WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ БИОПЛАСТИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ ГИАМАТРИКС Оренбург Печатный дом Димур 2013 УДК 616. 285 – 089. 844 ББК 56.835 : 54. 548 З12 Рецензенты: Кротов Ю. А. – ...»

-- [ Страница 1 ] --

Р. А. Забиров, Р. Р. Рахматуллин

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ

БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ

БИОПЛАСТИЧЕСКИМ

МАТЕРИАЛОМ «ГИАМАТРИКС»

Оренбург

Печатный дом «Димур»

2013

УДК 616. 285 – 089. 844

ББК 56.835 : 54. 548

З12

Рецензенты:

Кротов Ю. А. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии Омской государственной медицинской академии.

Мареев О. В. – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета.

Бердинский В. Л. – доктор физико-математических наук, профессор, зав. кафедрой физики Оренбургского государственного университета.

З12 Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р. Пластика дефектов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс». – Оренбург:

Печатный дом «Димур», 2013. – 140 с.: ил.

ISBN 978-5-7689-0327- В монографии подробно изложены сведения о пластике дефектов барабанной перепонки. Представлены наиболее известные способы хирургических вмешательств и виды пластических материалов, которые применяются в практической медицине для восстановления целостности тимпанальной мембраны. Приведены данные о технологии получения и характеристике нового биотрансплантата «Гиаматрикс». Подробно рассмотрены анатомические и функциональные результаты использования «Гиаматрикса» в клинической практике. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что «Гиаматрикс» – эффективный биопластический материал для пластики дефектов барабанной перепонки.

Монография предназначена для оториноларингологов, сурдологов и врачей других специальностей. Рис. – 46. Табл. – 3.

ISBN 978-5-7689-0327- УДК 616. 285 – 089. ББК 56.835 : 54. З Reviewers:

Krotov Yu. A., Doctor of medical sciences, professor, the head o the otorhinolaryngology dpt of the Omsk state medical academy.

Mareyev O. V., Doctor of Medical sciences, professor, the head of the of otorhinolaryngology dpt of the Saratov state medical university.

Berdinsky V. Z., Doctor of physical and mathematical sciences, professor, the head of the physics dpt of the Orenburg state university.

Zabirov R. A., Rachmatullin R. R.

Bioplastic Material «Hyamatrix» – Orenburg: Printing House Dimur 2013. – 140 p.: ill.

ISBN 978-5-7689-0327- In this monograph the information on myringoplasty is presented. There are represented the most familiar methods of surgical intervention and the species of plastic materials being used in practical medicine for restoration of integrity of tympamic membrane. You could find the data for technology of obtaining and for characteristics of the new biotransplant «Hyamatrix». The anatomic and functional results of the use of «Hyamatrix» in clinical practice are being analysed in detail. The results of the carried out researches indicate that «Hyamatrix» is an effective bioplastic material for performing a myringoplasty.

This monograph is intended for otorhinolaryngologists, surdologists and physicians of other specialities.

ISBN 978-5-7689-0327-

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Хронические гнойные средние отиты

1.1. Способы и технологии пластики дефекта тимпанальной мембраны при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом

1.2. Характеристика трансплантатов для пластики дефектов тимпанальной мембраны

Глава 2. Технология получения нового биопластического материала «Гиаматрикс»

Глава 3. Характеристика биопластического материала «Гиаматрикс».................. Глава 4. Результаты использования биотрансплантата «Гиаматрикс»

в отохирургии

4.1. Пластика дефектов барабанной перепонки диаметром до 5 мм у больных хроническим туботимпанальным средним отитом биотрансплантатом «Гиаматрикс»

4.2. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных хроническим эпитимпано-антральным средним отитом

4.3. Формирование неотимпанальной мембраны с использованием биотрансплантата «Гиаматрикс» у больных с болезнью оперированного уха.... 4.4. Пластика рецидивов дефекта неотимпанальной мембраны в ближайшем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным средним отитом биопластическим материалом «Гиаматрикс»

4.5. Пластика посттравматических разрывов барабанной перепонки биопластическим материалом «Гиаматрикс»

Заключение

Список литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГК – гиалуроновая кислота ТВКМ – тканевые внеклеточные матриксы БМ – биодеградируемые материалы ММОК – мультипотентные мезенхимально-стромальные клетки

ВВЕДЕНИЕ

Важным звеном звукопроводящей системы среднего уха является барабанная перепонка (тимпанальная мембрана). Топографическое расположение, морфологическая и гистологическая структура тимпанальной мембраны определяют её функциональную значимость в системе звукопроведения – усиление силы звуковой волны и защиту окна преддверия и окна улитки. При ряде заболеваний среднего уха наблюдается поражение тимпанальной мембраны с формированием её дефекта. Наиболее частой причиной образования дефекта тимпанальной мембраны являются хронические гнойные средние отиты (эпитимпаниты – эпитимпано-антральный гнойный средний отит, мезотимпаниты – туботимпанальный гнойный средний отит, болезнь оперированного уха), посттравматические разрывы барабанной перепонки различной этиологии, реже – рецидивы перфорации неотимпанальной мембраны в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах после тимпанопластик и реконструктивных слухоулучшающих операций.

При дефекте тимпанальной мембраны нарушаются её функции, что негативно отражается на звукопроведении и приводит к снижению слуха. И только хирургическое восстановление целостности тимпанальной мембраны с восстановлением её функции может улучшить слух у данного контингента больных.

В последние годы отохирургия в лечении больных с дефектами тимпанальной мембраны достигла определенных успехов. Улучшилось предоперационное обследование и подготовка больных к операциям, разработаны новые технологии хирургических вмешательств на среднем ухе, определен четкий алгоритм ведения послеоперационного периода.

Несмотря на существующие сегодня успехи отохирургии в лечении данного контингента больных, клинико-анатомические и функциональные результаты хирургических вмешательств (уровень слуха, приживление трансплантата, восстановление дефектов барабанной перепонки, создание неотимпанальной мембраны) не всегда удовлетворяют больного и врача.

Поэтому исследования по разработке и внедрению в клиническую практику новых высоких технологий хирургического лечения больных с дефектами тимпанальной мембраны особо актуальны в современной оториноларингологии.

Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЕ ГНОЙНЫЕ

СРЕДНИЕ ОТИТЫ

В настоящее время 1–5% населения планеты, в том числе и России, страдают хроническими гнойными средними отитами, сопровождающимися стойкой и выраженной тугоухостью и иногда даже глухотой (Макарина-Кибак Л. Э., Гребень Н. И., Алехно О. В., 2010;

Абдулкеримов Х. Т., Салий О. В., Машинец О. О., 2011; Аникин И. А., Астащенко С. В., Мечрелишвили С. М. и др., 2011; Иваненко А. М., 2011; Тулебаев Р. К., Мухамадиева Г. А., Байменов А. Ж. и др., 2011).

На сегодняшний день общепринятым методом лечения больных хроническим гнойным средним отитом является хирургический (Забиров Р. А., 2002; Косяков С. Я., 2002; Патякина О. К., 2002; Семенов Ф. В., 2002; Корвяков В. С., 2007; Косяков С. Я., Пахилина Е. В., 2008; Загайнова Н. С., Бродовская О. Б., 2008; Нугуманов А. А., Нугуманов А. Я., 2010; Ахмедов Ш. М., Мухамедов И. Т., Меланьин В. Д. и др., 2011; Камалова З. З., Дмитриев Н. С., 2011;

Книпенберг А. Э., Староха А. В., Давыдов А. В., 2011; Шевчик Е. А., Свистушкин В. М., Захарова Н. М. и др., 2011).

Консервативная терапия хронических гнойных средних отитов используется для предоперационной подготовки больных (Енин И. П., 1999; Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999;

Протасевич Р. С., 2002; Мингобатова П. А., Косяков С. Я., 2008; Федосеев В. И., Плешков В. А., 2011).

В последние годы в лечении больных хроническими гнойными средними отитами достигнуты значительные успехи (Щетинин В. Н., Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р. и др., 2008; Крюков А. И., Ивойлов А. Ю., 2009; Крюков А. И., Гаров Е. В., Кречетов Г. М. и др., 2009; Хоров О. Г., Плавский Д. М., 2009). Улучшилось предоперационное обследование и подготовка больных к операциям, разработаны новые технологии хирургических вмешательств на среднем ухе, определен четкий алгоритм ведения послеоперационного периода.

Наряду с этим, анатомические и функциональные результаты хирургического лечения хронических гнойных средних отитов не всегда удовлетворяют больного и врача. В послеоперационном периоде нередко наблюдаются осложнения: нагноение раны, отторжение трансплантата, рецидив дефекта тимпанальной мембраны, рецидив хронического гнойного среднего отита, снижение остроты слуха (Борисова К. З., 2002; Бобров В. М., 2006; Аникин И. А., Астащенко С. В., Бокучава Т. А., 2007; Астащенко С. В., Аникин И. А., 2011;

Бокучава Т. А., Аникин И. А., 2011; Кочергин Г. А., Дворянчиков В. В., Сыроежкин Ф. А., 2011; Gyo K. et al., 2003; Jesic S. D. et al., 2011).

Перечисленные обстоятельства не удовлетворяют и даже противоречат сегодняшним запросам практического здравоохранения, которое требует высокой эффективности лечения, его рентабельности и сокращения сроков пребывания больных в стационарах за счет использования в клинической практике высоких технологий.

Поэтому исследования по разработке и внедрению в клиническую практику новых высоких технологий хирургического лечения больных хроническими гнойными средними отитами особо актуальны в современной отохирургии.

Важным этапом хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом является восстановление целостности барабанной перепонки (мирингопластика). Она проводится как самостоятельная операция при дефектах барабанной перепонки с сохранением целостности костных звукопроводящих структур, а также как звено тимпанопластики с ревизией барабанной полости и трансформационного аппарата среднего уха. Существенна роль мирингопластики как заключительного этапа тимпанопластики у больных хроническим гнойным эпитимпанитом*, мезотимпантом*, при реконструктивных слухоулучшающих операциях у больных с болезнью оперированного уха, а также при травматических разрывах тимпанальной мембраны различной этиологии.

* Хронический эпитимпано-антральный средний отит, хронический туботимпанальный средний отит.

Вместе с тем при мирингопластике довольно часто наблюдаются неудачные результаты: западение или латерализация трансплантата, его отторжение, рецидивы дефекта барабанной перепонки и воспалительного процесса среднего уха (Кротов Ю. А., 2001; Дискаленко В. В., Виноградова И. В., 2002; Плужников М. С., Дискаленко В. В., Курмашова Л. М., 2006).

Трудности приживления пластических средств при мирингопластике определяются неблагоприятными условиями питания их после укладки на дефект барабанной перепонки. Малая площадь соприкосновения с питающим ложем, наличие воздушного пространства над (наружный слуховой проход) и под (барабанная полость) большей частью поверхности трансплантата и вследствие этого недостаточность кровоснабжения, трофической иннервации усложняют процессы репарации и регенерации тканей (Миронов А. А., 2003).

Вместе с тем анатомические и функциональные результаты мирингопластики зависят не только от технологии хирургического вмешательства, во многом они определяются характером и свойствами пластического материала, используемого для восстановления целостности барабанной перепонки (Баранов В. П., 1981;

Дубинец И. Д., 2006; Егоров В. И., Козаренко А. В., Егоров С. В., 2003; Щетинин В. Н., 2007).

Поэтому со времени возникновения операции мирингопластики и до сегодняшнего дня проводятся многочисленные исследования по разработке новых трансплантатов, направленные на улучшение морфологических и функциональных результатов лечения больных хроническим средним отитом (Магомедов М. М., 1998;

Вишняков В. В., 2001; Кочергин Г. А., Гофман В. Р., 2002; Цурикова Т. В., Болгов Д. Ф., Бугаева Т. Э., 2004; Овчинников И. А., 2006;

Пальчун В. Т., Поматилов А. А., 2006).

В настоящее время в клинической практике широко используются различные пластические материалы: периост, фасция височной мышцы, хрящ и надхрящница козелка, слизистая оболочка щеки, носовой перегородки, стенка вены, твердая мозговая оболочка, амнион, биопластик, спонгостан, склера, культура аллофибробластов человека, полимерные импланты, двух- и трехслойные трансплантаты различного состава (Родин В. И., Нечипоренко В. П., Андреев В. Н., 1981; Янов Ю. К., Ситников В. П., Аникин И. А., 2005; Ситников В. П., Аникин И. А., Астащенко С. В., 2006; Староха А. В., Давыдов А. В., Кочеров С. Н., 2012).

