WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Серия «Высокие технологии в медицине»

Редакционная коллегия серии:

Главный редактор

Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН

Давыдов Михаил Иванович, доктор мед. наук, профессор

Княжев Владимир Александрович, доктор мед. наук, профессор

Михайлов Марс Константинович, акад. АН РТ

Савельев Виктор Сергеевич, акад. РАН и РАМН

Чазов Евгений Иванович, акад. РАН и РАМН

Серия «Высокие технологии в медицине»

ЛАПАРОСКОПИЯ

В ГИНЕКОЛОГИИ

Главный редактор Г.М. САВЕЛЬЕВА академик РАМН Ответственный редактор И.Ф. ФЁДОРОВ доктор мед. наук Москва

ГЭОТАР МЕДИЦИНА

УДК 618.1-072. ББК 57. Л Савельева Г.М., Фёдоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. — М.: ГЭОТАР Л 24 МЕДИЦИНА, 1999. — 320 с.: ??? ил. — (Высокие технологии в медицине).

ISBN 5-9231-0007-Х Предлагаемая вашему вниманию монография «Лапароскопия в гинекологии» — одно из первых изданий в России, в которой описаны возможности новых технологий в диагностике и терапии гинекологической патологии. В монографии отражён многолетний опыт авторов в разработке и использовании этого метода в практической деятельности гинеколога. В книге приведены краткие сведения об истории развития эндоскопии в гинекологии, дано описание аппаратуры и инструментов, применяемых в настоящее время. Подробно описаны различные нозологические формы заболеваний. Особое внимание уделено технике операций, производимых при лапароскопии. Даны рекомендации по предупреждению возможных осложнений на каждом этапе хирургической операции.

Книга предназначена для врачей-гинекологов, хирургов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.1-072. ББК 57. Напечатано в Российской Федерации Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.

© ГЭОТАР МЕДИЦИНА, © Савельева Г.М., Фёдоров И.В., ISBN 5-9231-0007-Х Главный редактор

САВЕЛЬЕВА ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА,

академик РАМН, профессор, доктор мед. наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГМУ Ответственный редактор

ФЁДОРОВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ,

доктор мед. наук, преподаватель Казанской государственной медицинской академии, руководитель Учебного центра «Эндоскопическая и малоинвазивная хирургия»

АВТОРЫ

АДАМЯН ЛЕЙЛА ВЛАДИМИРОВНА, ИЩЕНКО АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ,

член-корреспондент РАМН, профессор, доктор мед. наук, профессор ММА доктор мед. наук, руководитель отделения им. И.М.Сеченова оперативной гинекологии Научного центра

КОЛЬЦОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА,

акушерства, гинекологии и перинатологии

АЗИЕВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ,

канд. мед. наук, сотрудник Центра

ОВЧИННИКОВ АЛЕКСЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ,

планирования семьи и репродукции

БЕЛОПУХОВ ВАЛЕРИЙ МАТВЕЕВИЧ,

доктор мед. наук, профессор кафедры

ОДИНЦОВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ,

анестезиологии и реанимации Казанской государственной медицинской академии

БУГЕРЕНКО АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ,

канд. мед. наук, научный сотрудник кафедры ПОПОВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ, акушерства и гинекологии РГМУ канд. мед. наук, отделение хирургической

ВОЛКОВ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ,

доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник Научного центра акушерства, гинекологии и ПОПОВ ВЛАДИМИР ЯКОВЛЕВИЧ,

ГАЛКОВ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ, САФИНА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА,

зав. отделением гинекологии канд. мед. наук, врач-гинеколог Республиканской клинической больницы больницы №18, Казань Минздрава Республики Татарстан

ХАШУКОЕВА АСИЯТ ЗУЛЬЧИФОВНА,

(РКБ МЗ РТ) ГАЛКОВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ, государственный медико-стоматологический врач отделения гинекологии РКБ МЗ РТ университет

ГАСПАРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ, ШАПИРО ЕВГЕНИЙ ПЕТРОВИЧ,

доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник руководитель отделения лапароскопии Научного центра акушерства, гинекологии и больницы №10, Хабаровск перинатологии РАМН

ШТЫРОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ,

эксперт медицинского оборудования кафедры акушерства и гинекологии РГМУ Издательство ГЭОТАР Медицина и авторский коллектив благодарит заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Республики Татарстан, академика Академии наук Республики Татарстан, действительного члена Петровской Академии науки и искусства, профессора, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой лучевой диагностики академии, ректора Казанской Государственной Медицинской Академии за помощь в создании Казанского Центра Эндоскопической хирургии и работе над руководством «Лапароскопия в гинекологии».

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время во всех странах мира лапароскопическая хирургия становится всё более распространённым методом диагностики и лечения, особенно в гинекологии. Это объясняется достоинствами лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным: менее выраженной операционной травмой, меньшей кровопотерей, большими возможностями выполнения органосохраняющих операций, сокращением срока пребывания больных в стационаре и быстрой реабилитацией после вмешательства. Вместе с тем многие хирурги и гинекологи придерживаются иной точки зрения, подчёркивая некоторые негативные стороны оперативной лапароскопии: большую продолжительность операций, высокую стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоскописта и возможные специфические осложнения лапароскопии. Зачастую и менталитет врачей старшего поколения, воспитанных на использовании только открытой хирургии, становится препятствием к внедрению и развитию эндоскопии.

Однако упомянутые негативные стороны лапароскопического доступа вполне устранимы. Так, по мере приобретения опыта эндоскопистом продолжительность оперативного вмешательства уменьшается, многие большие операции (например, гистерэктомия) занимают столько же времени, что и лапаротомия.

Высокая стоимость лапаротомической аппаратуры, по существу, компенсируется за счёт сокращения в 2–3 раза времени пребывания пациентки в стационаре и уменьшения количества принимаемых анальгетиков и антибиотиков. При отказе от одноразовых инструментов удаётся существенно сократить расходы на лечение. Хирурги и гинекологи, не освоившие оперативную лапароскопию, отмечают уменьшение количества пациентов, направляемых к ним на лечение.

Осложнения при эндоскопии действительно могут быть весьма серьёзными, например ранение крупных сосудов или полых органов (мочевой пузырь, кишечник). Частота осложнений тесно связана с опытом хирурга-эндоскописта, но иногда осложнения обусловлены объёмом операции (удаление эндометриозных гетеротопий инфильтративной формы с прорастанием кишечника или мочевого пузыря, выраженный спаечный процесс).

Для снижения частоты осложнений эндоскопических вмешательств в гинекологии следует начинать с относительно лёгких операций, а затем, по мере накопления опыта переходить к более сложным.

В настоящее время предложена следующая градация объёма лапароскопических вмешательств в гинекологии в зависимости от степени сложности:

1. Диагностическая лапароскопия.

2. Малые лапароскопические операции (лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов при эндометриозе I степени, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе).

3. Большие лапароскопические операции (лечение эндометриоза II–III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности, цистэктомия, аднексэктомия и др.).

4. Лапароскопические операции высокой сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза III–IV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опущения половых органов и недержания мочи, радикальная гистерэктомия).

