WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

«ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Том V ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Монография Том V Под редакцией В.Д. Бицоева, С.Н. Гонтарева, А.А. Хадарцева Тула – Белгород, 2012 УДК 616-003.9 Восстановительная ...»

-- [ Страница 1 ] --

В.Д. Бицоев, С.Н. Гонтарев,

А.А. Хадарцев

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ

МЕДИЦИНА

Том V

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ

МЕДИЦИНА

Монография

Том V

Под редакцией

В.Д. Бицоева, С.Н. Гонтарева,

А.А. Хадарцева

Тула – Белгород, 2012

УДК 616-003.9

Восстановительная медицина: Монография / Под ред. В.Д. Бицоева, С.Н. Гонтарева, А.А. Хадарцева. – Тула: Изд-во ТулГУ – Белгород: ЗАО «Белгородская областная типография», 2012.– Т. V.– 228 с.

Авторский коллектив:

Засл. деятель науки РФ, акад. АМТН, д.т.н., проф. Леонов Б.И.; Засл.

деятель науки РФ, акад. АМТН, д.м.н., проф. Хадарцев А.А.; акад.

АМТН, д.м.н., проф. Гонтарев С.Н.; член-корр. АМТН, д.м.н., доцент Борисова О.Н.; д.ф.-м.н. Хижняк Е.П.; к.м.н. Бицоев В.Д.; к.м.н. Татьяненко Т.Н.; к.м.н. Хижняк Л.Н.

Новая методика восстановительного лечения дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника включает в себя комбинированное воздействие на пациента подводного горизонтального вытяжения позвоночника по оригинальной методике с использованием разработанного автором устройства и подводной фототерапия через посредство оптико-волоконного кабеля, от аппарата «Биоптрон» (Патент на изобретение №2193383 (Россия); Патент на полезную модель № (Россия); Патент на полезную модель №108296 (Россия); Патент на полезную модель №202011051938.4 (Германия).

Предлагаемая методика способствуют достижению максимального терапевтического эффекта – значительного (30–50%) регресса межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника, снижения риска обострения основного заболевания, существенно улучшает качество жизни пациента.

Методика предназначена для врачей физиотерапевтов, неврологов, реабилитологов, и может быть использована в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений.

Рецензенты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Зилов Доктор медицинских наук, профессор А.Т. Неборский ISBN © Коллектив авторов, © Издательство ТулГУ, © ЗАО «Белгородская областная типография», Введение На долю вертеброгенных патологий нервной системы приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости: от 60% до 90% (Ходарев С.В., Агасаров С.В., 2000; Dandido P., Reining J.M., Araik, Suzuki F., 2000).

Наибольший клинико-экспертный интерес вызывают дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвонковых дисках и формирование их грыжевого выпячивания (Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.Н., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003 г; Koike Y, Uzuki M., Muva et al., 2004).

Вопрос терапии больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника уже давно вышел за рамки чисто неврологической проблемы.

Хирургические методы лечения данного заболевания далеко не всегда приводят к желаемому результату (Холодов С.А., 2001; Tetsuya T., 2001).

Актуальным остается вопрос терапии дискогенного корешкового синдрома. Оперативное и традиционное консервативное лечение не позволяют в большинстве случаев добиться существенного прогресса патологического неврологического статуса.

(Паймре Р.И., Раудам Э.И, 1984; Жулев Н.М. с соавт., 2001;

Rannou F., Corvol M. et al., 2001).

Принципиально важным является максимально полное восстановление функций периферического нейромоторного аппарата. Это требует использования новых эффективных технологий восстановительной медицины в лечении различных вариантов радикулопатий как у не оперированных больных, так и у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению. Это несомненно повысит эффективность реабилитационных мероприятий и при межпозвонковых грыжах поясничного отдела позвоночника. (Lencean M., 2000; Revel M. et al., 2001).

Попытки улучшить результаты консервативного лечения больных с дискогенными радикулопатиями за счет использования немедикаментозных технологий предпринимались неоднократно. Имеются сведения об эффективности использования при лечении компрессионных синдромов тракционной терапии (Лапшина Л.С. с соавт., 1999; Забелина Е.Н. с соавт., 1999), физиотерапии (Козлов В.И. с соавт., 1993; Пономаренко Г.Н., 1995;

Дроздов А.И., 2001), иглорефлексотерапии (Гальперин С.Н., 1998), мануальной терапии (Ситель А.Б., 1998), лечебной физкультуры (Кулик Н.М., 2002); фармакотерапия (Collins R.D., 1999; Cooper G., Lutz G.E., 2003; Whitmore C.E. et al., 2003).

Вместе с тем, несмотря на широкий спектр возможных вариантов применения природных и физических факторов, далеко не все из них обладают выраженным лечебно-профилактическим эффектом либо из-за неправильного выбора параметров, либо из-за неэффективных методов их комбинированного применения в соответствии клинической стадии развития заболевания.

В то же время возможен и иной подход к решению проблемы восстановительной коррекции нарушенных функций у больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Он состоит в комбинации подводного горизонтального вытяжения позвоночника с подводной фототерапией. Такой подход, реализованный в настоящей работе, имеет определенные преимущества.

Во-первых, подводное вытяжение позвоночника с плавным изменением положения пациента от горизонтального до тридцатиградусного его наклона более физиологично. Оно приводит к щадящей «разгрузке» межпозвонковых дисков, увеличению диастаза между суставными поверхностями межпозвонковых суставов, освобождению от сдавливания нервных образований на позвоночник. Кроме того, в водной среде мягкие ткани (мышечно-фасциальный и связочно-капсулярный аппарат) обладают гораздо большей податливостью к внешнему воздействию (давление, тяга). При этом происходит более быстрое восстановление анатомических взаимоотношений в позвоночнике в процессе тракционной гидротерапии проявляется и в увеличении размеров межпозвонковых отверстий, что положительно сказывается на состоянии сосудисто-нервного пучка, способствует улучшению условий кровообращения в этой области, уменьшает отечность тканей и болевые ощущения. Кроме того, наличие ложа с настилом, способным перемещаться в горизонтальном направлении, позволяет перемещать больного с каталки в ванну и обратно из ванны на каталку без дополнительных нагрузок для пациента и медперсонала. Благодаря этому исключаются нагрузки на позвоночник пациента (резкое вставание, переворачивание, изменение оси позвоночника), что способствует достижению максимального терапевтического эффекта и снижению риска обострения основного заболевания.





