияния УФ-излучения на гидроколлоид в ходе его полимеризации (т. е. приготовления «Гиаматрикса») образцы подвергались облучению УФ-излучением ксеноновой лампы высокого давления в течение шести часов. ИК-спектр данного образца представлен на рисунке 23.

Вид спектральной кривой «Гиаматрикса» очень схож с видом кривой необлученного образца, однако есть и существенные отличия. В области 870 см-1 в спектре «Гиаматрикс» появляется максимум, которого нет у необлученного образца (рис. 24). Таким образом, под действием УФ-излучения происходит образование новых связей между функциональными группами молекул гидрогеля.

Мы полагаем, что под воздействием УФ-излучения происходит разрыв отдельных связей, в результате чего образуются активные молекулы со свободными валентными электронами, способными образовать новую химическую связь.

Рис. 24. ИК-спектры облученного и необлученного образцов.

Для выяснения природы вновь образовавшихся связей воспользуемся таблицей характеристических частот поглощения различных групп атомов. На частотах 870 см-1 могут проявлять себя валентные C–C колебания, симметричные и асимметричные C–O–C, ковалентно-связанные N = O, деформационные C–H колебания (табл. 1).

Виды колебаний и функциональные группы 830–940 валентные колебания в алифатических C–O–C Появление новых связей между функциональными группами компонентов гидрогеля (гиалуроновая кислота и пептидный комплекс) вследствие облучения УФ-светом обуславливает формирование устойчивой пластинчатой структуры биопластического материала, обладающей эластичностью (рис. 25).

Таким образом, применение технологии фотохимического наноструктурирования гидроколлоида гиалуроновой кислоты обладает следующими преимуществами:

• фотохимическое создание сшивок между макромолекулами избавляет от необходимости применения специальных сшивающих реагентов, что исключает появление примесей в биоматериале и, следовательно, его гипоаллергенность;

• фотохимическое наноструктурирование тонких пленок гидрогеля с одновременным удалением воды приводит к фиксации развернутых и растянутых конформаций макромолекул ГК, что увеличивает количество ОН-групп, способных к образованию межмолекулярных водородных связей и обусловливающих высокую адгезию биоматериала к биологическим тканям;

• при фотохимическом наноструктурировании, формирующем нанокаркас «Гиаматрикс», происходит интенсивное испарение воды из пленок исходного гидрогеля; это сопровождается большой потерей массы (до 70%) при небольших изменениях объема образца (длина и ширина практически не изменяются, изменяется толщина пленки), благодаря чему внутри биоматериала образуются пустые пространства; при контакте с водосодержащими биотканями эти нанополости интенсивно впитывают влагу и заполняются молекулами воды, т. е. наноструктурирование обеспечивает хорошие дренажные свойства «Гиаматрикс».

Представленные данные позволяют сделать вывод, что применение нанотехнологического метода обеспечивает получение оригинального биопластического материала с заданными биоинженерными свойствами. В отличие от лучших мировых аналогов (например, от биоматериала HYAFF) предлагаемый биопластический материал наряду с эластичностью обладает высокой адгезией к раневым поверхностям покровных тканей.

Наряду с этим, наноструктурирование биоматрицы придает «Гиаматриксу» высокую гидрофильность и обеспечивает его дренажные свойства в ране, что создает оптимальные условия для эффективной клеточной миграции при регенеративном процессе и сокращает сроки заживления ран.

Для оценки токсичности и биологической совместимости биопластического материала «Гиаматрикс» было проведено его тестирование на культуре мультипотентных мезенхимально-стромальных клеток.

Развивающаяся область регенеративной медицины требует доступного источника клеток с высокими показателями пролиферативной активности и способностью к дифференцировке в различные типы тканей. В клинической практике такими клетками являются мультипотентные мезенхимально-стромальные клетки (ММСК). Уже сегодня они применяются в гематологии при совместной трансплантации с гемопоэтическими клетками для уменьшения времени приживления трансплантата и нивелирования реакции «трансплантат против хозяина», что значительно повышает эффективность трансплантаций. В Росздравнадзоре имеется зарегистрированная технология по совместной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и мезенхимально-стромальных клеток (ФС № 2008/014, от 30.01.2008 г.). Перспективно применение ММСК в травматологии и ортопедии для лечения дефектов хрящевой ткани, костных, в нейрохирургии для лечения нейродегенеративных заболеваний. В последних работах показано, что генетически модифицированные ММСК можно успешно применять для лечения некоторых генетических заболеваний.

Ряд авторов предлагает использовать мезенхимальностромальные клетки для тестирования на биосовместимость и токсичность лекарственных средств и средств медицинского назначения, включая искусственные имплантаты.

Результаты исследования показали отсутствие какого-либо негативного влияния исследуемого материала «Гиаматрикс» на культуру мультипотентных мезенхимально-стромальных клеток.

Результаты культуральной работы и изучения морфологии свидетельствуют об отсутствии значимых изменений в контрольной и исследуемой группе. Морфометрические данные по эксперименту указывают на некоторое уменьшение объемов клеток в исследуемой группе 1884,51 мкм2 (Min 152,63; Max 20059,53), против 3826,65 мкм2 (Min 350,93; Max 36733,7), при сопоставимой скорости пролиферации, что свидетельствует о хорошем состоянии клеток при продолжительном культивировании.

Результаты иммунофенотипирования не выявили какого-либо различия в группах, все клетки после культивирования экспрессировали стандартный набор стромальных антигенов CD 44, 73, 90, 105 и были негативны на гемопоэтические маркеры CD 14, 34, 45, HLA-DR. Способность клеток адгезироваться и расти на исследуемом материале была доказана наличием окрашенных клеток при окраске красителем «Гимза» и их ядер при окрашивании специфическим красителем DAPI, активным только в присутствии ДНК. Результаты электронной микроскопии подтвердили наличие характерных фибробластоподобных клеток на поверхности материала, а также их прорастание в крупные поры (рис. 26–27).

На материалах, где были дефекты поверхности, наблюдались клетки в толще материала (рис. 27).

Таким образом, материал не оказывает негативного влияния на мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки при совместном культивировании, позволяет клеткам адгезироваться и расти на материале.

Дополнительно была проведена оценка способности к миграции (таксис) клеток на поверхности биоматериала.

Оценка проводилась методом сравнения траекторий движения клеток между сериями «Контроль» и «Гиаматрикс». Видео записывали на аппаратном комплексе AxioObserver A1 с системой инкубации, длительностью 4 часа для каждой серии, при увеличении 50х.

В результате исследования было установлено, что в серии экспериментов с материалом «Гиаматрикс» клетки преодолевали несколько большее расстояние, что видно из следующей таблицы 2.

Анализ активности клеток в условии эксперимента При статистической обработке было выявлено, что увеличения дистанции были не достоверны p 0,05, что отражено на рисунке 28.

Рис. 28. График медиан дистанции движения клеток Таким образом, разработанный биопластический материал является биодеградируемым пластическим материалом и создает оптимальную внеклеточную микросреду для миграции и усиления митотической активности клеток за счет соединения диффузионного обмена.

Биотрансплантат «Гиаматрикс» представляет собой тонкую плёнку толщиной 0,5 мм белесоватого цвета с гладкой поверхностью.

Плёнка эластичная, легко сгибается, она может изменять и сохранять приданную форму. «Гиаматрикс» легко режется ножницами и скальпелем, прокалывается иглой. Из плёнки «Гиаматрикса» можно выкраивать лоскуты любых размеров, в зависимости от потребностей при выполнении пластической операции по закрытию дефекта барабанной перепонки. Плёнка «Гиаматрикса» при контакте с кровью не увеличивается в объеме, что создает оптимальные условия при укладке биотрансплантата на подготовленное ложе, особенно в области переднего меато-тимпанального угла.

Наряду с этим, процесс укладки трансплантата на подготовленное ложе облегчается тем фактом, что «Гиаматрикс» прозрачный и его положение в ране можно корректировать, так как хирургу через трансплантат видны края перфорации.

После укладки биотрансплантата «Гиаматрикс» на подготовленное ложе он прилипает к краям перфорации; его правильно заданное хирургом положение не меняется, и поэтому отпадает необходимость фиксации его в заданном положении тампономнитью, введенным в наружный слуховой проход.

Биотрансплантат «Гиаматрикс» обладает свойствами антисептика, губительно действует на бактерии, что имеет важное клиническое значение.

Положительным отличием данного материала для целей пластической и реконструктивной хирургии является практически полное отсутствие в нем клеточных элементов, что может служить одним из факторов снижения антигенных свойств при его использовании, фиброархитектоника его способствует впоследствии быстрому органоспецифическому замещению.

Доступность и дешевизна исходного сырья, простота технологии получения пластического материала позволяют производить его в больших количествах и создать банк тканей для повседневного использования при плановых слухоулучшающих реконструктивных операциях и при оказании экстренной микрохирургической помощи больным с разрывом барабанной перепонки, избегая при этом дополнительной операции по забору пластического материала у пациентов.

Готовые трансплантаты хранятся в лиофилизированном состоянии, в вакуумной упаковке, в темном сухом месте при температуре +40С в течение 36 месяцев.

Проведенные санитарно-эпидемиологические исследования показали, что новый биотрансплантат соответствует требованиям, предъявляемым к пластическим материалам медицинского назначения.

Для пластики дефектов барабанной перепонки и формирования неотимпанальной мембраны у больных с хроническими гнойными средними отитами и острым посттравматическим разрывом тимпанальной мембраны использовался новый биопластический материал «Гиаматрикс», разработанный в лаборатории клеточных технологий Оренбургского государственного университета (патент РФ № 2367476).

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

БИОТРАНСПЛАНТАТА «ГИАМАТРИКС»

В ОТОХИРУРГИИ

После получения разрешения на клинические испытания управления регистрации изделий медицинского назначения и медицинских технологий и получения информированного согласия больных биопластический материал «Гиаматрикс» применялся в клинической практике.

Под наблюдением находилось 140 больных с патологией среднего уха, среди них 90 женщин и 50 мужчин. Возраст больных колебался от 15 до 62 лет. Распределение наблюдаемых больных по нозологическим единицам представлено в таблице 3.