Успех оперативной лапароскопии в значительной степени зависит от квалификации хирурга и наличия соответствующего оборудования. Подготовка врача-эндоскописта — длительный процесс. Начинающий эндоскопист обязательно должен иметь опыт выполнения хирургических вмешательств путём чревосечения, пройти обучение в одной из ведущих клиник или специализированном учебном центре. Современная подготовка эндоскопического хирурга наряду с теорией подразумевает отработку практических навыков на тренажёрах и экспериментальных животных.

При правильном подходе к эндоскопической хирургии лапароскопический доступ становится методом выбора при многих гинекологических заболеваниях. Вместе с тем к лапароскопии, даже диагностической, следует относиться как к оперативному вмешательству. Диагностической лапароскопии должны предшествовать все доступные неинвазивные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и др.

Во всех развитых странах мира отмечена тенденция к увеличению объёма и видов оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Всё больше расширяется круг оперативных вмешательств, уже не удивляют такие операции, как гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение недержания мочи и пролапса гениталий. Следует предположить, что по мере накопления опыта будут чётко определены показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в гинекологии.

Большое значение в развитии лапароскопической хирургии имеют анализ проводимой работы и обмен опытом между специалистами, что возможно при использовании периодической печати, монографий, всемирных, европейских и региональных форумов, обучающих центров.

Примером центра обучения методам эндоскопической хирургии в нашей стране служит отделение Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (акад. РАМН проф. В.И. Кулаков, член-корр. РАМН проф.

Л.В. Адамян). В этом центре ежегодно проводятся форумы по повышению квалификации врачей-эндоскопистов с привлечением ведущих специалистов мира.

С 1994 г. работает Московский клуб эндоскопистов-гинекологов (президент — С.В. Штыров). На регулярно проводимых заседаниях клуба рассматривают актуальные теоретические и практические вопросы эндоскопической хирургии.

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ (акад. РАМН проф. Г.М. Савельева и проф. Л.Г. Сичинава) и Университетом № 1 г. Клермон-Феррана (Франция).

Ежегодно проводятся конференции с сообщениями отечественных и зарубежных коллег. В работе обучающих конференций принимают участие 100–150 специалистов. Одновременно проводятся курсы анестезиологов и операционных сестёр.

Практическое руководство «Лапароскопическая гинекология» создано коллективом единомышленников из различных клиник России на основе собственного опыта выполнения эндоскопических операций, а также анализа результатов, полученных отечественными и зарубежными коллегами. Все авторы данного издания — ведущие специалисты в области эндоскопической хирургии, имеющие большой опыт в проведении лапароскопических операций.

Книга-атлас состоит из двух частей: общей и специальной. В первой обсуждены основные принципы эндоскопической хирургии, во второй описаны отдельные лапароскопические операции при различных гинекологических заболеваниях. Руководство содержит более 400 цветных и чёрно-белых иллюстраций.

Специальная глава посвящена описанию приборов и инструментов, необходимых для проведения эндоскопических операций. В ней изложены важные сведения о правильной организации работы эндоскопической операционной: рациональном размещении приборов, наиболее удобном расположении операционной бригады. Значительное внимание уделено предоперационной подготовке, обследованию и отбору пациенток, а также профилактике осложнений, их диагностике и лечению.

Предлагаемая вашему вниманию книга — очередное издание из серии «Высокие технологии в медицине», в которой издательство «ГЭОТАР Медицина»

регулярно знакомит российских специалистов с последними достижениями в различных областях медицинской науки.

Авторы надеются, что книга будет полезна как для начинающих, так и для практикующих врачей.

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в неё осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д.О. Отту.

Он назвал этот метод вентроскопией и применил его во время влагалищных операций, о чём было сделано сообщение на заседании Петербургского акушерско-гинекологического общества 19 апреля 1901 г. В дальнейшем метод называли по-разному: целиоскопией, перитонеоскопией, пельвиоскопией, органоскопией, абдоминоскопией.

В настоящее время принята следующая терминология:

1. Лапароскопия (перитонеоскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку.

2. Кульдоскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через задний свод влагалища.

В 1907 г. Г.Н. Серёжников и В.Л. Якобсон, ученики Д.О. Отта, сообщили о применении вентроскопии с целью диагностики внематочной беременности, туберкулёза гениталий, а также возможности каутеризации спаек в малом тазу.

В 1901 г. Г. Келлинг на съезде немецких естествоиспытателей и врачей продемонстрировал осмотр брюшной полости собаки при помощи цистоскопа после предварительного создания пневмоперитонеума (ПП). В последующие годы в отдельных хирургических, гинекологических и терапевтических клиниках хирурги накапливали опыт по использованию эндоскопии, совершенствовалась аппаратура. Продолжали публиковать сообщения о диагностическом значении лапароскопии при заболеваниях органов малого таза. Так, в 1920 г. Орндофф описал эндоскопическую картину пиосальпинкса, трубной беременности и кист яичника. Осмотр брюшной полости сочетался с рентгенологическим исследованием на фоне ПП. Большое значение для развития лапароскопии имели работы Х. Калька и его учеников (1928, 1929). В них описаны показания и противопоказания к осмотру внутренних органов, возможные осложнения и профилактика последних. Х. Калька по праву считают основоположником лапароскопии как клинического метода исследования. В дальнейшем лапароскопию использовали не только для диагностики, но и как метод, позволяющий производить некоторые манипуляции в брюшной полости: каутеризацию спаек, пункцию кист с последующим цитологическим исследованием. При исследовании органов стали применять фотографию. Начиная с 40-х годов лапароскопию все шире используют как хирурги, так и гинекологи.

Для гинекологов большое значение имело сообщение А. Декера (1944) об осмотре органов малого таза путём кульдоскопии; метод сразу же заинтересовал многих (Р. Пальмер, 1954; Херстайн, 1955, и др.).

Сторонники кульдоскопии видели преимущество этого метода (по сравнению с лапароскопией) в том, что при коленно-локтевом положении пациентки нет необходимости в создании искусственного ПП, что уменьшает риск инфицирования. Также к преимуществам кульдоскопии относили то, что при использовании этого метода возможно ранение кишечника только в экстраперитонеальном отделе прямой кишки, что менее опасно, чем повреждение кишечника во время лапароскопии. Е. Кастендик и соавт. (1975) на основании кульдоскопий и 325 лапароскопий дали сравнительную оценку этих методов.

По их данным, возможности лапароскопии шире как в диагностике, так и при оперативном вмешательстве. В частности, лапароскопия позволяет получить более полный обзор органов малого таза. Вероятно, этим обусловлено большое количество диагностических ошибок при кульдоскопии.

В нашей стране о диагностике гинекологических заболеваний с помощью лапароскопии чаще упоминали в своих работах хирурги. В 60-х годах стали появляться работы, посвящённые применению кульдоскопии и лапароскопии в диагностике гинекологических заболеваний (В.А. Голубев, 1961; И.М. Грязнова, 1961; Н.М. Дорофеев, 1965; Н.Д. Селезнёва, 1962). В 1965 и 1972 гг. вышли монографии И.М. Грязновой, обобщившие опыт использования эндоскопии в гинекологии. В них подробно изложена методика эндоскопии органов брюшной полости, показания и противопоказания к ней, описаны возможные осложнения.

В 60–70-е годы была отмечена важная роль лапароскопии в диагностике опухолей яичников в связи с возможностью проведения биопсии во время лапароскопии и получения смывов для цитологического исследования (И.М. Грязнова, 1965; Н.Д. Селезнёва, 1966; Е. Кастендик, 1975; К. Земм, 1977, и др.).