Во-вторых, под действием полихроматического видимого и инфракрасного поляризованного (ПВИП) света от прибора «Биоптрон», проходящего через оптико-волоконный кабель, происходит активизирование воды с последующим образованием особых структур воды (ОСВ), обладающих высоким биоантиоксидантным действием на уровнях биомакромолекул, клеток и даже целостного организма, что стимулирует его внутренние резервы. Возникающее в организме вторичное биологическое излучение в свою очередь начинает активизировать патологические клетки и ткани.

Следует отметить, что высокая эффективность ПВИП-света, исходящего от прибора «Биоптрон» полихроматического в видимом и инфракрасном диапазонах подтверждена фундаментальными исследованиями российских и зарубежных ученых – профессора Самойловой К.А. (Институт цитологии РАН г. СанктПетербург, 2003 г.); профессора Ленц М. (Оксфордский университет, Великобритания, 2003 г.); профессора Меденица Л. (Институт дерматовенерологии клинического центра Белградского университета Югославия, 2003 г.).

«Особенностью фототерапии, проводимой с использованием ПВИП-света, является быстрое шестикратное увеличение количества в крови важнейшего иммуномодулятора, интерферона (ИФН-), причем даже при его исходно нормальном уровне» (Самойлова К.А., 2003).

Несмотря на широкое использование тракционного лечения при грыже межпозвонкового диска (ГМПД) поясничного отдела позвоночника, в литературе нет четких сведений о том, приводит ли данный метод к регрессу грыжевого выпячивания, а также, какой из существующих вариантов – горизонтального или кабинного типа подводной тракции – наиболее комфортно и эффективно уменьшает размер грыжевого выпячивания.

Нет сравнительного анализа эффективности подводного горизонтального вытяжения позвоночника ни с медикаментозной терапией, ни с физиотерапией, а также с подводной фототерапией в плане регресса грыжевого выпячивания, и уменьшения выраженности корешковой симптоматики.

В соответствии с современной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, всё большее распространение в России получает профилактическое направление в виде восстановительной медицины, имеющей целью восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преимущественно не медикаментозных методов (Разумов А.Н., Бобровицкий И.П., 2004).

Корригирующие технологии восстановительной медицины включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов. Среди них широко используются природные и преформированные физические факторы, фитотерапия, гомеопатические средства, аромотерапия, рефлексопсихотерапевтические и биоэнергоинформационные воздействия.

Находят применение информационно-обучающие технологии, направленные на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений, то есть на самооздоровление.

Однако применение корригирующих технологий восстановительной медицины и информационно-обучающих технологий у больных с дискогенными радикулопатиями проводится недостаточно, а результаты их применения оставляют желать лучшего. Следует подчеркнуть, применяющиеся методы подводной тракции отличаются от применяемого в настоящей работе.

Больной находится в вертикальном положении, как во время процедуры, так и после сливания воды, что может привести к исходным размерам диастаза между суставными поверхностями межпозвонковых суставов. Отличительная особенность нашей процедуры состоит в наличии фиксирующего и сохраняющего эффекта достигнутого тракцией.

Таким образом, совершенствование комплексной терапии грыж межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела позвоночника за счет использования новых методов и технологий восстановительной медицины позволят повысить эффективность безоперационного лечения больных, восстанавливать функциональные резервы человека, сниженные в результате болезни, устранять факторы риска развития заболеваний.

ГЛАВА I

ВОЗМОЖНОСТИ ВОСТАНОВИТЕЛЬНЫХ

ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Восстановительная медицина – итоги и перспективы применения немедикаментозных технологий для коррекции саногенетических процессов и восстановления качества жизни у пациентов с остеохондрозом позвоночника Новое профилактическое направление – восстановительная медицина (ВМ), обеспечивает восстановление сниженных функциональных резервов применением преимущественно, немедикаментозных методов (Разумов А.Н., Бобровицкий И.П., 2004).

Объектом восстановительного воздействия в данном направлении являются пониженные резервные регуляторные возможности организма.

Целью ВМ, реабилитологии как профилактического направления в науке и практике здравоохранения является создание системы, обеспечивающей процессы формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей;

реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения; увеличение средней продолжительности и качества жизни; улучшение демографической ситуации в стране (Разумов А.Н., Бобровицкий И.П., 2004).

Корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы питания, пищефармацевтическая коррекция биологически-активными добавками (БАД), фитотерапия, гомеопатические средства, аромотерапия, рефлексо-, психотерапевтические и биоэнергоинформационные и другие воздействия (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004).

Информационно-обучающие технологии, направленные на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, по выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений, то есть способствующих самооздоровлению.

Следует отметить, что корни ВМ уходят в богатые, проверенные временем традиции профилактики и отечественного здравоохранения, в частности курортологии, физиотерапии и системы восстановительного лечения – медицинской реабилитации. (И.М.

Сеченов, Н.А. Семешко, В.А. Александров, Г.М. Данишевский, И.В. Давыдовский, И.А. Кассирский, Е.И. Чазов, Н.М. Амосов).

На заре современной цивилизации в XVI веке выдающийся английский мыслитель и философ Френсис Бекон глубоко изучив славянскую народную медицину, течение Аюр-веда (знание жизни), учения Гиппократа, Галена, Авиценны, осознал и сформулировал внутреннюю суть и общественное предназначение медицины: «… первая обязанность медицины – сохранить здоровье, вторая – лечение болезней» (цит. по Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004).

В структуре медицины необходимо четко выделить два направления:

– медицина здоровья;

– медицина болезней.

В медицине болезней ведущими являются технологии диагностики заболевания и этио-, патогенетическое лечение с использованием преимущественно фармакотерапии, инвазивных (хирургия) и других методов лечения. В реализации этого направления всё достаточно традиционно и стандартно практически во всех цивилизованных странах мира.

С современных позиций в медицине здоровья превалируют:

– здоровьедиагностирующие – здоровьесохраняющие – здоровьевосстанавливающие медицинские технологии.

