WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 ||

«Истекает вековой период с момента первых операций при ранениях сердца. Однако до настоящего времени, несмотря на большие достиже­ ния торакальной хирургии, развитие методов интенсивной ...»

-- [ Страница 2 ] --

(1966), отрицательно относятся к перикардиоцентезу, явля­ ются последовательными сторонниками торакотомии, а мно­ гие из них пункцию перикарда считают нецелесообразной и Ряд авторов в этом вопросе придерживается дифферен­ цированного подхода и предлагает действовать в зависимос­ ти от наличия или отсутствия кровотечения и прогрессироваили возникнуть остановка сердца (Farringer J. L., Carr D., ния. тампонады (Yao S. Т. et al., 1968), размера раны (Bre­ wer L. А., Carter R., 1968), ее локализации и т. п. При этом дополнительными разграничительными факторами.призна­ ются некоторые клинические проявления: состояние сознания, глубина и выраженность шока, величина пульсового давле­ ния, венозное давление, что позволяет прогнозировать исход При консервативном лечении возможно повторное кро­ ранения. J. L. Lucido, R. J. Vorhecs (1965) при строго диффе­ вотечение, которое способно привести к летальному исходу ренцированном подходе к выбору тактики считают перикар- (Cosman В. et al., 1958; Gerami S. et al., 1968). Возможно диоцентез показанным только у больных с возросшим цент­ также образование аневризм при неушитой ране (Naclerio ральным венозным давлением и нормальным артериальным Е..А., 1964). Имеются данные, что в среднем у 5—10% боль­ давлением. ных при консервативном лечении ран сердца развивается конF. M. Steichen et al. (1971) подразделяют больных с ра- стриктивный перикардит как по'зднее осложнение {Фирсов В. Д., 1985; Ada A. F. W. et al., 1950; Barker D. S., Johnston F. D., 1950; Bland E. F., Beebe G. W., 1966; Mc Kusick A. et al., 1955; Glenn E. E., 1940; Isaacs J. P., 1959; Cooley D. A.

et al., 1955; Warburg E., 1955).

В настоящее время общепринятым методом обезболива­ ния при экстренных операциях на сердце признана общая анестезия. Местная анестезия может быть использована толь­ ко в крайних случаях, когда необходимость в экстренной тоМы, как и большинство хирургов (Вагнер Е. А., 1975, ракотомии очевидна, а условий для проведения общей анес­ тезии нет.

Введение в наркоз при ранениях сердца является ответ­ ственным моментом, так как общая анестезия приводит к сни­ жению общего периферического сопротивления сосудов, мно­ гие препараты обладают тем или иным кардиодепрессивным действием, а искусственная вентиляция легких под повышен­ ным давлением опасна при неустраненной тампонаде серд­ ки сердца или критической гипотонии.

При компенсированных состояниях можно использовать для вводного наркоза тиопентал натрия или гексенал в дозе 150—200 мг. При декомпенсированных состояниях целесооб­ разно введение 10—15 мг седуксена после инъекции 2—4 мл фентанила или введение 50—100 мг/кг оксибутирата натрия.

Необходимы интубация и искусственная вентиляция легких.

Оптимальным является применение тех или иных форм нейролептанальгезии или атаральгезии в сочетании с закисью азота и кислородом ( 2 : 1, 1:1), при которых обеспечивается стабильный уровень анестезии без значительного угнетения сердечно-сосудистой системы. Для миорелаксации обычно пользуются стандартной методикой: листенон — для инту­ бации, тубарин — для поддержания релаксации. Больных в бессознательном состоянии можно в некоторых случаях интубировать без вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов в последнее время в случаях применения наркоза кетамином, перечным пересечением грудины, в — продольная срединная стернотак как при этом быстро достигается седативный и анальге- томия тический эффект, наблюдается умеренная стимуляция сер­ дечно-сосудистой системы.

При выраженной тампонаде сердца, когда не удается де­ невого канала, его предполагаемое направление, а также ха­ компрессировать его пункцией перикарда, введение в наркоз рактер ранящего оружия. Так, если рана располагается в и интубация, а также искусственная вентиляция легких до нижних отделах грудной клетки, целесообразно предпочесть момента вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдав- V межреберье, если в верхних отделах — IV. Расширение ра­ ления должна производиться без высокого положительного ны или разрез через раневой канал применять не следует.

Трудно выбрать правильный доступ в тех.случаях, когда на бурно кровоточащая рана с просветом около 2 см вблизи' основания у больного имеется ранение правой"половины грудной клет­ правого ушка. Рана затампонирована пальцем. Наложен зажим Сатинки с повреждением сердца. Правосторонняя торакотомия"поз­ ского на основание ушка. Произведен гемостаз в рассеченных тканях груд­ воляет произвести ревизию правой плевральной полости, обес­ щего отдела аорты. Однако этот доступ не позволяет произ­ ление.

вести полноценную ревизию левых отделов сердца, а вероят­ В описанном случае, по-видимому, было бы более пра­ ность их повреждения при травме правой половины грудной вильно пропунктировать перикард толстой иглой, уменьшив клетки высока. Из правосторонней торакотомии трудно, обес­ компрессию сердечной мышцы, и расширить рану на правую печить эффективный открытый массаж сердца, который час­ половину грудной клетки, а потом уже широко вскрыть пе­ то необходим при ранениях сердца. Поэтому мы считаем,.что рикард и сразу выйти на источник кровотечения.

при диагнозе ранения сердца правосторонняя торакотомия Двухсторонняя торакотомия с пересечением грудины мо­ показана лишь в тех случаях, когда имеются данные, свиде­ жет оказаться необходимой при ранении магистральных сосу­ тельствующие о правостороннем гемопневмотораксе,. призна­ дов: восходящей аорты, ствола легочной артерии.

ки повреждения пищевода. Если первоначальная левосторон- При ранениях сердца, несомненно, заслуживает внима­ няя^торакотомия не обеспечивает хорошего доступа, что быва­ ния продольная стернотомия, которую применяет ряд зару­ ет при повреждении правых отделов сердца, ранении круп­ бежных хирургов (Knott-Craig С. J., 1982; Marshall W. G.





ных сосудов или сквозных ранениях сердца, целесообразно et al., 1984). Такой разрез дает хороший доступ к переднеиспользовать чрездвухплевральный доступ с поперечным пере­ боковым отделам сердца, магистральным сосудам, при выви­ При повторных операциях по поводу травматических внут- поверхности желудочков; из него трудно, а часто и невозмож­ рисердечных дефектов с использованием искусственного-кро­ но подойти лишь к левому предсердию. Этот доступ мы при­ вообращения предпочтительна продольная серединная; стер- меняли только при операциях в условиях искусственного кро­ Плохие исходы в момент операции при ранениях сердца, стве случаев оптимальным доступом при ранении сердца, не как правило, связаны не с травм этичностью доступа, а с по­ может быть нами рекомендована для широкого применения, терей времени и, следовательно, дополнительной кровопоте- так как даже при наличии у хирурга достаточного опыта рей, когда хирург пытается завершить гемостаз в труднодос­ требует больше времени, чем торакотомия. Однако хирурга­ Приводим случай, когда был необходим чрездвухплев­ пехом применен, особенно при расположении наружного от­ ральный доступ к сердцу при экстренной операции.

Больной Н., 26 лет, доставлен в клинику 01.10.1957 г. через 40 мин после ножевого ранения груди. При поступлении пульс и давление не оп­ шей мере срочностью выполненной операции, нежели про­ ределяются, сознание отсутствует. В области IV ребра, слева на 3 см от фессиональным уровнем хирурга. Поэтому зашить ранусредкрая грудины, резаная рана длиной 4 см (удар кинжалом). Под интубаца должен уметь каждый дежурящий по срочной помощи хи­ ционным наркозом срочно произведена левосторонняя торакотомия в IV межреберье с пересечением выше и ниже расположенных реберных хрящей. Перикард перерастянут кровью. Раны в перикарде нет. Широко вскрыт перикард продольным разрезом кпереди от диафрагмального нер­ рокого разведения краев раны ранорасширителем необходи­ ва. Из полости перикарда удалено много крсви со сгустками. Сердце вы­ вихнуто в рану, но в доступной ревизии его зоне ранения не обнаружено.

Из глубины полости перикарда продолжало поступать большое количест­ во венозной крови.

Быстро выполнена торакотомия в IV межреберье справа и пересе- Легкое покрывают большой салфеткой, крючками смеПри определении повреждения той или другой камеры щают кнаружи. Перикард широко вскрывается продольно кпереди от диафрагмального нерва независимо от расположе­ ния раны. На края перикарда следует наложить 2—4 швави алый, кровотечение из желудочков может быть пульсиру­ держалки. Затем производится эвакуация из перикарда кро­ ви и сгустков. Важно обратить внимание на расположение участка повреждения перикарда. Локализация раны пери­ карда помогает предварительно предположить зону ранения сердца. Это позволяет хирургу после вскрытия перикарда, когда, особенно при повреждении предсердий, усиливается кровотечение, быстро обнаружить рану сердца.

может привести к образованию аневризмы. Можно пользо­ ваться и узловыми швами, но при этом опасность прорезы­ вания увеличивается, особенно в случаях, когда края раны прошиваются поверхностно.

Раны тонкостенных предсердий лучше шить узловыми П-образными швами на синтетических прокладках атравмавнимание на кровоточащие сосуды во внутреннем и наруж­ тической иглой, применять кисетные швы также на проклад­ ках или ушивать эти раны после бокового отжатия зажимом (рис. 15, е)., Зашивание ран восходящей аорты представляет опреде­ ленные трудности. Большие раны аорты обычно смертельны, и хирург имеет дело с ранами малых размеров. При ранах менее 1 см не нужно стремиться наложить четкий шов через сетными швами, наложенными на адвентицию. Большой опыт современной кардиохирургии по канюляции восходящей аор­ ты свидетельствует о надежности и безопасности метода.

Кровотечение из восходящей аорты обычно легко останавли­ вается наложением окончатого зажима на утолщенную гема­ томой адвентицию в зоне повреждения аорты. Вокруг зажи­ ма накладывают два кисетных шва с синтетическими про­ кладками на противоположных сторонах (рис. 15, ж). При этом шов не должен проходить глубже подвижного слоя эпи­ карда и адвентиции, покрывающего эту зону аорты. Проши­ вание стенки аорты опасно, так как затягивание шва может привести к его прорезыванию и усилению кровотечения. Сле­ дует учитывать подвижность эпикардиально-адвентициально- родской больницы г. Караганды в состоянии клинической смерти. Минуя го слоя, при этом внутренний кисетный шов должен прохо­ приемный покой быстро транспортирован в операционную, где в этот мо­ дить не ближе 8—12 мм от края раны стенки аорты. мент была бригада хирургов и анестезиологов, готовая к плановой опера­ ции на сердце. Данное обстоятельство позволило через несколько десятВо всех случаях необходима ревизия задней поверхнос­ ;:':в секунд произвести торакотомию. В плевральной полости находилось ти сердца для исключения сквозных ранений. После останов­ более 2 л крови. Перикард широко вскрыт продольно, сердечная деятель­ ки кровотечения из раны сердца необходимо обследовать ность отсутствовала. Обнаружено сквозное ранение левого желудочка.