Большое значение придавали эндоскопическим методам при затруднении в диагностике эктопической беременности (И.М. Грязнова, 1970; Л.Т. Забарский, 1973; Н.С. Барсук и соавт., 1976; М. Коэн, 1968; Ф. Штрубен, 1974). Также лапароскопию (кульдоскопию) использовали для выявления причин как трубного, так и перитонеального бесплодия (Р. Пальмер, 1947, 1960; А. Декер, 1944;

Х. Франгенхайм, 1964; М. Коэн, 1968; Дж. Филлипс и соавт., 1977; М. Бруа и соавт., 1977, и др.).

В 70-е годы был поднят вопрос о целесообразности гистеросальпингографии (ГСГ) при возможности проведения лапароскопической хромосальпингоскопии. Было показано, что хромосальпингоскопия по точности диагностики уступает лапароскопии (Т. Колтар, 1970; Аллокка и соавт., 1978, и др.). Диагностическую лапароскопию стали применять при болевом синдроме неясной этиологии (Р. Бирд и соавт., 1977; Ж. Брун и соавт., 1978). Особенно важным этапом в развитии эндоскопии стало её использование в диагностике острой хирургической и гинекологической патологии (Ю.Е. Березов и соавт., 1971; В.М. Буянов и соавт., 1977; В.Н. Сотников и соавт., 1977; В.С. Савельев и соавт., 1977; Г.М. Савельева и соавт., 1976, и др.).

В 70–80-е годы началось широкое внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику, что было связано с появлением волоконной оптики и специальных инструментов. В результате не только повысилось качество диагностики, но и стали возможны некоторые вмешательства на органах брюшной полости: биопсия, рассечение спаек и сальпинготомия (В. Гомэл, 1975; К. Земм, 1977), пересечение и клипирование маточных труб с целью стерилизации (Дж. Филлипс и соавт., 1977; Г.М. Савельева и соавт., 1983), вентросуспензия матки (К. Земм, 1976), дренирование брюшной полости при острых воспалительных процессах гениталий (Л.Т. Забарский, 1978; Г.М. Савельева и соавт., 1979).

Глава Интересен опыт применения лапароскопии при раке яичников I–II стадии (В. Пивер и соавт., 1977): у 35% больных в смывах, полученных при лапароскопии из полости малого таза, были выявлены злокачественные клетки, хотя макроскопических признаков метастазирования опухолей не было. Было показано, что лапароскопия имеет значение в диагностике опухолей не только у взрослых женщин, но и у девочек, обследование которых традиционными методами затруднено. Так, М. Золтавски и соавт. (1977) произвели лапароскопию 12 девочкам по поводу новообразований придатков матки. Результаты пункции образований и исследования полученной жидкости на наличие атипических клеток позволили у 6 больных исключить онкологические заболевания.

Следующим шагом вперёд стала возможность получения фотографий и киносъёмки при лапароскопии.

Первое сообщение об успешно выполненной тубэктомии лапароскопическим доступом принадлежит Шапиро и соавт. (1973). Они произвели электрокоагуляцию мезосальпинкса и маточной трубы в истмическом отделе, после чего трубу удалили из брюшной полости. В 1975 г. Р. Зодерстрём предложил иной способ гемостаза при удалении маточной трубы — использование кетгутовой петли, завязанной нераспускающимся узлом Рёдера.

М. Бруа и его ученики в 1976–1977 гг. во время лапароскопии пытались сохранить маточную трубу при эктопической беременности, выполняя аспирацию плодного яйца. Однако из-за большого количества неудач (17%) этот метод временно не применяется.

В 80-х годах стали успешно переходить от диагностической лапароскопии к оперативной. Бесспорные успехи были достигнуты при операциях на придатках матки по поводу внематочной беременности и доброкачественных яичниковых образований. Во многих гинекологических клиниках мира лапароскопическая хирургия на придатках матки, в том числе при доброкачественных яичниковых образованиях, становилась методом выбора (М. Бруа, 1980; К. Земм, 1984; Х.

Рич, 1987, и др.).

В нашей стране опыт применения лапароскопии в гинекологии был обобщён в 1977 г. в монографии Г.М. Савельевой и соавт.

Новая эпоха развития эндоскопической хирургии началась в 1986 г., когда появилась возможность передавать цветное изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора. Хирургу и ассистенту стало легче координировать свои действия. Большое значение имели создание видеокамеры с высоким разрешением, работающей на микросхемах, и возможность увеличения изображения в несколько десятков раз. Использование видеосистемы дало возможность создания видеофильмов, имеющих значение как для обучения, так и для анализа собственных действий хирурга.

Были разработаны методы гемостаза при лапароскопических операциях: наложение швов, электрокоагуляция, применение лазера. Внедрение в практику новых технологий способствовало использованию лапароскопического доступа при гинекологических операциях во многих клиниках мира и расширению объёма оперативных вмешательств.

Была подтверждена целесообразность лапароскопической хирургии при патологии придатков матки: трубной беременности, доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, трубно-перитонеальном бесплодии, малых формах эндометриоза и др. Затем начали проводить эндоскопические операции на матке.

Первое сообщение о гистерэктомии лапароскопическим доступом принадлежит Х. Рич (1989). В 1991 г. К. Земм описал эндоскопически произведённую гистерэктомию без кольпотомии.

Сразу же после этих публикаций лапароскопическую гистерэктомию стали проводить в тех ведущих клиниках США, Европы и Австралии, где использовали эндоскопический доступ (Лу, 1994; Д. Мейдж и соавт., 1992; Х. Рич, 1992;

Дж. Филлипс и соавт., 1993, и др.).

В 1990 г. М. Канис и соавт. была осуществлена первая лапароскопическая радикальная гистерэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки Iа стадии.

В России первое сообщение о лапароскопически выполненной экстирпации матки появилось в 1993 г. (В.И. Карнаух и соавт.). В 1994–1996 гг. лапароскопическую гистерэктомию (тотальную и субтотальную) начали широко применять во многих клиниках Москвы и других городов России (А.И. Ищенко и соавт., 1995; Г.М. Савельева и соавт., 1996, и др.). Определённым препятствием для расширения показаний к гистерэктомии и консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом была величина удаляемого объекта. Приходилось рассекать его на части и извлекать последние через задний кольпотомный разрез. Но в 1991 г. K. Земм предложил морцеллятор, позволяющий непосредственно в брюшной полости измельчить отсечённый препарат с последующим его извлечением.

В 90-е годы в клинике профессора M. Бруа почти все гинекологические операции стали проводить с использованием лапароскопического доступа. Помимо стандартных операций на матке и придатках, успешно разрабатывали технику расширенной гистерэктомии, лимфаденэктомии, реконструктивно-пластических операций при недостаточности мышц тазового дна и др.

Важным для развития лапароскопической хирургии стало создание центров обучения методам эндоскопии в гинекологии. В Европе они были организованы в клиниках профессора M. Бруа (Франция, г. Клермон-Ферран) и профессора K. Земма (Германия, г. Киль). Многие хирурги-гинекологи России получили образование в этих школах, создав затем центры обучения в нашей стране.