Многолетние клинические испытания перечисленных трансплантатов выявили ряд недостатков, среди которых наиболее существенными являются нагноение и отторжение трансплантата, рецидив дефекта барабанной перепонки и хронического воспаления среднего уха, а также необходимость в ряде случаев дополнительной операции для забора пластического материала.

Функциональные и анатомические результаты хирургических вмешательств на среднем ухе не всегда удовлетворяют пациента и отохирурга.

Поэтому разработка новых высокоэффективных трансплантатов с повышенными регенеративными свойствами для пластики дефектов барабанной перепонки и новых технологий хирургической реабилитации слуха у больных хроническим средним отитом является актуальной и важной проблемой современной оториноларингологии.

1.1. Способы и технологии пластики дефекта тимпанальной мембраны при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом Хронические гнойные средние отиты являются распространенным заболеванием и среди причин тугоухости занимают одно из ведущих мест (Плужников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996;

Егоров Л. В., Козлов М. Я., Петров А. С., 1999; Чаукина В. А., Рымша М. А., 1999; Извин А. И., 2001; 2002; Корвяков В. С., Антонян Р. Г., 2002; Кротов Ю. А., 2002; Патякина О. К., 2002; Янов Ю. К., Усков А. Е., Кузовков В. Е. и др., 2002; Ситников В. П., 2002; Дворянчиков В. В., Янов Ю. К., Говорун М. И. и др., 2004). В общей структуре хронических средних отитов наибольший удельный вес (70%) имеют хронические гнойные мезотимпаниты – хронический туботимпанальный средний отит (Загарских М. Г., 1974; Зорина Г. А., Цукерберг Л. И., 1996; Цецарский Б. М., Михалашвили А. Е., Махлиновская Н. В., 1999).

Многие годы лечение больных хроническим гнойным средним отитом определялось общепринятым положением: больным хроническим гнойным эпитимпанитом (хроническим эпитимпаноантральным средним отитом) показано хирургическое лечение, больным хроническим гнойным мезотипанитом – консервативная терапия (Гершман С. А., 1969; Микина Г. М., Гошев В. Е., 1996; Скопина Э. Л., 1999; Шахов В. Ю., Эделева А. Н., 1999; Енин И. П., 1999).

Вместе с тем клиническая практика убедительно показала, что консервативные лечебные мероприятия, как самостоятельный метод лечения, не обеспечивают санации гнойного очага в среднем ухе, не всегда эффективны и часто возникают рецидивы отита (Забиров Р. А., Аникин М. И., Забиров Р. Р., 1999; Кротов Ю. А., 2002).

Данные обстоятельства, наряду с патоморфологическими находками в последние годы (кариес костной ткани, наличие холестеатомы), заставили отохирургов изменить тактику лечения больных хроническим мезотимпанитом (Лакоткина О. Ю., Ковалева Л. М., 1973; Семенов Ф. В., 2002; Семенов Ф. В., Волик А. К., 2002; Юнусов А. С., Пакина В. Р., Рябинина А. Г., 2003).

На сегодняшний день общепризнано: больной хроническим гнойным средним отитом вне зависимости от диагноза эпитимпанит или мезотимпанит должен быть оперирован (Забиров Р. А., 2002; Косяков С. Я., 2002; Чаукина В. А., Подволоцкая И. В., Рымша М. А., 2003; Семенов Ф. В., Ридненко В. А., Немцева С. В., 2005;

Герасименко Н. В., Чканников А. Н., Самбулов В. И. и др., 2006;

Жуйкова Т. В., Торопова Л. А., Щербик Н. В., 2006).

Консервативная терапия у больных хроническим гнойным средним отитом в основном используется как звено предоперационной подготовки больных (Зорина Г. А., Цукерберг Л. И., 1996;

Енин И. П., 1999; Джапаридзе Ш. В., Вачарадзе Д. В., Ломидзе Л. С.

и др., 2005; Дубинец И. Д., Куренков Е. Л., 2007; Мухтаров П. Р., 2007; Федосеев В. И., Плешков В. А., 2011).

Наличие перфорации барабанной перепонки и нарушение анатомической целостности тимпанальной полости при хронических средних отитах снижают слуховую функцию, угнетают местный иммунный статус, нарушают функцию слуховой трубы, поддерживают воспалительный процесс в среднем ухе и повышают риск образования холестеатомы, развития тимпаносклероза (Янов Ю. К., Егоров В. И., Козаренко А. В., 2003; Юнусов А. С., Пакина В. Р., Рябинина А. Г., 2003).

Важным этапом хирургических вмешательств у больных хроническим средним отитом является пластика дефекта барабанной перепонки (Нугуманов А. Я., 2000; 2002; Плужников М. С., Ягмуров О. Д., Филимонов С. В. и др., 2002; Аникин И. А., Аникин М. И., Чернушевич И. И., 2006; Карпов В. П., 2008).

Пластика дефектов барабанной перепонки и восстановление её целостности у оперированных больных улучшает слух, предотвращает инфицирование среднего уха из внешней среды, предупреждает рецидив воспалительного процесса в среднем ухе и развитие сенсоневральной тугоухости (Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р., 2000;

Яшан И. Я., Протасевич Г. С., Яшан А. И., 2002; Кротов Ю. А., 2006).

Впервые пластическое восстановление целостности барабанной перепонки, разрушенной в результате хронического гнойного воспаления среднего уха, произвел в 1879 году Бертольд. На деэпителизированную поверхность барабанной перепонки он укладывал маленький истонченный свободный лоскут, сформированный из кожи предплечья. Лоскут приживался не всегда, в части случаев он отторгался, но оказывалось, что находившаяся под ним перфорация или резко уменьшалась в размерах, или полностью закрывалась (цитируется по Преображенскому Ю. Б., 1973).

По данным Р. А. Забирова, М. И. Аникина, Р. Р. Забирова и др.

(1999), Ю. А. Кротова (1999), М. И. Аникина, И. А. Аникина (2002), Р. А. Забирова, М. И. Аникина, Р. Р. Рахматуллина и др. (2004), Р. Р. Рахматуллина (2005), И. Д. Дубинец (2006), И. Д. Дубинец, Р. В. Кофанова, Е. Л. Куренкова (2008), со времени возникновения операции по пластике дефектов барабанной перепонки и до сегодняшнего дня проводятся многочисленные исследования по совершенствованию технологии её производства, направленные на улучшение клиникоанатомических и функциональных результатов лечения больных хроническим средним отитом.

Развитие отохирургии и внедрение в клиническую практику новой аппаратуры, современных микроскопов, инструментария способствовали совершенствованию технологии выполнения мирингопластик. Активно проводятся в настоящее время исследования по использованию новых пластических материалов для восстановления целостности барабанной перепонки (Аськова Л. Н., Денисов М. В., 2001; Вишняков В. В., 2001).

Разрабатываются различные доступы к среднему уху, способы формирования и укладки трансплантатов, способы их фиксации, предупреждения пролабирования и латерализации пластических материалов, оптимизируется предоперационная подготовка и обследование больных, ведение послеоперационного периода (Мишенькин Н. В., 1999; Плужников М. С. и др., 2002; Нугуманов А. Я., 2000; 2002; Аникин М. И., 2003; Забиров Р. А. и др., 2004; Кочергин Г. А., Дворянчиков В. В., Сыроежкин Ф. А., 2011).

Все известные в настоящее время способы мирингопластики по характеру укладки пластического материала на сформированное ложе можно разделить на шесть групп:

1. Наиболее часто в клинической практике при пластике дефектов барабанной перепонки пластический материал укладывается на наружную сторону фиброзного слоя остатков барабанной перепонки или барабанного кольца. Этот способ в англоязычной литературе представлен как «Overlaid technique» (Иськив Б. Г., 1988;

Гречко А. Г., Глазников Л. А., Кочергин Г. А., 2001; Егоров Л. В., 2001; Меланьин В. Д., Хоров О. Г., Яблонский С. В. и др., 2003;

Вишняков В. В., 2004; Gable H.,1981; рис. 1).

Рис. 1. Способ мирингопластики «Overlaid technique»

2. Пластический материал ложится на внутреннюю поверхность остатков барабанной перепонки. Этот способ получил название «Underlaid technique» (Цукеберг Л. И., Лукьянова Г. А., 1982;

Сидорина Н. Г., 1998; Bauer M., 1980: Straeler-Pohe H., Koch U., 1981;

Palva T., Virtane H., 1982; рис. 2).

Рис. 2. Способ мирингопластики «Underlaid technique»

3. Комбинированный способ укладки, когда трансплантат помещается в виде пластин под и над остатками барабанной перепонки (Лапченко А. С., Миронов А. А., Тур Д. Р., 2001; Ростовцев В. Н., Кофанов Р. В., 2001; Карпов В. П., Енин И. П., 2002; 2003;

Ростовцев В. Н., Коркмазов М. Ю., Карлова Н. В., 2010; рис. 3).

Рис. 3. Комбинированный способ мирингопластики 4. Пластический материал помещается между слоями расщеплённой барабанной перепонки (Григорьев В. П., 1982; Григорьев В. П., Железнова В. В., 2002; рис. 4).

Рис. 4. Мирингопластика по способу В. П. Григорьева, 5. Края трансплантата по периметру расщепляют на два листка (кроме его центральной части) и расслоённые листки трансплантата располагают снутри и снаружи остатков барабанной перепонки (Родин В. И., Боенко С. К., Ткач Ю. Н., 1990; Яшан И. А., Протасевич Г. С., Яшан А. И., 2002; рис. 5).

Рис. 5. Мирингопластика трансплантатом с расщепленными на 2 листка 6. Барабанная борозда освобождается от мягких тканей и фиброзного кольца, и в неё, как в рамку, вставляется трансплантат (Помухина А. Н. и др., 2001; Волков А. Г., Абдала Ф. Х., Панченко С. Н., 2003; рис. 6).

Рис. 6. Мирингопластика по способу А. Н. Помухиной Наряду с данными способами мирингопластики, в 2012 году А. В. Староха, А. В. Давыдов, С. Н. Кочеров разработали новый оригинальный способ мирингопластики. Изготавливали надхрящнично-хрящевой аутотрансплантат из козелка ушной раковины. Трансплантат вставляли в перфорацию барабанной перепонки широким основанием хряща в сторону барабанной полости, при этом происходит фиксация по типу «защелки». Надхрящница располагается на деэпителизированной поверхности и поддерживает хрящ со стороны слухового прохода. Тем самым обеспечивается прочная фиксация трансплантата и предупреждается западение и смещение аутотрансплантата. Данный способ мирингопластики апробирован у 12 больных, получены положительные результаты (рис. 7).

Рис. 7. Мирингопластика по способу А. В. Старохи, А. В. Давыдова, С. Н. Кочерова Мирингопластика всех групп выполняется при наличии определённых условий: 1) отсутствии обострения воспалительного процесса в ухе (отсутствие выделений из уха, интактная слизистая оболочка барабанной полости, здоровая кожа наружного слухового прохода); 2) оптимальной проходимости слуховой трубы;

3) отсутствии патологии носа и околоносовых пазух; 4) целостности и сохранности звукопроводящего аппарата среднего уха;

5) кондуктивной тугоухости или смешанной форме тугоухости с преобладанием кондуктивной (Ситников В. П., Кин Т. И., Александровский Ю. К., 1992; Ситников В. П., Бизунков А. Б., Хусам Э. Р., 1998; Бобошко М. Ю., Лопотко А. И., 2003; Аникин М. И., 2003;

Holnquist J., 1991).

Сроки выполнения мирингопластики после купирования обострения воспалительного процесса в ухе различные и колеблются от 7-14 дней (Забиров Р. А., Аникин М. И., Забиров Р. Р. и др., 1999;

Янов Ю. К., Егоров В. И., Козаренко А. В., 2003) до 6 месяцев (Ситников В. П., Бизунков А. Б., Хусам Э. Р., 1998).

Операционный доступ при мирингопластике во многом зависит от анатомо-топографических особенностей строения наружного слухового прохода. При широком наружном слуховом проходе без выступов костной и хрящевой его стенок с хорошим обзором всех отделов барабанной перепонки и особенно переднего меато-тимпанального угла мирингопластика, как правило, выполняется трансмеатально. При узком наружном слуховом проходе с костными и хрящевыми выступами, неудоволетворительном обзоре передних и нижних отделов барабанной перепонки предпочитается эндауральный или заушной подход (Островский И. И., Цурикова Т. В., 1982; Случанко А. П., 1982; Ахмедов Ш. М., Мухамедов И. Т., Меланьин В. Д. и др., 2011).