пальпаторно поверхность сердца для исключения систоличес­ кого или диастолического дрожания над его отделами, кото­ выявлено сквозное ранение левого легкого вблизи корня. Раны ушиты.

рое может возникать при повреждении перегородок и клапан­ Извлечена пуля из тела III ребра. После реинфузии крови и переливания При подозрении на наличие внутрисердечного сброса кро­ ви через травматический дефект в перегородке целесообраз­ но с диагностической целью произвести забор крови из по­ определении наиболее опасного для жизни повреждения, при лостей сердца для исследования на газовый состав. этом в большинстве случаев необходимо производить перво­ Перед зашиванием перикард следует промыть теплы*! начально торакотомию, ликвидацию тампонады сердца и ос­ раствором новокаина или физиологическим раствором. Швы тановку кровотечения, а затем лапаротомию с ревизией ор­ на перикард накладываются редко (3—4 узловых шва). Ре- ганов живота.

В литературе практически отсутствуют сведения об экст­ ренной диагностике и коррекции ранений коронарных арте­ рий, противоречивы мнения о показаниях и сроках коррек­ ции травматических внутрисердечных дефектов.

Об экспериментальном аорто-коронарном шунтировании сообщают R. Espada et al. (1975). R. L. North et al. (1971) них.

описали случай успешного хирургического лечения свища между коронарной артерией и правым предсердием, который образовался после огнестрельного ранения сердца. В 1957 г.

D. Mahaffey et al. впервые использовали искусственное кро­ вообращение для коррекции травматического дефекта меж­ желудочковой перегородки.

Имеется лишь небольшое количество сообщений о коррек­ ции травматических дефектов перегородок в условиях искус­ ственного кровообращения и гипотермии в основном через 1,5—2 месяца и в более поздние сроки после проникающих ранений сердца (Астафьев В. И., Желтковский Ю. В., 1983;

Королев Б. А. и соавт., 1976; Мешалкин Е. Н. и соавт., 1979;

Арапов А. Д. и соавт., 1972; Asfaw I., Arbulu A., 1977; Clevaland R. J. et al., 1968, и др.). По мнению А. А. Томашевского, небольшие травматические дефекты перегородок мо­ гут спонтанно закрываться спустя некоторое время. Подоб­ ный исход травматических дефектов перегородок отмечают также J. A. Dipasqule, J. Pluth (1971), S. Gerami et al. (1968), A. J. Midell et al. (1975), W. J. Walker (1965) и др. В. Н.

сутствии гемодинамических нарушений в случаях ранений пе­ регородки служит показанием к операции. Б. А. Королев и соавт. (1980) указывают на целесообразность оперативного лечения спустя 2—3 месяца после ранения, когда развивает­ Больной А., 19 лет, история болезни 8600, поступил в кардиохирурся фиброз краев и они в состоянии удерживать швы. По мне­ гический центр 18.02.1982 г. За двое суток до поступления в одном из нию А. Д. Арапова и соавт. (1972), больные при возникнове­ районов области ему была произведена операция по поводу ножевого ра­ нии травматического дефекта межжелудочковой перегородки должны быть оперированы в возможно ранние сроки. R. J. лым, над областью сердца выслушивался грубый систолический шум.

Clevaland et al. (1968) выбирают время для операций по по­ Санитарной авиацией больной транспортирован в клинику. При поступле­ воду интракардиальных травматических дефектов индивиду­ нии состояние тяжелое, жалобы на боли в области сердца. Кожные по­ небольших травматических дефектов в мышечной части меж­ * Один больной оперирован в 1988 г. Этот случай приводится ни­ желудочковой перегородки можно выполнять через 1—2 года же как отдельное наблюдение.

лено, 38 дыханий в минуту. Пульс — 118 уд/мин, АД — 100/60 мм рт. ст., тие дефекта рубцовым процессом в ране перегородки. Чаще ЦВД — 210 мм вод. ст. Печень выступала из-под края- реберной дуги на 4 см, умеренные отеки голеней и стоп. Над областью сердца выслуши­ вался грубый систолический шум с эпицентром в IV межреберье у лево­ го края грудины. На электрокардиограмме — признаки острой перегруз­ ки правых отделов сердца. Несмотря на интенсивную терапию, состояние там, межжелудочковой перегородки, с развитием легочной гибольного не улучшилось. пертензии.

С целью уточнения диагноза и определения показаний к повторной операции в срочном порядке произведено правое и левое зондирование Больной П., 27 лет, поступил в кардиохирургический центр 12.03.1983 г., сердца, левая вентрикулография. Показатели давления (мм рт. ст.): пра­ история болезни 9020. В анамнезе (7 лет назад) — ушивание раны серд­ вое предсердие — среднее 7, левое предсердие — среднее 15, правый же­ ца по поводу ножевого ранения. Постепенно нарастали признаки недос­ лудочек — 35/2—6, левый желудочек — 110/0—15, легочная артерия — таточности кровообращения. Произведено зондирование правых и левых 35/18, аорта — 110/60. При левой вентрикулографии определялся сброс отделов сердца, левая вентрикулография, выявлены посттравматический контраста в правый желудочек на уровне верхней части межжелудочко­ дефект- -межжелудочковой перегородки, умеренная недостаточность мит­ вой перегородки (рис. 16). При ревизии послеоперационной раны на груд­ рального клапана (в связи с повреждением подклапанного аппарата и ной клетке обнаружено глубокое ее нагноение на большом протяжении, прелабированием " передней створки), признаки легочной гипертензии — края раны разошлись. Ввиду бесперспективности дальнейшего консерва­ систолическое, давление'в правом желудочке и легочной артерии 60 мм тивного лечения было решено больного оперировать. рт. ст. Больной оперирован в условиях искусственного кровообращения, На операции в условиях искусственного кровообращения на синтети­ ческих прокладках ушит высокий дефект межжелудочковой перегородки ний. Проводились интенсивная антибактериальная терапия, курс гиперба­ рической оксигенации и т. п. Признаки декомпенсации кровообращения быстро ликвидировались. Стернотомная рана зажила первичным натяже­ нием, торакотомия — вторичным. Больной выписан в удовлетворительном травматического дефекта межжелудочковой перегородки в состоянии через 4 недели после повторной операции. отда'ленные-сроки после ранения сердца ;. было разбитие, не-,,, В описанном случае необходимость срочной коррекции Больной Б., 21 года, доставлен в клинику 12.10.1988 г. За двое суток травматического дефекта межжелудочковой перегородки, не­ до поступления оперирован в одном из районов области по поводу ноже­ смотря на нагноение торакотомной раны, была обусловлена нарастающей декомпенсацией кровообращения. бледность кожных покровов и слизистых. Число дыхательных движений Наш опыт, как и данные литературы, показывает, что 3-.в 1.мин... Пульс — 108 уд/мин,-АД — 120/80 мм рт. ст., ЦВД — лишь в отдельных случаях можно рассчитывать иа, закрыГ;

160 мм вод. ст. При аускультации тоны сердца приглушены, систоличес­ кий шум в IV межреберье по левому краю грудины. Печень не увеличе­ на, периферических отеков нет. Заподозрен травматический дефект меж­ желудочковой перегородки. В течение 8 суток больному проводилась ин­ тенсивная терапия: антибиотики цефалоспоринового ряда, сердечные гли- оперированные по поводу ранений сердца с целью исключе­ козиды, трансфузии поляризующей смеси, переливание крови, белковых ния повреждений внутрисердечных структур должны пройти препаратов и др. Состояние больного не улучшилось. Сохранялась гипер­ термия до 38,0° С, тахикардия, одышка. На электрокардиограмме появи­ лись признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологичес­ ком исследовании определялись расширение границ сердца, гиперволемия малого круга кровообращения. Увеличилась печень, появились отеки на При отсутствии возможности одномоментной коррекции нижних конечностях. При снятии швов с торакотомной раны края ее ра­ зошлись, выявлено глубокое нагноение.

20.10.1988 г. произведены правое и левое зондирование сердца, ле­ вая вентрикулография. Показатели давления (мм рт. ст.): правое пред­ сердие — среднее 7, правый желудочек — 40/6, левый желудочек — рекция сопутствующих повреждений сердца в условиях карПри левой вентрикулографии выявлен сброс контраста в пра­ вый желудочек в центральной части перегородки струей 2,5 см. 21.10.

1988 г. выполнены стернотомия, перикадиотомия, выявлена картина рез­ ко выраженного фибринозного перикардита. Сердце и магистральные со­ суды покрыты толстым слоем фибрина 0,5—1,5 см, который плотно фик­ вообращения.

сирован к поверхности сердца и сосудов. С техническими трудностями удалось обойти полые вены и канюлировать их через правое предсердие.

Канюляция аорты из-за плотно покрывающего ее слоя фибрина невозмож­ кровообращения на фоне умеренной гипотермии произведена продольная вентрикулотомия отступя 2—3 см ниже предполагаемого устья легочной

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

артерии. 'Контуры правого желудочка из-за налетов фибрина не диффе­ ренцируются. Произведен разрез желудочка длиной около 6 см. Толщи­

ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

на его стенки вместе с налетом фибрина, которые даже на разрезе сли­ ваются в трудноразличимую сероватую ткань, достигает 2,5—3 см. Обна­ :•.!!:.•' ружен поперечный дефект мышечной части межжелудочковой перегород­ ки длиной 2,5 см, уходящий под септальную створку трикуспидального Остановка кровообращения является частым осложне­ клапана. Дефект зашит четырьмя узловыми швами через все слои. нием ранений сердца и требует наиболее решительных и дей­ Послеоперационный период протекал тяжело. Имелись явления постственных мер по спасению жизни пострадавшего.

гипоксической энцефалопатии с умеренным судорожным синдромом, тетВ настоящее время под остановкой кровообращения по­ рапарезом. Признаки сознания появились только на 20-е сутки после опе­ рации, несмотря на интенсивную восстановительную терапию, но затем наблюдался быстрый регресс неврологической симптоматики, практически тельность сердца в виде фибрилляции желудочков, тяжелых полностью восстановились сознание и интеллект, поведение больного ста­ ло адекватным. Постепенно почти в полном объеме восстановились актив­ ные движения в конечностях, больной стал самостоятельно ходить, прчКак показывает опыт, остановка кровообращения при нимать пищу и т. п.

В течение почти месяца после операции у больного наблюдалось септическое состояние с гектической температурой тела до 38,0—39,0° С, обусловленное нагноением послеоперационных ран, двухсторонней пнев­ преобладания массивной кровопотери и длительной гипоксии монией и плевритом. Кроме традиционной терапии этих состояний боль­ миокарда чаще возникает фибрилляция сердца.

ной получал сеансы гипербарической оксигенации, детоксикацию с исполь­ зованием гемосорбции и плазмофереза, подключения ксеноселезенки. Сеп­ тические осложнения купированы, раны зажили. Через два месяца после операции больной в удовлетворительном состоянии переведен для даль­ нейшей реабилитации и восстановительной терапии в неврологическое от­ деление.

(непрямой) или открытый (прямой) массаж сердца, трансфузионную терапию, временное пережатие нисходящей груд­ ной аорты, внутрисердечное введение лекарственных веществ, электродефибрилляцию, электрокардиостимуляцию, коррек­ цию метаболических расстройств. Если остановка кровообра­ щения произошла до вскрытия грудной клетки, то в первую очередь незамедлительно должны быть начаты искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца.