Распределение больных по нозологическим единицам Хронический туботимпанальный средний отит с центральным 2. Хронический гнойный эпитимпано-антральный средний отит Рецидив дефекта тимпанальной мембраны в ближайшем 4. послеоперационном периоде у больных с хроническим гнойным средним отитом и болезнью оперированного уха 5. Посттравматический разрыв барабанной перепонки 4.1. Пластика дефектов барабанной перепонки диаметром до 5 мм у больных хроническим туботимпанальным средним отитом биотрансплантатом «Гиаматрикс»

В обследуемой группе больных было 10 мужчин и 20 женщин.

Возраст их колебался от 17 до 60 лет. Больные данной группы наиболее часто жаловались на снижение слуха – 30 (100%) человек, на гноетечение из уха в анамнезе – 26 (87%) человек, шум в ухе – 14 (47%) человек, на заложенность уха – 6 (20%) человек. Боли в ухе наблюдались у 4 (13%) пациентов, дискомфорт в ухе – у 4 (13%) и зуд в ухе – у 2 (7%) человек.

Из анамнеза заболевания установлено, что длительность течения болезни у обследуемых больных колебалась от 1 года до 50 лет.

У 15 (50%) больных отит начался в детском возрасте. Большая часть больных – 20 (67%) человек – причину заболевания связывали с перенесенными гриппом, ОРВИ, 5 (17%) пациентов – с травмой уха, 4 (13%) человека – с инфекционными заболеваниями, 1 (3%) больной не смог назвать причину воспаления среднего уха.

Обследуемые больные данной группы поступали в ЛОР-клинику в стадии ремиссии хронического воспаления среднего уха. При отоскопии и отомикроскопии у наблюдаемых больных имелась центральная перфорация барабанной перепонки в натянутой её части диаметром до 5 мм (рис. 29).

Остатки барабанной перепонки у всех наблюдавшихся пациентов данной группы были серого цвета, отделяемое в наружном слуховом проходе и барабанной полости отсутствовало.

Видимая через перфорацию барабанной перепонки слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости была бледно-розовой, явлений отека и инфильтрации не отмечалось.

Кожа наружного слухового прохо- Рис. 29. Перфорация барабанда интактная. Просвет наружного ной перепонки слухового прохода у 4 больных был узким, у остальных больных наружный слуховой проход был средней ширины или широким.

При исследовании функции слуховой трубы у обследуемой группы больных установлена её проходимость I степени у 20 (67%) больных, II степени – у 10 (33%) пациентов.

Исследование живой речью остроты слуха выявило, что восприятие шепотной речи на расстоянии от 1 до 3 м было у 23 (77%) пациентов, более 3 м – у 7 (23%) пациентов. Разговорная речь воспринималась от 3 до 6 м у 22 (73%) человек, более 6 м – у 8 (27%) человек.

В результате анализа данных камертонального исследования слуха и тональной аудиометрии у 27 (90%) наблюдаемых больных диагностирована тимпанальная форма тугоухости, у 3 (10%) – смешанная форма тугоухости с преобладанием нарушения звукопроведения.

При изучении аудиограмм обследуемых больных средние пороги восприятия по воздушному звукопроведению в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 30 дБ были у 14 (47%) человек, от 31 до 40 дБ – у 10 (33%), от 40 до 50 дБ – у 2 (7%), от 50 до 60 дБ – у 3 (10%) и более 60 дБ – у 1 (3%). Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 31,7 ± 2,0 дБ.

Что касается костно-воздушного интервала, его уровень в зоне речевых частот (500–4000 Гц) у обследуемых больных был до 10 дБ – у 5 (17%) пациентов, от 10 до 20 дБ – у 12 (40%), от 20 до 30 дБ – у 9 (30%), от 30 до 40 дБ – у 3 (10%) и более 40 дБ – у 1 (3%). Средний показатель костно-воздушного интервала у данной группы больных равнялся 19,6 ± 1,7 дБ.

При речевой аудиометрии у больных обследуемой группы установлена 100% разборчивость речи.

Предоперационная подготовка больных к хирургическому вмешательству, технология операции и ведения послеоперационного периода у оперированных больных осуществлялась по стандартам, разработанным в ЛОР-клинике Оренбургской государственной медицинской академии (ОрГМА).

У наблюдаемой группы больных хроническим гнойным средним отитом операции выполнялись в стадии ремиссии воспалительного процесса в среднем ухе, отсутствии воспалительных изменений в наружном ухе и оптимальной проходимости слуховой трубы.

В данной группе больных мирингопластика выполнена у 15 (50%) пациентов, тимпанопластика по I типу – у 10 (33%) и тимпанопластика по III типу – у 5 (17 %). Мирингопластика производилась под местной анестезией, тимпанопластики – под наркозом с ИВЛ.

Хирургические вмешательства выполнялись по стандартным технологиям, принятым в ЛОР-клинике ОрГМА. Завершающим этапом тимпанопластик и реконструктивных слухоулучшающих операций явилась мирингопластика. Микроинструментами осуществлялась подготовка ложа для укладки биотрансплантата «Гиаматрикс», микрораспатором собственного изготовления производилась деэпиРис. 30. Иссечение «омозодермизация остатков барабанной перелелых» краев перфорации барапонки, «освежались» края перфорации тимпанальной мембраны (рис. 30).

Далее из трансплантата «Гиаматрикс» ножницами вырезали лоскуты, превышающие на 1–2 мм диаметр дефекта барабанной перепонки. Под микроскопом укладывали вырезанный лоскут трансплантата на подготовленное ложе (рис. 31). Через прозрачный трансплантат хорошо видны края перфорации тимпанальной мембраны, что создавало оптимальные условия хирургу для коррекции положения трансплантата в операционной ране.

Наряду с этим, «Гиаматрикс» при контакте с кровью не увеличивался в объеме, не набухал, что также благоприятствовало лучшей укладке трансплантата в операционной ране, особенно у больных с острым передним меато-тимпанальным углом. Высокая адгезионная способность «Гиаматрикс» создает возможность раннего удаления мирингопластического тампона и раннему началу функциональной звуковой нагрузки в послеоперационном периоде.

После укладки трансплантата на подготовленное ложе, при операциях под наркозом с ИВЛ, в просвет наружного слухового прохода вводился разработанный нами (патент РФ № 22182017) тампон-нить, который фиксировал трансплантат в приданном положении. При операциях под местной анестезией (мирингопластика) в амбулаторных условиях тампон-нить в наружный слуховой проход не вводился.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась стандартная терапия, принятая в ЛОР-клинике ОрГМА: антибиотикотерапия (цефтриаксон по 1,0 2 раза в день внутримышечно), десенсибилизирующая терапия (диазолин по 1 таблетке 3 раза в день), витаминотерапия (В1 и В6), сосудосуживающие капли в нос, использование жевательной резинки (по 10–15 минут 3 раза в день).

Оценку эффективности восстановления целостности тимпанальной мембраны с использованием нового биопластического материала «Гиаматрикс» проводили в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения по клинико-анатомическим и функциональным результатам лечения.

На третьи сутки после операции извлекался тампон-нить из наружного слухового прохода. При отоскопии и отомикроскопии трансплантат находился в приданном положении, он был несколько отечный, цвет его становился белесоватым, матовым (рис. 32).

Ткани вокруг него розовые или незначительно гиперемированные.

При динамическом наблюдении (6 сутки после операции) трансплантат находился в прежнем положении, был также отечный, белесоватого цвета; по его краям отек и гиперемия тканей уменьшились. На 10–11 сутки отечность трансплантата купировалась, границы его с остатками барабанной перепонки теряются.

По периферии трансплантата к 12 суткам можно было проследить ход отдельных сосудов микроциркуляторного русла (рис. 33).

На 16–18 сутки после операции у 27 (90%) больных неотимпанальная мембрана была серого цвета, подвижная, эластичная и практически не отличалась от нормальной барабанной перепонки (рис. 34).

Клиническое наблюдение № Больной Н. Э. К. 40 лет, история болезни № 16087.

Поступил в ЛОР-клинику 11.10.2010 года с жалобами на снижение слуха, периодические гноетечения из левого уха, шум в больном ухе, затрудненное носовое дыхание.

Болен с раннего детского возраста. Наблюдались частые гноетечения из уха, снижение слуха. Многократно лечился амбулаторно с временным эффектом.

При отоскопии и отомикроскопии: AS – наружный слуховой проход свободный, в натянутой части барабанной перепонки определяется центральный дефект диаметром 4 мм. Остатки барабанной перепонки серого цвета, края дефекта омозолелые. Восприятие шепотной речи – 3 м, разговорной речи – более 6 м. Проба с внутриушным протезированием – положительная. Проходимость слуховой трубы – I степени. При речевой аудиометрии – 100% разборчивость речи.

На аудиограмме – кондуктивная тугоухость первой степени (рис. 35).

Рис. 35. Аудиограмма больного Н. Э. К. 40 лет (до операции) АD – в норме.

При передней риноскопии определяется искривление перегородки носа с затруднением носового дыхания.

Диагноз: левосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит. Ремиссия. Искривление перегородки носа.

15.10.2010 года произведена операция: подслизистая резекция перегородки носа.

22.10.2010 года произведена операция на левом ухе: тимпанопластика по I типу. Операция произведена под наркозом. Операционный доступ заушной. Освежены края перфорации. Деэпидермизированы остатки барабанной перепонки. Снят навес над наковальня-стремечковым сочленением. Произведена ревизия барабанной полости. Устье слуховой трубы открыто. Слуховые косточки подвижные.

На подготовленное ложе уложен трансплантат «Гиаматрикс».

В слуховой проход введен тампон-нить, пропитанный антибиотиком.

24.10.2010 года на перевязке из уха удален тампон-нить. При отомикроскопии: трансплантат в заданном положении, он отёчный, набухший, белесоватого цвета, матовый.

29.10.2010 года больной жалоб не предъявляет. При отомикроскопии: AS – наружный слуховой проход свободный, перфорация барабанной перепонки закрыта, трансплантат на месте, он приживляется. Отек трансплантата уменьшился, границы его нечеткие.

2.11.2010 года у больного жалоб нет. При отомикроскопии:

AS – перфорация барабанной перепонки закрыта. Трансплантат в правильном положении, отек его купировался, границы трансплантата трудно различить. Неотимпанальная мембрана при пробе Вальсальвы подвижная. Больной выписан домой.

Контрольный осмотр 2.12.2010 года. При отомикроскопии:

AS – наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана серого цвета, подвижная, с четкими опознавательными пунктами. Восприятие шепотной речи – 6 м.