В формирование концепции медицины здоровья внесли вклад работы В.П. Казначеева, К.В. Судакова, Н.Ф. Измерова, В.А. Пономаренко, Г.Л. Апанасенко, М.А. Пальцева, В.Н. Ярыгина, А.Н. Разумова.

Своеобразным стартом начала работы по практическому становлению медицины здоровья явилось формулирование определения здоровья Всемирной Организации здравоохранения.

Впервые в истории человечества «здоровье» получило собственное определение, не связанное ни с заболеванием, ни с нормологией. Последующие исследования Американского центра аэробики (Cooper K., 2003) сформулировали физиологические основы здоровьедиагностирующих, здоровьесохраняющих и здоровьевосстанавливающих медицинских технологий. К. Купер обосновал «безопасный уровень здоровья по показателю максимального потребления кислорода», что позволило поставить вопрос использования медицинских технологий здоровьесохранения на строго научный уровень. В нашей стране безусловными лидерами становления этого направления явились И.И.

Брехман, Г.Л. Апанасенко, В.А. Пономаренко, А.Н. Разумов.

В настоящее время под медициной здоровья – восстановительной медициной понимают систему научных знаний и практической деятельности, направленной на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни на этапах ремиссии (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004).

В первом случае предусматривается работа со здоровыми и практически здоровыми людьми, у которых отмечается снижение резервов за счет функционального перенапряжения физиологических систем. Эти изменения обратимы и могут быть скорригированы за счет использования здоровьесохраняющих медицинских технологий.

Во втором случае предусматривается работа с больными людьми на этапах ремиссии. У пациентов этой группы отмечаются соматические заболевания и/или морфологические изменения в органах и тканях. Здоровьевосстанавливающие медицинские технологии направлены, прежде всего на увеличение функциональных резервов (остатки здоровья), компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004).

В основу медицинских технологий диагностики здоровья, здоровьесохраняющих и здоровьевосстанавливающих медицинских технологий заложены теоретические обоснования и медицинские приемы спортивной медицины. Адекватные для человека физические нагрузки являются основным условием укрепления здоровья, являются базовыми в системе общего оздоровления человека (Аносов Н.М., 2002).

В 1936 г. фундаментальными исследованиями крупнейшего Канадского физиолога Ганса Селье было сформулировано понятие «стресс» и ответная реакция организма на стресс как «общей адаптационный синдром». Работами Ф.З. Меерсона, Н.А. Агаджаняна было показано, что адаптационные реакции, возникающие при стрессе, сами по себе биологически целесообразны, так как при этом мобилизуются функции жизненноважных систем организма. Именно стрессы, при условии, что они кратковременные и не повреждающие, – способны существенно повысить сопротивляемость организма. В данном контексте физическая нагрузка рассматривается как универсальный стрессовый раздражитель (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2004).

Работами К. Купера показано, что такими оздоровительными физическими нагрузками для человека являются, прежде всего, нагрузки аэробного пути энергообеспечения мышечной деятельности. Следует отметить, что помимо прямого адаптационного эффекта – повышения тонуса и гипертрофии мышц (специфическая адаптация), они имеют разветвленный, перекрестный защитный эффект. Благодаря ему нормализуется кальциевый обмен, обмен липидов, стабилизируется работа эндокринных органов и ионных мембранных систем, совершенствуется транспорт кислорода к работающим мышцам, окислительно-восстановительные реакции, нормализуется артериальное кровяное давление, микроциркуляторный кровоток и кровоток по магистральным сосудам.

Оздоровительное воздействие аэробных физических нагрузок на организм человека может быть получено только лишь тогда, когда они адекватны для человека, строго индивидуально дозированы (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004).

Это возможно, когда врач умеет определять толерантность своего пациента к физическим нагрузкам, его функциональный класс, то есть диагностировать количество соматического здоровья. В настоящее время общепризнанной моделью для диагностики количества соматического здоровья в метрическом выражении, является модель, основанная на оценке энергетического потенциала биологической системы. Базисными работами обоснования данного подхода являются фундаментальные исследования В.И. Вернадского, О. Бауэра, К. Купера, Г.Л. Апанасенко и др. В основе оценки количества соматического здоровья человека заложена способность организма потреблять кислород при мышечной работе, диагностика максимального потребления кислорода (МПК). Общепризнано, что именно МПК интегрирует в себе показатели работы всех органов и систем организма.

Поэтому показатель считается корректным для того, чтобы по нему судить о количестве соматического здоровья индивида.

Разнообразные методические приемы определения МПК по прямым показателям и косвенно, по расчетным формулам, разработаны и уже много лет входят в состав регламентных медицинских диагностических технологий в клинике лечебной физкультуры и спортивной медицины. В РНЦ восстановительной медицины и курортологии (г. Москва), разработана организационная система оздоровления человека в условиях подразделения восстановительной медицины, оригинальная методика – инструмент реализации системы, основана на интегрировании различных диагностических тестов.

Эти оригинальные критерии оценки эффективности оздоровления позволяют объективно в метрических величинах оценить качество огромной проделанной работы, позволяющий проанализировать ее в общем и по отдельным компонентам, вскрыть слабые места и оперативно внести коррективы, способствующие улучшению работы.

Базовым критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи населению в современном обществе является качество жизни. Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004).

Исследования качества жизни ставят перед здравоохранением задачи создания комплексных медицинских реабилитационных программ. При этом качество медицинской помощи определяет материально-техническая база, профессиональный уровень кадров, наличие лекарственного обеспечения, уровень медицинских технологий, уровень организации. В амбулаторной реабилитации (Шестакова Н.А. с соавт., 1980) нуждаются 14-15% из числа обращающихся в поликлинику, причем около 80% из них составляют лица с патологией опорно-двигательного аппарата.

При определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показателя 20-25% от общего числа больных, получивших лечение в стационаре, и 40-50% от общего числа амбулаторных пациентов (К.

Ренкер, 1979). Однако, при вертеброневрологической патологии с учетом развития, как правило, первично хронического процесса – следует подчеркнуть, что восстановительно-реабилитационные мероприятия, включая методы превентивной реабилитации, должны охватывать практически 100% больных. Научнопрактические разработки последних лет позволили повысить эффективность лечения больных вертеброневрологического профиля, однако без дальнейшего углубленного изучения этиопатогенетических аспектов вертебро-неврологических заболеваний и создания общей теории, выработки общепринятой терминологии и методологических подходов терапии, высокая эффективность лечений этой патологии остается проблематичной.