X. Е. Стивенсон (1980), С. Carrasquilla et al. (1972) оце­ нивают закрытый массаж сердца при его ранении как мало­ эффективный в связи с большой кровопотерей, запустеванием полостей сердца и указывают, что при этом могут уси­ литься кровотечение или явления тампонады сердца. Соглас­ но мнению М. П. Корнева и соавт. (1972), не следует терять времени на неэффективный массаж сдавленного гематомой сердца, необходимо срочно произвести торакотомию. Однако A. L. Maynard et al. (1965) считают, что при остановке серд­ ца до вскрытия грудной клетки восстановление сердечной дея­ тельности следует произвести в первую очередь, чтобы пре­ дотвратить повреждение мозга от гипоксии, и только после этого выполнять торакотомию.

По нашему мнению, более целесообразно при первой же возможности экстренно произвести торакотомию, перикардиотомию и приступить к открытому массажу сердца. Закрытый массаж сердца нами применен у 9 (6,21%) больных. Толь­ ко в одном случае сердечная деятельность восстановилась, в других — реанимационные мероприятия продолжались пос­ ле вскрытия перикарда и освобождения сердца от сдавления Открытый массаж — это основа восстановления работы сердечными сокращениями. Прямой массаж сердца в течение остановившегося сердца. Об успешном применении открыто­ нескольких минут в этих случаях позволяет повысить тонус го массажа сердца при его ранении еще в 1904 г. сообщал миокарда, улучшает коронарный кровоток и способствует вос­ П. А. Герцен, а в 1911 г. — В. А. Оппель. По данным С. В. становлению нормальной сердечной деятельности.

Лобачева (1958), при применении открытого массажа сердца Для повышения эффективности закрытого и открытого полный успех был достигнут в 26% случаев (сердечная дея­ массажа сердца следует использовать инфузии адреналина тельность восстановилась), частичный — в 49% (кратковре­ 0,1%-ного—1 мл,алупента0,05%-ного —2 мл, хлорида каль­ менное восстановление), не было достигнуто успеха — в25% ция 10%-ного — 10 мл, атропина 0,1%-ного — 1мл. Эти пре­ случаев.

Открытый массаж сердца.среди наших больных применен в 45 (31,03%) случаях, из них в 31 — при фибрилляции и асистолии и в 14 случаях при неэффективных сердечных со­ Необходимость в проведении прямого массажа сердца не­ редко возникает у больных с тампонадой сердца, когда поса при доступе справа - - в левое предсердие через межпредца, для того чтобы убедиться, что игла находится в полости желудочка, после чего массаж сердца продолжают.

Фибрилляция желудочков служит прямым показанием к проведению электродефибрилляции сердца. Для этой цели ис­ пользуют аппараты ИД № 1-ВЭИ, ДИ-03 (СССР) и др. по методике Н. Л. Гурвича (1957, 1975). Электродефибрилля­ цию необходимо производить после энергичного массажа серд­ ца на фоне искусственной вентиляции легких и инфузионнонагнетание крови в левый желудочек производили у 8 больных трансфузионной терапии. Если в случаях фибрилляции серд­ ца или асистолии после проведения массажа сердца в тече­ ние 1—3 мин сердечная деятельность не восстанавливается, тонус миокарда снижен или имеется мелковолновая фибрил­ ляция, необходимо в полость левого желудочка ввести 0,1%ях при асистолии удалось восстановить сердечную деятель­ ный раствор адреналина в количестве 1 мл, 10%-ный раствор хлорида кальция — 5—10 мл, продолжить массаж и повто­ рить электродефибрилляцию.

Важно отметить, что ацидоз при гиповолемии, тканевая гипоперфузия и гипоксия делают сердце рефрактерным в от­ внутрисердечном нагнетании крови, по-видимому, связан ношении воздействия кардиотонических средств и электро­ прежде всего с возможностью быстрого возвращения боль­ дефибрилляции. В связи с этим указанные мероприятия не­ ших объемов крови. Не исключена возможность и рефлектор­ обходимо производить после коррекции ацидоза и нормали­ ного воздействия процедуры на тонус миокарда. Приводим Эффективность открытого массажа сердца можно повы­ сить применением наряду с внутрисердечным введением сти­ мулирующих средств внутриартериального и внутрижелудоч- тенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. При поступлении установ­ кого нагнетания крови и кровезаменителей, временным пере­ лен диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, жатием нисходящей аорты, т. е. манипуляциями, которые ранение сердца, гемоторакс, геморрагический шок. Пострадавший срочно преследуют цель повысить коронарный кровоток, рефлектортановка сердца. Произведена экстренная торакотомия, в плевральной по­ но стимулируют сердечную деятельность. лости обнаружено 1,5 л крови. Вскрыт перикард — сердечные сокращения В 1965 г. Б. А. Королев привел обзор литературы и соб­ отсутствуют. Из перикарда удалено около 200,0 мл крови со сгустками, ственные наблюдения по вопросу внутрисердечных нагнета­ начат прямой массаж сердца, ушита рана левого желудочка 1,5X0,5 см.

ний крови. Данный метод автор применял при операциях по фибрилляция 2,5 кВт, затем 3,5 кВт — без эффекта. В результате нагне­ поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и сдав­ тания 200,0 мл крови в левый желудочек в сочетании с массажем сердца ливающего перикардита. На основании своих наблюдений он тонус миокарда повысился. После повторной дефибрилляции восстановил­ пришел к заключению, что абсолютным показанием к этому ся синусовый ритм, гемодинамика стабилизировалась (рис. 18). Послеопе­ мероприятию следует считать острую массивную кровопотерю ном состоянии на 20-е сутки.

с запустеванием полостей сердца при вскрытой грудной клет­ ке. Дозировка определяется состоянием сердца, его наполне­ В 8 случаях эффективность массажа сердца мы связыва­ нием. Внутрисердечный метод трансфузии не мешает про­ ем с одновременным внутриартериальным нагнетанием и у ведению массажа сердца и является ценным его дополнением. 3 больных — с применением временного пережатия нисходя­ Автор рекомендует проводить трансфузию крови, предвари­ щей аорты. Пережатие аорты в этих случаях производилось тельно оксигенируя ее перекисью водорода. При левосторон­ нем доступе целесообразна трансфузия в левый желудочек, сосудистым зажимом или путем прижатия плотным тупфеповерхность желудочков через стерильные проводники (в Рис. 18. Некоторые показатели гемодинамики больно^ ( l m r = l см, V = 2 5 мм-с—1), г — восстановление синусового :•• го Д., 35 лет. Этапы: / — при поступлении, -2 — интубация ритма (1тч=1 см, V = 5 0 мм-с—1) трахеи, 3 — торакотомия, 4 — пункция левого желудочка!

5, — восстановление синусового ритма, 6. — ушивание раны В процессе реанимации у больных с ранениями сердца могут возникать, нарушения ритма и проводимости с разви­ сопровождаются нарушением, кардиогемодинамики, возника­ ет необходимость временной, или постоянной электрокардио-, стимуляции.

Для временной электрокардиостимуляции мы использо-. Целесообразно использовать адреналин в растворе (1 мг в вали наружные электрокардиостимуляторы ЭКСН-01 и фузии соответственно реакции артериального давления, или доламин (250 мг в 250 мл) в дозе 2—5 мкг/кг/мин.

Общие результаты применения открытого массажа серд­

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

ца в комплексе с другими реанимационными мероприятиями

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА

были следующими. В 35 случаях массаж был эффективен, с его помощью удалось восстановить нормальную сердечную деятельность или поддерживать кровообращение (при фиб­ рилляции, неэффективных сокращениях), а в дальнейшем дру­ Послеоперационный период у больных с травмой сердца гими методами — восстановить синусовый ритм и нормаль­ нередко протекает тяжело и требует внимательного наблю­ ную гемодинамику. В 10 случаях массаж сердца, как и весь дения с целью своевременной диагностики нарушений функ­ комплекс реанимационных мероприятий, считали неэффек­ ции дыхания, кровообращения, свертывающей системы кро­ тивным, из них в 5 случаях констатирована биологическая ви, печеночно-почечнои недостаточности и т. д. В связи с этим смерть во время операции, в 2 случаях, несмотря на восста­ после кардиоррафии больные в среднем в первые 3—4 суток новление у больных сердечных сокращений, отмечена стой­ должны находиться в специальных палатах интенсивной те­ кая гипотония с последующей повторной остановкой сердца рапии. Мероприятия по интенсивной терапии в пос­ в раннем послеоперационном периоде, а у 3 пострадавших леоперационном периоде должны быть направлены на даль­ в послеоперационном периоде наблюдалась тяжелая постги- нейшую коррекцию гемодинамических, дыхательных и мета­ Таким образом, непосредственный положительный ре­ осложнений.

зультат реанимационных мероприятий с восстановлением сер­ Основными осложнениями послеоперационного периода дечной деятельности мы наблюдали в 40 (88,89%) случаях, у больных, перенесших кардиоррафию, являются послеопе­ из них в 35 (77,78%) •— достигнут полный успех с благопри­ рационное кровотечение, сердечная и сосудистая слабость, ятным послеоперационным течением. Непосредственной при­ постгипоксическая энцефалопатия, дыхательная недостаточ­ чиной неудовлетворительных результатов реанимации во ность, связанная с синдромом «шокового легкого», бронхопнев­ время операции были в 5 случаях массивная кровопотеря, в монией, ателектазами легких, экссудативным плевритом, певыраженная тампонада сердца, в 1 случае — тяжелая ченочно-почечная недостаточность. Возможно развитие гной­ сочетанная травма и в 1 — ранение интракардиальныхструк­ но-септических осложнений: нагноение послеоперационной Опыт современной реанимации остановленного сердца, По нашим данным, в структуре послеоперационных ос­ накопленный прежде всего в кардиохирургии, позволяет су­ ложнений наибольшую опасность представляли осложнения, щественно улучшить результаты терапии остановки кровооб­ возникшие в первые часы или сутки после операции. Так, сер­ ращения у больных с ранениями сердца. Каждому хирурги­ дечная слабость наблюдалась у 9 (6,21 %) больных в связи с ческому отделению, куда возможно поступление таких постра­ некорригированными травматическими дефектами перегоро­ давших, следует быть готовым применить.должный комплекс док сердца, ишемией миокарда и острой коронарной недоста­ реанимационных мероприятий на современном уровне. точностью при повреждении или перевязке крупных коронар­ периоде (пневмония, гнойный перикардит, плеврит, нагное­ Диагностика и терапия перечисленных осложнений дос­ Мы остановимся несколько подробнее на диагностике и тера­ пии кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

Внутриплевральное кровотечение в послеоперационном периоде может быть связано с различными причинами. Преж­ де всего, это дефекты хирургической техники и гемостаза (прорезывание швов на сердце, кровотечение из тканей по ходу торакотомной раны или из мест прокола межреберий при наложении сближающих швов, кровотечение из повреж­ денной межреберной артерии в месте дренирования плевраль­ ной полости и др.). Развитию кровотечения способствуют низ­ кий гематокрит (менее 30) вследствие недовосполненной кроПри быстром темпе внутриплеврального кровотечения вопотери, дефекты свертывающей системы (фибринолиз ч т. п.), чрезмерное введение в организм веществ, усиливающих наклонность к геморрагии (полиглюкин, реополиглюкин и С момента окончания операции производится оценка ве­ дование грудной клетки и периодический рентгенологический личины и темпа кровотечения, которая включает в себя конт­ контроль.