По мнению ряда авторов, в лапароскопической хирургии существуют нерешённые проблемы: изображение брюшной полости на мониторе двухмерное (плоское); хирург использует длинные инструменты, амплитуда движения которых ограничена; отсутствует возможность непосредственной пальпации ткани; зачастую хирург оперирует в неудобной позе. Для устранения подобных недочётов ведутся работы по созданию новых технологий с целью:

1. Получения трёхмерного (объёмного) изображения на мониторе.

2. Создания перчаток со специальными прессорными датчиками.

3. Усовершенствования инструментов с увеличением объёма движений — артикуляционные.

4. Создания хирургического пульта, совмещающего данные о состоянии органов брюшной полости на текущий момент с данными, полученными при КТ и МРТ.

5. Создания роботов (Дж. Химпенс, Д. Лимэн, Д. Кэдир, 1998).

Фирмой «Storz» созданы роботы-ассистенты. Они представляют собой металлические рычаги («руки»), управляемые голосом. После голосового приказа робот совершает необходимые действия, например смещает орган влево, вправо, вперёд и т.д.

Глава Действия, производимые хирургом на компьютере, точно передаются роботу, выполняющему манипуляции в брюшной полости. Предполагают, что такая система позволит хирургу получить оптимальные визуальные и тактильные ощущения во время операции и обеспечит высокую точность действий. Также будет возможность транслировать ход хирургического вмешательства на большое расстояние и получать необходимые консультации ведущих специалистов.

Прототип подобной системы уже создан и называется МОНА.

1. Отт Д.О. Освещение брюшной полости (ventroscopie) как метод при влагалищном чревосечении // Акушерство и женские болезни. — 1901. — № 7–8.

2. Серёжников Г.Н. Итоги применения освещения брюшной полости по способу проф.

Д.О. Отта при влагалищных чревосечениях // Труды II съезда общества Российских акушеров-гинекологов. — СПб. — 1907.

3. Якобсон В.Л. Освещение брюшной полости по способу проф. Д.О. Отта // Новое в медицине. — 1907. — С. 23–24.

4. Kelling G. Uber Oesophagoscopie, Gastroscopie und Colioscopie // Munch. — Med.

Gynaekol. — 1902. — Bd. 49. – S. 21–24.

5. Orndoff B.H. The peritoneoscopy in diagnosis of diseases of abdomen // J. Radiol. — 1921. — № 1. — P. 307–325.

6. Kalk H. Erfahpungen mit der Laparoscopie (zuglcich mit Besehreihung lines neuen instrumentes) // Zgehr. Rlin. Med. — 1929. — № 111. — S. 303–348.

7. Decker A., Cherry T. Culdoscopy: A new method in diagnosis of pelvic disease // Am. J.

Surg. — 1944. — Vol. 64. — P. 40.

8. Palmer R. La coelioscopie gynecologique, ses possibilites et ses indications actuelles // Sem. Hop. Paris. — 1954. — Vol. 30. — P. 4441.

9. Herstein A. Culdoscopy-adjunct in gynecological diagnosis // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1955. — Vol. 69. — P. 240–241.

10. Kastendieck E. et al. A comparative evalution of culdoscopy and laparoscopy in gynecology // Endoscopy. — 1975. — Bd 7. — S. 181–188.

11. Дорофеев Н.М. Пельвиоскопия и её диагностическое значение в гинекологии // Кемерово. — 1965.

12. Голубев В.А. Применение кульдоскопии и лапароскопии в гинекологической практике // Акуш. и гин. — 1961. — № 4. — С. 71–74.

13. Грязнова И.М. Кульдоскопия в диагностике гинекологических заболеваний // Акуш.

и гин. — 1961. — № 4. — С. 66–71.

14. Селезнёва Н.Д. Эндоскопические методы исследования в диагностике гинекологических заболеваний // Сов. мед. — 1962. — № 11. — С. 66–71.

15. Грязнова И.М. Рентгенопельвеография, флебография и эндоскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1965.

16. Грязнова И.М. Рентгеноконтрастная пельвеография и эндоскопия в гинекологии — М.: Медицина, 1972.

17. Селезнёва Н.Д. Значение и сравнительная оценка рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей внутренних половых органов женщин // Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М, 1966.

18. Semm K. Pelvioscopische Chirurgie in der Gynakologie // Geburts. Frauenheilk. — 1977. — Bd 37. — № 11. — S. 909–920.

19. Забарский Л.Т. Диагностическое значение лапароскопии в хирургической клинике // Труды врачей среднеазиатской железной дороги. — Ташкент. — 1973. — Вып. 2. — С. 98–100.

20. Барсук Н.С., Торчинов А.М., Здановский В.М. Значение эндоскопии в комплексном обследовании больных с подозрением на внематочную беременность // Акуш. и гин. — 1976. — № 9. — С. 41–44.

21. Cohen M. Culdoscopy vs peritoneoscopy // Obstet. and Gynecol. — 1968. — Vol. 31. — P. 310–321.

22. Struben F. Zur Effektivitat der gynakologischen Laparoscopie // Geburts. Frauenheilk. — 1974. — Bd 34. — № 11. — S. 956–959.

23. Palmer R. Place of endoscopy in the diagnosis and treatment of sterility and ectopic pregnancy (in French) // Rev. Fr. Obstet. Gynecol. — 1947. — Vol. 42. — P. 113–155.

24. Palmer R. Discussion of modern methods of salpingostomy // Proc. of the Royal Society of Medicine. — 1960. — Vol. 53. — P. 357–359.

25. Frangenheim H. Die Tubensterilisation unter sicht mit dem Laparoscop // Geburts.

Frauenheilk. — 1964. — Bd. 24. — №6. — S. 470–473.

26. Phillips J., Hulka B., Hulka J. et al. Laparoscopic procedures: The american association of gynecologic laparoscopists membership survey for 1975 // J. Reprod. Med. — 1977. — Vol. 18. — № 5. — P. 227–232.

27. Bruhat M., Manhes H., Lagarde N. et al. La colioscopie dans la sterilite: A propos de cas // Rev. Franc. Gynec. — 1977. — Vol. 72. — № 10. — P. 593–597.

28. Coltart T.M. Laparoscopy in the diagnosis of the tubal patency // J. Obstet. Gynaec.

Brit. (Cwlth). — 1970. — Vol. 77. — № 1. — P. 68–71.

29. Allocca G., Tramontana S., Panariello S. et al. Celioscopic examination in the study of female sterility // Minerva Ginecol. — 1978. — Mar. — Vol. 30. — № 3. — P. 227.

30. Beard R.W., Belsey E.M., Lieberrman B.A. et al. Pelvic pain in Women // Amer. J.

Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol. 128. — № 5. — P. 566–570.

31. Brun G., Guignot S. Les douleurs pelvinnes et la coelioscopie // Bordeaux med. — 1978. — Vol. 15. — № 11. — P. 1351–1356.

32. Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., Мусабеков Г. Лапароскопия в ургентной хирургии // Клиническая хирургия. — 1971. — № 10. — С. 39–43.

33. Буянов В.М., Балалыкин А.С. Современная лапароскопия в неотложной хирургии // Сборник трудов II МОЛГМИ. — 1977. — Т. 25. — Вып. 16. — С. 11–14.

34. Сотников В.Н., Острин П.И., Шизнева З.Х. и соавт. Ургентная эндоскопия // Труды II МОЛГМИ. — 1977. — Т. 25. — Вып. 16. — С. 16–23.

35. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1977. — С. 246.

36. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н. и соавт. Лапароскопия при остром животе в гинекологии // Труды II МОЛГМИ. — 1979. — Т. 137. — Вып. 28. — С. 137– 145.

37. Gomel V. Laparoscopic tubal surgery in infertility // Obstet. Gynecol. — 1975. — Jul. — Vol. 46. — № 1. — P. 47–48.

38. Semm K. Pelvioscopie und Hysteroscopie: Farbatlas und Lehrbuch // Von K. Semm, Geleitv. Von R. Palmer. — Stuttgart, New York: Schattauer. — 1976. — P. 339.

39. Забарский Л.Т. Лапароскопия в гинекологии // Здравоохранение Казахстана. — 1978. — № 1. — С. 87–89.

40. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н. и соавт. Значение лапароскопии в диагностике и лечении острого воспаления внутренних половых органов женщин // Акуш. и гин. — 1979. — № 7. — С. 28–30.

Глава 41. Piver M.S., Lopez R.G., Xynos F. et al. The value of Pre — therapy. Peritoneoscopy in localilized ovarian cancer // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol. 127. — № 3. — P. 288– 290.

42. Zoltavski M., Pilawski Z., Uzar A. Bedeutung der laparoscopie bei Entscheidungen uber die prophylaktische therapie einiger Eirstockgeschwalste bei Madchen // Zbl. Gynak. — 1977. — Bd 99. — № 24. — S. 1511–1513.

43. Shapiro H.J., Adler D. Excision of ectopic pregnancy through the Laparoscope // Amer.

J. Obstet. Gynecol. — 1973. — Vol. 117. — P. 290–291.

44. Soderstrom R.M. Unusual uses laparoscopy // J. Reprod. Med. — 1975. — Vol. 15. — P. 77–82.

45. Bruchat M., Manhes H., Choukroun J. et al. Essai de traitment percoelioscopique de la grossesse extrauterine. A propos de 26 observations // Rev. Franc. Gynec. — 1977. — Vol. 72. — № 10 — P. 667–674.

46. Bruhat M.A., Manhes H., Mage J. et al. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy // Fertil. Steril. — 1980. — Vol. 33. — P. 411.

47. Semm K. Endoscopic abdominal surgery // Kiel, Christian-Albrects-Universitat. — 1984. — P. 4–41.

48. Reich H., Freifild M.L., McGlynn F. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet.

Gynecol. — 1987. — Vol. 69. — № 2. — P. 275–279.

49. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 1983.

50. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1989. — Vol. 5. — P. 213–216.

51. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: A new CASH – method without colpotomy // Geburtsh. Frauenheilk. — 1991. — Vol. 51. — P. 996–1003.

52. Liu C. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol.

Obstetr. — 1994. — Vol. 2. — № Special. — Chapitre 8. — P. 69–77.

53. Mage G., Chapron C., Pouly J. et al. Laparoscopic hysterectomy (Letter) // Eur. J. Obstet.

Gynecol. Reprod. Med. — 1992. — Vol. 44. — P. 25.

54. Reich H. Laparoscopic hysterectomy // Surg. Laparosc. Endosc. — 1992. — Vol. 2. — P. 85–88.

55. Phillips J., Nayak J. Comparison of laparoscopic assisted vagginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with conventional hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 100. — P. 698–700.

56. Canis M., Mage C., Wattiez A. et al. La Chirurgie Endoscopique a-t-elle une Place dans la Chirurgie Radial du Cancer du col Uterine // J. Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. — 1990. — Vol. 19. — P. 921.

57. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России (Самара). — 1993. — № 1. — С. 15–18.

58. Ищенко А.И., Слободянюк А.И., Зуев В.М. и др. Надвлагалищная ампутация матки при лапароскопии // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. — М, 1995. — С. 176–177.

59. Савельева Г.М., Штыров С.В., Хатиашвили В.В. Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки эндоскопическим методом // Акуш. и гин. — 1996. — № 8. — С. 17–21.

ГЛАВА 2. ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ

Оперативная лапароскопия в гинекологии предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. В то же время, по справедливому мнению Л.В. Адамян, рекламный бизнес настойчиво пропагандирует «чудотворность» того или иного оборудования, выпускаемого крупной фирмой, только потому, что фирма имеет возможность выделить большие средства на рекламу [1]. Цель этой главы — представить оборудование и инструменты, применяемые в эндогинекологии, а также объяснить их основные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий выполнять большинство операций, получил название «Эндохирургический комплекс» (рис. 2-1, см. цв. вклейку). Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой.

Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного жгута для передачи света и монитора видеоизображения.

Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомагнитофон для последующего просмотра и анализа.

Лапароскопическая оптическая система — первое звено в цепи передачи изображения (рис. 2-2, см. цв. вклейку). Основной элемент этого инструмента — оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости тела человека на видеокамеру. Лапароскопические оптические системы имеют следующие технические параметры:

1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена, 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был сконструирован лапароскоп диаметром 2 мм.

2. Входной угол зрения — угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в пределах 80°.

3. Направление оси зрения — 0°, 30°, 45°, 75° (рис. 2-3, 2-4, см. цв. вклейку).

Если ось зрения составляет 0°, лапароскоп называют торцевым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точку введения инструмента. В распоряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.

Оптическая трубка, вводимая через цервикальный канал и применяемая для осмотра полости матки, получила название «Гистероскоп» (рис. 2-5, см. цв. вклейку).

Глава История медицины помнит мало примеров столь стремительного развития отдельного направления в хирургии. Необычайный прогресс эндовидеохирургии и её перспективы в первую очередь связаны с новейшими техническими разработками в области передачи изображения. Первым шагом в этом направлении стала возможность устанавливать мини-видеокамеру на окуляр эндоскопа, что позволило получать качественное увеличенное изображение на экране монитора в реальном масштабе времени. Таким образом, хирурги смогли не только оторваться от окуляра и освободить руки, но и осуществлять контролируемые глазом манипуляции инструментами. Расширение спектра эндовидеогинекологических вмешательств и повышение их качества в настоящее время неразрывно связаны с совершенствованием качества видеокамер.

Высококачественная камера имеет минимальную массу, обладает высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Основной элемент любой современной эндовидеокамеры — полупроводниковая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначенная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и эффективном переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кристалла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС разделяют на линейные и матричные. В малогабаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувствительные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам.

Для того чтобы ПЗС смог сформировать цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, что над каждым пикселом находится миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три — зелёный, пурпурный и голубой, причём зелёными светофильтрами покрыта половина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.

Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы: минимальный уровень освещения, размер светочувствительного поля по диагонали, количество светочувствительных элементов (пикселов), отношение сигнал—шум, диапазон работы электронного затвора.

Минимальный уровень освещения — это тот нижний порог внешнего освещения, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно различать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 лк. Современные одноматричные видеокамеры для обеспечения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470 000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм равен 2,54 см).

При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнал—шум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде «мусора» или «снега». Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/ до 1/10 000 с, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пересвета или блика.

В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого качества с разрешением не менее 550–600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоделительный блок (призму), осуществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю составляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каждый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения высококлассной оптики с малыми аберрациями (искажениями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вследствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и достаточно дороги по сравнению с однокристальными камерами.