На долю вертеброгенных заболеваний нервной системы приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости (от 60% до 90%) с временной утратой трудоспособности (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000; Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2004). Наибольший клиникоэкспертный интерес вызывают дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, и, в частности, такое хроническое заболевание, как остеохондроз позвоночника (De Candido P., Reining J.M., Azai K., Suzuki F., 2000).

Благодаря новым теоретическим представлениям в последние годы выделились заболевания, в которых помимо комплекса симптомов имеется четко очерченный круг функциональных, анатомических, этиологических и патогенетических факторов.

Это вертебробазилярная болезнь, дискогенная болезнь или болезнь межпозвонкового диска, сколиотическая болезнь, диффузный остеопороз I-II степени. При этом термин «дискогенная болезнь» должен заменить собой термин «остеохондроз позвоночника», который также, как и «деформирующий спондилез», «лигаментоз», и т.д. является не клиническим, а рентгенологическим понятием.

Однако, есть мнение, что это обозначение дегенеративнодистрофического поражения позвоночника также является «переходным», т.к. отражает только один из морфологических субстратов развертывания патологического процесса в позвоночнике (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2004).

Представляется более рациональным и отражающим весь спектр развернутых патоморфологических изменений при этом страдании использовать термин «ПДС-патия», с указанием в диагнозе пациента конкретных пораженных позвоночнодвигательных сегментов (ПДС) и предполагаемого первичного морфологического субстрата поражения ПДС.

Комитет экспертов ВОЗ (1980) дал следующее определение медицинской реабилитации: реабилитация – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психологического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000).

В медико-биологическом значении реабилитация – это лечебно-восстановительные мероприятия. Основной ее составляющей является медицинская реабилитация, предусматривающая использование системы медико-биологических и медикосоциальных мероприятий, направленных на предупреждение утраты трудоспособности, скорейшее восстановление нарушенных функций, для профилактики осложнений и рецидивов заболевания, и раннего возвращения больного к обществу и к труду (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000).

При остеохондрозе позвоночника (первично хронического процесса) собственно лечебные и реабилитационно-восстановительные мероприятия составляют единое целое, и вычленить конец одного этапа и переход к другому – практически не представляется возможным. Весь взаимосвязанный комплекс лечебнореабилитационных мероприятий у данного контингента больных начинается с дебюта заболевания (при случайном или целенаправленном выявлении терапия должна начинаться уже на субклинической стадии) и должен сопровождать их в течение всей жизни. Он направлен как на терапию клинических проявлений заболевания, так и на профилактику обострений, удлинение периода ремиссий, а также на социальную, профессиональную и психологическую адаптацию этого контингента больных (Баевский Р.М., Соуркин А.Л., Соболев А.В., Черникова А.Г., 2004).

Разработанная новая восстановительная технология, сочетающая подводное дозированное горизонтальное вытяжение позвоночника, с подводной фототерапией позволяет привести к значительному (30-50%) регрессу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и снижает риск развития осложнений основного заболевания. ПВИП-свет от аппарата «Биоптрон» активизирует одновременно воду зоны исключения (EZ-воды) и объемную воду с последующим образованием особых структур воды (ОСВ), обладающих высоким биоантиоксидантным действием на уровнях биомакромолекул, клеток и целостного организма; вызывая вторичное биологическое излучение на клеточном, субклеточном уровнях (явление гормезиса).

Подводная фототерапия обладает биологическим ионостабилизирующим противовоспалительными свойствами и ее основное воздействие на целостный организм осуществляется через внешнюю воду по системе неощутимого испарения воды организма.

Таким образом, анализ предшествующих исследований показал, что в использовании немедикаментных технологий для коррекции саногенетических процессов и восстановления качества жизни у пациентов с остеохондрозом поясничнокрестцового отдела позвоночника – много пробелов:

– восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате постепенного развития дегенеративнодистрофических процессов позвоночника, путем применения новых восстановительных технологий на субклеточном уровне осуществляется не достаточно, что приводит к слабому восстановлению трудовых функций;

– отсутствует строго индивидуальная дозировка оздоровительного воздействия физических нагрузок на позвоночник человека, т.е. изучения толерантности пациента к физическим нагрузкам; следовательно, нет количественной диагностики соматического здоровья.

2. Механизмы пато- и саногенеза остеохондроза 2.1. Особенности анатомо-биомеханических аспектов функционирования позвоночника, способствующих Позвоночник человека с биомеханической точки зрения выполняет три функции:

1. Опорную – принятие на себя и дальнейшее распределение статических нагрузок.

2. Двигательную – осуществление различных видов движения.

3. Защитную – он является «футляром», в котором расположены спинной мозг и нейрососудистые образования.

Составными элементами позвоночника являются позвоночно-двигательные сегменты:

1. Собственно позвоночник.

2. Межпозвонковый диск.

3. Связочно-суставный аппарат.

Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков. Шейные, грудные и поясничные относятся к истинным, а крестцовые и копчиковые – к ложным.

Каждый позвонок (за исключением С1-атланта) состоит из расположенного спереди тела и примыкающей к телу дугой, которой ограничивается сзади позвоночное отверстие. К дуге позвоночника примыкают отростки: остистый, два поперечных и два суставных. У места начала дуги расположены две симметричные вырезки. Расположенные один над другим позвонки в совокупности образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. Верхняя граница спинного мозга находится на уровне позвонка C1, нижняя – на уровне позвонков L1-L2. Пространство между стенками позвоночного канала и спинным мозгом заполнено жировой тканью и оболочками мозга. Остистые и поперечные отростки позвонков можно рассматривать как своеобразные рычаги, обеспечивающие двигательную функцию позвоночника (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000).