При мирингопластике по первому способу производится обязательное освежение краёв перфорации, удаление эпидермального покрытия остатков барабанной перепонки и формирование ложа для укладки трансплантата различного характера (Вульштейн Х., 1972).

Я. М. Вертлиб (1967) у 173 больных хроническим средним отитом укладывал консервированный амнион на деэпителизированные остатки барабанной перепонки и фиксировал трансплантат 3-4 ватными шариками, пропитанными вазелиновым маслом и обсыпанными пенициллином. Перфорация барабанной перепонки закрывалась в 87,3% наблюдений, улучшение слуха имело место у 78,6% больных.

В. А. Шерстнёва (1973) при мирингопластике по первому способу у 79 больных использовала лоскут кожи костного отдела слухового прохода, который укладывала на деэпителизированные края остатков барабанной перепонки. Закрытие перфорации барабанной перепонки наблюдалось у 79 больных, улучшение слуха по воздушной проводимости отмечалось в 75 случаях.

Для возмещения частичных и полных дефектов барабанной перепонки Л. А. Макарова (1975) применяла аутоткань слизистой оболочки щеки у 312 больных. Трансплантат укладывался на подготовленное ложе и прижился у 73% больных, стойкое улучшение слуха наблюдалось у 62% пациентов.

М. Николова (1985) успешно выполнила мирингопластику у 17 больных хроническим мезотимпанитом, укладывая свободный лоскут аутофасции височной мышцы на остатки деэпидермизированной барабанной перепонки.

Л. Г. Петрова (1988) укладывала аутотрансплантат фасции височной мышцы на гранулирующее питающее ложе остатков барабанной перепонки и стенки наружного слухового прохода. Оперировано 44 больных. Положительный морфологический результат получен у 40 (90,9%) пациентов, функциональный – у 36 (81,8%) больных.

О. Г. Хоров (1990) для устранения дефекта барабанной перепонки у 93 больных использовал собственную фасцию височной мышцы, которую укладывал на подготовленное ложе. Целостность барабанной перепонки восстановлена у 84,3% больных, слух улучшился у 72% пациентов.

М. С. Плужников, В. В. Дискаленко, М. Джабер (1996) для закрытия дефекта барабанной перепонки у 26 больных использовали хондроперихондральный аутотрансплантат из хряща козелка больного, который укладывали на подготовленное ложе. Дефект закрылся у 84,6% больных, положительный функциональный эффект имел место у 92,3% пациентов.

В исследовании Х. Д. Шадыева и В. В. Вишнякова (1997) сообщается об эффективности пластики дефектов барабанной перепонки при укладке фасции височной мышцы на остатки тимпанальной мембраны. Положительный результат в виде закрытия перфорации барабанной перепонки авторы наблюдали у 84,4% оперированных больных.

А. А. Миронов (2003) «освежал» края перфорации, снимал эпидермис с остатков барабанной перепонки и свободный фасциальный лоскут укладывал на подготовленное ложе. Стойкий положительный морфологический результат наблюдался в 87,6% наблюдений.

Небольшие дефекты в задних квадрантах барабанной перепонки В. В. Дворянчиков, Ю. К. Янов, М. И. Говорун и др. (2004) успешно закрывали фасциальным трансплантатом, который укладывали на подготовленное ложе из остатков деэпидермизированной тимпанальной мембраны.

Л. М. Курмашова (2006) эндаурально производила деэпидермизацию остатков барабанной перепонки, декутирование кожи передней стенки наружного слухового прохода и на подготовленное ложе укладывала хондро-перихондральный аутотрансплантат, который фиксировала биосинтетическим раневым покрытием «Биокол-1».

Положительные морфологические результаты – у 91,3% больных.

П. А. Тимошенко, А. П. Тимошенко, Л. Э. Макарина (2000) на подготовленное ложе укладывали задний меатальный лоскут. Стойкий положительный морфологический результат достигнут в 94,6% наблюдений, функциональный – в 74,9%.

А. Я. Нугуманов (2000; 2002), Л. А. Торопова, Т. В. Жуйкова, Н. В. Щербик (2003) успешно использовали «палисадный» метод, формируя опорный каркас из узких полосок аутохряща, который покрывали аутофасцией.

При субтотальных и тотальных перфорациях барабанной перепонки В. И. Егоров, А. В. Козаренко, С. В. Егоров (2003) у 22 больных применили свободный трансплантат хряща с надхрящницей.

Вторичная перфорация неотимпанальной мембраны образовалась у 3 больных.

В. В. Вишняков (2003) при мирингопластике у 300 больных положительный морфологический результат получил в 91,8% наблюдений, функциональный – 75,4%.

В. Т. Пальчун, В. П. Туманов, А. А. Миронов и др. (2001), А. А. Поматилов (2001), В. Т. Пальчун, В. П. Туманов, А. А. Поматилов (2004) закрывали дефект барабанной перепонки кусочками плёнки с фибробластами. Положительный анатомический и функциональный результат имел место у 92% больных.

Наряду с перечисленными положительными анатомическими и функциональными результатами, при данном способе мирингопластики отмечаются и недостатки: западение лоскута и его «сращивание» с медиальной стенкой барабанной полости; сглаживание переднего меато-тимпанального угла, латерализация трансплантата и отсутствие контакта со слуховыми косточками (Петрова Л. Г., 1988). Поэтому в клинической практике широко используются и другие способы мирингопластики, различающиеся по характеру укладки трансплантата.

При мирингопластике по второму способу трансплантат укладывается под остатки барабанной перепонки после предварительного удаления с нижней поверхности тимпанальной мембраны эпителиального слоя.

Л. И. Цукерберг, Г. А. Лукьянова (1982) при мирингопластике у 49 больных использовали фасцию височной мышцы, которую подкладывали под меатотимпанальный лоскут. Положительный анатомический и функциональный результат наблюдали у всех оперированных больных.

С. М. Фазле Елахи (1987) при субтотальных перфорациях трансплантат из фасции височной мышцы подкладывал под остатки барабанной перепонки.

Л. Б. Дайняк, О. К. Патякина, Г. О. Гейне и др. (1978) для закрытия дефекта барабанной перепонки использовали фасциальный лоскут височной мышцы, который укладывали с внутренней стороны перфорации.

А. Д. Гусаков (1984) для восстановления целостности барабанной перепонки выводил аутофасцию височной мышцы под annulus timpanicus и закрывал дефект тимпанальной мембраны.

При небольших и средних дефектах барабанной перепонки В. В. Вишняков (2001) укладывал перихондрий хряща козелка под остатки тимпанальной мембраны и наблюдал положительные результаты у 91,8% больных.

При третьем способе пластики дефектов барабанной перепонки (комбинированном способе) применялись двухслойные трансплантаты, которые укладывались кнаружи и кнутри от барабанной перепонки (А. С. Лапченко, А. А. Миронов, Д. Р. Тур, 2001). Дефект барабанной перепонки они закрывали двумя пластинами полимерного материала полифосфазена, которые помещались под и над остатками барабанной перепонки и склеивались между собой полифосфазеновым клеем. Авторы отмечают положительный анатомический результат и улучшение слуха у всех больных на 15–25 дБ.

Эффективность данного способа мирингопластики подтверждается и в работе В. Н. Ростовцева, Р. В. Кофанова (2001), которые для закрытия дефекта барабанной перепонки применили двойной аутофасциальный лоскут по типу «сэндвич». Они оперировали 37 больных, лоскуты укладывали под и над барабанной перепонкой. Целостность барабанной перепонки восстановлена у 94,6% больных; положительный функциональный результат наблюдался у 67,6% пациентов.

В. П. Карпов, И. П. Енин (2002) при мирингопластике применили двойной трансплантат: под остатки барабанной перепонки подкладывали фасцию височной мышцы, сверху – яичный амнион. Положительные функциональные результаты установили у 82 (64%) оперированных больных.

В другой работе В. П. Карпов, И. П. Енин (2003) при мирингопластике у 60 больных использовали вместо фасции височной мышцы «Аллоплант», который помещали под остатками барабанной перепонки, а сверху прикрывали яичным амнионом. Первичное закрытие дефекта барабанной перепонки наблюдалось у 57 (95%) больных, положительный функциональный результат у 47 (78,3%) пациентов.

В. Н. Ростовцев, М. Ю. Коркмазов, Н. В. Карлова (2010) предлагают иссекать на стороне операции два фрагмента височной фасции размером 1,5х1,5 см. Фасции помещают под специальный пресс, изготавливая трансплантат. После ревизии барабанной полости, деэпидермизации барабанной перепонки фасциальные лоскуты укладывают медиальнее и латеральнее тимпанальной мембраны. В 77,3% случаев наблюдалось полное первичное закрытие дефекта барабанной перепонки.

Об эффективности укладки пластического материала между слоями расщеплённой барабанной перепонки (4-й способ мирингопластики) сообщают В. П. Григорьев, В. В. Железнова (2002).

У 72 больных при мирингопластике они укладывали трансплантат– фасцию височной мышцы между слоями остатков барабанной перепонки. Первичное заживление с закрытием дефекта тимпанальной мембраны имело место у 70 пациентов.

Для восстановления целостности барабанной перепонки В. И. Родин, С. К. Боенко, Ю. Н. Ткач (1990) использовали пятый способ мирингопластики. Авторы брали лоскут из эмбриональной твёрдой мозговой оболочки и расслаивали его по периметру на два листка. Один из листков трансплантата заводили внутрь за края дефекта, другой – расправляли по наружной поверхности барабанной перепонки. Оперировали 14 больных. Трансплантат прижился у 13 пациентов, прирост слуха составил в среднем 32 ± 3дБ.

И. А. Яшан, Г. С. Протасевич, А. И. Яшан (2002) у 128 больных хроническим мезотимпанитом закрывали дефект барабанной перепонки консервированной гомофасцией. Трансплант по периферии расщепляли на глубину 1–2 мм и один из слоёв отгибали.

Заводили суженную часть в перфорацию, оставляя расширенную часть снаружи над барабанной перепонкой. Положительный результат наблюдался у 64,1% больных.

Об эффективности шестого способа мирингопластики сообщают А. Н. Помухина, А. Г. Волков, Фуани Халед Абдала и др. (2002).

У 26 больных при мирингопластике барабанная борозда полностью освобождалась от мягких тканей и фиброзного кольца. В барабанную борозду, как в рамку, помещалась деминерализованная костная ткань (ДКТ) толщиной 4–5 микрон. После этого на наружную поверхность ДКТ укладывались смещённые лепестки кожи наружного слухового прохода и сохранившихся частей барабанной перепонки. Положительные анатомические и функциональные результаты имели место у всех оперированных больных.

Важным этапом мирингопластики, оказывающим влияние на результаты, является и способ фиксации трансплантата после его укладки на подготовленное ложе. Недостатки в фиксации пластического материала на краях деэпидермизированной барабанной перепонки (неплотное прилегание трансплантата из-за сгустков крови, воздушных прослоек, смещение лоскута при кашле, чихании) ведут к западению лоскута, латерализации его, отторжению трансплантата и безуспешности хирургического вмешательства (Петрова Л. Г., 1988; Цыбусов С. Н., Коченов В. И., Черкасова О. Г. и др., 2001; Кротов Ю. А., 2001, 2002; Дискаленко В. В., Курмашова Л. М., 2008).

Как правило, при первом способе мирингопластики трансплантат после укладки фиксируется полосками перчаточной резины, тампонами из марлевых турунд, поролона, ватными шариками, которые удаляются на 7–10-й день после операции (Вертлиб Я. М., 1967; Патякина О. К., Лялина В. Л., 1980; Баранов В. П., 1984; Плужников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996).

Для профилактики образования сращений с медиальной стенкой барабанной полости под пластический лоскут И. Д. Клейтман (1975) укладывал консервированную гетерогенную брюшину, Л. И. Цукерберг (1975) – плёнки из тефлона, силиконовой резины.

М. Г. Загарских (1974) для фиксации трансплантата применил пропитанную антибиотиками перитонеальную трубку, обеспечивающую отток и удаление секрета.

Для фиксации пластического материала и предупреждения его западения в барабанную полость В. П. Баранов (1984) предложил мобилизовать часть волокнисто-хрящевого кольца и формировать Х-образную опору в плоскости барабанной перепонки больного.