роль отделяемого по дренажу из плевральной полости, про­ верку надежности функционирования дренажа, исследования содержания гемоглобина в отделяемой жидкости.

Известно, что даже при тщательном гемостазе в раннем послеоперационном периоде из плевральной полости может выделяться жидкость, которая в течение первых суток посте­ пенно изменяет свой характер, превращаясь из геморрагичес­ кой в серозную. Гемоглобин в этой жидкости должен состав­ лять не более 30—40% от гемоглобина циркулирующей кро­ ви, а количество ее в первые сутки не должно превышать Если в первые 3—6 ч темп кровопотери существенно не ких стационаров по обеспечению лечебно-диагностической по­ снижается и суммарная кровопотеря за этот период превы­ мощью; хирургической тактики и активности службы реани­ шает 1000 мл (для взрослого больного), то показана срочная мации и др.

операция — реторакотомия с ревизией плевральной полости Поскольку повреждения сердца приводят к развитию тер­ и тщательным гемостазом. Параллельно выполняются меро­ минальных состояний нередко уже в первые минуты после приятия по возмещению кровопотери. При меньшем темпе ранения, многие пострадавшие умирают на месте происшест­ и количестве кровопотери необходимы консервативная гемо- вия или при транспортировке в хирургические стационары.

статическая терапия и возмещение кровопотери. Летальность на догоспитальном этапе представляется высо­ При нарушениях свертываемости крови следует руковод­ кой и колеблется, по данным разных авторов, от 57,5% до 81%, средняя — 67,71% (Корнев М. П. и соавт., 1972, 57,5%; Магамедов А. 3. и соавт., 1977, — 65,7%; Манукян Р. С, 1963, — 67,8%; Cooley D. А. et al, 1955, — 60,0%;

Isaacs J. P., 1959, — 80%; Boyd T. F. et al., 1965,-62%;

vin, К- P. Fisher (1982) придают быстрой транспортировке Госпитальная летальность, по данным отечественных ав­ ца как единственная причина смерти отмечалась в 20 (14,6% У' торов, имеющих большое количество наблюдений, составляет случаях, в комплексе с малокровием — в 9 (6,6%); ранения' 8,3—26,9%, средняя — 18,39% (Бугулов Г. К., 1985, — 23,8%; сердца- с кровотечением в плевральную полость и полость се;р-' Вагнер Е. А., 1975, — 8,3%; Гилевич Ю. С. и соавт., 1973,— дечной сорочки учитывались как момент, играющие роль "в' 26,9%: Комаров Б. Д. и соавт., 1972, — 21%; Комахидзе механизме смерти, в 43,8% наблюдений, в остальных: случа­ М. Э., 1966, — 17%; Королев Б. А. и соавт., 1976, — 18,7%; ях, несмотря на значительное скопление крови в перикарде,' Павлишин В. А., 1968, — 12,9%), а по данным иностранных этот факт не был принят во внимание и причиной смерти счи­ авторов — 8,6 — 28,5%, средняя — 19,24% (Asfaw I., Arbu- талось острое малокровие. По данным Р. С. Манукяна lu A., 1977, — 19,5%; Beall А. С. et al., 1965,-25,4%; Ching (1963), тампонада сердца как причина смерти отмечалась в Naclerio Е. А., 1964, — 9,4%; Sugg W. L. et al., 1968, — 25%;

Synbas P. N. et al., 1973, — 28,5%;Szentretery J., Lower R. R., 1977, — 13%; Trinkle J. K- et al., 1974, — 15,5%; Wilson R. F., Bassett S. S., 1966,-19,5%; Lemos P. С. Р. et al., 1976,— 26,4%; Logan W. D. et al., 1964, — 26%).

стрельные ранения представляют наибольшую угрозу для и других органов, паралич сердца после ранения нисходящей жизни пострадавших. В наблюдениях R. F. Wilson, S. S. Bas­ ветви левой коронарной артерии или сдавлё'ние ее швом. По sett (1966) летальность при колото-резаных ранениях соста­ мнению О. И. Виноградовой, Е. И. Фидрус (1972), у 17 из вила 6%, при огнестрельных — 33%. Высокую летальность 31 умершего больного причиной смерти служило острое мало­ при огнестрельных ранениях Е. W. Jones, J. Helmsworht кровие. Среди доставленных в больницу, по данным М. П. Кор­ (1968) объясняют обширными повреждениями сердца раня­ нева и соавт. (1972), 26,4% раненых погибли от массивной щим снарядом, наличием сквозных ранений, быстрым и мас­ кровопотери, у 70,6% больных причиной смерти являлась там­ сивным обескровливанием организма, повреждением интра- понада. J. P. Isaacs (1959) напротив, считает, что раненые кардиальных структур, сочетанными ранениями. чаще умирали от экстраперикардиального кровотечения, не­ Вполне вероятно, что в значительной мере на исход опе­ жели от тампонады.

рации влияет тяжесть состояния больного. Так, по данным По мнению Н. Н. Малиновского и соавт. (1984), глав­ Б. А. Королева и соавт. (1976), среди больных, поступивших ными причинами высокой летальности при ранениях сердца в терминальном состоянии, летальность составила 29,8%, в являются трудность распознавания характера повреждения, Первые трое суток после операции считаются критичес­ личных осложнений, а также оказание не в полном объеме ким сроком для раненных в сердце, на этот период приходит­ медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ся большая часть летальных исходов, и, следовательно, этим Мы проанализировали причины смерти у 186 постра­ временем в основном определяется период наиболее интенсив­ давших (140 — умершие на догоспитальном этапе, 21 — в ной терапии и реанимации (Королев Б. А. и соавт., 1976). клинике, 25 — летальные исходы в других лечебных учрежВ литературе приведены лишь общие сведения о причидениях) по материалам судебно-медицинского вскрытия тру­ пов. Изучение секционных данных дает основание считать, что у 32% умерших на догоспитальном этапе ранения не но­ сили характер абсолютно смертельных. Это подтверждает важность раннего применения интенсивной терапии и быст­ В табл. 16 представлены 5 основных групп предполагае­ мых нами причин смерти на догоспитальном этапе. Наиболь­ шее количество пострадавших — 46 (32,86%) — погибло от массивной кровопотери при экстраперикардиальном кровоте­ чении. Частой причиной смерти было сочетание кровопоте­ ри и тампонады — 37 (26,43%) случаев. Относительно ред­ кой причиной смерти можно считать тампонаду сердца, она отмечена лишь у 18 (12,86%) раненых.

В нашей клинике умер 21 больной с ранением сердца, что жидкой крови. Ушито сквозное ранение верхней доли левого легкого. При составило 14,48% от общего числа госпитализированных в дальнейшей ревизии выявлена рана перикарда, после его вскрытия — ра­ экстренном порядке. В других лечебных учреждениях умер­ ней трети передней межжелудочковой артерии. На рану наложено два ло 25 пострадавших (табл. 17). шва с перевязкой коронарной артерии. Кровотечение остановлено. В пос­ Среди госпитализированных в клинику с явлениями там­ леоперационном периоде по данным электрокардиограммы у больного был понады сердца умерло 2 человека, у которых имелся выра­ женный гемоперикард (2-я стадия тампонады сердца) и оста­ смотря на интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, еще новка сердца произошла на этапе вводного наркоза. Реани­ через 3 ч возникла фибрилляция сердца, реанимационные мероприятия мационные мероприятия оказались неэффективными. Четве­ успеха не имели. Патолого-анатомический диагноз: ранение левого же­ ро пострадавших умерло от массивной кровопотери, несмот­ ря на инфузионно-трансфузионную терапию. С повреждени­ ем перегородок сердца или коронарных артерий умерло 5 че­ ловек в период, когда клиника еще не имела опыта диагнос­ Больная К.., 29 лет, история болезни 921, 1964 г. Доставлена брига­ ным транспортом в состоянии клинической смерти через 10 мин после дой скорой помощи через 35 мин после ранения: с целью самоубийства но­ случайного огнестрельного ранения в спину. При поступлении: отсутствие жом нанесла себе ранение грудной клетки в области сердца. При поступ­ дыхания, кровообращения на периферических артериях, широкие зрачки.

лении в клинику сознание отсутствует, кожные покровы бледные, редкие Входное отверстие на уровне 5—6-го позвонка, выходное — в области дыхательные экскурсии грудной клетки. Пульс на сонных артериях едва берья у края грудины рана 2,5X1,0, не кровоточит. Перкуторно границы сердца расширены, аускультативно тоны сердца не определяются. Срочно произведена интубация, начаты искусственная вентиляция легких, внутринок левого желудочка сердца и открытого массажа. Ушито сквозное ра­ :

артериальное и внутривенное нагнетание крови и кровезаменителей. Вы­ полнена торакотомия. При вскрытии перикарда возникла остановка серд­ ца. Рана правого желудочка 2,0X0,5 см ушита тремя швами. После пря­ мого массажа сердца в течение 3 мин появилась фибрилляция. Произве­ дена дефибрилляция — восстановлен синусовый ритм. При зашивании грудной клетки возникла повторная фибрилляция. Вновь производился прямой массаж, электродефибрилляция. Сердечная деятельность вновь была восстановлена. В послеоперационном периоде наблюдалась стойкая гипотония и через 40 мин -г- остановка сердца, реанимационные мероприя­ тия эффекта не дали. Патолого-анатомический диагноз: ранение передней стенки правого желудочка. Посттравматический дефект межжелудочко­ вой перегородки 2,5X1 0 см.

четанная травма (геморрагический и травматический шок). швов, соскальзывание лигатуры с ушка левого предсердия при:

Больной С, 28 лет, история болезни 48/123. Поступил 23.01.1955 г. дыхательная недостаточность в связи с двухсторонней пневмо­ Доставлен попутной машиной через 20 мин после множественных ножевых ранений. При поступлении: сознание отсутствует, зрачки расширены, одеж­ да обильно пропитана кровью. Лицо землистого цвета, артериальное дав­ ление не определяется, пульс на магистральных артериях не определяется, дыхание поверхностное, тоны сердца не выслушиваются. На передней брюшной стенке справа от пупка рана 2X3 см с выпавшим сальником.

На грудной клетке слева от соска рана 2X3 см, не кровоточит; 4 раны в •поясничной области, множественные раны правого плеча и обоих надплепроисшествия произведена операция — торакотомия в IV межреберье еле-, чий. После нагнетания 200,0 мл крови и 400,0 мл плазмы появился пульс на сонных артериях. Под местной анестезией произведена лапаротомия — обнаружены и ушиты 2 раны толстого кишечника и рана брыжейки, ре­ зецирована часть сальника. При обработке раны грудной клетки обнару­ жено, что она проникает в плевральную полость. Произведена торакото­ мия. Обнаружены раны левого легкого и перикарда. После вскрытия пе­ рикарда установлено ранение сердца — левого предсердия. Раны легкого и- сердца ушиты. По ходу операции производилась постоянная трансфузия жидкости и крови внутривенно и внутриартериально, однако гипотония обнаружено много крови. Сняты швы с перикарда. Кровотечение, из^ осно-:

сохранялась. Через 30 мин после операции наступила остановка кровооб­ вания ушка возникло в результате соскальзывания лигатуры. Вновь.надо-, ращения и дыхания. жено 4 шелковых шва. Прямой массаж, внутрисердечное и •нутр'йартериальное нагнетание крови, внутрисердечная медикаментозная терапия —!