Межпозвонковый диск: состоит из студенистого ядра, которое образовано отдельными хрящевыми соединительными клетками, слабо дифференцированными коллагеновыми волокнами и межклеточным веществом. Межклеточное вещество содержит протеины, мукополисахариды и гиалуроновую кислоту. Наличие полярных ОН-групп полисахаридов (глюкозамингликонов) способствует высокой имбибиционной и гидрофильной способности диска, что позволяет быстро повышать или понижать его упругость. В детском возрасте диск васкуляризован, во взрослом – это бессосудистая ткань, так как уже к 20-25 годам сосуды облитерируются и питание ткани диска происходит за счет осмоса и частично диффузии. В процессе старения организма студенистое ядро становится менее гидрофильным, оно теряет воду, усыхает. Так, если диск новорожденного содержит 94% воды, то в 2-летнем возрасте ее уже 88%, к 20 годам – 80%, а к 60 – лишь 65-70% (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000).

С годами составные элементы диска теряют свою эластичность, вязкость, упругость – это вызывает высыхание диска и появление в нем трещин. Фиброзное кольцо состоит из наружного и внутреннего слоев крестообразно переплетающихся волокон, концы которых врастают в надкостницу ободков (краевых замыкательных пластинок или лимбусов), примыкающих непосредственно к телам соседних позвонков. Фиброзное кольцо является главным и прочным связующим звеном в ПДС (Багдаташвили В.Н., Соболь Э.Н., Шехтер А.Б., 2006).

Связки ПДС: передняя продольная – проходит по всей передней поверхности тел позвонков. Она наиболее хорошо выражена в поясничном отделе позвоночника и плохо – в шейном.

Эта связка препятствует переразгибанию позвоночника, плотно спаяна с телами позвонков и рыхло с межпозвонковым диском.

Задняя продольная: проходит по задней поверхности тел позвонков, препятствует сгибанию позвоночника. Связка тесно связана с дисками и рыхло с телами позвонков. Хорошо выражена в шейном отделе позвоночника и почти не выражена в нижнем поясничном. Это имеет большое значение для объяснения механизма образования межпозвонковых грыж: продольная связка на протяжении всего позвоночника создает дополнительное сопротивление фиброзному кольцу, а при протрузии диска – смещению грыжевого выпячивания. На уровне верхних поясничных позвонков эта связка достаточно мощная и представляется тяжом шириной в 8-15 мм. На уровне же позвонка L3 она суживается до 3-10 мм, а иногда разделяется на 3 части. Особенно слабой она становится на уровне позвонков L4-L5, принимающих на себя основные нагрузки, где ширина ее составляет 1-4 мм, поэтому здесь часто развиваются грыжевые выпячивания. Надостная связка: протянута между верхушками остистых отростков. Хорошо выражена в шейном отделе. Отсутствует между позвонками L5-S1. Межостистая связка: расположена между телами остистых отростков смежных позвонков. Желтая связка: соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов. Полностью состоит из эластичных волокон. Межпоперечная связка: связывает поперечные отростки смежных позвонков, препятствует их движению во фронтальной плоскости. Поперечно-остистая связка:

соединяет поперечные и остистые отростки смежных позвонков, ограничивает их ротационные движения (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000; Басков А.В., 2002; Желваков С.В., Белобородов Е.Т., 2004).

Мышцы межпозвонковых структур представлены поперечно-остистой (парной), межостистой и межпоперечной (парной).

Особенности шейного отдела позвоночника: пульпозное ядро занимает относительно большую площадь по сравнению с грудным и поясничными позвонками. Угол наклона суставных отростков и суставных щелей в горизонтальной плоскости тел составляет 45. При максимальном разгибании остистый отросток позвонка C6 (наиболее выступающего prominens) входит в раздвоенные вышележащие отростки.

Боковые части тел шейных позвонков вытянуты кверху, образуя крючковидные отростки, причем каждый отросток соединяется с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка, образуя «сустав Люшка». К «суставу Люшка» с латеральной стороны прилежит позвоночная артерия, которая проходит через отверстия поперечных отростков. Большинство остистых отростков шейных позвонков на концах раздвоены в виде вилки.

Межпозвонковые отверстия расположены в косой проекции.

Высота межпозвонкового диска составляет тела позвонка.

Между позвонками C1 и C2 отсутствует межпозвонковый диск, поэтому развитие остеохондроза на этом уровне исключено (Оска А.И., 1973; Педаченко Е.Г., 1998; Иванченко А.М., 2001).

В клинической практике имеет значение тот факт, что крючковидные отростки, образующие сустав Люшка, разрастаясь, могут травмировать позвоночные артерии и корешки спинномозговых нервов, выходящих рядом с ними.

Отверстия поперечных отростков, располагаясь одно над другим, образуют канал, в котором проходят позвоночные артерия, вена и симпатический нерв, берущий начало от шейногрудного ганглия. Учет взаимоотношений этих анатомических структур с костными разрастаниями при унковертебральных артрозах имеет важное значение для понимания циркуляторных и неврологических осложнений (Соболь Э.Н., Воробьева Н.Н., 2008).

Задние грыжи дисков по мнению большинства авторов, встречаются редко в связи с плотностью задней продольной связки, относительно небольшими размерами и толщиной межпозвонковых дисков.

Анатомо-физиологические особенности грудного отдела позвоночника следующие:

1. Размер тел позвонков становится массивнее и толще по направлению вниз, начиная с Th5.

2. Относительно массивные и утолщенные поперечные отростки отклонены кзади, а остистые – резко вниз.

3. К передней поверхности поперечного отростка примыкает бугорок ребра, образуя поперечно-реберный сустав.

4. Головка ребра сочленяется с боковыми поверхностями тел грудных позвонков, образуя позвонково-реберный сустав, межпозвонковый диск в этом отделе составляет 1/5 высоты тела позвонка.

Грудной отдел позвоночника является малоподвижным, особенно в отношении сгибания и наклонов, это обусловлено малой высотой межпозвонковых дисков, с одной стороны, а с другой – наличием полужесткого корсета с ребрами, создающего прочную систему, ограничивающую наклоны позвоночника и его разгибание. Большое значение в этом имеет и «правило черепицы» – расположение остистых отростков соседних позвонков друг над другом, что является препятствием к переразгибанию. Это уменьшает предпосылки для развития остеохондроза.

В силу физиологического грудного кифоза и более значительных нагрузок на передние отделы тел позвонков создаются условия, при которых раньше всего развиваются дегенеративные изменения именно этих отделов позвоночника, а также протрузии межпозвонковых дисков кпереди.