Контрольный осмотр в отдаленном периоде наблюдения 6.12.2011 года.

При отомикроскопии: AS – наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана серо-перламутрового цвета, с четкими опознавательными пунктами, подвижная, эластичная. Восприятие шепотной речи – 6 м. Данные аудиометрии – в норме (рис. 36).

Рис. 36. Аудиограмма больного Н. Э. К. 40 лет (в отдаленном периоде наблюдения) У 3 (10%) больных трансплантат «Гиаматрикс» не прижился, рассосался, возник рецидив дефекта тимпанальной мембраны.

В ближайшем послеоперационном периоде у данной группы больных положительный клинико-анатомический результат наблюдался у 27 (90%) больных. У 3 (10%) пациентов возник рецидив перфорации тимпанальной мембраны. После установления рецидива дефекта неотимпанальной мембраны без анестезии производились повторные укладки биопластического материала «Гиаматрикс» на рецидив дефекта. Ножницами вырезались лоскуты «Гиаматрикс», превышающие на 1–2 мм диаметр дефекта, и укладывались на дефект тимпанальной мембраны. Повторными укладками биопластического материала «Гиаматрикс» на рецидив дефекта нам удалось восстановить целостность барабанной перепонки.

В отдаленном периоде наблюдения положительный клиникоанатомический результат имел место у всех 30 (100%) больных данной группы. Неотимпанальная мембрана была подвижной, серого цвета, эластичная и практически не отличалась от естественной барабанной перепонки (рис. 37).

Наблюдения При исследовании функциональных результатов у оперированных больных наблюдаемой группы в ближайшем периоде наблюдения установлены положительные сдвиги. Так, при исследовании остроты слуха живой речью шепотную речь на расстоянии от 1 до 3 м воспринимали 4 (13%) пациента, от 3 до 6 м - 26 (87%).

У 3 (10%) больных с рецидивами дефекта тимпанальной мембраны восприятие шепотной речи осталось без изменений, в пределах дооперационного уровня. Разговорную речь на расстоянии от 3 до 6 м воспринимали 4 (13%) больных, на расстоянии более 6 м – (87%) пациентов.

В отдаленном периоде наблюдения положительные сдвиги в результатах исследования остроты слуха живой речью сохранялись и даже улучшились. Все 30 (100%) больных воспринимали шепотную речь на расстоянии от 3 до 6 м. Что касается разговорной речи, то она воспринималась на расстоянии более 6 м всеми больными наблюдаемой группы.

Показатели тональной аудиометрии у обследуемых больных в ближайшем периоде наблюдения свидетельствовали о положительных функциональных результатах. Так, пороги восприятия по воздушной проводимости в зоне речевых частот (500–4000 Гц) колебались от 10 до 20 дБ у 17 (57%) больных, от 20 до 30 дБ – у 10 (33%), от 30 до 40 дБ – у 3 (10%) человек. Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 20,3 ± 0,9 дБ.

Положительные изменения в результатах исследования порогов воздушного звуковосприятия, установленные в ближайшем периоде наблюдения у обследованных больных, сохранялись и в отдаленном периоде наблюдения. Так, пороги восприятия от 10 до 20 дБ были у 17 (57%) пациентов, от 20 до 30 дБ – у 11 (37%), от до 40 дБ – у 2 (6%) человек. Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 20,0 ± 0,9 дБ.

В ближайшем периоде наблюдения у обследуемых больных отмечалось снижение показателей костно-воздушного интервала. У (27%) больных уровни костно-воздушного интервала были до 10дБ, у 17 (57%) они колебались в пределах 10–20дБ, у 5 (16%) – от 20 до 30 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала в ближайшем периоде наблюдения у обследуемой группы больных равнялся 14,5 ± 0,8 дБ.

В отдаленном периоде наблюдения положительные изменения уровня костно-воздушного интервала у обследуемых больных сохранялись. Так, уровень костно-воздушного интервала до 10 дБ был у (33%) больных, от 10 до 20 дБ – у 18 (60%), от 20 до 30 дБ – у 2 (7%) человек. Средний показатель костно-воздушного интервала в отдаленном периоде наблюдения у обследованных больных равнялся 12,6 ± 0,8 дБ.

По данным речевой аудиометрии, у больных обследуемой группы в ближайшие и отдаленные периоды наблюдения имелась 100-процентная разборчивость речи.

Таким образом, в данной группе больных с хроническим туботимпанальным средним отитом, имеющих дефект барабанной перепонки диаметром до 5 мм, после пластических операций с использованием биопластического материала «Гиаматрикс» положительный клинико-анатомический результат имел место в ближайшем периоде наблюдения у 27 (90%) больных, в отдаленном периоде наблюдения – у 30 (100%), положительный функциональный результат с улучшением слуховой функции наблюдался в ближайшем периоде наблюдения у 27 (90%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения – у 30 (100%) человек.

4.2. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных хроническим В данной группе больных было 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин в возрасте от 18 до 60 лет. Наиболее часто больные наблюдаемой группы жаловались на снижение слуха – 20 (100%) человек, гноетечение из уха в анамнезе – 20 (100%) человек, заложенность уха – 10 (50%) человек, шум в ухе – 7 (35%) человек. Боли в ухе были у 5 (25%) больных, дискомфорт в ухе – у 4 (20%) и зуд в ухе – у 1 (5%) больного.

Длительность заболевания у больных наблюдаемой группы колебалась от 4 до 57 лет. У большинства больных, 13 (65%) человек, воспаление среднего уха началось в детском возрасте.

Наиболее частой причиной заболевания уха, по мнению (65%) наблюдаемых больных, были перенесенные грипп и ОРВИ.

Различные инфекционные заболевания способствовали развитию среднего отита у 4 (20%) пациентов, травма уха – у 2 (10%) человек, и 1 (5%) пациент не смог указать причину отита.

На хирургическое лечение больные данной группы поступали в стадии ремиссии. При отоскопии и отомикроскопии у наблюдаемых больных в 12 (60%) случаях определялась небольшая перфорация барабанной перепонки в расслабленной её части, у 8 (40%) пациентов имелся тотальный дефект тимпанальной мембраны. Гранулирующие полипы уха обнаружены у 5 (25%) больных. Остатки барабанной перепонки серого цвета. Кожа наружного слухового прохода интактная. Просвет слухового прохода у 3 больных был узким, у остальных пациентов обследуемой группы был широким.

Проходимость слуховой трубы у 10 (50%) больных данной группы была I степени, у 10 (50%) – II степени.

При исследовании остроты слуха живой речью шепотная речь не воспринималась у 8 (40%) больных, воспринималась у ушной раковины у 7 (35%) пациентов, на расстоянии от 1 м до 3 м – у 4 (20%) пациентов, более 3 м – у 1 (5%) человека. Разговорную речь не воспринимали 2 (10%) больных, на расстоянии до 1 м она воспринималась 4 (20%) пациентами, от 1 м до 3 м – 12 (60%), от 3 м до 6 м – 2 (10%) пациентами.

Результаты камертонального и аудиологического исследования свидетельствуют, что у 11 (55%) обследованных больных имеется тимпанальная форма тугоухости, у 9 (45%) больных – смешанная форма тугоухости с преобладанием нарушения звукопроведения.

При исследовании данных аудиометрии средние пороги воздушного звукопроведения в зоне речевых частот (500 - 4000 Гц) до 20 дБ были у 1 (5%) больного, от 20 до 30 дБ – у 2 (10%), от 30 до 40 дБ – у 3 (15%), от 40 до 50 дБ – у 5 (25%), от 50 до 60 дБ – у 4 (20%), более 60 дБ – у 5 (25%). Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 47,0 ± 3,0 дБ.

Уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500–4000 Гц) у наблюдаемых больных до 10 дБ был у 1 (5%) пациента, от 10 до 20 дБ – у 3 (15%), от 20 до 30 дБ – у 3 (15%), от до 40 дБ – у 6 (30%), от 40 до 50 дБ – у 6 (30%), от 50 до 60 дБ – у 1 (5%). Средний показатель костно-воздушного интервала у данной группы больных равнялся 33,0 ± 2,8 дБ.

Данные речевой аудиометрии свидетельствуют о 100процентной разборчивости речи у наблюдаемых больных.

Предоперационная подготовка и обследование больных данной группы осуществлялись по стандартам, разработанным и принятым в ЛОР-клинике ОрГМА. Операции выполнялись под наркозом с ИВЛ в стадии ремиссии воспалительного процесса в среднем ухе, при отсутствии изменений в наружном ухе и общетерапевтических противопоказаний. Операционный доступ заушной.

В наблюдаемой группе 18 (90%) больным произведены санирующие операции с тимпанопластикой по III типу. Через заушный разрез кожи типично вскрывался антрум, сбивался мостик и латеральная стенка аттика. Сглаживалась шпора. Под микроскопом сначала выполнялась санирующая часть операции: удалялась кариозно измененная костная ткань, грануляции, полипы, холестеатома. После этого одномоментно выполнялся реконструктивный, слухоулучшающий этап операции: тимпанопластика по III типу с мирингопластикой. Для пластики дефектов барабанной перепонки использовали биопластический материал «Гиаматрикс».

У 2 (10%) больных воспалительным процессом в среднем ухе были разрушены все слуховые косточки. Основание стремени было неподвижным. Последовательно освобождая его от тимпаносклеротических масс, мобилизовали подножную пластинку стремени и на него устанавливали «столбик-протез» из хряща ушной раковины, сверху на него укладывали трансплантат. После укладки трансплантата на подготовленное ложе фиксировали его тампоном-нитью.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась стандартная терапия: цефазолин или цефтриаксон по 1,0 2 раза в день внутримышечно, диазолин по 1 таблетке 3 раза в день внутрь, витаминотерапия (В1 и В6), сосудосуживающие капли в нос, использование жевательной резинки (по 10–15 минут 3 раза в день).

Оценка эффективности использования биопластического материала «Гиаматрикс» у обследуемой группы больных проводилась в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения по клиникоанатомическим и функциональным результатам лечения.