. В данном случае допущена тактическая ошибка: пере­ оценена тяжесть повреждения живота и операция начата с лапаротомии, что привело к неоправданной потере времени. Хотя к этому времени (1959 г.) в клинике уже выполня­ Ошибка была, связана с крайне тяжелым состоянием больно­ лись операции по поводу пороков сердца, однако ещё не бы­ го, обусловленным множественными ранениями. ло достаточного опыта, что и явилось причиной грубой техт нической ошибки. Приведенное наблюдение показывает, что в подобных случаях недопустимо ограничиваться наложени­ ем циркулярной лигатуры. Необходимо было над циркуляр­ виде П-образного шва или нескольких швов и последующим циркулярным лигированием этой же нитью вокруг ушка.

Больной П., 30 лет, история болезни 834, 1984. г. Поступил в го­ аутопсии. При этом 12 больным операция не производилась родскую больницу в состоянии тяжелого шока с множественными колотодлительные наблюдения, отсутствие условий для проведе­ резаными ранениями грудной клетки и брюшной полости. В срочном по­ рядке произведена торакотомия, ушиты рана правого предсердия и рана правого желудочка, после чего наглухо частыми швами ушит перикард.

Лапаротомия повреждения органов брюшной полости не выявила. Общая Мы проанализировали лечебно-диагностические ошибки кровопотеря за время операции — более 2 л. В связи с тяжелым общим состоянием больной транспортирован через сутки после операции в реа­ нимационное отделение областной клинической больницы. Состояние ге­ модинамики при поступлении: пульс — 100 уд/мин, АД — 90/50 мм рт. ст., ЦВД — 230 мм вод. ст. В легких — масса влажных хрипов. Несмотря на цинским транспортом. Как мы уже указывали, из 145 боль­ проводимую терапию, состояние больного не улучшалось. На электрокар­ диограмме — признаки тампонады. Сохранялись высокое венозное давле­ ние и гипотония. При радиокардиографии — минутный и ударный объе­ мы и сердечный индекс резко снижены. С подозрением на тампонаду сердца больной оперирован повторно. На операции обнаружено сдавление правых отделов сердца плотно ушитым перикардом, в полости пери­ терминальных состояних, лишь 12 пострадавшим произведе­ карда находилось 100 мл серозно-геморрагической жидкости. После вскры­ тия перикарда улучшилось наполнение сердца, центральное венозное дав­ ление снизилось до нормы, постепенно стабилизировались другие показа­ тели гемодинамики. Перикард не ушивался. Выявлено, что правое легкое маловоздушное, пастозное при пальпации. В послеоперационном периоде с тампонадой сердца нуждались в пункции перикарда на до­ тяжесть состояния больного определялась дыхательной недостаточностью.

Несмотря на комплексную терапию, больной умер через сутки после пов­ торной операции.

Данное наблюдение говорит о недопустимости глухого шва перикарда или даже наложения частых швов. В силу ря­ да причин после операции полости сердца иногда дилатирумум 60% больных (тяжелый шок и терминальное состояние).

ются, размеры его при этом существенно увеличиваются, что может создать условия для сдавления сердца в полости пе­ рикарда, тем более если выпот, который всегда в каком-то количестве накапливается в перикарде, не имеет выхода в лексу интенсивной терапии и реанимации, необоснованному нейшее внедрение в практику методов диагностики и хирурги­ отказу от пункции и трансфузионной терапии при тампона­ ческого лечения травматических повреждений интракардиальных структур и коронарных артерий.

де, неиспользованию реинфузии крови и некоторым ошибкам в технике операции (недиагностированное сквозное ранение, прорезывание швов миокарда, соскальзывание лигатуры г ушка предсердия, плотное ушивание перикарда и др.).

За последние 8 лет в клинике летальность при ранениях

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

сердца снижена по сравнению с предыдущим периодом с

ЯТРОГЕННЫХ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

20,10 до 10,8% (рис. 20).

'0*2 - 1959ГГ i960 - т/гс 1968 - 1975гг 1976 - (983 гг.

летальность при ранениях сердца в различные годы: а — госпитализировано больных, б — летальность (%) Главными путями снижения летальности и улучшения ре­ зультатов лечения при ранениях сердца, на наш взгляд, долж­ ны явиться: а) расширение объема помощи бригадой реани­ мации на догоспитальном этапе и организация более быстрой транспортировки раненых в стационар; б) активная хирур­

ПДЛ ЧЧО

гическая тактика, предусматривающая экстренную торакотоли у 0,05% больных, а осложнения при транссептальной пунк­ мию и кардиоррафию в комплексе с рациональным использо­ ванием методов реанимации и интенсивной терапии; в) даль­ данным В. А. Силина и соавт. (1978), были у 0,66% боль­ ных.

сердца. В отличие от пострадавших, поступивших в ургент- Снижение артериального давления (на ном порядке, это были преимущественно больные старше 40 20 мм рт. ст. и более от исходного) лет, которые находились в клинике с различными заболева­ ниями. В 14 случаях перфорация миокарда явилась ослож­ Рентгенологическое расширение границ с полной атриовентрикулярной блокадой; у 5 больных ране­ Повышение венозного давления (ЦВД ние сердца возникло при пункции и катетеризации подклю­ чичной вены с целью проведения инфузионно-трансфузионной терапии, а в 10 случаях (более чем на 1000 больных) наб­ людали перфорацию миокарда как осложнение в ходе катеми. Наиболее достоверными признаками гемоперикарда, воз­ теризационного исследования у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца:

Характер ятрогенных ранений сердца Число случаев ветствующие электро- и эхокардиографические данные.

Перфорация правого желудочка электродом 14 Электрокардиографическая картина при тампонаде серд­ Перфорация полой вены, правого предсердия ца характеризуется снижением вольтажа желудочковых комп­ или желудочка при катетеризации подключич­ Перфорация стенки сердца при транссептальствует разрыв эхо-сигнала между стенками сердца и пери­ Анализ причин подобных осложнений позволил предпо­ прямой зависимости от величины гемоперикарда и быстроты ложить, что перфорация миокарда электродом может быть его нарастания. Почти у 1/3 больных (9 человек) кровотече­ связана с несовершенством конструкции его контактной час­ ние в полость перикарда было незначительным, и такие ране­ ти (электрод ЭПВП-1), имеющей малый диаметр, а также ния протекали практически бессимптомно. Так, например, пер­ с изменениями стенки правого желудочка (постинфарктный форация миокарда электродом при электростимуляции в не­ кардиосклероз, дистрофия миокарда и т. п.). Причинами пер­ которых случаях была диагностирована только при рентгено­ форации сердца при катетеризации подключичной вены явля­ логическом исследовании, когда за рентгенологическим кон­ ются использование жестких проводников, форсированное их туром сердца обнаруживался электрод (рис. 21). После ревведение, несоблюдение существующих правил катетериза­ имплантации электрода признаков гемоперикарда и тампо­ ции. Ранения сердца при катетеризационном исследовании нады сердца у этих больных не отмечалось.

связаны преимущественно с особенностями топографии внут- У 20 больных ятрогенные ранения сопровождались кро­ рисердечных структур у больных со сложными пороками вотечением в полость перикарда и возникновением тампона­ сердца.

Как видно из приводимых ниже данных, больные с ятро­ генными ранениями могут отмечать боли в области сердца, одышку. У части больных выявляются тахикардия, наруше­ ных производилась пункция перикарда с аспирацией крови.

ния ритма и проводимости, снижение артериального давле­ Осложнений при пункции перикарда не наблюдалось. При ния.

2-й стадии тампонады сердца с явлениями декомпенсации Приводим наши наблюдения, характеризующие особен­ кардиогемодинамики — наличием «парадоксального» пульса, ности диагностики и лечения ятрогенных ранений сердца.

критической артериальной гипотонией и высокой венозной гиБольной К-, 58 лет, история болезни 8724, 1980 г. Поступил в карпертензией, изменениями на электрокардиограмме — у 5 боль­ диохирургический центр с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атероных возникла необходимость в торакотомии с ушиванием ра­ склеротический кардиосклероз. Полная атриовентрикулярная блокада.

ны сердца.

Из 29 больных с ятрогенными ранениями умерло 4. У перикардиотомия. Из перикарда удалено 200,0 мл жидкой крови и 200,0 мл 2 больных с полной атриовентрикулярной блокадой острая мационными мероприятиями, сердечную деятельность удалось восстановить.

тампонада сердца в короткий срок привела к остановке серд­ При ревизии сердца из левостороннего доступа раны сердца не ца и реанимационные мероприятия не дали эффекта. В 2 слу­ выявлено, кровотечение продолжалось. В послеоперационном периоде наб­ чаях при перфорации миокарда подключичным катетером ле­ тальный исход был связан с поздним распознаванием этого ные мероприятия не дали эффекта, констатирована биологическая смерть.

осложнения и неоправданно длительным консервативным ле­ На вскрытии при паталогоанатомическом исследовании выявлено перфо­ чением с использованием пункций перикарда. рационное отверстие в верхней полой вене, прикрытое сгустком крови.

ятрогенных ранений сердца (перфорация катетером, элект­ ний или подозрении на них следует обязательно использовать родом, зондом) имеют свои особенности. Нередко определяю­ консультацию кардиохирурга для решения вопроса о повтор­ щими в клинике являются исходное состояние больного и со­ ной операции уже в условиях кардиохирургического стацио­ путствующие-заболевания. Проявление ранений чаще ограни­ нара.

чивается внутриперикардиальным кровотечением с возникно­ вением умеренной тампонады сердца (1-й стадии тампонады). в книге положения могут совпадать с мнением читателя. Все Лечение тампонады сердца при ятрогенных ранениях целесо­ критические замечания и предложения будут приняты авто­ образно начинать с пункции перикарда и попыток полной ас­ рами с благодарностью.

пирации крови. При продолжающемся кровотечении, и раз­ витии выраженной тампонады возникает необходимость торакотомии и кардиоррафии. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии, приведенные нами в разделе о'лечении ра­ • дого врача, проводящего внутрисердечные диагностические или лечебные мероприятия, а также катетеризацию подклю­ чичных сосудов, тщательно проанализировать возможные механизмы повреждений сердца с целью их предотвращения.