Это играет важную роль в патогенезе вегетативных расстройств, которые формируются в результате раздражения этими образованиями пограничных симпатических стволов, а также симпатических окончаний, которыми обильно снабжен грудной отдела позвоночника (Цивьян Я.Л., Бурукин А.А., 1988; Баграташвили В.Н., 2006).

Поясничный отдел позвоночника характеризуется следующим:

1. Тела позвонков массивные.

2. Остистые отростки и поперечные отростки толстые и крупные.

3. Суставные отростки заметно выступают и их суставные поверхности расположены в сагиттальной плоскости или под небольшим углом к ней.

4. Спинномозговой канал на срезе приобретает форму треугольника, особенно на уровне L5, в боковых углах которого часто образуются карманы (рецессусы).

5. Межпозвонковые диски составляют высоты тела позвонка, при этом высота нижележащих дисков большей высоты вышележащих. Исключение составляет диск L5-S1 – в задних отделах этот диск сплющен. Самым высоким является диск L4L5 (Хабиров Ф.А., 2006; Разумов А.Н., 2009).

Особенности связочного аппарата:

1. Задняя стенка межпозвонкового отверстия образована капсулой частью желтой связки, утолщение которой может привести к сужению этого отверстия.

2. Надостная связка на уровне L5-S1 отсутствует, и ее функция берет на себя желтая связка.

3. Задняя продольная связка на уровне L3 значительно суживается и разделяется на 3 части.

4. На уровне L5-S1 имеются две связки, представляющие клинический интерес, так как пятый поясничный (наиболее часто поражаемый корешок) лежит под этими связками. Это поперечно-крестцовая межпозвонковая связка, которая идет от переднебоковой поверхности тела и от поперечного отростка позвонка L5 и пересекает межпозвонковое отверстие, прикрепляясь к боковой массе крестца; и поперечно-теловая (связка Макнаба), протянутая от поперечного отростка L5 к его телу.

5. Спереди и ниже предыдущей располагается подвздошнопоясничная связка, которая состоит из двух лент, одна из которых начинается от поперечного отростка L5 и, направляясь кнаружи, прикрепляется к гребню подвздошной кости, другая идет более медиально и крепится к медиальной поверхности крыла подвздошной кости и к передней поверхности крестцовоподвздошного сустава. Эта связка необычайно прочная и является мощной опорой для крестцово-поясничного комплекса.

6. Крестцово-подвздошная связка, скрепляющая подвздошно-крестцовое сочленение с вентральной и дорзальной сторон.

Дегенеративно-дистрофические изменения часто развиваются именно в этом отделе позвоночника (Хабиров Ф.А., 2006;

Белова А.Н., 2003; Соболь Э.Н., Шехтер А.Б., 2006; Епифанов В.А., 2004).

Главным источником неврологических осложнений, в отличие от шейного и грудного остеохондрозов, является грыжа межпозвонкового диска.

Ее возникновению способствуют особые условия функционирования этого отдела: большие нагрузки на межпозвонковые диски в сочетании со значительными амплитудами перемещаемых двигательных сегментов, их значительной массой (сравним вес верхней и нижней конечностей), увеличивающей рычаг сил и большей степенью свободы движений в поясничных ПДС.

Большая частота выпадений диска в поясничном отдела позвоночника связана с некоторыми анатомическими особенностями, прежде всего, высотой позвонков и дисков, и особенностями строения задней продольной связки (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Иванченко А.М., 2001).

В формировании неврологических расстройств определенное значение имеет уменьшение размеров межпозвонковых отверстий, связанное с уплощением дисков. Данное сужение отверстий, как причина корешковых симптомов, может возникнуть в результате комплексного воздействия ряда факторов: выступающего в межпозвонковое отверстие грыжевого выпячивания или остеофита, уменьшение вертикального и поперечного размеров межпозвонкового отверстия как за счет оседания диска, так и вследствие взаимного смещения суставных отростков, и, наконец, увеличение поперечного размера самого корешка.

Это является результатом застойных сосудистых изменений, отека, развития асептического воспаления и перирадикулярного спаечного процесса вследствие компрессии и хронического механического раздражения в результате перегибов, растяжений, особенно при нестабильности позвоночных сегментов.

Крестец представляет собой сросшиеся пять позвонков и имеет вид пирамиды. Заканчивается отверстием – выходом крестцового канала, имеющего большое значение при проведении эпидуральных блокад.

Копчик: это сросшиеся 2-3, реже 4-5 рудиментарные позвонки.

Межпозвонковый диск состоит из замыкательных пластинок, примыкающих непосредственно к телам позвонков, фиброзного кольца (ФК) и размещенного в его центральной части студенистого ядра. Он представляет собой своеобразный гидроамортизатор, функция которого обеспечивается тесной взаимосвязью механических, химических и физико-химических свойств и процессов. ФК имеет несколько слоев, в которых коллагеновые волокна, сцементированные аморфным основным веществом белково-полисахаридной природы, расположены концентрически. Переплетаясь и перекрещиваясь между собой, они внедряются в замыкательные пластинки и крепко срастаются с телами позвонков. В состав ФК кроме коллагеновых входят и гибкие эластиновые волокна. Эластичность фиброзного кольца определяется высокой прочностью на растяжение коллагеновых волокон, упругостью эластиновых волокон и способностью этих структур менять свою ориентацию под действием нагрузки (Епифанов В.А., 2004; Хабиров Ф.А., 2006).

Объем студенистого ядра равен 1-1,5 см3, а поверхность составляет примерно 30-50% поперечного сечения диска. Содержимое студенистого ядра, окруженное плотной капсулой, которая состоит из фибробластов, хондроцитов, коллагеновых волокон и основного вещества с большим содержанием гиалуроновой кислоты, пролина и кислых глюкозамингликонов. Последние обеспечивают способность ядра адсорбировать и удерживать воду (Соболь Э.Н., Шехтер А.Б., 2006).

Предполагается, что связывающее вещество в ФК и студенистом ядре действует не только как матрикс, а еще как разделяющая вязкая среда, которая, проникая при сжатии в щели сети, образуемая волокнами коллагена, погашает и более равномерно распределяет нагрузку, передающуюся с позвонка на позвонок.