Стереоскопическая эндовидеосистема позволяет хирургу воспринимать трёхмерное объёмное изображение. Эта система включает стереолапароскоп, совмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сигнала, обычный экран монитора и специальные очки. Стереоизображение может быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполняются при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.

Видеолапароскоп Дальнейшее улучшение изображения связано, с одной стороны, с повышением чувствительности эндовидеокамер, а с другой — с увеличением освещённости операционного поля. До недавнего времени последнего достигали применением всё более мощных ксеноновых осветителей. Сегодня такие осветители использоваться не должны из-за риска отрицательного воздействия инфракрасного (теплового) излучения на организм пациента, неизбежного увеличения массы и габаритов приборов, дальнейшего роста и без того высокой цены осветителей и повышения стоимости их эксплуатации. В то же время повышение чувствительности эндовидеосистемы ограничивается в основном малой светопропускающей способностью современных лапароскопов.

Серьёзным технологическим прорывом стало создание видеолапароскопа. В этом приборе на его дистальном конце диаметром 10 мм размещена ПЗС-матрица со специально разработанным объективом. В этом случае изображение операционного поля, минуя сложную и вносящую искажения оптическую систему лапароскопа, непосредственно попадает в объектив микровидеокамеры.

Это позволяет резко повысить чувствительность и чёткость изображения эндовидеосистемы и применять осветители с короткодуговыми металлогалоидными лампами. Опыт использования в оперативной гинекологии видеолапароскопов («Азимут», Санкт-Петербург) позволяет утверждать, что получаемое качество изображение (контрастность, чёткость и цветопередача) существенно превосходит таковое на мониторе, наблюдаемое при использовании обычных лапароскопа и видеокамеры (рис. 2-6, см. цв. вклейку).

Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроницаемы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах «Сайдекс» и «Веркон». Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапароскопов сухожаровой шкаф, так как при этом могут произойти их разгерметизация и выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ Глава соблюдения асептики при работе с видеокамерой — помещение её перед операцией в стерильный матерчатый чехол.

Двухмиллиметровый эндоскоп Создание эндоскопической оптики малых диаметров (менее 5 мм) всегда было сопряжено с техническими трудностями. Практически невозможно создать лапароскоп диаметром 2 мм по обычной классической схеме с применением линзовой конструкции. Большое количество линз малого диаметра (менее 1 мм) не позволяет обеспечить чёткое и достаточно яркое изображение. В России двухмиллиметровый лапароскоп был разработан в конце 1998 г. Санкт-Петербургской фирмой «Азимут» (рис. 2-7, см. цв. вклейку).

Основу двухмиллиметрового эндоскопа составляет кварцевое волокно диаметром 0,57 мм, состоящее из тысяч кварцевых микроволокон диаметром 0,004– 0,005 мм. Волокно уложено по центру эндоскопа, причём качество изображения практически не зависит от длины эндоскопа, так как кварцевое волокно имеет малые потери при передаче изображения. На входном торце эндоскопа установлен окуляр для фокусировки изображения операционного поля на торец кварцевого волокна. Использование этого окуляра с большим увеличением (более чем 50-кратным) и большим выносом выходного зрачка (более 25 мм) позволяет работать врачу в своих очках, не испытывая при этом неудобства.

Освещение в операционную зону подают по оптоволоконному жгуту, образующему с эндоскопом монолитную неразъёмную конструкцию. Это позволяет обеспечить отсутствие потерь освещения, достигающих в стандартном разъёмном соединении более 50%. Эндоскоп при использовании эндовидеокамеры со стандартным адаптером с фокусным расстоянием 24–25 мм обеспечивает на экране монитора размер изображения, составляющий 70% высоты экрана.

Немаловажное преимущество применения двухмиллиметрового эндоскопа — возможность проведения диагностических процедур (осмотр матки, труб, яичников и т.д.) под местной анестезией с использованием для введения лишь иглы Вереша. Это значительно упрощает вмешательство и сокращает время его проведения.

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств (рис. 2-8, см. цв. вклейку). Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. На торцовых поверхностях световода расположены разъёмные элементы стыковки: с одной стороны — с осветителем, с другой — с лапароскопом. Световод требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, так как в этом случае могут обломиться его тонкие, нежные стеклянные волокна.

Источник света в осветителе — лампа.

Наиболее дешева и доступна галогеновая лампа. Однако она имеет недостатки — малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, отрицательно сказывающийся на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.

Более перспективный осветитель — прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнении с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к естественному солнечному. Её ресурс и надёжность выше — до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать бльшую освещённость объектов при меньших затратах электроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше.

Современные источники света снабжены сменными выходными адаптерами, позволяющими подключать к осветителю световоды различных фирм-производителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вручную, либо автоматически (от сигнала видеокамеры). В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света.

Следует отметить, что в источниках света начали применять металлогалоидные лампы. Наиболее существенные преимущества подобных ламп — более согласованный световой спектр, практически лишённый инфракрасной составляющей и оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры. Важное достоинство этих ламп — меньшая стоимость эксплуатации, длительный срок службы (до 4000 ч!) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150–200 Вт и галогеновые при 250–300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в корпусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндовидеокомплекс (рис. 2-9, см. цв. вклейку).

Прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции, называется инсуффлятором (рис. 2-10, см. цв. вклейку). На передней панели прибора расположены органы управления следующими функциями:

1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (ВБД) от 0 до 30 мм рт.ст.

2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).

3. Индикация заданного давления.

4. Индикация реального ВБД.

5. Индикация количества израсходованного газа.

6. Включение подачи газа.

Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установленное давление в брюшной полости пациентки, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы обо всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. При проведении же сложных операций с большим объёмом вмешательства (например, ампутация или экстирпация матки) необходим более мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа 15 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих быстрого восполнения его объёма.

Глава Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса, а также раздельные независимые каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирации—ирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аквапуратор — прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием стерильной жидкости. Управление аппаратом осуществляют ножной педалью без фиксации. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в зависимости от вида операции и потребности хирурга (рис. 2-11, см. цв. вклейку).

Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, автоматически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.

2.6. ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЙ АППАРАТ

Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных (ВЧ) импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом (рис. 2-12, см. цв. вклейку). Современный электронож способен работать в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациентки и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств.

В монополярном режиме работы электрохирургического аппарата электрическая энергия проходит от электрода хирурга через тело больного к электроду пациента. Последний представляет собой пластину, выполненную из электропроводящей резины или металла. Биполярный режим работы предусматривает наличие специальных биполярных инструментов. В этом случае радиочастотная электрическая энергия выделяется между двумя браншами-электродами инструмента. Это позволяет воздействовать на ткани локально, безопасно и с меньшими энергетическими затратами (50–100 Вт).

На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.

Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор. Однако он имеет ряд недостатков: малая разрешающая способность (не более 300 ТВЛ), не отвеОборудование и инструменты чает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих изъянов. Его разрешающая способность не менее 500–600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером диагонали 21 дюйм.

Устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений называют видеомагнитофоном. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат в отличие от двухголовочного при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал—шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тиражирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS.

Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал—шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»).

Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.