В разделе, посвященном особенностям диагностики и ле­ чения ятрогенных ранений сердца, мы сознательно не оста­ новились на возможных, особенно при повторных операциях как освещение специальных разделов кардиохирургии не входило в нашу задачу.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что, с нашей точки зрения, существует три главных направления, способных существенно улучшить печальное соотношение числа умерших и выживших при ранениях сердца: первое — расширение объема помощи бригадой реанимации на догос­ питальном этапе в сочетании с организацией максимально быстрой доставки раненого в хирургический стационар, жела­ тельно специализированный; второе •— максимально актив­ ная хирургическая тактика, не оставляющая места колебани­ ям даже при доставке пострадавшего в состоянии клиничес­ кой смерти, в сочетании с рациональным комплексом меро­ приятий, позволяющих избежать диагностических ошибок и выбрать правильную лечебную тактику; третье — необходи­ мость для каждого хирурга, остановившего кровотечение пуЗаказ стенки правого желудочка при катетеризации подключичной вены // Здра­ воохранение Белоруссии. 1982. № 11. С. 69.

А л е к с и с О. Ц. Тактика при открытых ранениях сердца // Пато­ логия органов грудной полости. Рига, 1983. С. 7—10.

ниях сердца // Травма груди. Новое в хирургии: Материалы межобл.

конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 175—177.

А н д р о с о в а Т. П., Г р а ч 3. Я. О проникающих ранениях серд­ ца // Сов. медицина. 1973. № 4. С. 58—62.

легких и их лечение // Травма груди. Новое в хирургии: Материалы меж­ обл. конф. хирургов. Пермь, 15—17 июня 1972 г. Пермь, 1972. С. 109— ние поздних осложнений ранений сердца // Грудная хирургия. 1983. №5.

С. 86—87.

нада сердца после катетеризации подключичной вены по Селдингеру // Вестн. хирургии им. Грекова. 1976. Т. 117, № 7. С. 139.

Б а р а ш к о в Г. А. Реакция организма на кровопотерю и диагнос­ тика внутренних кровотечений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Л., 1953.

су о ранениях сердца мирного времени // Воен. мед. журн. 1983. № 6.

С. 53.

Б е л я в с к и й А. Д. Перфорация стенки правого предсердия при катетеризации подключичной вены // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980.

Т. 125, № 7. С. 109.

Б е р т ы с к а н о в Т. Т. Ранения сердца // Здравоохранение Казах­ стана. 1971. № 111. С, 50—53.

сердца // Хирургия. 1972. '№ 3. С. 122—123.

Б р е д и к и с Ю. Ю., Д у м ч у с А. С. Эндокардиальная электро­ кардиостимуляция сердца. Вильнюс, 1979. 163 с.

Б р е д и к и с Ю. Ю. Электрическая стимуляция сердца в клини­ ческой практике. М., 1967. 180 с.

Б у г у л о в Г. К. Лечение ранений сердца на этапах медицинской помопщ // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклидная диагностика Г е л ь ш т е й н Г. Г. Клиническое значение электрокардиографии в хирургии сердца // Хирургия. 1954. № 1. С. 67—75.

Г е р ц е н П. А. К казуистике ранений сердца // Медицинское обо­ зрение. 1904. Т. 61, № 7. С. 465—467.

нения сердца и перикарда. Ставрополь, 1973. 172 с.

Г о н ч а р о в П. П. О тампонаде сердца. Л., 1936. 99 с.

Г р е к о в И. И. Три случая наложения швов на рану сердца // Хи­ рургический архив Вельяминова. 1904. Кн. 6. С. 974.

Г у р в и ч Н. Л. Основные принципы дефибрилляции сердца. М., 1975. 232 с.

Г у р в и ч Н. Л. Фибрилляция и дефибрилляция сердца. М., 1957.

252 с.

Д а р б и н я н Т. М., З в я г и н А. А. Основные лекарственные сред­ ства, применяемые при анестезии и реанимации // Анестезия и реанима­ ция на этапах медицинской эвакуации. М., 1984. С. 23—38.

Д ж а н е л и д з е Ю. Ю. Ранения сердца и перикарда '// Собр. соч.

М., 1953а. Т. 11. С. 445—457.

Д ж а н е л и д з е Ю. Ю. Раны сердца и их хирургическое лечение// Собр. соч. М., 19536. *Г. 11. С. 61—372.

Д ж а н е л и д з е Ю. Ю. Тысяча случаев оперативного лечения ран сердца // Собр. соч. М., 1953в. Т. 11. С. 458—480.

Д ж е й м с-Л е в и Д. Е. О тампонаде сердца как причине смерти при колото-резаных и колотых ранениях: Сб. науч. тр. / Горьк. мед. ин-т.

Горький, 1963. Вып. 27. С. 110—114.

ные результаты ранений сердца // Врачебное дело. 1969. № 2. С. 143— 145.

форация стенки полой вены после катетеризации по Селдингеру // Клин, хирургия. 1980. № 7. С. 61.

тактика при ранениях сердца // Травма груди. Релапаротомия. Радионуктр. / Горьк. мед. ин-т. Горький, 1965. Вып. 1, кн. 1. С. 90—96.

лидная диагностика в хирургии: Всероссийская конф. хирургов. Пермь, Е р м о л о в А. С. Угасание и восстановление жизненных функций организма при острой тампонаде в эксперименте // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1965. № 5. С. 73—76.

Ж е л т о в с к и й Ю. В. Восстановительные реконструктивные опе­ рации после ранений сердца // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Ереван, 1984. С. 142—144.

Клин, хирургия. 1978. № 1. С. 13—17.

И. Н. Гришин. Минск, 1979. 192 с.

З в я г и н А. А. Методы анестезии при оказании первой медицин­ ской помощи // Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуа­ ции. М., 1984. С. 40—45.

З в я г и н А. А. Реанимационные мероприятия в очаге поражения и ОМП // Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации. М., 1984. С. 92—99.

З и л ь б е р А. П. Клиническая физиология в анестезиологий и реа­ ниматологии. М., 1984. 480 с.

при ранениях сердца (по данным секционного материала за 20 лет) // Учен. зап. / Азерб. мед. ин-т. Баку, 1963. Т. 10. С. 157—164. нии агонии и клинической смерти // Вопросы неотложной хирургической М и н к о в С. Н., У д а л ь ц о в К. Н. Лечение больных с ранениями помощи: Сб. науч. работ каф. общей хирургии / Иркутск, мед. ин-т. Ир­ сердца в условиях районной больницы // Науч. тр. / Рязанск. мед. ин-т. кутск, 1957. С. 202—209.

средства // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. П о в р е ж д е н и е синуса Вальсальвы при проникающем ранении А. А. Бунятяна. М., 1982. С. 27—28.

Н е г о в с к и й В. А. Оживление организма и искусственная гипо­ Некоторые вопросы практической реаниматологии / В. А. нимация на догоспитальном этапе / Под ред. Г. Н. Цыбуляка. Л., 1980.

Неговский, Т. П. Вельская, Е. С. Золотокрылина и др. // Основы реани­ С. 57—104.

матологии / Под ред. В. А. Неговского. Ташкент, 1977. С. 367—369. П о л я к о в В. П., К а г а н о в И. Ю. Ушивание травматического де­ лечения проникающих ран сердца / В. П. Мельникова, Н. К. Страмина, Грудная хирургия. 1981. № 1. С. 79—80.

нения сердца. Красноярск, 1984. 102 с.

О б о р и н А. Н. Профилактика и лечение шока в условиях скорой помощи: Обзор. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. Т. 129, № 8. С. 128— О б щ е е о б е з б о л и в а н и е кетамином: клиника, гемодинамика, Р а н е н и я с е р д ц а / М. П. Корнев, А. П. Фнлоненко, Б. П. Мудыхание / Т. М. Дарбинян, А. А. Звягин, А. Л. Тверской и др. // Экс- хорин и др. // Грудная хирургия. 1972. № 5. С. 28—32.

О д и а г н о с т и к е и лечении ранений сердца / Я. С. Эпштейн, B. Д. Крыжов, С. Ф. Ткаченок и др. // Здравоохранение Белоруссии. 1974.

№ 9. С. 69—70.

О п п е л ь В. А. Случай одномоментных колото-резаных ран серд­ ца, обоих легких и печени (демонстрация больной) // 13 Съезду Россий­ Т. 118, № 1. С. 77—80.

О п ы т л е ч е н и я колото-резаных ранений сердца / Н. К. Ники- Малиновский, Ш. X. Васильев, В. Е. Волков. Чебоксары, 1984. 41 с.

районной больницы / Н. Н. Волобуев, Г. В. Дерюгин, А. А. Гленчик и др. // Клин, хирургия. 1985. № 10. С. 50.

новьев и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1973. Т. ПО, № 1.С. 97— Казахстана. 1980. № 4. С. 69—70.

О с л о ж н е н и я катетеризации подключичной вены / А. Г. Маго­ хайловича. Л., 1986. 448 с.

медов, В. Н. Родионов, А. А. Лаврентьев и др. // Анестезиология и реа­ П а в л и ш и н В. А. Электрокардиографические данные при ране­ ниях сердца // Клин, медицина. 1970. Т. 48, № 2. С. 39—42.

П а в л и ш и н В. А. Хирургическое лечение ранений сердца // Клин.

хирургия. 1968, № 7. С. 48—52.

желудочковой перегородки // Хирургия. 1966. N° 4. С. 124.

П а р ф е н о в Н. И. Ранение сердца с повреждением межжелудоч­ ковой перегородки // Вестн. хирургии им. Грекова. 1965. Т. 95, № 9.

С. 93.

рургическое лечение посттравматических внутрисердечных дефектов //• Грудная хирургия. 1986. № 11. С. 8—10.

чение последствий повреждений сердца // Грудная хирургия. 1971. №4.

С. 24—27.

перикарда и тампонады сердца, возникшей при катетеризации // Груд­ С м и р н и ц к и й В. В. Ранения сердца // Сб. науч. тр. / Куйбыш. Surg. 1950. Vol. 20,-N 1. P. 105-Л08.

С м и р н о в Г. А. Тампонада сердца как осложнение катетеризации ponade / R. E. Finegan, M. Schroll, Sh. Robinson et al. // Amer. Heart J.

подключичной вены // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. Т. 129, № 12. 11971, Vol. 81. N 2. P. 220—226.

С т и в е н с о н X. Е. Патофизиологическое обоснование оживления с помощью прямого массажа сердца // Современные проблемы реанима­ тологии / Под ред. П. Д. Горизонтова, А. М. Гурвича. М., 1980. С. 192— 199.

Т и м о х о в С. А. Операции при ранениях перикарда в условиях участковой больницы // Хирургия. 1972. № 1. С. 129—131.

Т о м а ш е в с к и й А. А. Ранения сердца (По данным хирургической клиники за 12 лет) // Мед. журн. Узбекистана. 1967. № 1. С. 22—24.

Е. Н. Мешалкин, Е. Е. Литасова, Л. А. Девятьяров // Грудная хирургия.

Т р а в м а т и ч е с к и й ш о к. Оценка тяжести, прогнозирование ис­ tion with a permanent endocardial peeing catheter // J. Thorac. Cardiovasc.

цы // Здравоохранение Белоруссии. 1974. № 10. С. 79—80.

У д о д В. М., М а р к е л о в С. Н., С т о р о ж у к В. Т. Трансстерshock // Surg. Gynec. Obstet. И968. Vol. 127, N 4. P. 849—878.

нальные ранения сердца // Здравоохранение Казахстана. 1982. № 11.

Ф е д о р о в а А. Д., Ч и с т я к о в а В. Г. Электрокардиографические 1971. Vol. 11, N 6. P. 523—531.