При остеохондрозе в измененном в межпозвонковом диске при равных условиях нагрузки такое просачивание основного вещества осуществляется упругость диска и растет его ползучесть. В формировании амортизационно-механических свойств ФК особое значение имеет характер водного обмена, на который влияют гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и особенности нагрузок на позвоночник (Ходаров С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров А.Г., 2000).

Установлена, что наиболее богата водой ткань дисков людей в возрасте 18-23 лет. В этом же возрасте прочность межпозвонковых дисков также достигает максимальных значений. В последующие возрастные периоды содержание солей и воды в тканях межпозвонковых дисков постоянно уменьшается особенно интенсивно у мужчин старше 35 лет и у женщин старше 45 лет (Басков А.В., 2002). В неизмененных препаратах дисков собственное внутридисковое давление, по данным Я.Л. Цивьяна, составляет 260 кПа, а при появлении в диске даже не резко выраженных признаков дегенерации оно снижается до 220 кПа, при резко выраженной дегенерации до 150 кПа и ниже. При остеохондрозе позвоночника происходят также и другие изменения: возрастает относительная деформация и уменьшается модуль упругости – способность тканей при нагрузке сопротивляться деформации сжатия.

Таким образом, межпозвонковый диск с биомеханической точки зрения следует рассматривать как гидродинамическую систему, свойства которой связаны с метаболическими процессами в его тканях и условиями функционирования. Кинематическая схема работы межпозвонкового диска выглядит следующим образом (Фищенко В.Я., 1989): при сжатии позвонков давление на ФК передается не непосредственно с тела позвонка, а через студенистое ядро (его уровень несколько выше уровня фиброзного кольца) с равной силой, трансформируясь при этом из вертикального в горизонтальное.

На основании проведенных опытов в Киевском НИИ ортопедии доказано, что при остеохондрозе студенистое ядро, утратившее упругие качества, не может преобразовывать вертикальную осевую нагрузку в эксцентрические усилия, создающие боковое давление на стенки ФК; величина этих усилий в неизменных дисках в 2,5 раза больше, чем в дегенерированных. Поскольку ФК не растягивается, то коллагеновые и эластиновые волокна перестают быть упругими элементами, амортизирующими нагрузки. Они просто сжимаются в окружающем их гомогенном веществе, под вертикально направленными усилиями, что сопровождается уменьшением высоты диска и, что особенно важно в плане понимания механогенеза клинических проявлений остеохондроза, увеличиваются размеры циркулярного выпячивания ФК за пределы замыкательных пластинок. Так выпячивание фиброзного кольца при нагрузках поясничного отдела позвоночника при неизменном диске, не превышает 10,5%, а измененного – нередко бывает больше 18,8% (уровень диска L5S1). Таким образом, дегенерация диска в условиях статической нагрузки приводит к уменьшению высоты диска и выпячиванию ФК за пределы замыкательных пластинок. Значительные деформации ФК и студенистого ядра приводит к появлению в них трещин и радиальных разрывов, что является одной из причин раздражения заложенных в них рецепторных окончаний (Белова А.Н., 2003; Хабиров Ф.А., 2006).

Повышенные нагрузки, действующие на передние отделы ФК при каждом наклоне туловища вперед или поднятии тяжести ведут к перемещению кзади жидкой фазы тканей, образующих ФК. Суммируясь, эти перемещения увлекают кзади и студенистое ядро и даже задние отделы ФК. Давление, производимое выпавшим диском на заднюю продольную связку, ведет к перераздражению иннервирующих ее окончаний, нарушению кровообращения, ликвороциркуляции, венозному застою, которые сами по себе могут стать причиною возникновения болей и вегето-сосудистых нарушений. Параллельно с уменьшением высоты межпозвонковых дисков при остеохондрозе развивается функциональная недостаточность связочного аппарата, возникающая в результате сближения участков прикрепления связок на дугах и остистых отростках смежных позвонков. Сближаются также точки прикрепления передней и задней продольных связок, вплетающихся спереди в тела, а сзади – в межпозвонковые диски двух соседних позвонков. В результате этого развивается нестабильность ПДС, проявляющаяся смещением позвонков относительно друг друга в горизонтальной плоскости в пределах 3-5 мм, при этом, в зависимости от того, какая часть связочного аппарата поражена, происходит смещение позвонков вперед-назад, вправовлево или их ротация (Сандлер Б.И., Юсупов В.И., Тимошенко В.С., 2004; Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004).

Из-за патологической подвижности тел смежных позвонков развивается склероз замыкательных пластинок с краевыми костными разрастаниями, как проявление компенсаторно-приспособительной реакции организма, которому надо хоть как-то удержать смещенные позвонки на своем месте. Вследствие подвывихов в межпозвонковых суставах и постоянно травматизации суставных отростков, происходящей из-за сближения их при смещениях позвонков, развивается спондилоартроз.

Слабость связочного аппарата приводит также к дополнительным нагрузкам на мышцы спины, поэтому для больных остеохондрозом характерно их напряжение и быстрая утомляемость.

Следует учитывать и роль менискоидов в развитии болевого синдрома при остеохондрозе (Стиль А.Б., 1993).

Суставные полости дугоотростчатых суставов замкнуты капсулой, а внутри выстланы синовиальной оболочкой и содержат синовиальную жидкость. Участки синовиальной оболочки, вдающиеся в суставную полость своеобразным хрящевым кольцом, называются менискоидами. Они как бы дополняют суставные поверхности, обеспечивают их конгруэнтность (непрерывность), укрепляют и герметизируют сустав.

По периферии менискоиды интимно связаны с суставной сумкой. Давление внутри сустава по отношению к атмосферному всегда отрицательное, что обеспечивает большую стабильность сустава, так как в результате разности внутреннего и внешнего давлений суставные поверхности как бы притягиваются друг к другу. При повреждении менискоидов они всасываются в полость сустава вместе с капсулой, вызывая раздражение нервных окончаний и развитие болевого синдрома (Хабиров Ф.А, 2006).