И. А. Яшан, Н. М. Ришко (1981), Н. М. Ришко (1987), А. И. Яшан, И. А. Яшан, Г. С. Протасевич (2002) разработали способ фиксации лоскута на рукоятке молоточка, что обеспечивает устойчивое положение трансплантату и благоприятствует восстановлению целостности барабанной перепонки. Дефекты барабанной перепонки удалось закрыть у 91% больных, улучшение слуха зарегистрировано в 83% наблюдений.

По данным С. М. Фазле Елахи (1987), для предупреждения западения трансплантата в барабанную полость применяют высушивание аутофасции височной мышцы, заполнение тимпанальной полости желатиновой губкой, поддержку трансплантата парафином, силастиком, пластинками ауто- или гомохряща.

Для фиксации пластического материала на барабанной перепонке С. Н. Цыбусов, В. И. Коченов, О. Г. Черкасова и другие (2001) использовали в эксперименте на животных магнитный шов.

М. С. Плужников, О. Д. Ягмуров, С. В. Филимонов (2002) для фиксации трансплантата при мирингопластике успешно применили лазерную сварку.

В качестве опоры для трансплантата из аутофасции височной мышцы при мирингопластике у больных Д. А. Маллин, Ю. Г. Александров, А. М. Аль-Назер (2001), Д. А. Маллин, Ю. Г. Александров (2002) эффективно использовали имплантаты из полимеров.

Они, кроме опорной функции, ещё и изолировали лоскут от медиальной стенки барабанной полости, предотвращая сращение фасции с ней.

Для фиксации трансплантата при восстановлении целостности барабанной перепонки В. Е. Гошев (2002) рекомендует препарат «Альгипор», который успешно использован у 74 больных.

В 69 наблюдениях отмечался положительный анатомический и функциональный результат.

Ю. А. Кротов (2002) разработал новый способ фиксации неотимпанального трансплантата фиксатором, который «прикалывает» лоскут, уложенный над дефектом барабанной перепонки, вместе с меатальной кожей к костным стенкам слухового прохода в нескольких точках. Оперирован 41 больной, в 70% наблюдений тимпанальный лоскут прижился.

О. В. Мареев, В. А. Жигалов, Л. В. Шувалова (2002) фиксировали трансплантат из фасции височной мышцы, проводя часть его через перфорацию под предварительно отслоенный меатотимпанальный лоскут. Оперировано 32 больных, положительный результат у 28 пациентов.

А. А. Миронов (2003) для предотвращения западения трансплантата в барабанную полость формирует опорный рубцовый тяж из рубцового края перфорации барабанной перепонки.

Фасциальный лоскут, уложенный на опорный тяж, прижился у 87,6% больных.

Для фиксации неотимпанального лоскута А. А. Миронов и другие (2003) использовали гелевую плёнку на основе поливинилпирролидона толщиной 1,8 – 2,0 мм. Плёнка вырезалась по форме барабанной перепонки и укладывалась на неё.

Большой интерес отохирургов для фиксации трансплантата барабанной перепонки вызывает использование клеевых средств на основе биополимеров фибрина, которые в отличие от синтетических полимеров (цианокрилатов) не оказывают токсического воздействия на окружающие ткани и быстро рассасываются под воздействием тканевых ферментов (Веремеенко Н. Н., 1991). Описано участие полимеров фибрина в репаративных процессах: молекула фибрина фиксирует мигрирующие фибробласты, которые синтезируют коллаген, взаимодействуют с фибронектином, способствуя ранней эпителизации и обеспечивают гемостаз при капиллярном кровотечении (Боярский Г. Ф., 1971).

При использовании биоклеев в мирингопластике было отмечено следующее: хорошая фиксация склеиваемых поверхностей, отсутствие повреждающего действия на ткани среднего и внутреннего уха, уменьшение травматичности операции (Веремеенко Н. Н., 1991).

Для пластики суб- и тотальных дефектов барабанной перепонки М. С. Плужников, В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашова (2006) использовали истонченный хондроперихондральный аутотрансплантат, формируемый в процессе операции из козелка больного.

Для надежной фиксации его на раневом ложе успешно применяли биосинтетическое раневое покрытие «Биокол-1». Клинические наблюдения показали, что «Биокол-1» активизирует процессы краевой эпителизации и надежно фиксирует трансплантат, благодаря чему сроки его приживления существенно сокращаются.

В работе И. Д. Дубинец (2006) сообщается, что фиксация неотимпанального аутотрансплантата коллаген-хитозановым комплексом предотвращает его смещение, способствует приживлению и значительно улучшает условия питания аутотрансплантата, что позволяет существенно сократить сроки госпитализации и получить стойкий функциональный результат.

По данным И. Д. Дубинец, Р. В. Кофанова, Е. Л. Куренкова (2008), использование резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса повышает эффективность реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите. Так, количество реперфораций неомембраны уменьшилось на 12,1%, улучшение функциональных результатов имело место у 16,8% пациентов.

О положительных свойствах биосинтетического раневого покрытия «Биокол-1» сообщается также в работе В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашевой (2008), которые использовали его у 30 больных хроническим гнойным средним отитом с обширными дефектами барабанной перепонки при мирингопластике свободным хондроперихондральным аутотрансплантатом. Благоприятные клиникоморфологические результаты в отдаленном периоде наблюдения достигнуты у 93,4% больных.

В качестве опоры для фасции височной мышцы, используемой при пластике перфораций барабанной перепонки Ф. В. Семенов, В. Ф. Семенов (2010) предлагают использовать обогащенную тромбоцитами плазму больного, которую они успешно применили на практике у 50 пациентов с хроническим гнойным средним отитом.

Для повышения качества и эффективности хирургического лечения хронического среднего отита Г. А. Кочергин, В. В. Дворянчиков, Ф. А. Сыроежкин (2011) предлагают при пластике тотальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки фиксацию многослойного хондро-перихондрального аутотрансплантата осуществлять с помощью тканевого латексного клея. По их мнению, использование латексного клея при мирингопластике позволяет надежно фиксировать аутотрансплантат и удерживать его в заданном положении, предупреждая его смещение, западение и сращение с медиальной стенкой барабанной полости, что определяет положительный функциональный результат. Клей также выступает в роли биологической повязки, защищая неотимпанальный лоскут от вторичной инфекции вследствие его антисептических свойств и проницаемости для водных растворов лекарственных препаратов. Положительные результаты наблюдались у 22 (100%) оперируемых больных.

1.2. Характеристика трансплантатов для пластики дефектов тимпанальной мембраны На различных этапах развития отохирургии для пластики дефектов тимпанальной мембраны применялись различные пластические материалы, которые нередко отторгались, подвергались частичному или полному некрозу и лизису, что снижало морфологические и функциональные результаты хирургических вмешательств (Плужников М. С., Ягмуров О. Д., Филимонов С. В. и др., 2002; Пальчун В. Т., Туманов В. П., Поматилов А. А., 2004; Вишняков В. В., 2004). Трудности приживления пластических средств при мирингопластике определяются неблагоприятными условиями питания и смещением их после укладки на дефект барабанной перепонки (Гречко А. Т., Глазников Л. А., Кочергин Г. А., 2001;

Кротов Ю. А., 2001). Малая площадь соприкосновения с питающим ложем, наличие воздушного пространства над (наружный слуховой проход) и под (барабанная полость) большей частью поверхности трансплантата, недостаточность кровоснабжения и трофической иннервации усложняют процессы репарации (Лапченко А. С., Миронов А. А., Тур Д. Р., 2001; Макаревич И. Г., Ильинская Е. В., Старцев С. В., 2001; Шевчик Е. А., Свистушкин В. М., Захарова Н. М. и др., 2011).

Поэтому в современной отохирургии разработка новых трансплантатов в свете сегодняшних требований к применяемым в клинической практике пластическим материалам является актуальной научной проблемой.

В настоящее время для восстановления целостности барабанной перепонки отохирурги используют разные трансплантаты из различных пластических материалов: аутотрансплантаты, гомотрансплантаты, гетеротрансплантаты, ксенотрансплантаты, аллотрансплантаты (Курмашова Л. М., 2006; Карпов В. П., Енин И. П., 2006; Карпов В. П., Енин И. П., Боташева В. С., 2006; Маткулиев Х. М., Маткулиев К. Х., 2006; Ars B., 2000; Dornhoffer J., 2003).

Наряду с этим, пластические материалы, применяемые для мирингопластики, можно систематизировать по следующим группам:

А. Биоматериалы на основе нативных тканей человеческого организма.

В состав данной группы входят: кожный лоскут, стенка вены, надкостница, надхрящница, хрящ, слизистая оболочка носовой перегородки, слизистая оболочка губы и щеки, твёрдая мозговая оболочка, аутофасция височной мышцы, фасция голени, гомотрансплантат склеры, эмбриональная барабанная перепонка, пуповина, амнион, свободная плёнка коллагена типа IV из человеческой плаценты, пластинка спрессованной соединительной ткани, фибринная адгезивная ткань.

В. Пластические материалы на основе полимерных носителей неорганической природы.

В эту группу включаются: биостеклянный протез-биогласс, пористые материалы – пропласт, пластипор, аллопластик, лоскут Wirgovliest, силиконовая плёнка.

С. Пластические материалы на основе полимерных носителей органической природы с клеточными элементами.

К данной группе относится культура аллофибробластов человека на коллагеновой матрице.

Первым пластическим материалом, который впервые в 1879 году использовал Бертольд в клинической практике для восстановления барабанной перепонки, был кожный лоскут из предплечья (цитируется по Преображенскому Ю. Б., 1973).

В последующем использование кожных трансплантатов на ножке с пластической целью при хирургических вмешательствах на среднем ухе получило широкое распространение только во второй половине ХХ столетия в связи с развитием тимпанопластики (Потапов И. И., Зберовская Н. В., Калина В. О., 1963; Вульштейн Х., 1972; Преображенский Ю. Б., 1973; Загарских М. Г., 1974).

В работе Г. С. Протасевича (1972) сообщается о закрытии перфораций барабанной перепонки у 78 больных меатотимпанальным лоскутом. Положительные морфологические результаты имели место в 81,7% наблюдений, функциональные – в 67,5% случаев.

В. А. Шерстнева (1973) для пластики дефектов тимпанальной мембраны у 79 больных хроническим средним отитом использовала свободный кожный лоскут, который укладывала на деэпидермизированные края остатков барабанной перепонки. В отдаленном периоде наблюдений у 6 пациентов вновь образовалась сухая перфорация неотимпанальной мембраны.

М. Г. Загарских (1974) дефект барабанной перепонки закрывал свободным кожным лоскутом из заушной области около мочки уха. Лоскут истончался и укладывался на подготовленное ложе, полностью закрывая перфорацию и деэпидермизированный край барабанной перепонки.

О. К. Патякина, В. П. Рябина (1975) рекомендуют использование кожного лоскута при краевых и небольших центральных перфорациях барабанной перепонки.

У 40 больных при мирингопластике Ф. И. Данькин (1981) дефект барабанной перепонки закрыл свободным кожным лоскутом с заушной области. Полное приживление трансплантата наблюдалось у 24 пациентов.

С развитием отохирургии клиницисты для восстановления целостности барабанной перепонки стали использовать более эффективные меатальные и меато-тимпанальные лоскуты.

У больных хроническим мезотимпанитом для закрытия дефектов барабанной перепонки в задних квадрантах Г. С. Протасевич (1972) использовал меато-тимпанальные лоскуты.

В работах Н. В. Мишенькина (1975), О. К. Патякиной, М. В. Адамия, В. П. Баранова (1982) приводятся данные об эффективности закрытия небольших дефектов барабанной перепонки в задних квадрантах смещением сформированного меато-тимпанального лоскута.

П. А. Тимошенко, А. П. Тимошенко, Л. Э. Макарина (2000) по краям дефекта барабанной перепонки создавали раневую поверхность и в последующем для закрытия её использовали задний меатальный лоскут. Стойкий морфологический результат достигнут в 94,6% наблюдений, функциональный – в 74,9%.

По данным О. К. Патякиной и Л. В. Лялиной (1980), при больших дефектах барабанной перепонки эффективны кожно-слизистые лоскуты, состоящие из кожи наружного слухового прохода и подсаженной слизистой оболочки щеки.