наблюдения при ранениях сердца // Хирургия. 1953. № 6. С. 35—38. B l a n d E. Fa, B e e b e G. W. Missiles in the heart. A twenty year Хирургическое лечение разрывов межжелудочковой пе­ follow up report of World War II cases // New Eng. J. Med. — 1966.

регородки / А. Д. Арапов, И. В. Пшеничников, Ф. 3. Абдуллаев и др. // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1972. № 4. С. 18—21.

Х и р у р г и я ранений сердца и перикарда / Ю. Е. Березов, А. С.

Ермолов, Н. М. Хаит и др. // Грудная хирургия. 1968. № 3. С. 50—56.

Х о р о ш к о Н. В. Реинфузия крови при проникающих ранениях Ц а р е в Н. И., М о з о л ь Н. И., Б а ш е н А. А. О редком ранении consecutive cases //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970. Vol. 59, N 5. P. 66,2— сердца // Воен. мед. журн. 1982. № 7. С. 68.

Ц ы б у л я к Г. Н. Реанимация при тяжелых механических повреж­ дениях // Реаниматология / Под ред. Г. Н. Цыбуляка. М., 1976. С. 158— Ц е й д л е р Г. Ф. Хирургия сердца // XII пироговский съезд. 1912. wounds of the heart // Surg. Gyn. a. Obst. 1968. Vol. 126, N 5. P. 977— Ч у д и н о в В. С. О ранении сердца с повреждением ветвей левой коронарной артерии // Грудная хирургия. 1966. № 4. С. 94—96.

120 Ш а п к и н В. С, Г л а з у н о в А. Н. Ранения сердца и перикарда // Клин, хирургия. 1979. № 7. С. 63—64.

range results of treatment / A. H. Wilkinson, J. L. Buttram, W. A. Reid // Ann. Surg. 1958. Vol. 147, N 3. P. 347—352.

ted cases / P. C. P. Lemos, M. Okumura, А. С Azevede et al. // J. CardioF o w l e r N. O., H o l m e s J. С Hemodynamic effects of isoprotere­ vasc. Surg. (Torino). 1976. N 1. P. 1—8.

C a r d i o v a s c u l a r function in shock: responses to volume loaving Vol. 48, N 3. P. 502—507.

insufficiency as a result of a bullet wound. Report of a case of successful treatwent // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968. Vol. 55, N 1 1 P. 123—126.

and their management / P. Kalmar. K. Bally, N. Bleese et al. Advances in Pacemaker Technology Erlageon. 1975. P. 153—174.

C o h n h e i m J. Lectures on General Pathology. A Handbook for Practitioners and students. London: New Sydenham Society. '1889. P. 19— of intravenous infusion in acute pericardial tamponade // Ann. of Surg.

1944. Vol. 120, N 6. P. 822—825.

of the heart with delayed recurrent hemothorax (case report) // Ann. Surg. P. 787—790.

D e a l C, D o n n e l l y С L., M o n K. J. Ventricular septal defect A. J. Walt et al. // Ann. Thorac;. Surg. 1972. Vol. 13, N 3. P. 208—213.

N 1. P. 29—30.

venous catheters // Anesthesiology. 1979. Vol. 50, N 3. P. 249—252.

tive pericarditis, pericardial effusion and tamponade / R. L. Lange, J. T.

Botticelli, T. J. Tsagaris et al. // Circulation. 1966. Vol. 33, N 5. P. 763— 777.

cardiac tamponade // Postgrad. Med. 1971. Vol. 49, N 5. P. Il!l4—118.

flow / R. A. O'Rourke, D. P. Fischer, E. E. Escolar et al. // Amer. J. Physi­ ol. 1967. Vol. 212, N 3. P. 549—559.

tal cardiac tamponade / J. T. Binion, W. J. Morgan. G. H. Welch et al. // H u r w i t z B. J., O b e l J. W. P. Longstanding cardiac perforation nagement of penetrating injuries to the coronary arteries // Surgerv. 11975.

Vol. 78, N 6. P. 755—760.

1980. Vol. 191, N 2. P. 228—233.

means of ventricular function curves // Am. Heart J. — 1954. Vol 48 N P. 66—76.

J o n e s E. W.. H e l m s w o r h t J. Penetrating wounds of the heart. on pericardiocentesis in hemopericardium // Ann. Surg. 1956. Vol. 144, K a l l o o r G. J. Cardiac tamponade. Report of the case after insertion ditis following traumatic hemopercardium /7 Ann. Surg. 1955. Vol. 142, of transvenous endocardiac electrode // Amer. Heart J. 1974. Vol. 88, N 1 N 1. P. 97—103.

К a t z L. N.. G a u с h a t H. W. Observation on pulsus paradoxicus ducing acute cardiac 'tamponade // Am. Surg. 1952. Vol. 18, N 1. P. 66— (with special reference to pericardial effusions). II. Experimental // Arch.

K n o t t - C r a i g С J. Penetrating wounds of the heart and great vessels — a new therapeutic approach // S. Afr. Med. J. 11982. Vol. 62, N 10. P. 316—320.

К u n о Y. The mechanical effect of fluid in pericardium on the func­ tion of the heart // J. Physiol. London, 1917. Vol. 51. P. 221-^234.

L a u n a y P. Plaie double du coeur par balle (Ventricule gauche), suture, guerison // Gazette des Hopitaux. 1902. N 93. P. 925.

lies blocks auriculo-ventriculaires d'origin traumatique (chirurN e r l i c k W. E. Determinants of impeirments of cardiac fillinggicaux excepts). A propos d'une observation apres traumatisme cardiaque penetrant / B. Veyre, J. С Dupon, Ph. Mokaeloff et al. // Lyon Med. 1975. P. 377—383.

L e w i s T. Studies of the relationship between respiration and atrial fistula secondary to bullet wound of the heart: Report of case with blood pressure. I. The effect of intrapericardial pressure on aortic pressure// successful surgical repair // Millit Med. 1971. Vol. 136, N 3. P. 267— injuries // Amer. Surg. 4964. Vol. 30, N 10. P. 664—667.

of the heart // Amer. J. Surg. 11965. Vol. 108, N 5. P. 664—669.

heart with tamponade and interventricular septal defect. Report of a case// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. Vol. 49, N 3. P. 517—522.

M a ha f f e y D., S c h r a m e l R., C r e e c h P. Traumatic ventricular W. L. Sugg, W. J. Rea, R. R. Ecker et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

septal defect: Report of a case treated successfully // J. La State Med. Soc.

1957. Vol. 109, N 2. P. 321'—325.

land, J. Benfield, С M. Nemhauser et al. // Arch, of Surg. 1968. Vol. 97, F. L. Crover // Ann. Thorac. Surg. 1974. Vol. |.7, N 3. P. 230—236. J. Trauma. 1969. Vol. 9, N 2. P. 135—139.

dies on the physiopathology of cardiac tamponade // Surg. Gynec. and Obst. and review of the literature / V. S. Rayner, R. L. Fulton, P. J. Hess et al.// cardiac trauma // J. Trauma. 1984. Vol. 24, N 2. P. 1147—149.

dinamic concepts // Am. J. Surg. 1960. Vol. 99, N 5. P. 782—787.

Gianelly, K. E. Kohn et al. // Cardiovasc. Dis. 1969. Vol. 4, N 2. P. 299— to the heart // Ann. ray. Col. Surg. Engl. 1983. Vol. 65, N 5. P. 304— 307.

R o y s t e r H. P., B e s h e r L. H. Aspiration of cardiac tamponade //' diac injuries //Ann. Thorac. Surg. 1979. Vol. 28, N 6. P. 530- S a u e r P. F., M u r d о с к С. Е. I r. Immediate surgery for cardiac; dium or its contents // J. Amer. Med. Ass. 11966. Vol. 195. N 7. P 513— and great vessels wounds // Arch. Surg. 1967. Vol. 95, N 1 1 P. 7—11» А. Н. Бакулева. Л., 1961. 315 с.

Ш э н б о р н X., Л а у э р X. Шок. Возникновение, распознавание, конт­ роль. Лечение / Пер. с англ. М., 1981. 112 с.

graphic changes following a cardiac stab wound. Casereport and review of.

the literature // Post-grad. Med. J. 1981:. Vol: 57, N 664. P. 120—122.

of the heart // Dis. Chest. 1966. Vol. 49, N 5. P. 538—544.

S p o d i c k D. H. S. Acute cardiac tamponade; Pathologic physiology, diagnosis and management // Progr. Cardiovasc. Dis. 1967. Vol. 10. P. 64— 96.

S t a r l i i n g E. H. The arris and gale lactures on some points in pathology of heart disease // Lancet. 11897. Vol. 1. P. 652—655.

S t u d i e s !in experimental pericardial tamponade; effects on intravas­ cular pressures and cardiac output / J. Metcalfe, S. W. Woodbury, V. Ri­ chards et al. // Circulation. 1952. Vol. 5. P. 518—523.

H. H. Whiseunand, A. S. Van Pelt, A. C. Beall et al. // Ann. Thorac. Sur­ gery. 1©79. Vol. 28, N 6. P. 530—536, A. C. Beall, H. F. Hemit, D. A. Cooley et al. // J. Trauma. 1965. Vol. 5, N 2. P. 133—141.

S u n b a s P. N. Trauma to the heart and great vesseles. New Yorketc. 11978. — 200 p.

S y n b a s P N. Residual or delayed lesions from penetrating cardiac wounds // Chest. 1974. Vol. 66, N 4. P. 408—410.

ment of penetrating cardiac injuries // J. Trauma. 1977. Vol. 17, N 6.

P. 457—461.

The circulatory effects of isoproterenol, acethylstrophantidin and volume loading in acute pericardial tamponade / B. L. Treister, R. E.

Gianelly, K. E. Kohn et al. // Cardiovasc. Dis. 1969. Vool. 4, N 2. P. 299— 305.

Traumatic left ventricular aneurysms after penetrating chest injury / G. S. Kakos, T. E. Ir. Williams, J. W. Kihnan et al. // Ann. Surg.

19711. Vol. 174, N L P. 202—206.

I. Из истории хирургического лечения ранений сердца.ь II. Частота, локализация, варианты ранений сердца. Пато-..

IV. Первая помощь и интенсивная терапия на догоспиталь-.

V. Хирургическое лечение ранений сердца. Тактика при ра­ нениях сердца, осложненных травматическими внутрисердечными VI. Реанимационные мероприятия при остановке кровообра­ VII. Послеоперационный период. Причины летальности при VIII. Особенности диагностики и лечения ятрогенных ранений

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

ИБ № 1741. Сдано в набор 11.03.89. Подп. в печ. 06.06.89. Форм.

бум. 60x84/16. Бумага типографская № 2. Литературная гарниту­ ра. Высокая печать. Усл. п. л. 7,4. Усл. кр.-отт. 7,6. Уч.-изд. л. 8,0. Ти­ раж 4500. Заказ 332. Цена 1 р. Издательство Воронежского университета.

394000. Воронеж, ул. Ф. Энгельса, 8. Типография издательства ВГУ.