На третьи сутки после операции на перевязке извлекался тампон из уха. При отомикроскопии трансплантат находился в правильном, приданном положении. Он был отечный, белесоватого цвета. При динамическом наблюдении отек и белесовато-матовый цвет его сохраняются до 10–11 суток. На 12–14 сутки границы трансплантата становятся трудно различимыми и сливаются с окружающими тканями. К 14–16 суткам начинается формирование сосудов микроциркуляторного русла. На 20 сутки отек неотимпанальной мембраны начинает уменьшаться, она истончается, становится подвижной, эластичной. Эпидермизация трепанационной полости происходит к 24–28 суткам.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный клинико-анатомический результат наблюдался у 18 (90%) больных.

Клиническое наблюдение № Больная Т. О. С. 26 лет, история болезни № 8250.

Поступила в ЛОР-клинику 16.05.2011 года с жалобами на снижение слуха, периодические гноетечения из правого уха, шум в ухе и затруднение носового дыхания. Больна с детского возраста.

Многократно лечилась в поликлинике с временным эффектом.

При отоскопии и отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, в pars flaccida барабанной перепонки определяется дефект диаметром 2 мм, через перфорацию зонд Воячека проходит в эпитимпанум. Остальная часть тимпанальной мембраны не изменена. Восприятие шепотной речи – у ушной раковины.

На аудиограмме – смешанная форма тугоухости (рис. 38).

Рис. 38. Аудиограмма больной Т. О. С. 26 лет (до операции) При речевой аудиометрии – 100-процентная разборчивость речи.

AS – в норме.

При риноскопии определяется гребень перегородки носа справа.

Диагноз: правосторонний хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит. Ремиссия. Гребень перегородки носа справа.

19.05.2011 года больной произведено удаление гребня перегородки носа.

25.05.2011 года – санирующая операция на правом ухе с тимпанопластикой по III типу. Операция выполнялась под наркозом. Операционный доступ заушный. Вскрыт антрум. В антруме холестеатома удалена. Наковальня отсутствует. Из аттика удалены остатки головки молоточка. Освежены края перфорации барабанной перепонки.

Лоскут трансплантата «Гиаматрикс» уложен на дефект барабанной перепонки, неотимпанальная мембрана – на головку стремени. В наружный слуховой проход введен тампон-нить, пропитанный антибиотиком.

27.05.2011 года. На перевязке удален тампон из уха. При отомикроскопии: трансплантат отёчный, матово-белесоватого цвета, расположен в заданном положении.

5.06.2011 года. Больная жалоб не предъявляет. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, перфорация барабанной перепонки закрыта. Трансплантат в прежнем положении, отек его резко уменьшился, сохраняется небольшой участок белесоватости, границы трансплантата размытые. Восприятие шепотной речи - 3 м. Больная выписана домой.

Контрольный осмотр 7.07.2011 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана серого цвета, перфорация не определяется. Восприятие шепотной речи – 3 м.

Контрольный осмотр в отдаленном периоде наблюдения 1.08.2012 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана серо-перламутрового цвета, подвижная, эластичная. Перфорации нет. Восприятие шепотной речи – 3 м.

У 2 (10%) пациентов отмечался рецидив перфорации барабанной перепонки в задневерхнем отделе в виде щели. Повторными укладками «Гиаматрикс» на рецидив перфорации был достигнут положительный результат у обоих пациентов: перфорации закрылись.

В отдаленные сроки наблюдения у 17 (85%) больных установлен положительный анатомический результат: трансплантат прижился, неотимпанальная мембрана серая, подвижная, эластичная.

Перфорация отсутствует, в ухе сухо. У 3 (15%) больных при отоскопии имел место рецидив дефекта барабанной перепонки с рецидивом хронического среднего отита.

В ближайшие сроки наблюдения положительный функциональный результат с улучшением слуха наблюдался у 18 (90%) больных.

Восприятие шепотной речи на расстоянии до 1 м имело место у (35%) больных, от 1 м до 3 м у 9 (45%), от 3 м до 6 м – у 4 (20%) пациентов.

Разговорная речь воспринималась на расстоянии от 1 м до 3 м – у 5 (25%) пациентов, от 3 м до 6 м – у 11 (55%) пациентов, более 6 м – у 4 (20%) пациентов.

В отдаленном периоде наблюдения положительные сдвиги в результатах восприятия шепотной и разговорной речи обследуемыми больными несколько ухудшились. Восприятие шепотной речи на расстоянии до 1 м было у 7 (35%) пациентов, от 1 м до 3 м – у 10 (50%), от 3 м до 6 м – у 3 (15%) больных. Разговорная речь воспринималась на расстоянии от 1 м до 3 м у 4 (20%) пациентов, от 3 м до 6 м – у 13 (65%), более 6 м – у 3 (15%) пациентов.

При анализе результатов аудиологического исследования в ближайшие сроки наблюдения средний уровень порогов воздушного звукопроведения в зоне речевых частот (500–4000 Гц) от 10 до 20 дБ был у 9 (45%) больных, от 20 до 30 дБ – у 8 (40%), от 30 до 40 дБ – у 2 (10%), от 40 дБ и более – у 1 (5%) пациента. Средний показатель порога воздушной проводимости у обследуемой группы больных равнялся 22,5 ± 1,8 дБ.

Положительные сдвиги в уровне порогов восприятия воздушной проводимости несколько ухудшились в отдаленные сроки наблюдения. Так, пороги восприятия воздушного звукопроведения от 10 до 20 дБ установлены у 5 (25%) больных, от 20 до 30 дБ – у 6 (30%), от 30 до 40 дБ – у 6 (30%), более 40 дБ – у 3 (15%) пациентов. Средний показатель порога воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 27,0 ± 1,8 дБ.

В ближайшем периоде наблюдения у обследованных больных улучшились показатели костно-воздушного интервала, что свидетельствует о положительных изменениях в функциональных результатах лечения. Так, средний уровень костно-воздушного интервала у 2 (10%) больных был до 10 дБ, у 10 (50%) – от 10 до 20 дБ, у 8 (40%) – от 20 до 30 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала в ближайшие сроки наблюдения у обследуемой группы больных равнялся 18,3 ± 1,0 дБ.

Положительные изменения костно-воздушного интервала несколько ухудшились в отдаленные сроки наблюдения, что объясняется наличием дефекта тимпанальной мембраны у 3 (15%) больных и развитием рубцово-спаечных изменений у 2 (10%) пациентов. Так, средний уровень костно-воздушного интервала у 2 (10%) больных был до 10 дБ, у 8 (40%) – от 10 до 20 дБ, у 7 (35%) – от 20 до 30 дБ, у 2 (10%) – от 30 до 40 дБ, у 1 (5%) – от 40 до 50 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала в отдаленные сроки наблюдения у данной группы больных равнялся 21,8 ± 2,1 дБ.

В ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, по данным речевой аудиометрии, у больных наблюдаемой группы была 100-процентная разборчивость речи.

Таким образом, у обследуемой группы больных с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом использование биопластического материала «Гиаматрикс» для пластики дефектов барабанной перепонки эффективно. Положительный клинико-анатомический результат в ближайшие сроки наблюдения был у 18 (90%) пациентов, в отдаленном периоде наблюдения – у 17 (85%) пациентов. Положительные функциональные результаты с улучшением слуха установлены в ближайшем периоде наблюдения у 18 (90%) больных, в отдаленном периоде наблюдения – у 16 (80%) больных.

4.3. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных с болезнью оперированного уха Обследуемая группа больных включала 15 пациентов с болезнью оперированного уха. Среди них было 6 (40%) мужчин и 9 (60%) женщин, возраст их колебался от 18 до 58 лет. В анамнезе все они перенесли радикальную операцию на среднем ухе. Воспалительный процесс в среднем ухе после оперативного лечения не купировался, и больные вынуждены повторно обращаться за медицинской помощью.

Наиболее частыми жалобами больных данной группы были:

снижение слуха – 15 (100%) человек, повторные гноетечения – (100%) человек, шум в ухе – 11 (73%) человек, заложенность уха – (66%) человек, головные боли – 4 (26%) человека, головокружение – 2 (13%) человека, снижение работоспособности – 2 (13%) человека.

Больные обратились за медицинской помощью в сроки от 3 до 26 лет после первого оперативного вмешательства. Обследуемая группа больных поступила на лечение в стадии ремиссии хронического отита. При отоскопии и отомикроскопии у всех больных обозревалась неполная эпидермизация трепанационной полости с наличием грануляций, эпидермальных кист, перфораций рубцовоизмененной вторичной тимпанальной мембраны.

При камертональном и аудиологическом обследовании наблюдаемых больных у всех пациентов установлена смешанная форма тугоухости с преобладанием нарушения звукопроведения.

При исследовании остроты слуха живой речью шепотная речь не воспринималась у 5 (33%) больных, воспринимали шепотную речь у ушной раковины 7 (47%) больных, на расстоянии до 3 м – 3 (20%) пациента. Разговорная речь воспринималась на расстоянии от ушной раковины до 3 м у 12 (80%) больных, до 6 м – у (20%) пациентов.

При анализе аудиограмм у наблюдаемых больных установлено, что средние пороги воздушной проводимости в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 40 дБ были у 3 (20%) пациентов, от 40 до 50 дБ – у 4 (27%), от 50 до 60 дБ – у 7 (47%) и более 60 дБ – у 1 (6%) человека.

Средний показатель порога воздушного звукопроведения у обследуемой группы больных равнялся 47,0 ± 3,0 дБ.

При изучении результатов аудиологического обследования у больных данной группы средний уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 30 дБ был у 4 (27%) пациентов, от 30 до 40 дБ – у 6 (40%), от 40 до 50 дБ – у (27%) человек, от 50 до 60 дБ – у 1 (6%) человека. Средний показатель костно-воздушного интервала у наблюдаемой группы больных равнялся 35,0 ± 2,6 дБ.

Предоперационное обследование и подготовка больных наблюдаемой группы проводились по стандартам, разработанным и принятым в ЛОР-клинике ОрГМА. Все хирругические вмешательства выполнялись под наркозом с ИВЛ. Больные оперировались в стадии ремиссии хронического среднего отита, отсутствии изменений воспалительного характера в наружном ухе и общетерапевтических противопоказаний. Операционный доступ заушной.

В данной группе больных в начале операции выполнялись санационные меры: под микроскопом проводилась тщательная ревизия трепанационной полости, удалялись кариозно измененные участки костной ткани трепанационной полости, остатки латеральной стенки аттика, сглаживалась шпора, удалялись грануляции, рубцы, холестеатомные массы, кисты, очаги тимпаносклероза. Далее производилось реставрационно-реконструктивное восстановление звукопроводящей системы с формированием неотимпанальной мембраны из биопластического материала «Гиаматрикс».