В процессе многолетних клинических наблюдений применения кожного трансплантата и лоскута на ножке при мирингопластике были выявлены недостатки: наличие высокодифференцированного эпителия, железистых придатков приводило к образованию эпидермальных кист, холестеатомы и развитию аллергических реакций (Амосу Михаэль Олутай О., 1987). Выраженность мощного слоя коллагеновых и эластических волокон затрудняло его укладку, обуславливало сокращение и подворачивание краёв лоскута, приводящее к нарушению питания с последующей атрофией и некрозом (Шерстнёва В. А., 1973; Кочергин Г. А., 1997).

Данные обстоятельства диктовали необходимость поиска пластических материалов для мирингопластики из менее дифференцированных тканей. Более предпочтительными для этих целей оказались ткани мезенхимального генеза. Их преимуществом является низкий уровень метаболизма, повышающий устойчивость к нарушению питания и толерантность к инфекции. Использование данных тканей при мирингопластике значительно уменьшает вероятность образования вторичных холестеатом, эпидермальных кист, улучшает анатомические и функциональные результаты хирургических вмешательств.

Широкое распространение и общее признание у клиницистов как пластический материал для восстановления целостности барабанной перепонки получила фасция височной мышцы (Гусаков А. Д., 1984; Ришко Н. М., 1987; Сидорина Н. Г., 1998; Меланьин В. Д., Хоров О. Г., 1999; Егоров Л. В., 2001; Яшан А. И., Яшан И. А., Протасевич Г. С., 2002; Ашмарин М. П., Максимов Л. И., 2006; Дайхес Н. А., Нажмудинов И. И., Элькун Г. Б. и др., 2006). Экспериментальные исследования показали, что эпифасция височной мышцы обладает способностью продуцировать эпителиальные клетки и несёт наименьшие различия звуковой трансмиссии по сравнению с нормой. В настоящее время фасция височной мышцы успешно используется при малых и больших дефектах барабанной перепонки. При анализе отдалённых клинических результатов оптимальная приживляемость достигается в 80 – 93% случаев (Иськив Б. Г., 1975; Hiks G., Wright J., 1988).

Н. В. Мишенькин, О. К. Патякина, М. В. Адамия (1975) рекомендуют использовать фасцию височной мышцы для закрытия значительных дефектов барабанной перепонки.

М. Н. Николов (1985) отмечает лучший эффект мирингопластики трансплантатом фасции височной мышцы при малых и средних размерах перфорации барабанной перепонки.

Наряду с фасцией височной мышцы, отохирургами для реконструкции барабанной перепонки успешно использовались фасции бедра и стопы (Протасевич Г. С., 1972), голени (Яшан А. И., 2001).

В работах В. Д. Меланьина, О. Г. Хорова (1999), В. Д. Меланьина, О. Г. Хорова, С. В. Яблонского и др. (2003) сообщается об успешной пластике дефекта барабанной перепонки свободным лоскутом фасции височной мышцы, который укладывался на деэпидермизированные остатки барабанной перепонки.

В своей работе Н. М. Ришко (1987) приводит данные об эффективности фасции височной мышцы при восстановлении целостности барабанной перепонки. Автор наблюдал положительные морфологические результаты в 92,6% наблюдений, функциональные – в 82,7%.

О. К. Патякина (2002) также считает, что наиболее подходящим материалом для восстановления целостности барабанной перепонки является аутофасция височной мышцы.

М. С. Плужников, О. Д. Ягмуров, С. В. Филимонов и др. (2002) у больных, страдающих хроническим мезотимпанитом, использовали фасцию височной мышцы для пластики дефектов барабанной перепонки.

О положительных результатах применения фасции височной мышцы для пластики дефектов тимпанальной мембраны сообщается в работах В. И. Родина (1981); Н. Г. Сидориной (1998; 2002);

О. В. Мареева, В. А. Жигалова, Л. В. Шуваловой (2002).

В. П. Карпов, И. П. Енин (2002) для пластики дефектов барабанной перепонки также использовали фасцию височной мышцы, однако с целью профилактики смещения или непреднамеренного удаления трансплантата авторы укладывали сверху ещё слой яичного амниона. В отдаленном периоде наблюдения положительный функциональный результат наблюдался в 64% случаев.

Параллельно работам о высокой эффективности фасций при пластике дефектов барабанной перепонки появились сообщения, что аутофасция не всегда обеспечивает стабильность позиции созданной неотимпанальной мембраны и вследствие этого нередко наблюдается её пролабирование, рубцовая облитерация барабанной полости, приводящая к неудовлетворительным функциональным исходам хирургических вмешательств (Плужников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996).

По мнению Ю. К. Янова, В. П. Ситникова, И. А. Аникина и др.

(2005), использование аутофасции височной мышцы в качестве трансплантата для закрытия субтотальных и тотальных дефектов барабанной перепонки имеет ряд недостатков. К ним относятся:

плохое приживление, западение в барабанную полость и сращение с медиальной стенкой барабанной полости, образование ретракционных карманов, латерализация передних отделов пластического лоскута. Перечисленные недостатки ухудшают результаты лечения.

В работе В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашовой (2009) сообщается, что аутофасция височной мышцы, как и многие мягкотканные трансплантаты, имеет существенный недостаток. В силу недостаточной жесткости и плохой фиксации на остатках барабанной перепонки при обширных её дефектах она не всегда обеспечивает стабильную позицию неотимпанальной мембраны.

По данным В. В. Дискаленко, В. Н. Сопко (2011), аутофасция височной мышцы в силу недостаточной жесткости и плохой фиксации на остатках барабанной перепонки также не всегда обеспечивает стабильную позицию неотимпанальной мембраны, что приводит к облитерации барабанной полости и, как следствие, к неудовлетворительным исходам операции.

Данные обстоятельства способствовали научным поискам по изысканию новых пластических материалов.

В последние годы всё большее признание находит у клиницистов как эффективное пластическое средство для закрытия дефектов барабанной перепонки аутотрансплантат из надхрящницы и хряща козелка и ушной раковины (Плужников М. С., Дискаленко В. В., Джабер М., 1996; Шадыев Х. Д., Вишняков В. В., 1997;

Борисова К. З., Розонова О. В., Трищенков Н. Н. и др., 2001; Вишняков В. В., 2003; 2004; Егоров В. И., Козаренко А. В., Егоров С. В., 2003). По мнению авторов, он обладает хорошей каркасной функцией и оптимальной приживляемостью, что обеспечивает высокие анатомические и функциональные результаты хирургических вмешательств на среднем ухе в ближайшем и отдалённом периодах наблюдения.

Особым качеством надхрящницы является её потенциальная репаративная способность, которая связана с входящими в её состав коллагеном типа II и глобулиновыми фракциями TGb1, dFGF, а также оптимальные виброакустические свойства, связанные с её эластичностью.

В. В. Вишняков, Ю. М. Овчинников (1988) отмечают, что надхрящница более тонкая и в меньшей степени подвержена «болезни лоскута» после пересадки.

В. В. Вишняков (2001; 2003; 2004; 2006) проводил сравнительный анализ результатов пластики дефектов барабанной перепонки различными трансплантатами: фасцией височной мышцы, перихондрием хряща козелка, гомотрансплантатом барабанной перепонки. В итоге сделал вывод, что использование перихондрия козелка для восстановления целостности тимпанальной мембраны наиболее эффективно (91,8%), и поэтому рекомендует использовать его в клинической практике.

К. З. Борисова, О. В. Розонова, Н. Н. Трищенков и др. (2001) для формирования тимпанальной мембраны использовали аутонадхрящницу ушной раковины и наблюдали положительные результаты.

В. В. Дискаленко, И. В. Виноградова (2002) у 36 больных использовали для закрытия дефектов барабанной перепонки истонченный хондро-перихондральный аутотрансплантат из козелка пациентов. По их мнению, данный трансплантат умеренно жесткий, пластичный, обладает хорошей сопротивляемостью к инфекции, достаточно хорошо реваскуляризуется. Дефект барабанной перепонки закрылся у 30 (83,3%) обследуемых больных.

При пластике субтотальных и тотальных перфораций тимпанальной мембраны В. И. Егоров, А. В. Козаренко, С. В. Егоров (2003) предлагают использовать хрящ с надхрящницей ушной раковины. Оперированы 22 человека, у 3 больных образовалась вторичная перфорация неотимпанальной мембраны.

В. В. Дворянчиков, Ю. К. Янов, М. И. Говорун и другие (2004) при выраженных дефектах барабанной перепонки для восстановления её целостности рекомендуют использовать перихондральный и хондроперихондральный трансплантаты, взятые из хряща и перихондрия ушной раковины.

М. П. Ашмарин, П. И. Максимов (2006) для воссоздания барабанной перепонки при тотальных и субтотальных её дефектах предлагают использовать перфорированную истонченную пластинку аутохряща, которая укладывалась на остатки тимпанальной мембраны. По мнению авторов, применение перфорированной пластинки аутохряща способствует быстрой аэрации барабанной полости и восстановлению барабанной перепонки.

А. А. Шиленков, В. С. Козлов (2006) считают, что использование комбинированного хондро-перихондрального лоскута у больных хроническим гнойным средним отитом позволяет добиться стойкого восстановления целостности барабанной перепонки и избежать в последующем вторичных перфораций.

В. П. Ситников, И. А. Аникин, М. А. Медведский (2006) предлагают использовать для восстановления целостности тимпанальной мембраны краш-хрящ и считают применение его в реконструктивной отохирургии перспективным методом лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Для закрытия дефекта барабанной перепонки С. Я. Косяков, Е. В. Пахилина (2008) использовали комбинированный хондроперихондральный трансплантат из козелка, который, по их мнению, соответствует всем требованиям, предъявляемым к пластическим материалам: легкость получения, хорошие шансы для приживления, вогнутая форма.

В. В. Дискаленко, Л. М. Курмашова (2009), В. В. Дискаленко, О. Н. Сопко (2011) успешно применяли в клинической практике истонченный хондро-перихондральный аутотрансплантат, который формируется из козелка или ушной раковины больного в процессе хирургического вмешательства. По их мнению, он обладает преимуществами перед другими тканями: он пластичен, умеренно жесткий, обладает хорошей сопротивляемостью к инфекции, хорошо реваскуляризуется, с хорошей каркасной функцией, обеспечивает анатомическое положение неотимпанальной мембраны с сохранением переднего меатального угла, что делает его оптимальным материалом для мирингопластики.

О. Г. Наумов, А. А. Ельцова (2010) у 48 детей с хроническим гнойным средним отитом использовали для мирингопластики перихондрий с хрящом козелка. В 91,8% наблюдений получили положительный клинико-морфологический и функциональный результаты, что позволяет применять данный пластический материал для закрытия дефектов барабанной перепонки.

Ш. Х. Ахмедов, И. Т. Мухамедов, В. Д. Меланьин и другие (2011) при перфорациях барабанной перепонки большого размера (тотальной и субтотальной) предлагают использовать трансплантат – хрящ с надхрящницей, причем хрящ укладывается в барабанной полости, а надхрящница – сверху на барабанную перепонку.

Достижения в области консервации тканей позволили использовать для мирингопластики гомотрансплантаты (в основном соединительнотканного происхождения). Их преимуществом явилась слабая иммунологическая реакция на отторжение и возможность создания банка тканей (Баранов В. П., 1982; Островский И. И., 1995).

Многие отохирурги эффективно применяют консервированную фасцию височной мышцы и твёрдую мозговую оболочку для восстановления целостности барабанной перепонки (Баранов В. П., 1981; Родин В. И., Нечипоренко В. П., Андреев В. Н., 1981;

Родин В. И., 1981).

Л. Н. Аськова, В. П. Решетников, М. В. Денисов (2002) изготовили аллотрансплантат твёрдой мозговой оболочки плода человека, насыщенный цефазолином и флуканозолом и в опытах «in vitro»

убедительно показали его антимикробные свойства.

По мнению В. И. Родина, В. П. Нечипоренко (1979) консервированная фасция височной мышцы эффективна для пластики барабанной перепонки и обладает преимуществами: отпадает необходимость в дополнительной операционной травме, всегда в достаточном количестве имеется пластический материал.

В клинической практике отохирургами для формирования неотимпанальной мембраны применялись и другие пластические материалы.

При мирингопластике у больных хроническим мезотимпанитом Л. Н. Петрова, Р. А. Казарьянц (1975) успешно использовали стенку вены.

В исследованиях В. П. Баранова (1981; 1984) приводятся сведения о пластике обширных дефектов аллотрансплантатом барабанной перепонки вместе с молоточком и твёрдой мозговой оболочкой.

Об использовании аллотрансплантата барабанной перепонки для формирования неотимпанальной мембраны сообщает В. П. Нечипоренко (1985).