Набор инструментов, необходимый для выполнения гинекологических операций, мало отличается от эндохирургического набора. Эндохирургические инструменты могут быть разделены на многоразовые (металлические) и одноразовые (пластиковые). Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющей стали и сплавов. Для пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

Троакары различаются по устройству и размерам, но имеют общую функцию — предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке есть инструменГлава Рис. 2-13. Троакар 10-миллиметровый клапанный со стилетом («ППП»).

Рис. 2-14. Атравматический стилет 10-миллиметровый («ППП»).

тальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет (рис. 2-13). Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного прохождения через ткани (рис. 2-14). Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра.

В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют пртами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редукторами.

Расширители ран применяют при необходимости увеличения размеров доступа для удаления массивных объектов из полостей (рис. 2-15).

Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время (рис. 2-16).

Рис. 2-15. Расширитель трёхлепестковый («ППП»).

Рис. 2-16. Троакар (гильза) для динамической лапароскопии с подачей газа («ППП»).

Рис. 2-17. Троакар для кольпотомии («ППП»).

Рис. 2-18. Игла Вереша («ППП»).

Глава Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым когтистым захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения тканей передней брюшной стенки (рис. 2-17).

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость (рис. 2-18).

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках (рис. 2-19). Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата (рис. 2-20). Зажимы различают по диаметру (5–10 мм) и форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным: для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет (рис. 2-21).

Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи ВЧ тока. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой Рис. 2-19. Эндохирургические зажимы: а — анатомический; б — хирургический («ППП»).

Рис. 2-20. Зажим трёхбраншевый для сведЌния тканей («ППП»).

Рис. 2-21. Щипцы биполярные («ППП»).

части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

Ножницы разделяют по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные (рис. 2-22).

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной: крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор.

Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции (рис. 2-23).

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты.

Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж (рис. 2-24).

Глава Рис. 2-22. Диэлектрические ножницы: а — прямые двухбраншевые; б — изогнутые по плоскости двухбраншевые; в — прямые однобраншевые; г — изогнутые по ребру однобраншевые; д — клювовидные однобраншевые; е — изогнутые по плоскости однобраншевые левые; ж — изогнутые по плоскости однобраншевые правые («ППП»).

Рис. 2-23. Электроды хирурга («ППП»).

Рис. 2-24. Эндохирургический аппликатор («ППП»).

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, скорняжную иглу. Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по 3 ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету (рис. 2-25, см. цв. вклейку).

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, щипцы и иглы для биопсии, ранорасширители, манипуляторы (рис. 2-26–2-29). К этой же группе относится маточная канюля, необходимая для выполнения хромосальпингоскопии и перемещения матки в брюшной полости по ходу лапароскопической операции.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щётками.

Глава Рис. 2-26. Промыватель «Брюсан» Малкова («ППП»).

Рис. 2-27. Ретрактор прямой 10-миллиметровый («ППП»).

Рис. 2-28. Ретрактор с промывным каналом («ППП»).

Рис. 2-29. Ложка-манипулятор Чугунова («ППП»).

Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170–180 °С в течение 1 ч.

Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение 10 ч, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

1. Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Эволюция учения об энергиях, используемых в хирургии // Эндоскопия в гинекологии. — М, 1999. — С. 27–30.



 


Похожие работы:

«Российская академия наук Уральское отделение РАН Ильменский государственный заповедник Губко Г. В. Организационные модели и механизмы управления: эколого-просветительская деятельность Ильменского государственного заповедника Миасс 2009 УДК 502.5:33.001.573(043) ББК 65.050.9(2) Губко Г. В. Организационные модели и механизмы управления: эколого-просветительская деятельность Ильменского государственного заповедника. Миасс: ИГЗ. Объем 10 уч.-изд. л., фотоиллюстрации. Монография включает...»

«                  Лисюченко И.В.  БЕЗДЕЯТЕЛЬНЫЙ И ФАКТИЧЕСКИЙ ПРАВИТЕЛИ У ВОСТОЧНЫХ СЛАВЯН       Монография                            Ставрополь  2012  УДК 94(47).02 Печатается по решению ББК 63.3(2)41 совета по научноЛ 63 исследовательской работе Северо-Кавказского социального института Рецензенты: доктор исторических наук, доцент, профессор кафедры теологии социально-теологического факультета Белгородского государственного университета Пенской Виталий Викторович, кандидат исторических наук,...»

«ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ Ф.И.Белялов Психические расстройства в практике терапевта Монография Издание шестое, переработанное и дополненное Иркутск, 2014 15.05.2014 УДК 616.89 ББК 56.14 Б43 Рецензенты доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников доктор медицинских наук, зав. кафедрой терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин Белялов Ф.И....»

«ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННОЕ ПРАВО Ю. В. Волков РЕГУЛИРОВАНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ СЕТЕЙ (От концепции до инструкции) Монография Екатеринбург 2010 УДК 347.76/.(763.8) ББК 67.404.3 Рецензент Соколов Ю.Н. - кандидат юридических наук, доцент Уральской государственной юридической академии. Монография рассмотрена и одобрена на кафедре информационного права и естественнонаучных дисциплин Уральской государственной юридической академии. Волков, Ю.В. Регулирование локальных сетей (От концепции до инструкции) / Волков Ю.В....»

«МИНИСТЕРСТВО СПОРТА, ТУРИЗМА И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградская государственная академия физической культуры Кафедра спортивного менеджмента и экономики БОНДАРЕНКО М.П. РОЛЬ СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫХ ОТНОШЕНИЙ В РАЗВИТИИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ТУРИЗМА (на примере гор. Волгограда и Волгоградской области) Монография Волгоград - 2012 УДК 796.072 ББК 75.1 Б81 Рецензенты:...»

«1 Л.В. Баева Ценностные основания индивидуального бытия: опыт экзистенциальной аксиологии Монография 2 УДК 17 (075.8) ББК 87.61 Б Печатается по решению кафедры социальной философии Волгоградского государственного университета Отв. редактор: Омельченко Николай Викторович – доктор философских наук, профессор (Волгоград) Рецензенты: Дубровский Давид Израилевич – доктор философских наук, профессор (Москва), Столович Лев Наумович – доктор философских наук, профессор (Тарту, Эстония) Порус Владимир...»

«2 Институт системного программирования Российской академии наук В.В. Липаев ПРОЕКТИРОВАНИЕ И ПРОИЗВОДСТВО СЛОЖНЫХ ЗАКАЗНЫХ ПРОГРАММНЫХ ПРОДУКТОВ СИНТЕГ Москва - 2011 3 УДК 004.41(075.8) ББК 32.973.26-018я73 Л61 Липаев В.В. Проектирование и производство сложных заказных программных продуктов. – М.: СИНТЕГ, 2011. – 408 с. ISBN 978-5-89638-119-8 Монография состоит из двух частей, в которых изложены методы и процессы проектирования и производства сложных заказных программных продуктов для...»