Послеоперационное ведение больных было стандартным: проводилась антибиотикотерапия, витаминотерапия, гипосенсибилизирующая терапия, использовались сосудосуживающие капли в нос, жевательная резинка (по 10–15 минут 3 раза в день).

Эффективность использования биопластического материала «Гиаматрикс» для формирования неотимпанальной мембраны при реконструктивной слухоулучшающей операции у больных с болезнью оперированного уха оценивалась в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения по клинико-анатомическим и функциональным результатам.

У больных данной группы тампон-нить из уха удалялся на третьи сутки после операции. Трансплантат после удаления тампона находился в правильном, заданном положении. Он был отечный, белесоватого цвета, четко определялись его границы. При дальнейшем наблюдении белесовато-матовый цвет, отек трансплантата сохраняются; границы его начинают постепенно стираться, и трансплантат практически не отличить от окружающих тканей.

К 15–16 суткам начинается формирование микроциркуляторного сосудистого русла. На 20–24 сутки отек неотимпанальной мембраны купируется, она истончается, становится эластичной и подвижной.

В ближайшем послеоперационном периоде положительный клинико-анатомический результат имел место у 11 (73%) оперированных больных. Неотимпанальная мембрана у них была подвижной, эластичной, серого цвета.

Клиническое наблюдение № Больной А. А. Е. 51 года, история болезни № 5006.

Поступил в ЛОР-клинику 30.03.2009 года с жалобами на снижение слуха, периодические гноетечения из правого уха, боли и шум в больном ухе. Болеет много лет. Заболевание связывает с перенесенными ОРВИ. В 2006 году оперирован по поводу хронического гнойного эпитимпанита справа. Произведена радикальная операция на правом ухе. После операции у больного наблюдались периодические обострения хронического воспалительного процесса в правом ухе. Больной многократно лечился амбулаторно.

При поступлении: AD – в заушной области окрепший послеоперационный рубец. При отоскопии и отомикроскопии: мастоидальная трепанационная полость заэпидермизирована, на медиальной стенке бывшей барабанной полости рубцы, слизистая оболочка сохранилась на небольшом участке спереди. Обозревается небольшая часть оставшейся барабанной перепонки в виде серпа только в передних отделах. Восприятие шепотной речи – 0 м.

На аудиограмме – смешанная форма тугоухости (рис. 39).

AS – в норме.

Диагноз: правосторонний хронический гнойный средний отит.

Ремиссия.

Последствия санирующей операции на правом ухе.

3.04.2009 года больному произведена реконструктивная слухоулучшающая операция с тимпанопластикой по III типу на правом ухе. На операции молоточек и наковальня отсутствовали. Стремя неподвижное мобилизовано. Неотимпанальная мембрана сформирована из трансплантата «Гиаматрикс». Введен тампон-нить в наружный слуховой проход, который фиксирует трансплантат.

5.04.2009 года. На перевязке удален тампон из уха. При отомикроскопии: трансплантат на месте, он матово-белесоватого цвета, отёчный.

13.04.2009 года. Больной жалоб не предъявляет. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана в правильном положении, трансплантат матово-белесоватый, границы его стушеваны; начинается формирование микроциркуляторного русла. Больной выписан домой.

Контрольный осмотр 7.05.2009 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана серого цвета, перфорации не определяется. Восприятие шепотной речи – 1,5 м.

Контрольный осмотр в отдаленном периоде наблюдения 12.05.2010 года. При отомикроскопии: AD – наружный слуховой проход свободный, неотимпанальная мембрана сероперламутрового цвета, подвижная. Перфорации не определяется.

Восприятие шепотной речи – 1,5 м.

У 4 (27%) пациентов имелись щелевидные перфорации в верхних отделах бывшей тимпанальной полости, которые в последующем повторными укладками биопластического материала «Гиаматрикс» удалось у 3 (20%) больных ликвидировать. У 1 (7%) больного, несмотря на неоднократные укладки на перфорацию «Гиаматрикс», дефект неотимпанальной мембраны сохранялся и в отдаленном периоде наблюдения. Положительный клиникоанатомический результат в отдаленном периоде наблюдения установлен у 14 (93%) больных.

Улучшение слуха в ближайшем периоде наблюдения установлено у 12 (80%) оперированных больных. Шепотную речь после операции не воспринимали 3 (20%) наблюдаемых больных с рецидивами перфорации неотимпанальной мембраны, на расстоянии до 1 м восприятие шепотной речи установлено у 3 (20%) больных, от 1 м до 3 м – у 4 (27%) и более 3 м – у 5 (33%) пациентов. Разговорная речь воспринималась 3 (20%) больными на расстоянии до 1 м, (47%) больных воспринимали разговорную речь на расстоянии от 3 до 6 м, 5 (33%) больных – более 6 м.

В отдаленном периоде наблюдения восприятие шепотной и разговорной речи наблюдаемыми больными существенно не изменилось и практически оставалось на прежнем уровне. Положительный функциональный результат установлен у 11 (73%) пациентов.

Не воспринимали шепотную речь 2 (13%) больных, на расстоянии до 1 м шепотную речь воспринимали 4 (27%) пациента, от до 3 м – 5 (33%), более 3 м – 4 (27%) человека. Разговорная речь воспринималась 2 (13%) больными на расстоянии до 1 м, 9 (60%) больных воспринимали разговорную речь на расстоянии от 3 до 6 м, остальные 4 (27%) пациента – на расстоянии более 6 м.

Анализ результатов аудиологического исследования свидетельствует об улучшении слуха у оперированных больных обследуемой группы в ближайшие сроки наблюдения. Средний уровень порогов воздушной проводимости до 30 дБ был у 7 (46%) пациентов, от 30 до 40 дБ – у 4 (27%), от 40 до 50 дБ – у 4 (27%) человек. Средний показатель порога воздушной проводимости у обследуемой группы больных составлял 33,5 ± 1,4 дБ.

Положительные изменения в ближайшие сроки наблюдения установлены и в уровне костно-воздушного интервала. Так, средний уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500 - 4000 Гц) у 10 (67%) больных был до 20 дБ, у 5 (33%) пациентов – от 20 до 30 дБ. Средний показатель костно-воздушного интервала у наблюдаемой группы больных равнялся 18,3 ± 0,7 дБ.

В отдаленном периоде наблюдения показатели аудиологического исследования практически не изменялись и сохранялись на прежнем уровне. Так, пороги воздушной проводимости до 30 дБ установлены у 6 (40%) оперированных больных, от 30 до 40 дБ – у 4 (27%), от до 50 дБ – у 5 (33%) пациентов. Средний показатель порогов воздушной проводимости у данной группы больных равнялся 34,3 ± 1,5 дБ.

При анализе результатов аудиологического обследования в отдаленном периоде наблюдения незначительные изменения установлены и в уровнях костно-воздушного интервала у наблюдаемых больных. Так, уровень костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500–4000 Гц) до 20дБ установлен у 7 (47%) больных, от 20 до 30 дБ определялся у 8 (53%) больных. Средний показатель костно-воздушного интервала у обследуемой группы больных составлял 20,3 ± 0,7 дБ.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют об эффективности использования биопластического материала «Гиаматрикс» для формирования неотимпанальной мембраны у больных с болезнью оперированного уха. Положительный клинико-анатомический результат в ближайшие сроки наблюдения установлен у 11 (73%) оперированных больных, в отдаленном периоде наблюдения – у 14 (93%) пациентов. Положительный функциональный результат в ближайшие сроки наблюдения установлен у (80%) больных, в отдаленном периоде наблюдения положительный функциональный результат наблюдался у 11 (73%) пациентов.

4.4. Пластика рецидивов дефекта неотимпанальной мембраны в ближайшем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом биопластическим После хирургических вмешательств на среднем ухе с восстановлением целостности барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом в ближайшем послеоперационном периоде нередко возникают рецидивы дефекта неотимпанальной мембраны, которые негативно сказываются на клинико-анатомических и функциональных результатах хирургического лечения и реабилитации пациентов, требуя повторных реконструктивных слухоулучшающих операций на среднем ухе.

Несмотря на успехи отохирургии, проблема ранней пластики, закрытия рецидивов дефекта тимпанальной мембраны, возникающих на 7–12 сутки послеоперационного периода, остается наиболее актуальной и важной для клиницистов и в настоящее время.

Основной трудностью в разрешении данной проблемы, по нашему мнению, является отсутствие на сегодняшний день трансплантата, который можно было бы успешно применить для пластики дефекта барабанной перепонки без выполнения дополнительного хирургического вмешательства для его забора.

В связи с данными обстоятельствами мы предлагаем использовать для этих целей новый биопластический материал «Гиаматрикс» (патент РФ № 2367476). Доступность исходного материала, простота производства трансплантата, возможность длительного хранения позволяют производить его в больших количествах и всегда иметь в запасе для использования в клинике.

Наряду с этим, трансплантат легко прокалывается иглой, режется ножницами и скальпелем, и из него можно выкроить необходимые лоскуты различной формы и размеров для пластики дефекта неотимпанальной мембраны. Прозрачность, эластичность, отсутствие набухания при контакте с кровью, высокая адгезионная способность данного трансплантата создают оптимальные условия хирургу при укладке его на дефект тимпанальной мембраны.

Под наблюдением находилось 25 больных хроническим средним отитом, у которых после хирургического вмешательства на 7–12 сутки послеоперационного периода возникли рецидивы дефекта неотимпанальной мембраны. Из общего количества больных данной группы до первой операции у 20 (80%) пациентов был диагностирован хронический туботимпанальный средний отит, у 3 (12%) – хронический эпитимпано-антральный средний отит, у 2 (8%) – болезнь оперированного уха.

Среди наблюдаемой группы больных было 18 (72%) женщин и (28%) мужчин, возраст их колебался от 16 до 59 лет. Из общего числа обследуемых больных у 20 (80%) больных заболевание уха началось в детском возрасте. Длительность течения хронического среднего отита колебалась от 6 лет до 45 лет. Причину заболевания большинство больных – 19 (76%) – связывало с перенесенными гриппом, ОРВИ, 3 (12%) человека – с инфекционными заболеваниями, 1 (4%) – с травмой уха, 2 (8%) пациента не смогли указать причину патологии уха.