О. Г. Хоров (1990) приводит данные о применении аллотрансплантата склеры у 6 больных для устранения дефекта барабанной перепонки.

Л. А. Макарова (1975) сообщает о положительных результатах возмещения частичных и полных дефектов барабанной перепонки тканью слизистой оболочки щеки.

Об эффективности хирургической мирингопластики с использованием деминерализованной костной ткани при тотальных и субтотальных перфорациях барабанной перепонки сообщается в исследовании А. Н. Помухиной и других (2002). Наряду с этим, А. Н. Помухина, А. Г. Волков, Фуани Халед Абдала и другие (2002) наблюдали положительные результаты пластики дефектов барабанной перепонки трансплантатом аутонадкостницы.

П. Я. Локоть (1964) предложил оригинальный способ пластики перфораций барабанной перепонки: повторными прижиганиями краев перфорации тимпанальной мембраны трихлоруксусной кислотой возбуждал регенеративный процесс и затем закрывал дефект лоскутом из белочной оболочки куриного яйца.

В исследованиях Г. А. Кочергина (1997), А. Т. Гречко, Л. А. Глазникова, Г. А. Кочергина (2001), Г. А. Кочергина, В. Р. Гофмана (2002) приводятся данные об успешном применении полимерного имплантата с тканевым трансплантатом при мирингопластике, что существенно улучшило анатомические и функциональные результаты хирургического вмешательства.

В. М. Бобров, Л. Е. Кощеева, Л. А. Малышева (2006) закрытие посттравматических дефектов барабанной перепонки успешно осуществляли амнионом куриного яйца.

И. И. Николаев (2005) в экспериментах на животных разработал методику закрытия перфорации барабанной перепонки эпителиальным криоаутотрансплантатом с использованием магнитного шва. Проведенные автором морфологические исследования позволили установить быстрое разрешение воспалительной реакции и более раннюю активизацию репаративных процессов.

И. А. Овчинников (2006) восстановление целостности барабанной перепонки осуществлял протезом из тонкой (40 – 50 мкм) пластинки чистого золота, который вводился между расслоенными листками тимпанальной мембраны. Из 8 оперированных больных у 5 пациентов наблюдался положительный результат.

В последние годы в отохирургии широкое распространение получило использование двух- и трехслойных трансплантатов (Ситников В. П., Каушик А., 2001; Янов Ю. К., Ситников В. П., Аникин И. А. и др., 2005; Ситников В. П., Аникин И. А., Астащенко С. В., 2006).

Одними из первых в отечественной оториноларингологии многослойный трансплантат применили В. П. Ситников, Т. И. Кин, Ю. К. Александровский (1992). При больших и тотальных дефектах барабанной перепонки у 162 больных они использовали трёхслойный трансплантат, состоящий из ультратонкой (50–70 мкм) аллохрящевой пластинки, аутофасции височной мышцы и консервированного амниона. Приживление трансплантата наблюдалось у 90% больных, слух улучшился у 80% больных на 10 дБ и более.

Д. А. Маллин, Ю. Г. Александров (2002) для пластики дефектов барабанной перепонки использовали двухслойный трансплантат, содержащий импланты из полимеров (опора) и аутофасцию височной мышцы. Оперировали 20 больных, послеоперационный период был без осложнений.

У 60 больных мезотимпанитом В. П. Карпов, И. П. Енин (2003) восстановление целостности барабанной перепонки осуществляли двухслойным трансплантатом, состоящим из «Аллопланта»

и яичного амниона. Первичное закрытие дефекта наблюдалось у 95% больных, положительный функциональный результат имел место у 78,3% пациентов.

В работе Л. А. Тороповой, Т. В. Жуйковой, Н. В. Щербика (2003) сообщается об эффективности применения двухслойного трансплантата из аутохряща ушной раковины и аутофасции височной мышцы для закрытия дефектов барабанной перепонки.

Для восстановления целостности барабанной перепонки использовались и эмбриональные трансплантаты, которые устойчивы к инфекции, гипоксии, обладают иммунотолерантностью, пластичностью (Амосу Михаэль Олутай О., 1987; Родин В. И., Ткач Ю. Н., 1987). Они являются биологическими раздражителями, изменяют трофику тканей, мобилизуют потенциальные возможности организма, способствуют благоприятному течению патологических процессов.

Наряду с этим, указанные трансплантаты длительное время остаются жизнеспособными в условиях гипоксии, используя плазматическую циркуляцию до момента врастания капиллярной сети и наступления реваскуляризации (Магомедов М. М., 1998; Пальчун В. Т., Кадымова М. И., Лучихин Л. А. и др., 2000).

Важными их преимуществами являются: дешевизна и доступность производства материала в больших количествах, отсутствие необходимости дополнительных операций для их забора, возможность консервации и длительного хранения, возможность использования лоскутов различной формы и размеров.

Я. М. Вертлиб (1967) у 203 больных для восстановления целостности тимпанальной мембраны успешно использовал амнион, консервированный в 0,25% растворе бриллиантовой зелени на 700 спирте. По его мнению, консервированный амнион широко доступен и длительное время (45 суток и более) сохраняется, не теряя основных пластических свойств.

Р. А. Бариляк, А. А. Борисов (1975; 1978) для пластики дефектов барабанной перепонки применили консервированный трансплантат стенки пуповины.

В работах И. И. Островского, Т. В. Цуриковой, А. И. Островского (1985) приводятся данные об эффективности применения консервированной твёрдой мозговой оболочки плода для закрытия дефектов барабанной перепонки. Уже к 20 дню после операции трансплантат не отличался от нормальной барабанной перепонки.

В исследованиях В. И. Родина, Ю. Н. Ткача (1987) сообщается об использовании эмбрионального аллотрансплантата барабанной перепонки при хирургических вмешательствах у 14 больных хроническим средним отитом.

В. И. Родин, С. К. Боенко, Ю. Н. Ткач (1990) успешно использовали при мирингопластике у 31 больного консервированную эмбриональную твёрдую мозговую оболочку. Трансплантаты брали у эмбрионов, полученных во время искусственных родов.

Брефотрансплантаты помещали на сутки в 700 этиловый спирт, затем перемещали в консервирующий раствор Рингера-Локка.

В дальнейшем хранили (до 3 мес.) в холодильнике при температуре 40 С. Перед операцией брефотрансплантат проверяли на стерильность.

Л. Н. Аськова, М. В. Денисов (2001), Л. Н. Аськова, В. П. Решетникова, М. В. Денисов (2002), М. В. Денисов (2002) успешно использовали для восстановления целостности тимпанальной мембраны у больных перфоративным средним отитом лиофилизированную твердую мозговую оболочку плода человека, насыщенную цефазолином и флуконазолом с направленным антимикробным действием. Положительные морфологические и функциональные результаты тимпанопластики при I типе операции отмечены в 93,75% случаев, при II, III, IV типах операции – в 86,7%.

В работе Т. В. Цуриковой, Д. Ф. Болгова, Т. Э. Бугаевой (2004) приводятся данные об эффективности применения твердой мозговой оболочки плода человека для пластики дефектов барабанной перепонки. Из оперированных 8 человек авторы наблюдали положительные результаты у 7 больных.

В Оренбургской государственной медицинской академии разработан новый трансплантат из пуповины человека - «отопласт» - для пластики дефектов барабанной перепонки (патент РФ № 2174016). В экспериментах на собаках при закрытии отопластом искусственно созданных дефектов барабанной перепонки наблюдалось восстановление целостности тимпанальной мембраны у 90% животных (Рахматуллин Р. Р., 2005).

Таким образом, анализируя литературные данные, можно утверждать о том, что проблема выбора трансплантата для мирингопластики остаётся окончательно нерешённой. Современное развитие клеточной и молекулярной биологии позволяет разрабатывать с использованием клеточных технологий пластические материалы с заложенным высоким регенеративным потенциалом.

С этих позиций особого внимания заслуживают пионерские работы по применению пластических материалов на основе полимерного носителя органической природы (коллагена) с культурой клеточных элементов (аллофибробластов) для мирингопластики (Пальчун В. Т., Туманов В. П., Миронов А. А., Поматилов А. А., 2001; Поматилов А. А., 2001). Авторы осуществляли забор фибробластов из дермы плодов человека после предварительного тестирования на антитела к возбудителям гепатита, ВИЧ-инфекции и сифилиса. Используя технологию культивирования клеток на специальных средах, получали первичную культуру фибробластов человека плотностью посева 20 * 10 см2; затем культура клеток прививалась на коллагеновую матрицу, которая, в свою очередь, наносилась на тонкую силиконовую плёнку, получая, таким образом, биоклеточный трансплантат для мирингопластики (Туманов В. П., Пальчун В. Т., Поматилов А. А., 2004).

Анализ ближайших и отдалённых морфологических и функциональных результатов после трансплантации аллофибробластов человека при мирингопластике показал, что у 92% больных удалось восстановить целостность барабанной перепонки. Отрицательный результат у 8% больных был связан с неправильной техникой трансплантации на начальном этапе исследования и обострением хронического гнойного воспаления среднего уха.

Кроме того, было установлено, что трансплантированная культура аллофибробластов дермы плодов человека ускоряет регенерацию повреждённой барабанной перепонки (Пальчун В. Т., Туманов В. П., Поматилов А. А., 2001; Туманов В. П., Поматилов А. А., Миронов А. А., 2004). Восстановленная барабанная перепонка была анатомически и функционально полноценной (Пальчун В. Т., Туманов В. П., Миронов А. А. и др., 2001).

Из современных мировых разработок пластических материалов с использованием клеточных технологий на коллагеновой матрице необходимо отметить следующие:

1. Пластический материал Integra компании Integra LifeSciencesHoldings Corporation. Integra состоит из двух слоёв: внутренний, прилегающий к ране, построен из коллагенового матрикса и покрыт слоем хондроитин-6-сульфата. Можно сказать, внутренний слой является примитивным подобием базальной мембраны, которая также состоит из коллагеновых волокон, покрытых протеогликанами. Внешняя сторона Integra изготовлена из синтетического полисилоксанового полимера.

2. OrCel-matrix, производимый Ortec International Inc. В данном пластическом материале коллагеновые волокна ориентированы в губчатом порядке, в ячейках которых располагаются клеточные элементы. Такая архитектоника в виде «губки» обеспечивает благоприятную окружающую среду для перемещения трансплантированных и собственных клеток реципиента.

3. Apligraf (Grafskin) – это пластический биоматериал, созданный компанией Organogenesis (США), по структуре аналогичен OrCel-matrix, но в отличие от него дополнительно содержит матричные белки и цитокины.

Наиболее успешной разработкой в мире среди различных пластических материалов является полимер из химически модифицированной гиалуроновой кислоты – HYAFF. HYAFF синтезирован в университете Padova (Италия) благодаря поддержке европейского консорциума с участием учёных из Италии, Бельгии, Германии, Великобритании и производится медико-биотехнологическим концерном Tissue Tech Chen. Разработанный пластический материал является уникальным носителем трансплантируемых клеточных элементов, так как благодаря содержанию гиалуроновой кислоты и оптимальному составу по другим трофическим веществам клетки в его структуре не только сохраняют жизнеспособность, но и способны проявлять митотическую активность. На раневой поверхности HYAFF обеспечивает естественный дренаж и создаёт оптимальные условия для миграции клеток реципиента.

Таким образом, по мере развития отохирургии совершенствовались технологии хирургических вмешательств на среднем ухе, повышались требования к пластическим материалам, используемым для восстановления целостности тимпанальной мембраны.

Запросы и потребности практического здравоохранения стимулировали научные разработки новых эффективных хирургических вмешательств, поиски новых трансплантатов, приживляющихся при неблагоприятных условиях (гипоксия, недостаток кровоснабжения, питания), имеющих место при пластике дефектов тимпанальной и неотимпанальной мембран.

К сегодняшнему дню разработаны и применяются отохирургами в клинической практике большое число различных оперативных вмешательств на среднем ухе, разных трансплантатов из различных пластических материалов, использование которых позволило добиться определенных успехов при пластике дефектов тимпанальной мембраны.

Несмотря на данные достижения, до настоящего времени довольно часто на практике наблюдаются случаи атрофии, нагноения, некроза и отторжения трансплантатов с рецидивом дефекта барабанной перепонки и хронического воспаления среднего уха, что, несомненно, ухудшает клинико-морфологические и функциональные результаты хирургических вмешательств и требует выполнения повторных операций на среднем ухе. Поэтому проблема разработки новых эффективных хирургических вмешательств на среднем ухе и новых трансплантатов для улучшения результатов лечения является актуальной задачей современной оториноларингологии.