«ПОЧВЫ И ТЕХНОГЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ГОРОДСКИХ ЛАНДШАФТАХ Монография Владивосток 2012 Министерство образования и науки Российской Федерации Дальневосточный федеральный университет Биолого-почвенный институт ДВО РАН Тихоокеанский государственный университет Общество почвоведов им. В.В. Докучаева Ковалева Г.В., Старожилов В.Т., Дербенцева А.М., Назаркина А.В., Майорова Л.П., Матвеенко Т.И., Семаль В.А., Морозова Г.Ю. ПОЧВЫ И ТЕХНОГЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ГОРОДСКИХ ЛАНДШАФТАХ...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ивановский государственный химико-технологический университет НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПРИГОТОВЛЕНИЯ КАТАЛИЗАТОРОВ Творческое наследие и дальнейшее развитие работ профессора И.П. Кириллова Под общей редакцией д.т.н., профессора А.П. Ильина Иваново 2008 УДК 66.097 Научные основы приготовления катализаторов. Творческое наследие и дальнейшее развитие работ профессора И.П. Кириллова:...»

«УДК 339.94 ББК 65.7. 65.012.3. 66.4(4/8) В 49 Выпускающий редактор К.В. Онищенко Литературный редактор: О.В. Яхонтов Художественный редактор: А.Б. Жданов Верстка: А.А. Имамгалиев Винокуров Евгений Юрьевич Либман Александр Михайлович В 49 Евразийская континентальная интеграция – Санкт-Петербург, 2012. – с. 224 ISBN 978-5-9903368-4-1 Монография содержит анализ многочисленных межгосударственных связей на евразийском континенте — торговых, инвестиционных, миграционных, социальных. Их развитие может...»

«Sidorova-verstka 7/15/07 2:08 PM Page 1 М.Ю. Сидорова ИНТЕРНЕТ-ЛИНГВИСТИКА: РУССКИЙ ЯЗЫК. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ ОБЩЕНИЕ Издание осуществлено по гранту Президента Российской Федерации МД-3891.2005.6 Издательство 1989.ру МОСКВА 2006 Sidorova-verstka 7/15/07 2:08 PM Page 2 УДК 811.161.1:004.738.5 ББК 81.2 Рус-5 С 34 Издание осуществлено по гранту Президента Российской Федерации МД-3891.2005. Сидорова М.Ю. С 34 Интернет-лингвистика: русский язык. Межличностное общение. М., 1989.ру, 2006. Монография...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тамбовский государственный технический университет Е. И. МУРАТОВА, П. М. СМОЛИХИНА РЕОЛОГИЯ КОНДИТЕРСКИХ МАСС Рекомендовано Научно-техническим советом университета в качестве монографии Тамбов Издательство ФГБОУ ВПО ТГТУ 2013 1 УДК 663.916.2; 664.681/144 ББК Л8/9 36.86 Д24 Р е це н зе н т ы: Доктор технических наук, профессор ФГБОУ ВПО...»

«ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Т.Г. ШЕВЧЕНКО СОюз мОлДАВАН ПРИДНЕСТРОВья Научно-исследовательская лаборатория История Приднестровья П.М. ШорНИков оЛДАвСкАЯ АМоБЫТНоСТЬ Тирасполь, 2007 УДК 941/949(478.9)(07):323.1(478.9)(07) ББК 63.5(4мол)р3+60.54(4мол)р3 Ш79 Шорников П.М. молдавская самобытность: монография. – Тирасполь: Изд-во Приднестр. ун-та, 2007. – 400 с. – (в пер.) Этнокультурное многообразие – ресурс экономического и социального прогресса. В книге рассмотрены условия...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВСЕРОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Е.О. Малыгин, Е.В. Никульчев СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОЦЕССА УПРАВЛЕНИЯ ПРОЕКТИРОВАНИЕМ РАЗРАБОТКИ НЕФТЯНЫХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ Монография МОСКВА 2011 УДК 338.22.021.4 ББК 33.361 М-20 РЕЦЕНЗЕНТЫ: ДОКТОР ТЕХНИЧЕСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР А.К. КАРАЕВ КАНДИДАТ ЭКОНОМИЧЕСКИХ НАУК, ДОЦЕНТ О.В. КУБЛАШВИЛИ Малыгин Е.О., Никульчев Е.В....»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова Факультет мониторинга окружающей среды Кафедра энергоэффективных технологий О. И. Родькин ПРОИЗВОДСТВО ВОЗОБНОВЛЯЕМОГО БИОТОПЛИВА В АГРАРНЫХ ЛАНДШАФТАХ: ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Минск 2011 УДК 620.9:573:574 ББК 31.15:28.0:28.081 Р60 Рекомендовано к изданию НТС МГЭУ им. А.Д.Сахарова (протокол № 10 от 1 декабря 2010 г.) Автор: О. И....»

«Московский государственный технический университет им. Н.Э. Баумана Костромской государственный университет им. Н.А. Некрасова В.С. Алексеевский МЕНЕДЖМЕНТ И СИНЕРГЕТИКА УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ Монография Москва Издательство МГТУ им. Н.Э. Баумана 2003 УДК 338.24(075.8) ББК 65.050.9(2) A47 Рецензенты: д-р экон. наук, проф., зав. каф. экономики и социологии труда Костромского гос. университета им. Н.А. Некрасова Н.П. Гибало; д-р экон. наук, проф. каф. экономики Брянского гос....»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Владимирский государственный университет О.Б. ДИГИЛИНА А.П. ТРУТНЕВ А.С. ФИЛИППОВ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ КАПИТАЛ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ РОССИИ Монография В печать: Автор – О.Б. Дигилина, А.П. Трутнев, А.С. Филиппов Редактор – Л.В. Пукова Начальник РИО – Е.П. Викулова Директор РИК – Ю.К. Жулев Проректор ВлГУ по ИТ – В.А. Немонтов Владимир УДК ББК 65.9(2)- Д Рецензенты Доктор...»

«Л.Б. Махонькина И.М. Сазонова РЕЗОНАНСНЫЙ ТЕСТ Возможности диагностики и терапии Москва Издательство Российского университета дружбы народов 2000 ББК 53/57 М 36 Махонькина Л.Б., Сазонова И.М. М 36 Резонансный тест. Возможности диагностики и тера­ пии. Монография. - М.: Изд-во РУДН, 2000. - 740 с. ISBN 5-209-01216-6 В книге представлены авторские разработки диагностических шкал для резонансного тестирования. Предложены и описаны пять диагн остических блоков критериев, которые могут служить в...»

«В.С. Щербаков И.В. Лазута Е.Ф. Денисова АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОЕКТИРОВАНИЯ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ УСТРОЙСТВА УПРАВЛЕНИЯ РАБОЧИМ ОРГАНОМ БУЛЬДОЗЕРНОГО АГРЕГАТА Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Сибирская государственная автомобильно-дорожная академия (СибАДИ) В.С. Щербаков И.В. Лазута Е.Ф. Денисова АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОЕКТИРОВАНИЯ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ УСТРОЙСТВА УПРАВЛЕНИЯ РАБОЧИМ ОРГАНОМ БУЛЬДОЗЕРНОГО...»

«М. В. Отрадин НА ПОРОГЕ КАК БЫ ДВОЙНОГО БЫТИЯ. О ТВОРЧЕСТВЕ И. А. ГОНЧАРОВА И ЕГО СОВРЕМЕННИКОВ Филологический факультет Санкт-Петербургского государственного университета Санкт-Петербург 2012 ББК 83.3(2Рос=Рус)1 О86 Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета Санкт-Петербургского государственного университета Монография подготовлена к изданию при поддержке СПбГУ (НИР из средств СПбГУ, Мероприятие 9.31.45 1230 2011) Научный редактор доктор филол. наук, проф. А. А. Карпов...»







 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.