Наиболее часто больные данной группы при поступлении в ЛОР-клинику жаловались на снижение слуха – 25 (100%) человек, на гноетечение из уха в анамнезе – 25 (100%) человек, шум в ухе – (52%) человек, на заложенность уха – 5 (20%) человек. Дискомфорт в ухе беспокоил 2 (8%) больных, головокружение – 2 (8%) больных.

Наблюдаемые больные поступали в ЛОР-клинику в стадии ремиссии хронического среднего отита. При отоскопии и отомикроскопии у 20 больных данной группы с хроническим туботимпанальным средним отитом обозревалась перфорация барабанной перепонки в натянутой её части. Края перфорации омозолелые, остатки барабанной перепонки серого цвета. Через перфорацию видна слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости бледно-розового цвета. Отделяемое в наружном слуховом проходе отсутствовало. Кожа слухового прохода без изменений.

У 3 наблюдаемых больных диагностирован хронический эпитимпано-антральный средний отит, у 2 – болезнь оперированного уха.

Предоперационное обследование и подготовка больных к операции осуществлялись по стандартам, принятым в ЛОР - клинике ОрГМА.

При анализе данных камертонального и аудиологического обследования у наблюдаемых больных установлена тимпанальная и смешанная формы тугоухости.

В данной группе больных была произведена мирингопластика 5 (20%) пациентам; тимпанопластика – 18 (72%): тимпанопластика по I типу – 7 (28%) пациентам, по II типу – 2 (8%) и по III типу – (36%) больным; реконструктивная слухоулучшающая операция – 2 (8%) пациентам.

Для формирования неотимпанальной мембраны в предыдущих операциях у 20 (80%) человек использовалась аутофасция височной мышцы, у 5 (20%) – биотрансплантат «Гиаматрикс». Ведение больных в послеоперационном периоде было стандартным: проводилась антибиотикотерапия, витаминотерапия, гипосенсибилизирующая терапия, использовались сосудосуживающие капли в нос, жевательная резинка (по 10–15 минут 3 раза в сутки). На третьи сутки после операции у 5 больных, у которых для формирования неотимпанальной мембраны использовался «Гиаматрикс», были извлечены из наружного слухового прохода тампоны-нити; у остальных 20 оперированных больных, у которых неотимпанальная мембрана была сформирована из аутофасции височной мышцы, тампонынити были удалены на 5–6 сутки послеоперационного периода.

Рецидивы дефектов неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде возникли у 3 (12%) больных на 7 сутки, у 8 (32%) – на 8 сутки, у 4 (16%) – на 10 сутки, у 8 (32%) – на 12 сутки, у 2 (8%) пациентов – на 15 сутки.

Диаметр дефектов неотимпанальной мембраны колебался от до 5 мм. Форма их была различной. У большинства больных, (80%) пациентов, она была щелевидной, округлой – у 5 (20%) человек. Локализовались они преимущественно в передне-нижнем меатотимпанальном углу у 17 (68%) больных, в задних отделах тимпанальной мембраны – у 8 (32%) пациентов.

После диагностирования рецидива дефекта неотимпанальной мембраны немедленно для его пластики выкраивался лоскут из биотрансплантата «Гиаматрикс», в 1,5 раза превышающий диаметр перфорации. При отомикроскопии без анестезии выкроенный лоскуттрансплантат укладывался на дефект. Трансплантат прилипал к окружающим тканям, и тампон-нить для его фиксации в наружный слуховой проход не вводился. В первые 3 дня динамического наблюдения трансплантат был отечным, он приобретал белесоватый цвет. На 5–6 сутки отек его уменьшался, он истончался;

к 9–10 суткам его уже невозможно отличить от окружающих тканей.

С периферии в зоне бывшего трансплантата начинается формирование микроциркуляторного кровеносного русла.

Положительный клинико-анатомический результат с восстановлением целостности неотимпанальной мембраны зарегистрирован у 20 (80%) наблюдаемых больных.

Клиническое наблюдение № Больная М. Н. М. 57 лет, история болезни № 1867.

Поступила в ЛОР-клинику 3.02.2010 года с жалобами на снижение слуха, гноетечение из левого уха. Больна с 20 лет после простуды. Периодически наблюдались обострения воспалительного процесса в ухе с усилением гноетечения из уха, нарушением общего состояния больной. Многократно лечилась в поликлинике с временным эффектом.

При отоскопии и отомикроскопии: AS – наружный слуховой проход свободный, в натянутой части барабанной перепонки определяется субтотальный дефект с омозолелыми краями. Остатки тимпанальной мембраны серого цвета. Восприятие шепотной речи – 1 м.

На аудиограмме – тимпанальная форма тугоухости I степени (рис. 40).

AD – в норме.

Диагноз: левосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит. Ремиссия.

5.02.2010 года больной произведена тимпанопластика на левом ухе по II типу. Пластика дефекта барабанной перепонки осуществлена аутофасцией височной мышцы. На 8 сутки послеоперационного периода у больной образовался щелевидный дефект неотимпанальной мембраны. После диагностики рецидива перфорации неотимпанальной мембраны был выкроен лоскут из биотрансплантата «Гиаматрикс», превышающий диаметр перфорации, и под микроскопом уложен на дефект. Тампон-нить в наружный слуховой проход не вводился.

При динамическом наблюдении под микроскопом трансплантат в первые 3 дня был отечным, приобретал матово-белесоватый цвет. На 5 - 6 сутки он истончался, его границы с окружающими тканями начинали стушевываться. На 10 сутки его практически невозможно отличить от окружающих тканей, с периферии начинается формирование микроциркуляторного русла.

На 20 сутки сформировалась неотимпанальная мембрана серого цвета, подвижная, перфорация не определялась. Клиникоанатомический результат положительный.

У 5 (20%) пациентов биопластический материал «Гиаматрикс»

пришлось укладывать несколько раз, чтобы добиться положительного результата и восстановить целостность тимпанальной мембраны. У 1 (4%) пациента даже повторные укладки биотрансплантата «Гиаматрикс» на дефект мембраны не привели к успеху, и рецидив перфорации неотимпанальной мембраны сохранялся и в отдаленном периоде наблюдения.

Таким образом, биотрансплантат «Гиаматрикс» – высокоэффективный пластический материал, который можно использовать для пластики рецидивов дефекта неотимпанальной мембраны, возникших в ближайшем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на среднем ухе у больных хроническим средним отитом. Положительный клинико-анатомический результат у 24 (96%) обследуемых больных данной группы.

4.5. Пластика посттравматических разрывов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс»

При лечении больных с патологией уха нередко создаются клинические ситуации, когда у оториноларинголога возникает острая потребность в пластических материалах для закрытия дефектов тимпанальной и неотимпанальной мембран различной этиологии.

Для оказания своевременной и эффективной хирургической помощи данным больным в этой ситуации важным и необходимым условием является наличие у оториноларинголога банка трансплантатов, которые он может использовать в любое время суток и в любом количестве без выполнения дополнительного хирургического вмешательства для их забора.

Экстренная потребность в пластических материалах возникает при оказании помощи следующим категориям больных с патологией уха:

1) больным с посттравматическими разрывами барабанной перепонки;

2) при повреждениях барабанной перепонки ятрогенной природы;

3) при рецидивах дефекта неотимпанальной мембраны в ближайшем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом и болезнью оперированного уха.

В настоящее время в клинической практике для пластических целей наиболее часто используются следующие пластические материалы: фасция височной мышцы, хрящ и надхрящница козелка, ушной раковины, периост, слизистая оболочка щеки, слизистая оболочка перегородки носа, стенка вены, двух- и трехслойные трансплантаты различного состава, для забора которых отохирурги выполняют дополнительные операции.

Данные обстоятельства подчеркивают необходимость и актуальность создания и формирования банка пластических материалов, в которых повседневно нуждаются отохирурги.

В лаборатории клеточных технологий ОГУ создан по специальной технологии уникальный биопластический материал «Гиаматрикс», приоритетность которого подтверждена патентом РФ № 2367476.

Доступность и дешевизна исходного сырья, простота технологии получения пластического материала позволяют производить его в больших количествах и создать банк трансплантата «Гиаматрикс»

для повседневного использования в клинической практике. Решение проблемы облегчается тем обстоятельством, что готовый трансплантат «Гиаматрикс» может храниться в течение 36 месяцев в лиофилизированном состоянии в вакуумной упаковке, в темном сухом месте при температуре + 40С.

В последние годы количество больных с травматическими повреждениями барабанной перепонки постоянно увеличивается.

Причинами повреждения барабанной перепонки с образованием её дефекта наиболее часто являются бытовые, производственные, спортивные, транспортные, криминальные и боевые травмы.

До настоящего времени в тактике ведения и лечения данных больных нет единства взглядов. Первое направление в лечении больных с травматическим разрывом барабанной перепонки – выжидательная тактика. Больному назначается массивная антибиотикотерапия парентерально в больших дозах, гипосенсибилизирующая терапия, капли в нос, исключение попадания жидкости (воды) в ухо, наружный слуховой проход закрывается комочком стерильной ваты. Проводится динамическое наблюдение за состоянием дефекта тимпанальной мембраны в ожидании самопроизвольного закрытия перфорации барабанной перепонки.

Сущность второго направления в лечении больных с посттравматическим разрывом барабанной перепонки заключается в том, что данная категория больных рассматривается как больные, нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помощи оториноларингологом.

Так, Г. К. Задорожников (1979) у 48 больных с травматическими повреждениями барабанной перепонки для закрытия ее дефектов использовал диски из клея БФ-6, изготовленные заранее. Дефект барабанной перепонки прикрывается диском из клея с целью фиксации фрагментов тимпанальной мембраны, прекращения доступа инфекции в барабанную полость. Диск удаляли через 2–3 недели, после самостоятельного отхождения его от барабанной перепонки.

При травматических разрывах барабанной перепонки И. Б. Холматов, У. Б. Бободжанов (1989) рекомендуют раннее экстренное хирургическое вмешательство с использованием расщепленной консервированной твердой мозговой оболочки, что обеспечивает полное закрытие дефекта барабанной перепонки и восстановление слуховой функции.