394000. Воронеж, ул. Пушкинская,

Pages:     | 1 ||
 
Похожие работы:

«Министерство образования и науки Российской Федерации ГОУ ВПО Магнитогорский государственный университет Зеркина Елена Владимировна, Чусавитина Галина Николаевна Подготовка будущих учителей к превенции девиантного поведения школьников в сфере информационно-коммуникативных технологий Монография Рекомендована Фондом развития отечественного образования для использования в учебном процессе и переиздания для широкой научной общественности в России и за рубежом Магнитогорск 2008 ББК Ч 481.2 УДК...»

«БОГОНЕНКО В.А. КОДИФИКАЦИЯ ГРАЖДАНСКОГО ПРАВА В СТРАНАХ ПРАВОВОГО КЛАССИЦИЗМА БОГОНЕНКО В.А. КОДИФИКАЦИЯ ГРАЖДАНСКОГО ПРАВА В СТРАНАХ ПРАВОВОГО КЛАССИЦИЗМА Минск 2008 УДК ББК Б Рецензенты: Годунов В.Н. – зав. кафедрой гражданского права Белорусского государственного университета, доктор юридических наук, профессор Егоров А.В. – кандидат юридических наук, доцент Богоненко В.А. Кодификация гражданского права в странах правового классицизма.: Монография / В.А. Богоненко – Минск, 2008. –...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменский государственный нефтегазовый университет Научно-исследовательский институт прикладной этики В. И. Бакштановский Ю. В. Согомонов ПРИКЛАДНАЯ ЭТИКА: ЛАБОРАТОРИЯ НОУ-ХАУ Том 1 ИСПЫТАНИЕ ВЫБОРОМ: игровое моделирование как ноу-хау инновационной парадигмы прикладной этики Тюмень ТюмГНГУ 2009 УДК 174.03 ББК 87.75 Б 19 Рецензенты: профессор, доктор философских наук Р. Г....»

«Смоленский государственный институт искусств Е. Е. ПОДГУЗОВА Развитие креативности специалистов социально-культурной сферы в процессе вузовской подготовки Монография Смоленск 2006 ББК С Рекомендовано к изданию Редакционно-издательским советом Смоленского государственного института искусств Рецензенты: Садовская В.С., доктор педагогических наук, профессор; Романова Г.А., кандидат педагогических наук, доцент Подгузова Е.Е. Развитие креативности специалистов социально-культурной сферы в процессе...»

«Российская академия наук Музей антропологии и этнографии имени Петра Великого (Кунсткамера) РАН В. Р. Арсеньев Бамбара: культурная среда и овеществленный мир западносуданского этноса в коллекциях МАЭ РАН Санкт-Петербург 2011 Электронная библиотека Музея антропологии и этнографии им. Петра Великого (Кунсткамера) РАН http://www.kunstkamera.ru/lib/rubrikator/03/03_04/978-5-88431-229-6/ © МАЭ РАН УДК 39(=432.2) ББК 63.5 А85 Рецензенты: д-р ист. наук Е. В. Иванова, д-р филол. наук проф. Н. А....»

«Д.С. Жуков С.К. Лямин Постиндустриальный мир без парадоксов бесконечности 1 УДК 316.324.8 ББК 60.5 Ж86 Научный редактор: доктор философских наук, ведущий научный сотрудник Института философии РАН, профессор Ф.И. Гиренок (Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова) Рецензент: кандидат политических наук И.И. Кузнецов (Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского) Жуков Д.С., Лямин С.К. Ж 86 Постиндустриальный мир без парадоксов бесконечности. — М.: Изд-во УНЦ ДО,...»

«Международный юридический институт В.А. Пертли ПРИМЕНЕНИЕ УГОЛОВНО-ПРАВОВЫХ МЕР БЕЗ ИЗОЛЯЦИИ ОТ ОБЩЕСТВА (ИСТОРИЧЕСКИЙ ОПЫТ И СОВРЕМЕННОСТЬ) Москва 2010 ББК 67.99(2) П 26 Пертли В.А. П 26 Применение уголовно-правовых мер без изоляции от общества: исторический опыт и современность / В.А. Пертли. Монография. – М.: Издательство Международного юридического института, 2010. – 200 с. ISBN 978-5-902416-34-0 Рецезенты: Филимонов О.В., доктор юридических наук, профессор; Дворянсков И.В., кандидат...»

«Тузовский И.Д. СВЕТЛОЕ ЗАВТРА? Антиутопия футурологии и футурология антиутопий Челябинск 2009 УДК 008 ББК 71.016 Т 82 Рецензент: Л. Б. Зубанова, кандидат социологических наук, доцент Челябинской государственной академии культуры и искусств Тузовский, И. Д. Светлое завтра? Антиутопия футурологии и футурология антиутопий / И. Д. Тузовский; Челяб. гос. акад. культуры и искусств. – Челябинск, 2009. – 312 с. ISBN 978-5-94839-150-2 Монография посвящена научной и художественно-творческой рефлексии...»

«Н.А. Иванова Р.Н. Костюченко ЭКОЛОГО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ИВ В РАЗЛИЧНЫХ УСЛОВИЯХ ОБИТАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Монография Издательство Нижневартовского государственного гуманитарного университета 2011 ББК 26.222.5 И 21 Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета Нижневартовского государственного гуманитарного университета Рецензенты: к.б.н., доцент кафедры экологии НГГУ Э.Р.Юмагулова; к.б.н, главный специалист по экологии ЗАО Фатум...»

«Министерство образования и науки Украины Государственное высшее учебное заведение Приазовский государственный технический университет ОФОРМЛЕНИЕ ТЕКСТОВОГО МАТЕРИАЛА В УЧЕБНЫХ ПОСОБИЯХ И МОНОГРАФИЯХ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ Методические рекомендации для научно-педагогических работников Мариуполь 2012 ББК 74.58 УДК 371.671 Оформление текстового материала в учебных пособиях и монографиях. Общие требования : методические рекомендации для научно-педагогических работников / сост. Н. М. Помазкова. Мариуполь...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Е. И. Кулябина СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВУЗОВ Монография УДК 378:001.895 ББК 74.58 К90 Печатается по решению редакционно-издательского совета Иркутского государственного университета Рецензенты: д-р экон. наук, проф. Т. Г. Озерникова (БГУЭП) канд. экон., наук, доц. В. П. Чебунин (ИГУ) Кулябина Е. И. К90 Совершенствование инновационной деятельности вузов : монография / Е. И. Кулябина. – Иркутск...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.П. АСТАФЬЕВА Д.Г. Миндиашвили, А.И. Завьялов ФОРМИРОВАНИЕ СПОРТИВНО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА (на примере подрастающего поколения Сибирского региона) Монография КРАСНОЯРСК ББК 74. М Рецензенты: Доктор педагогических наук, профессор (КГПУ им....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургский государственный университет С.В. МИРОНОВ, А.М. ПИЩУХИН МЕТАСИСИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В УПРАВЛЕНИИ МОНОГРАФИЯ Рекомендовано к изданию Ученым Советом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургский государственный университет в качестве научного издания Оренбург 2004 УДК...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРОСВЕЩЕНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Л.Ф. МАРАХОВСКИЙ, Н.Л. МИХНО ОСНОВЫ ТЕОРИИ АВТОМАТОВ И СИНТЕЗА РЕКОНФИГУРИРУЕМЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ СИСТЕМ Киев КНЭУ 2010 УДК 519.95: 004.274 ББК 32.973 Автор: Л.Ф. Мараховский, Н. Л. Михно Рецензенты: А. П. Будя, кандидат технических наук, доцент, заведующий кафедры математики та информационных технологий, Киевского университету туризму, экономики и права. А. И. Безверхий, доктор физ.-мат. наук, наук, профессор,...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ивановский государственный энергетический университет имени В.И. Ленина А.И. Тихонов Живая планета или поиск нового подхода к миропониманию Иваново 2011 ББК 20 Т46 Тихонов А.И. Живая планета или поиск нового подхода к миропониманию / ГОУВПО Ивановский государственный энергетический университет имени В.И. Ленина. – Иваново, 2011. – 84 с. ISBN В данной монографии...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Томский государственный архитектурно-строительный университет Л.Е. Попов, С.Н. Постников, С.Н. Колупаева, М.И. Слободской ЕСТЕСТВЕННЫЕ РЕСУРСЫ И ТЕХНОЛОГИИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Томск Издательство ТГАСУ 2011 УДК 37.02:501 ББК 74.5:20 Естественные ресурсы и технологии в образовательной деятельности [Текст] : монография / Л.Е. Попов,...»

«Южный федеральный университет Центр системных региональных исследований и прогнозирования ИППК ЮФУ и ИСПИ РАН Южнороссийское обозрение Выпуск 56 Барков Ф.А., Ляушева С.А., Черноус В.В. РЕЛИГИОЗНЫЙ ФАКТОР МЕЖКУЛЬТУРНОЙ КОММУНИКАЦИИ НА СЕВЕРНОМ КАВКАЗЕ Ответственный редактор Ю.Г. Волков Ростов-на-Дону Издательство СКНЦ ВШ ЮФУ 2009 ББК 60.524.224 Б25 Рекомендовано к печати Ученым советом Института по переподготовке и повышению квалификации преподавателей гуманитарных и социальных наук Южного...»

«КАРЕЛЬСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ ЛЕСНОЙ КОМПЛЕКС РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ: СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ Петрозаводск 2006 1 УДК 635*08 Лесной комплекс Республики Карелия / Е.Г. Немкович, А.Н. Громцев, А.Ф. Козлов, А.Е. Курило, Т.В. Кухарева, З.И. Шишулина, О.В. Зданович. Под общ. ред. Е.Г. Немковича, А.Ф. Козлова. Петрозаводск, 2006. В монографии проанализирована работа лесного комплекса Республики Карелия за последние 15 лет в ходе проведения рыночных преобразований....»

«Ф. А. УРУСБИЕВА К А Р А Ч А Е В О - Б А Л К А Р С К А Я СКАЗКА ВОПРОСЫ ЖАНРОВОЙ т и п о л о г и и Владикавказ 2 0 1 0 ББК 63.5 У 15 У 15 Урусбиева Ф. А. Карачаево-балкарская сказка. Вопросы жанровой типологии: Монография. УРАН Сев.-осет ин-т гум. и соц. исслед. Владикавказ: НПО СОИГСИ, 2010. 128 с. ISBN 978-5-91480-070-0 Рецензенты: докт. филол. наук З.Ж. Кудоева канд. ист. наук Э.Ф. Кисриев В оформлении обложки использована работа художника Б. Дзиуаты. ISBN 978-5-91480-070-0 © Урусбиева Ф.А.,...»

«Ю.В.Холин КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ ФИЗИКОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОМПЛЕКСООБРАЗОВАНИЯ В РАСТВОРАХ И НА ПОВЕРХНОСТИ ХИМИЧЕСКИ МОДИФИЦИРОВАННЫХ КРЕМНЕЗЕМОВ: содержательные модели, математические методы и их приложения Харьков Фолио 2000 ББК 24.46 Х 71 УДК 541.121/123+541.49: 51 Количественный физико-химический анализ комплексообразования в растворах и на поверхности химически модифицированных кремнеземов: содержательные модели, математические методы и их приложения. – Харьков: Фолио, 2000. – 288 с. ISBN...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.