Глава 2. ТЕХНОЛОГИЯ ПОЛУЧЕНИЯ

НОВОГО БИОПЛАСТИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА «ГИАМАТРИКС»

Разработка и изучение новых биодеградируемых, пластических и биосовместимых материалов, предназначенных для эффективной органоспецифической регенерации с высоким функциональным и эстетическим результатом, является актуальной проблемой современной регенеративной медицины и трансплантологии.

Очевидно, что новые материалы должны отвечать требованиям соответствия специфической морфологии реципиентных тканей и способствовать их функциональному восстановлению.

В настоящее время активно развивается новейшее направление медицинской биоинженерии по созданию тканеинженерных конструкций и биоискусственных органов на основе биоматериалов с новыми функциональными свойствами (Шумаков В. И., Севастьянов В. И., 2006; Штильман М. И., 2006). Ключевым свойством таких материалов является их способность к биодеградации естественными метаболическими путями в организме с включением промежуточных и конечных продуктов в биохимические циклы без их системного и локального накопления, как например, молочная и гликолевая кислоты включаются в цикл Кребса. При этом такие продукты не должны быть токсичными, а их концентрация в кровяном русле не должна превышать предельно допустимый уровень (Волова Т. Г. и др., 2006).

Физиологическая метаболизация биоматериалов, составляющих каркасную основу тканеинженерных конструкций, предопределяет сбалансированность репаративных процессов без выраженных явлений воспалительных реакций и предупреждает явление иммунного отторжения, избегая при этом ответа организма на инородное тело (Шишацкая Е. И., 2008).

Разработка новых биодеградируемых материалов (БМ) основывается на изучении кинетики биоразрушения и динамики его прочностных свойств, а также на оценке влияния и характере регенеративного процесса. Характер и степень выраженности этого воздействия определяются совокупностью физико-химических свойств собственно материала и интенсивностью ответных физиолого-биохимических реакций организма-реципиента.

Поэтому разработка новых биодеградируемых материалов с максимальной степенью биохимической комплементарности базируется на создании матриц, состоящих из макромолекулярных комплексов, доступных для собственных энзимных систем организма и других лизирующих агентов.

В связи с чем идеальный вариант биодеградируемого материала должен отвечать следующим требованиям:

1) макромолекулярная конструкция с программированным периодом биодеградации естественными метаболическими путями; не являющаяся объектом иммуно-воспалительных реакций;

2) включение промежуточных и/или конечных продуктов биометаболизации материала в механизмы регенерации на этапе сигнального хемотаксиса защитных клеток организма;

3) максимальное соответствие временного периода биодеградации материала и длительности репаративного процесса.

Таким образом, с позиции оптимального иммунобиохимического комплаэнса выполнение вышеуказанных требований по разработке новых биодеградируемых материалов обеспечивало бы оптимальный морфологический и функциональный результат органоспецифического гистогенеза.

Ранние исследования по разработке биодеградируемых материалов были сфокусированы на натуральных полимерах (коллаген, целлюлоза и др.), в последующем – на продуктах химического синтеза. Примерами таких биодеградируемых полимеров являются полиангидриды, полиэфиры, полиакрилы, поли (метилметакрилаты), полиуретаны. Было выделено несколько ключевых факторов, позволяющих контролировать растворение материала: гидрофильность/гидрофобность, аморфность/кристалличность, молекулярный вес, наличие гетероатомов (например, помимо углерода).

Биодеградация может протекать по 3 основным механизмам:

1) химический гидролиз;

2) ферментативный (биохимический) гидролиз;

3) гидролиз с участием ферментативных систем клеток.

Естественно, что наиболее перспективными являются материалы, при расщеплении которых образуются природные мономеры.

Например, полилактиды, полигликолиды, полиоксиалканоаты и их сополимеры расщепляются соответственно до молочной, гликолевой, оксимасляной кислот, из которых в цикле Кребса образуются вода и углекислый газ, выводящиеся из организма естественным путём.

Биодеградируемые материалы можно условно разделить на две большие группы:

• тканевые внеклеточные матриксы (Yoon J. S., Oh S. H., Kim M. N., 1998; Chen G., Wu Q., 2005); нативные (природные) материалы (например, коллаген, фибрин, альгинаты (Li S. H., De Wijn J. R., Layrolle P., 2002; Lin Y.-H. E., Vasavada R. C., 2008));

• синтетические биодеградируемые полимеры, такие как полигликолиды, полилактиды, их сополимеры и др. (Choi Y. S., 1999;

Lee J., Aziz I., 2002).

Тканеинженерные конструкции на основе фибриллярных элементов природных материалов не способны полностью воспроизводить сложную структуру межклеточного матрикса восстанавливаемых тканей, что обусловило разработку с использованием децеллюлярных донорских тканей, так называемых тканевых внеклеточных матриксов (ТВКМ).

Достоинством природных материалов является их максимально приближенное биомеханическое соответствие каркасной структуре нативных тканей, которое, в свою очередь, зависит от метода обработки исходного объекта.

В качестве природных каркасов чаще применяют различные природные полимеры, включая коллаген, хитозан, шелк, фибрин, спонгин.

Широко используемым для реконструирования тканей природным материалом является коллаген, который, как известно, типоспецифичен для каждого типа ткани, интегрин-связывающие последовательности коллагена способствуют клеточной адгезии.

Расположение и взаимная ориентация фибрилл коллагена определяет механические свойства коллагеновых конструкций в целом (Hirai J., Matsuda T., 1996; L’Heureux N. et al., 1993), придавая каркасной структуре высокую степень устойчивости к деформациям.

Для придания оптимальной механической прочности конструкций из коллагена применяются различные химические кроссшивающие агенты, как, например, глютаровый альдегид, который по причине его цитотоксичности был заменён на альтернативный метод кроссшивок – энзиматический – с использованием лизилоксидазы и трансглутаминазы, а также фотокроссшивание.

Для разработки БМ используют как коллагеновый гель, так и коллагеновые фибриллы, полученные из очищенного коллагена.

Однако по причине сравнительно высокой иммуногенности применение коллагена в современной тканевой инженерии ограничено.

По этой причине многими исследователями в качестве основы для разработки БМ рассматривается фибрин, получаемый из собственной крови пациента, именно в таком варианте он предотвращает отторжение и воспалительную реакцию. Достоинством фибрина является его способность связываться с белками фибронектином и VEGF, играющими ключевую роль в циторегенеративном процессе. Биометаболизация фибрина контролируется протеиназным ингибитором апротонином и искусственными кроссшивающими агентами. Многие авторы отмечают явления формирования фибриллярных структур и белков межклеточного матрикса гладкомышечными клетками, помещенными в фибриновые гели при реконструкции дермального матрикса.

Однако специфика и ограниченный объём сырьевой базы не позволяют нарабатывать природные биоматериалы в достаточных количествах для практического здравоохранения.

Частично эту проблему решает такой природный полимер, как хитозан, получаемый на этапе биотехнологического производства пищевых продуктов из ракообразных. Многими исследователями отмечается оптимальная биосовместимость, способность к легкой химической модификации и гелеобразование хитозана. Однако вопрос стандартизированного качества биоматериалов на основе хитозана остаётся открытым.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в современной медицинской биоинженерии, пока не удалось создать материалы, полностью совместимые по иммуно-биохимическим параметрам с живым организмом. Основными факторами, сдерживающими широкое применение остро востребованных биоразрушаемых полимерных материалов, являются небогатый ассортимент данных материалов, а также пока нерешенная проблема регулируемости процессов их функционирования и деструкции в живом организме (Zhu K. J. et al., 2003; Liu S. et al., 2005; Yon Y. H. et al., 2004;

Balthasar S. et al., 2005).

До сих пор еще нет материалов, адекватно сочетающих пластичность, механическую прочность и биодеградацию без ярко выраженных тканевых реакций.

В последние десятилетия непрерывно растет интерес к биодеградируемым природным (биологическим) полимерам (гиалуроновой кислоте, коллагену, желатину, хитозанам, фиброинам шелка, альгинатам) и полиэфирам бактериального происхождения – полиоксибутирату и их сополимерам, которые синтезируют прокариотические микроорганизмы в специфических условиях. Природные полимеры, помимо высокой степени биосовместимости с организмом, являются высокоэффективными биостимуляторами. Они расщепляются на более простые соединения, которые, в свою очередь, выводятся из организма, либо принимают активное участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне.

К недостаткам природных биополимеров относят высокую стоимость их получения, невоспроизводимость свойств, сложность обработки, недостаточную механическую прочность и часто слишком быстрое время биорезорбции, например, в случае коллагена. Тем не менее природные полимеры обладают хорошими биосовместимыми свойствами на белковом и клеточном уровнях.

Например, коллаген и гиалуроновая кислота являются компонентами внеклеточного матрикса, что делает данные вещества особо привлекательными для создания биопластических материалов (Волова Т. Г. и др., 2006; Shih H. N. еt аl., 2004).

Гиалуроновая кислота (ГК) – несульфатированный гликозаминогликан, неразветвленный полисахарид 600 кДА, естественный компонент межклеточного вещества мягких тканей всех позвоночных, представляет собой один из перспективных материалов в восстановительной хирургии и тканевой инженерии. Одна молекула гиалуроновой кислоты способна связывать до 1000 молекул воды.

Этот гликозаминогликан используется в медицине как вискоэластик при офтальмологических операциях, при болезнях суставов в ортопедии, как барьерные мембраны, ожоговые покрытия, а также в косметологии (Merone A. et al., 2001; Lilli C. et al., 2002).

Химическая структура полисахаридной молекулы была расшифрована Karl Meyer и его коллегами в 1934 году. На сегодняшний день известно, что гиалуронат является длинной полимерной молекулой, состоящей из дисахаридных звеньев, компонентами которых являются N-ацетил-D-глюкозамин и D-глюкуроновая кислота (Meyer K., Palmer J., 1934).

Конформационный анализ «волокон», состоящих из гиалуроната, был впервые предпринят с использованием метода рентгеновской кристаллографии. Очевидно, что гиалуронат может формировать спирали различной структуры в зависимости от ионного состава растворителя и доли воды в нем. Пятьдесят лет назад не была известна химическая структура ГК и её макромолекулярные свойства – масса, гомогенность, форма молекулы, степень гидратированности и взаимодействия с прочими молекулами. В последние 20 лет это стало объектом внимания A. G.

Ogston и его сотрудников в Оксфорде, доктора Balazs с коллегами в Бостоне, Torvard С Laurent, работающего в Стокгольме, и еще нескольких лабораторий. В результате изучения гиалуроновой кислоты был установлен молекулярный вес, который составлял от 600 до 1300 кДА. Рассеивание света показало, что молекула ведет себя как случайным образом скрученная, достаточно плотно упакованная цепь с радиусом изгиба порядка 200 нм. Упакованность и малоподвижность цепи связана с наличием внутрицепочечных водородных связей. Случайно скрученная структура полностью соответствует полученному соотношению вязкости и молекулярной массы вещества. Ogston и Stanier использовали методы седиментации, диффузии, разделения в зависимости от градиента скорости сдвига и вязкости, а также метод двойного преломления, которые показали, что молекула ГК имеет форму высокогидратированной сферы, что вполне отвечает известным свойствам молекул с упаковкой в виде случайно скрученной спирали (рис. 8).

Рис. 8. Структура гиалуроновой кислоты, молекулярная формула Вплоть до открытия гиаладгеринов считалось, что гиалуроновая кислота оказывает влияние на клетки только за счет физических взаимодействий. Данные о том, что гиалуроновая кислота может играть роль в биологических процессах, были единичными и в большинстве своем были построены на отсутствии или наличии гиалуроновой кислоты при разных биологических процессах. В начале 1970-х в Бостоне Bryan Toole и Jerome Gross показали, что во время регенерации конечности у головастиков гиалуроновая кислота синтезируется в самом начале, а затем её количество уменьшается под действием гиалуронидазы, при этом происходит замещение гиалуроновой кислоты хондроитинсульфатом (Meyer K. et al., 1934).

Таким же образом развиваются события и при формировании роговицы у цыпленка. В. Toole указал, что накопление гиалуроновой кислоты совпадает с периодами миграции клеток в ткани. Как уже было сказано выше, В. Toole также провел первые исследования мембранно-связанных гиаладгеринов, а с открытием рецепторов гиалуроновой кислоты у нас есть все больше оснований полагать, что гиалуроновая кислота играет роль регуляции клеточной активности, например, при движении клеток (Meyer K. et al., 1934).