Л. М. Курмашова, В. В. Дискаленко (2006) при травматических повреждениях барабанной перепонки у 19 больных для пластики ее дефекта применяли биосинтетическое раневое покрытие «Биокол-1». Авторы под микроскопом производили ревизию дефекта барабанной перепонки, после этого дефект укрывали пленкой «Биокол-1», которая выступала за края перфорации на 2–3 мм.

Пленка «Биокол-1» на 7–12 сутки самостоятельно отслаивалась от барабанной перепонки и удалялась. Положительный результат наблюдался у 18 из 19 больных.

Н. А. Дайхес и др. (2006) придерживаются тактики раннего закрытия перфорации барабанной перепонки с использованием кусочков жирового трансплантата из мочки уха при первичной хирургической обработке раны.

А. А. Поматилов (2001), В. Т. Пальчун и др. (2001), В. Т. Пальчун, А. А. Поматилов (2006) восстановление целостности барабанной перепонки после травматического воздействия у больных производили трансплантацией аллофибробластов человека. При этом акустические свойства восстановленной тимпано-оссикулярной системы, по данным аудиограмм и тимпанограмм, соответствовали норме, и положительный эффект наблюдался у 92% больных.

Закрытие посттравматических повреждений барабанной перепонки В. М. Бобров, Л. Е. Кощеева, Л. А. Малышева (2006) осуществляли амнионом куриного яйца. Они отмечают наиболее хорошие результаты у пациентов с посттравматическими повреждениями барабанной перепонки щелевидной и субтотальной форм с давностью травмы до 1 месяца.

В ведении больных с повреждениями барабанной перепонки ранее в ЛОР-клинике ОрГМА придерживались выжидательной тактики: пациентам проводилась активная антибиотикотерапия, гипосенсибилизирующая терапия, назначались сосудосуживающие капли в нос, осуществлялась профилактика попадания воды в ухо. Ежедневно проводили отомикроскопию, выполняли очистку уха и наблюдали за процессом заживления повреждённой барабанной перепонки.

Многолетние клинические наблюдения убедительно показали нам, что выжидательная лечебная тактика не всегда оправдывает себя: довольно часто у указанных пациентов возникает посттравматический средний отит с формированием стойкой перфорации и хронизацией воспаления в среднем ухе. В связи с данными обстоятельствами на сегодняшний день мы считаем наиболее рациональным при определении тактики лечения больных с острыми посттравматическими дефектами барабанной перепонки: раннее восстановление целостности тимпанальной мембраны.

Для этой цели мы использовали биопластический трансплантат «Гиаматрикс», разработанный в лаборатории клеточных технологий Оренбургского государственного университета. В настоящее время больные с травматическими повреждениями барабанной перепонки рассматриваются нами как пациенты, нуждающиеся в оказании неотложной хирургической помощи по раннему восстановлению целостности тимпанальной мембраны. Поэтому у дежурной службы ЛОР-клиники всегда имеется банк трансплантатов «Гиаматрикс», которые можно использовать при необходимости в любое время суток и в неограниченных количествах для закрытия посттравматических дефектов барабанной перепонки.

Под наблюдением находилось 50 больных с посттравматическими разрывами барабанной перепонки. Все больные обратились за медицинской помощью в первые 3 суток после травмы. Среди наблюдаемых больных было 17 (34%) мужчин и 33 (66%) женщины. Возраст их колебался от 15 до 62 лет.

У обследуемых больных было изолированное повреждение барабанной перепонки. Наиболее частой причиной посттравматического разрыва тимпанальной мембраны у наблюдаемых больных был удар по уху – у 35 (70%) пациентов, у 7 (14%) – укол вязальной спицей, у 1 (2%) больного дочка 2,5 лет ткнула острой палочкой в ухо папе, у 4 (8%) – прыжок в воду на озере, реке, бассейне, у (2%) – ныряние в море: мерил дно, у 2 (4%) – укол ветки плодовых деревьев при работе на даче.

При обращении за медицинской помощью 50 (100%) больных жаловались на снижение слуха в поврежденном ухе, 24 (48%) – на боли в ухе, 20 (40%) – на шум в ухе, 2 (4%) – на сукровичные выделения из уха. Заложенность уха беспокоила 7 (14%) человек, жалобы на головокружение предъявляли 3 (6%) пациента.

При аудиологическом обследовании установлено повышение средних порогов воздушного звукопроведения от 30 до 50 дБ в зоне речевых частот от 500 до 4000 Гц.

При отоскопии и отомикроскопии у всех наблюдаемых больных обозревались дефекты барабанной перепонки, которые локализовались в натянутой её части и имели неровные края. Форма их была различной: округлой – у 23 (46%) человек, овальной – у (40%) человек, треугольной – у 4 (8%) человек, щелевидной – у (6%) человек (рис. 41).

Диаметр перфорации колебался от 3 до 5 мм. Перфорация барабанной перепонки определялась в передних её отделах у (24%) пациентов, в центральной её части – у 10 (20%) человек, в задних отделах тимпанальной мембраны – у 28 (56%) больных.

Оставшиеся части барабанной перепонки были отечные, с небольшими участками кровоизлияний. У 2 (4%) больных в наружном слуховом проходе обнаружены сукровичные выделения скудного характера и геморрагические корки.

Под местной инфильтрационной анестезией 2-процентным раствором новокаина производили первичную хирургическую обработку разрывов барабанной перепонки. Под микроскопом производилась очистка наружного слухового прохода, остатков барабанной перепонки от сгустков крови, геморрагических корок. С помощью микроинструментов расправляли подвернутые края барабанной перепонки в области её разрыва. Удалялись нежизнеспособные ткани.

Далее выкраивался лоскут из трансплантата «Гиаматрикс», на 2 мм превышающий диаметр дефекта барабанной перепонки.

Лоскут-трансплантат укладывали на остатки барабанной перепонки, закрывая перфорацию (рис. 42).

Прозрачность трансплантата позволяет хирургу корректировать его положение и рационально уложить его на дефект. Отсутствие набухания трансплантата «Гиаматрикс» при контакте с кровью тоже положительное его качество, особенно при локализации перфорации в передних отделах барабанной перепонки и узком меатотимпанальном углу. После укладки трансплантата на дефект он не смещается, он прилипает к окружающим тканям и введения тампона в наружный слуховой проход для его фиксации в заданном положении у больных данной группы не требуется. Данное обстоятельство, на наш взгляд, имеет важное значение для улучшения функциональных результатов, ибо мы считаем, чем раньше начата «слуховая тренировка», функциональная нагрузка на орган слуха, тем лучше клинико-анатомические и функциональные результаты лечения.

Тотчас же после закрытия дефекта барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс» у наблюдаемых больных прекращался шум в ухе, аутофония, исчезала заложенность уха, улучшался слух и общее состояние пациента.

При динамической отоскопии и отомикроскопии макроскопические изменения биотрансплантата «Гиаматрикс» были идентичны его изменениям у наблюдаемых больных предыдущих групп обследования. На вторые сутки после укладки биопластического материала «Гиаматрикс» на дефект барабанной перепонки трансплантат становился отечным, белесоватым, матовым. К 5–6 суткам отек его уменьшался, трансплантат истончался, оставался белесоватым (рис. 43).

На 8 – 10 сутки трансплантат неразличим от окружающих тканей;

на 12 – 14 сутки неотимпанальная мембрана серовато-матовая, эластичная, подвижная.

Клиническое наблюдение № Больная С. Е. С. 22 лет, лечилась амбулаторно.

Обратилась в ЛОР-клинику 5.03.2011 года с жалобами на снижение слуха, шум в левом ухе.

4.03.2011 года больная получила удар ладонью по левому уху.

После удара появились боли в ухе, снизился слух, затем – шум в ухе низких тонов. За медицинской помощью больная обратилась через сутки – 5.03.2011 года.

Осмотрена дежурным оториноларингологом в приемном покое.

При отоскопии и отомикроскопии установлено: AS - в наружном слуховом проходе на нижней стенке обнаружены геморрагические корки, в передне-нижнем отделе pars tensa барабанной перепонки обозревался дефект диаметром 3 х 1,5 мм. Восприятие шепотной речи – 4 м.

На аудиограмме – тимпанальная форма тугоухости I степени (рис. 44).

Прессорный и спонтанный нистагмы отсутствуют. Пробы на координацию движений выполняются без отклонений. В позе Ромберга больная устойчива. Походка по прямой и фланговая не нарушены.

AD – в норме.

Диагноз: посттравматический разрыв барабанной перепонки слева.

Дежурным врачом 5.03.2011 года под местной анестезией раствором наропина 2% – 4,0 произведена первичная хирургическая обработка разрыва барабанной перепонки. Под микроскопом осуществлена очистка наружного слухового прохода и барабанной перепонки от сгустков крови, геморрагических корок, расправлены подвернутые края барабанной перепонки в области её разрыва.



Pages:     | 1 || 3 |
 


Похожие работы:

«Сибирское отделение РАН Государственная публичная научно-техническая библиотека В.А. Эрлих НАУЧНАЯ КНИГА СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА в XVIII – начале ХХ века Новосибирск 2005 УДК 002.2(571) ББК Ч611.63(2Р5)4+Ч617.167.2 Э79 Утверждено Научно-издательским советом РАН Рекомендовано Редакционно-издательским советом ГПНТБ СО РАН Научный редактор Н.В. Вишнякова, канд. ист. наук Рецензенты: В.В. Авдеев, канд. ист. наук, В.Н. Волкова, канд. искусствоведения Эрлих В.А. Научная книга Сибири и Дальнего...»

«Д.Е. Муза 55-летию кафедры философии ДонНТУ посвящается ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЩЕСТВО: ПРИТЯЗАНИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ, ПРОБЛЕМЫ философские очерки Днепропетровск – 2013 ББК 87 УДК 316.3 Рекомендовано к печати ученым советом ГВУЗ Донецкий национальный технический университет (протокол № 1 от 06. 09. 2013 г.) Рецензенты: доктор философских наук, профессор Шаповалов В.Ф. (Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова) доктор философских наук, профессор Шкепу М.А., (Киевский национальный...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Владивостокский государственный университет экономики и сервиса Г.И. МАЛЬЦЕВА Л.Л. ШИЛОВСКАЯ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИНСТИТУТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОБОСОБЛЕННЫХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ВУЗОВ. ОТРАЖЕНИЕ В УЧЕТЕ Монография Владивосток Издательство ВГУЭС 2010 ББК 74.584(2)-55 М 21 Рецензенты: Н.В. Фадейкина, д-р экон. наук, профессор; Н.Н. Масюк, д-р экон. наук, профессор Мальцева, Г.И., Шиловская, Л.Л. М 21 ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ...»