В нативной форме ГК имеет большой потенциал для разработки эффективных биодеградируемых материалов, однако в таком варианте ГК быстро усваивается в естественных условиях in vivo свободными радикалами и ферментами, такими как гиалуронидаза, к тому же обладает очень высокой растворимостью.



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«МОРСКАЯ ГЕОЛОГИЯ Marine Geology James R Kennett Graduate Schoole of Oceanography University of Rhode Island Prentice-Hall, Englewood Cliffs, N.J. 07632 Дж.П.Кеннетт МОРСК4Я ГЕОЛОГИЯ В двух томах Том 1 Перевод с английского д-ра геол.-мин. наук И.О.Мурдмаа и канд. геол.-мин. наук Е.В.Ивановой под редакцией чл.-корр. АН СССР А.П.Лисицына М О С К В А М И Р 1987 Б Б К 26.326 К35 У Д К 551.46 Кеннетт Д ж. К35 Морская геология: В 2-х т. Т. 1. Пер. с англ.-М.: Мир, 1987.-397 с, ил. Фундаментальная...»

«Российская Академия Наук Институт философии Буданов В.Г. МЕТОДОЛОГИЯ СИНЕРГЕТИКИ В ПОСТНЕКЛАССИЧЕСКОЙ НАУКЕ И В ОБРАЗОВАНИИ Издание 3-е, дополненное URSS Москва Содержание 2 ББК 22.318 87.1 Буданов Владимир Григорьевич Методология синергетики в постнеклассической науке и в образовании. Изд. 3-е дополн. - М.: Издательство ЛКИ, 2009 - 240 с. (Синергетика в гуманитарных науках) Настоящая монография посвящена актуальной проблеме становления синергетической методологии. В ней проведен обстоятельный...»

«А. А. ГЛУЩЕНКО МЕСТО И РОЛЬ РАДИОСВЯЗИ В МОДЕРНИЗАЦИИ РОССИИ (1900–1917 гг.) Часть 1 из 5 Введение Раздел 1 Раздел 2 Санкт-Петербург 2005 ББК 63.3(2)52+76.03 Г55 Глущенко А. А. Место и роль радиосвязи в модернизации России (1900–1917 гг.). СПб.: ВМИРЭ, 2005. –. с.; 193 ил. Библ. 652 наим. В логической взаимосвязи с происходившими в начале ХХ века модернизационными преобразованиями, военными реформами, двумя войнами и тремя революциями показан процесс создания и функционирования системы...»

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТЕХНОЛОГИЙ И УПРАВЛЕНИЯ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ, БИЗНЕСА И ТЕХНОЛОГИЙ СРЕДНЕРУССКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ АКАДЕМИИ НАУК ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ В.К. Крутиков, М.В. Якунина РЕГИОНАЛЬНЫЙ РЫНОК МЯСА: КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ ПРЕДПРИЯТИЙ И ПРОДУКЦИИ Ноосфера Москва 2011 УДК 637.5 ББК 36.92 К84 Рецензенты: И.С. Санду, доктор экономических наук, профессор А.В. Ткач, доктор экономических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Издается...»

«ЭКОНОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СЕЛЬХОЗТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ КАЗАХСТАНА С ООСТАВЩИКАМИ СЕЛЬХОЗТЕХНИКИ И АГРОТЕХНИЧЕСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ РЫНКА ПРОБЛЕМЫ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СЕЛЬХОЗТОВАРОПРОИЗОДИТЕЛЕЙ КАЗАХСТАНА С ПОСТАВЩИКАМИ СЕЛЬХОЗТЕХНИКИ И АРГОТЕХНИЧЕСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ РЫНКА 7с Г1 / Астана УДК 631.15 + 333. ББК 65.9 (2) М Министерство Образования и Науки Республики Казахстан Евразийский национальный Университет...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина С.Л. ПОПОВ КОГНИТИВНЫЕ ОСНОВАНИЯ ЭВОЛЮЦИИ ФОРМ РУССКОГО СИНТАКСИЧЕСКОГО СОГЛАСОВАНИЯ Харьков 2013 УДК 811.161.138367 ББК 81.2 Рус-5 П58 Рекомендовано к печати ученым советом филологического факультета Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина (протокол № 7 от 15.02.2013 г.) Научный редактор: И.И. Степанченко, доктор филологических наук, профессор (Харьковский...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Гродненский государственный университет имени Янки Купалы В.Е. Лявшук ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ МОДЕЛИ ИЕЗУИТСКОГО КОЛЛЕГИУМА Монография Гродно ГрГУ им. Я.Купалы 2010 УДК 930.85:373:005 (035.3) ББК 74.03 (0) Л 97 Рецензенты: Гусаковский М.А., зав. лабораторией компаративных исследований Центра проблем развития образования БГУ, кандидат философских наук, доцент; Михальченко Г.Ф., директор филиала ГУО Институт...»

«Российская Академия Наук Институт философии СОЦИАЛЬНОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ В ЭПОХУ КУЛЬТУРНЫХ ТРАНСФОРМАЦИЙ Москва 2008 УДК 300.562 ББК 15.56 С–69 Ответственный редактор доктор филос. наук В.М. Розин Рецензенты доктор филос. наук А.А. Воронин кандидат техн. наук Д.В. Реут Социальное проектирование в эпоху культурных трансС–69 формаций [Текст] / Рос. акад. наук, Ин-т философии ; Отв. ред. В.М. Розин. – М. : ИФРАН, 2008. – 267 с. ; 20 см. – 500 экз. – ISBN 978-5-9540-0105-1. В книге представлены...»

«В.Г. НеМИРоВСКИй А.В. НеМИРоВСКАя Динамика социокультурных процессов в красноярском крае (на материалах социологических исслеДований в регионе в 2010–2012 гг.) Министерство образования и науки Российской Федерации Сибирский федеральный университет Российское общество социологов Красноярское региональное отделение В.Г. Немировский, А.В. Немировская Динамика социокультурных процессов в Красноярском крае (на материалах социологических исследований в регионе в 2010–2012 гг.) Монография Красноярск...»

«Н.З. Сафиуллин, М.Д. Файзрахманов РАЗВИТИЕ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В ИНФОРМАЦИОННОЙ ЭКОНОМИКЕ Издательство Казанского университета 2007 4 УДК 330.1 ББК 65.01 С 21 Печатается по решению Ученого Совета Казанского государственного аграрного университета Научный редактор - докт. эконом. наук, профессор Сафиуллин Н.З. Сафиуллин Н.З., Файзрахманов М.Д Тенденции развития малого предпринимательства в системе экономичеС 21 ских интересов: Монография. — Казань: Изд-во Казанск. ун-та, 2007. — 104 с. ISBN 5 –...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Омский государственный технический университет Е. Д. Бычков МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯМИ ЦИФРОВОЙ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННОЙ СЕТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕОРИИ НЕЧЕТКИХ МНОЖЕСТВ Монография Омск Издательство ОмГТУ 2 PDF создан испытательной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com УДК 621.391: 519.711. ББК 32.968 + 22. Б Рецензенты: В. А. Майстренко, д-р...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ХАРКОВСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ О.А. Базалук, И.В. Владленова Философские проблемы космологии Харьков НТУ ХПИ 2013 УДК 113 ББК 22. 632 в Б 17 Рецензенты: Б.Я. Пугач, докт. филос. наук, проф. ХНУ им. В.Н. Каразина Я.В. Тарароев, докт. филос. наук, проф. ХНУ им. В.Н. Каразина Публикуется по решению Ученого совета НТУ ХПИ, протокол № 2 от 01.12.10 г. Б 17 Базалук О.А., Владленова И.В....»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ МЕЖДУНАРОДНЫХ ОТНОШЕНИЙ Е. Я. ТРЕЩЕНКОВ ОТ ВОСТОЧНЫХ СОСЕДЕЙ К ВОСТОЧНЫМ ПАРТНЕРАМ РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ, РЕСПУБЛИКА МОЛДОВА И УКРАИНА В ФОКУСЕ ПОЛИТИКИ СОСЕДСТВА ЕВРОПЕЙСКОГО СОЮЗА (2002–2012) Монография Санкт-Петербург 2013 ББК 66.4(0) УДК 327.8 Т 66 Рецензенты: д. и. н., профессор Р. В. Костяк (СПбГУ), к. и. н., доцент И. В. Грецкий (СПбГУ), к. и. н., профессор В. Е. Морозов (Университет Тарту), к. п. н. Г. В. Кохан (НИСИ при Президенте...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИМ. А.А. ДОРОДНИЦЫНА РАН Ю. И. БРОДСКИЙ РАСПРЕДЕЛЕННОЕ ИМИТАЦИОННОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ СЛОЖНЫХ СИСТЕМ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИМ. А.А. ДОРОДНИЦЫНА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК МОСКВА 2010 УДК 519.876 Ответственный редактор член-корр. РАН Ю.Н. Павловский Делается попытка ввести формализованное описание моделей некоторого класса сложных систем. Ключевыми понятиями этой формализации являются понятия компонент, которые могут образовывать комплекс, и...»

«1 Валентина ЗАМАНСКАЯ ОН ВЕСЬ ДИТЯ ДОБРА И СВЕТА. (О тайнах художественного мышления Александра ШИЛОВА – разгаданных и неразгаданных) Москва - 2008 2 УДК 75.071.1.01+929 ББК 85.143(2)6 З-26 ISBN 978-5-93121-190-9 Первая монография о творчестве Народного художника СССР, Действительного члена Академии художеств Российской Федерации Александра Максовича ШИЛОВА – исследование не столько специально искусствоведческое, сколько культурологическое. Автор применяет обоснованный им в прежних работах...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ АДЫГЕЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЦЕНТР БИЛИНГВИЗМА АГУ X. 3. БАГИРОКОВ Рекомендовано Советом по филологии Учебно-методического объединения по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности 021700 - Филология, специализациям Русский язык и литература и Языки и литературы народов России МАЙКОП 2004 Рецензенты: доктор филологических наук, профессор Адыгейского...»

«Российская Академия Наук Институт философии Т.Б.ДЛУГАЧ ПРОБЛЕМА БЫТИЯ В НЕМЕЦКОЙ ФИЛОСОФИИ И СОВРЕМЕННОСТЬ Москва 2002 УДК141 ББК 87.3 Д–51 В авторской редакци Рецензенты: доктор филос. наук В.Б.Кучевский доктор филос. наук Л.А.Маркова Д–51 Длугач Т.Б. Проблема бытия в немецкой философии и современность. — М., 2002. — 222 c. Монография посвящена рассмотрению решений проблемы бытия, какими они были даны в философских системах Канта, Гегеля и оригинального, хотя недостаточно хорошо известного...»

«И. Б. Медведев, Е. И. Беликова, М. П. Сямичев ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Москва 2006 УДК ББК И. Б. Медведев, Е. И. Беликова, М. П. Сямичев Фотодинамическая терапия в офтальмологии. – М.:, 2006. – с. Монография посвящена крайне актуальному вопросу современной клинической офтальмологии – лечению больных с наличием субретинальной неоваскулярной мембраны методом фотодинамической терапии. Особо следует подчеркнуть, что в отечественной литературе практически отсутствуют работы на эту...»

«О. А. Богданчук. О серии подмногообразий многообразия, порожденного алгеброй W2 МАТЕМАТИКА УДК 512.5 О СЕРИИ ПОДМНОГООБРАЗИЙ МНОГООБРАЗИЯ, ПОРОЖДЕННОГО ПРОСТОЙ БЕСКОНЕЧНОМЕРНОЙ АЛГЕБРОЙ КАРТАНОВСКОГО ТИПА ОБЩЕЙ СЕРИИ W2 О. А. Богданчук Аспирант, ассистент кафедры алгебро-геометрических вычислений, Ульяновский государственный университ, bogdanchuk_o_a@mail.ru В работе изучаются числовые характеристики многообразий алгебр Ли над полем нулевой характеристики, в основном экспонента многообразия....»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ухтинский государственный технический университет (УГТУ) З. Х. Ягубов Оптимизационные методы контроля и управления объектами с рассредоточенными элементами Монография Ухта, УГТУ, 2014 Научное издание Ягубов Зафар Хангусейн оглы Оптимизационные методы контроля и управления объектами с рассредоточенными элементами Монография УДК 621.317: 622.32 ББК 31.2 Я 31 Ягубов, З. Х. Я 31...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.