«С. А. Клюев Sergey_Klyuev@mail.ru 2012 УДК 541.64 ББК 24.2 © С.А. Клюев. Макромолекулы: Монография. ЮО ИО РАН. Геленджик. 2012. 121 c. Рассмотрены структура, синтез, свойства макромолекул. Значительное внимание уделяется применению информационных технологий для их изучения. Рецензенты: кафедра естественно-биологических дисциплин и методики их преподавания Славянского-на- Кубани государственного педагогического института. 2 СОДЕРЖАНИЕ Введение. 1. Основные понятия. Классификация. Особенности...»

«Ю.А.ОВСЯННИКОВ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКОЛОГО-БИОСФЕРНОГО ЗЕМЛЕДЕЛИЯ Екатеринбург Издательство Уральского университета 2000 УДК 581.5+631.8+ 631.46 Рекомендовано к изданию решением ученого совета Уральской государственной сельскохозяйственной академии Рецензенты: зав. кафедрой земледелия Уральской сельскохозяйственной академии В.А. Арнт; зав. лабораторией экологии почв Института экологии растений и животных УрО РАН, с. н. с, к. б. н. В.С. Дедков; зав. лабораторией фитомониторинга и охраны...»

«А.Ю. ЗВЯГИНЦЕВ, А.В. МОЩЕНКО МОРСКИЕ ТЕХНОЭКОСИСТЕМЫ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES FAR-EASTERN BRANCH INSTITUTE OF MARINE BIOLOGY A.YU. ZVYAGINTSEV, A.V. MOSHCHENKO MARINE TECHNO-ECOSYSTEMS OF POWER PLANTS Vladivostok Dalnauka 2010 Р О С С И Й С К А Я А К А Д Е М И Я Н АУ К ДАЛЬНЕВОСТОЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ БИОЛОГИИ МОРЯ А.Ю. ЗВЯГИНЦЕВ, А.В. МОЩЕНКО МОРСКИЕ ТЕХНОЭКОСИСТЕМЫ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ Владивосток Дальнаука УДК 577....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ КАФЕДРА ДЕНЕГ И ЦЕННЫХ БУМАГ ВАРМИНСКО-МАЗУРСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В ОЛЬШТЫНЕ БАНКОВСКИЕ СИСТЕМЫ ПОЛЬШИ И РОССИИ: НА ПУТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И СОТРУДНИЧЕСТВА ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ ББК 65. Б...»

«Издания, отобранные экспертами для Институтов Коми НЦ без библиотек УрО РАН (июль-сентябрь 2012) Дата Институт Оценка Издательство Издание Эксперт ISBN Жизнь, отданная геологии. Игорь Владимирович Лучицкий : очерки, воспоминания, материалы / сост. В. И. Громин, Приобрести ISBN 43 Коми НЦ С. И. Лучицкая(1912-1983) / сост. В. И. Козырева для ЦНБ 978-5Институт URSS КРАСАНД Громин, С. И. Лучицкая; отв. редактор Ф. Т. Ирина УрО РАН 396геологии Яншина. - Москва : URSS : КРАСАНД, cop. Владимировна (ЦБ...»

«информация • наука -образование Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНОЦЕНТРом (Информация. Наука. Образование) и Институтом имени Кеннана Центра Вудро Вильсона, при поддержке Корпорации Карнеги в Нью-Йорке (США), Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США). Точка зрения, отраженная в данном издании, может не совпадать с точкой зрения доноров и организаторов Программы....»

«АI-\АДЕМИЯ НАУК УКРАИНСКОй ССР ИНС ТИТУ Т ГО СУДАР С ТВА И ПРАВА Ю. С. ШЕМШУЧЕНRО ПРАВОВЬIЕ ПРОБЛЕМЬI экологии юшв IIЛYI\OBA ДУМI\А 1989 ~i.jSg ВБК 67.99(2)5 Ш46 Ответственный редактор В. Л. МJ!НТЯН Утверждено к печати ученым советом Института государства и права АН УССР Редакция философ9кой и правовой литературы Редактор В. П. Вин.окур Шемшученко Ю. С. Ш46 Правовые проблемы экологии/ АН УССР. Ин-т государства и права; Отв. ред. В. Л. Мунтян- К:иев: Наук. думка, 1989.-232 с.- Библиогр.: 219-229...»

«Российский государственный социальный университет Российский научно-внедренческий проект Вовлечение молодежи в жизнь российского общества Вовлечение молодежи в жизнь общества. Презентация гипотезы российского научного исследования. Коллективная монография. Том 1. МОСКВА – 2007 Научные изыскания проведены при поддержке аналитической программы Развитие научного потенциала высшей школы Минобрнауки РФ и Рособразования. УДК 362.78 ББК 74.3+74.6 Рецензенты: Усков Сергей Владимирович, кандидат...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГАОУ ВПО Российский государственный профессионально-педагогический университет Учреждение Российской академии образования Уральское отделение М. Г. Гапонцева, В. А. Федоров, В. Л. Гапонцев ЭВОЛЮЦИЯ СТРУКТУРЫ СОДЕРЖАНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ Екатеринбург РГППУ 2010 УДК 37.013 ББК Ч 31 Г 19 Гапонцева М. Г. Эволюция структуры содержания образования [Текст]: монография / М. Г. Гапонцева, В. А. Федоров, В. Л. Гапонцев. Екатеринбург: Изд-во Рос. гос....»

«УДК 66.047 СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ ПЕРЕНОСА ПРИ СУШКЕ * В.И. Коновалов1, Т. Кудра2, Н.Ц. Гатапова1 ГОУ ВПО Тамбовский государственный технический университет (1); Энерго-технологический центр Канмет, Монреаль, Канада (2) Ключевые слова и фразы: капиллярные модели; кластерные модели; механизм сушки; перколяционные системы; пористые структуры; фрактальные системы; явления переноса. Аннотация: Даны представления о современных подходах в теории переноса при сушке: сетевые капиллярные структуры,...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ С.В. Белоусова СОЦИАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВО КАК ИНСТРУМЕНТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ИРКУТСК 2012 1 УДК 316.334.2 ББК 60.56 Б 43 Рекомендовано к изданию редакционным советом ИрГУПС Рецензенты зав. кафедрой Мировая экономика и экономическая теория, д. э. н., профессор Г.И. Новолодская; главный советник отдела социологических исследований и экспертного обеспечения экспертного управления губернатора...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Казанский государственный технический университет им.А.Н.Туполева ТЕПЛООБМЕНА ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ТЕПЛООБМЕНА И.А. ПОПОВ ТЕПЛООБМЕН ГИДРОДИНАМИКА И ТЕПЛООБМЕН ВНЕШНИХ И ВНУТРЕННИХ СВОБОДНОКОНВЕКТИВНЫХ ТЕЧЕНИЙ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ТЕЧЕНИЙ С ИНТЕНСИФИКАЦИЕЙ Под общей редакцией Ю.Ф.Гортышова Казань УДК 536. ББК 31. П Попов И.А. Гидродинамика и теплообмен внешних и внутренних свободноконвекП тивных вертикальных течений с интенсификацией. Интенсификация...»

«Федеральное агентство по образованию 6. Список рекомендуемой литературы Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования 1. Однооперационные лесные машины: монография [Текст] / Л. А. Занегин, Ухтинский государственный технический университет В. А. Кондратюк, И. В. Воскобойников, В. М. Крылов. – М.: ГОУ ВПО МГУЛ, 2009. – (УГТУ) Т. 2. – 454 с. 2. Вороницын, К. И. Машинная обрезка сучьев на лесосеке [Текст] / К. И. Вороницын, С. М. Гугелев. – М.: Лесная...»

«К а к и м о в А.К М ЕХ А Н И Ч ЕС К А Я О БРАБО ТКА И ТЕХН О ЛО ГИ Я КО М БИ Н И РО ВАН Н Ы Х М Я С Н Ы Х П РО ДУКТО В Какимов А.К. М Е Х А Н И Ч Е С КА Я О БРАБО ТКА И ТЕХН О ЛО ГИ Я КО М Б И Н И Р О В А Н Н Ы Х М Я С Н Ы Х ПРО ДУКТО В Р е с п у б л и к а Казахстан С е м и п а л а ти н ск, 2006 У Д К 6 3 7.5.0 7 : 6 37.5.03 : 6 3 7.5 14.7 ББК 36.92 К 16 Ре цензенты : д о к то р т е хн и ч е с к и х н а у к, проф ессор Б.А. Рскелд иев д октор техн и чески х н аук, п р о ф е ссо р Д. Ж...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г.Н. Кичигин, Н.А. Строкин Процессы энерговыделения в космической плазме УДК 533.9.55; 523.165; 621.039.64 Рецензент: доктор физ.-мат. наук, профессор Иркутского государственного университета путей сообщения В.М. Бардаков Редактор издательства Г.Н. Романова Кичигин Г.Н., Строкин Н.А. Процессы энерговыделения в космической плазме: Монография. – Иркутск: Изд-во ИрГТУ, 2007. - 396 с. В монографии излагаются...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный технологический университет Н.Н. Газизова, Л.Н. Журбенко СОДЕРЖАНИЕ И СТРУКТУРА СПЕЦИАЛЬНОЙ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРОВ И МАГИСТРОВ В ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ Монография Казань КГТУ 2008 УДК 51+3 ББК 74.58 Содержание и структура специальной математической подготовки инженеров и магистров в технологическом университете: монография / Н.Н....»

«г. п. ГУЩИН. Н. Н. ВИНОГРАДОВА Суммарный озон в атмосфере г. п. ГУЩИН. Н. Н. ВИНОГРАДОВА Суммарный озон в атмосфере /I ЛЕНИНГРАД ГИДРОМЕТЕОИЗДАТ - 1983 551.510.534 УДК Рецензенты: канд. хим. наук Э. Л. Александров, д-р геогр. наук А, X. Хргиан. Монография посвящена исследованию суммарного озона, или иначе общего содержания озона в атмосфере. Рассмотрены два основных вопроса: 1) мето­ дика, аппаратура и метрология наземных измерений суммарного озона, 2) новая концепция суммарного озона,...»







 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.