В острейший период заболевания уменьшение боли достигается принятием больным позы «взведенного курка», то есть с согнутыми ногами в положении лежа на боку. Довольно типичны для больных с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника так называемые анталгические сколиозы – позы, раздражения корешков. При расположении корешка латеральнее грыжевого выпячивания отмечается сколиоз с выпуклостью, в сторону «здоровой» ноги, так называемый гетеролатеральный, а медиальнее – в сторону поражения – гомолатеральный. Иногда наблюдаются и альтернирующие сколиозы, при которых наклоны туловища могут меняться, эта клиника связана, прежде всего, с задними грыжами дисков, при которых грыжевое выпячивание, как правило, является подвижным и, соприкасаясь то с левым, то с правым корешком, оно вызывает соответствующую защитную позу. И при изменении позы изменяется и ирритация болевого синдрома, такой же эффект наблюдается и при попытках устранения диск – радикулярного конфликта методом мануальной терапии. Поэтому знание механизмов развития остеохондроза позволяет замедлить, приостановить и ликвидировать последствия патоморфологических нарушений в ПДС или ограничить их отрицательное влияние.

Taillard утверждает, что подвижности в ПДС нет, когда два дугоотростчатых сустава соединяются – анкилозируются, если же этот процесс поражает один из суставов, подвижность сегмента резко ограничивается.

Исследования напряжения мышц (Фищенко В.Я. с соавт., 1989), проведенные у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет в положении стоя и при прогибании спины из положения лежа на животе, показало, что в момент максимального прогибания величины биоэлектической активности, а, следовательно, и силы сокращения разгибателей спины в 13 раз превышали эти показатели в положении стоя. Следовательно, вполне реально считать, что человек может произвольно, даже в условиях гравитационного поля, растянуть межпозвоночные диски.

Важным звеном в механизме адаптации к внешним нагрузкам, кроме мышц разгибателей спины, являются мышцы брюшного пресса, при сокращении которых повышается давление в брюшной полости. Известно, что позвоночник может значительно разгружаться при подъеме тяжестей за счет увеличения давления в брюшной полости: дополнительная нагрузка на него в грудном отделе составляет до 50%, а в поясничном – до 70% величины её при отсутствии напряжения этих мышц (Баграташвили В.Н., Соболь Э.Н., Басков А.В., 2006).

Установленное явление расширяет возможности разработки методики по профилактике перегрузок позвоночника. Поскольку возможность создавать и поддерживать внутрибрюшное давление связана с работоспособностью брюшных, межреберных, а также диафрагмальных мышц, то упражнения по управлению этих мышц должны быть предусмотрены в комплексах ЛФК.

Внутрибрюшное давление может быть повышено искусственно с помощью поясов и корсетов, что используется в спорте и клинической практике.

Прямые экспериментальные определения внутридискового давления (Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский В.С., 1989) показали, что нагрузки на позвонок L3 у человека с массой тела 70 кг при наклоне туловища вперед на 20 равны 120 кг, в сторону – 95 кг, а при подъеме из положения лежа на спине – 120 кг, следовательно, внутридисковое давление зависит также от положения тела. Например, в положении на боку внутридисковое давление, измеренное прямым способом, составляет 330 кПа или 3,3 кгс/см2, при переходе в положение сидя – кПа, а в положении стоя, по сравнению с положением сидя, оно уменьшается на 20-40% (Цивьян Я.Л., Райхинштайн В.Х., 1977).

Вот почему после проведенного тракционного лечения, если нет возможности отдыха пациента в положении лежа, ему необходимо рекомендовать не сидеть, а стоять, то есть, способствовать снижению давления в пораженном диске.

С данной рекомендацией следует трудно согласится по следующим соображениям:

1. Во-первых, тракцию проводят чаще лежа, а сидя – никогда и сравнивать внутридисковое давление в положении стоя с положением сидя не уместно;

2. Во-вторых, после тракционного лечения рекомендация больному стоять может не только снизить эффективность до нуля, но и привести к грубым осложнениям, например ущемлению нервного корешка с резким болевым синдромом.

С учетом вышеизложенного становится понятна картина довольно жестких статико-динамических условий функционирования позвоночника.

2.2. Этиология, патогенез и саногенез остеохондроза Глубокое понимание этиологии, пато- и саногенеза является залогом успешности лечебных и реабилитационных мероприятий в повседневной работе врача при ведении больных вертеброневрологического профиля.

Проблема патологии позвоночного столба связана с целым рядом морфо- и физиологических изменений, которые возникают при тех или иных обстоятельствах жизнедеятельности человека. Так, на формирование заболевания влияют наследственноконституциональные предрасположенности, условия жизни и труда, наличие травм, врождённых аномалий, температурных и других климатометеорологических факторов, особенности питания и питьевого режима, а также многие другие причины. Для объяснения причин развития остеохондроза позвоночника существует множество теорий, но ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000).

Биомеханическая – определяющим фактором в развитии остеохондроза считают длительное воздействие на позвоночник (или отдельный ПДС) повышенных нагрузок, приводящих к травмам и микротравмам межпозвоночных дисков и других структур.

Инволюционная – по мере снижения активности (старения) клеточных структур диска происходит дегидратация, дегенерация соединительной ткани и хрящей с последующим развитием остеохондроза.

Аномалийная – к перегрузкам в ПДС приводят аномалии развития позвоночника и суставов.

Гормональная – со временем снижается гормональный фон и происходит общее снижение обмена веществ, которое приводит к обызвествлению дисков.

Сосудистая – к 20-25 годам сосуды, участвующие в питании дисков, облитерируются и возникает их брадитрофность, т.е. уменьшение питания с последующим развитием остеохондроза.

Инфекционная – возникновению остеохондроза способствуют воспалительные специфические заболевания позвоночника – спондилиты.

Инфекционно-аллергическая – связана с наличием в организме хронического очага инфекции, провоцирующего развитие аллергических реакций, в том числе в межпозвоночном диске.

Функциональная – наиболее актуально объясняет развитие остеохондроза нарушением функции всего позвоночного столба, приводящим к спазму и асимметрии развития питательных сосудов.

Биоэлектретная – основывается на том, что каждые ткани, в том числе межпозвонковый диск, любую нагрузку могут распределять равномерно, используя особенности пьезоэффекта при сжимании тканей, но со временем эти способности снижаются и возникает остеохондроз (Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2004; Хабиров Ф.А., 2006).

Наследственная – по наследству может передаваться как недостаточность в трофических системах, так и перегрузки в ПДС, возникающие за счёт особенностей двигательного стереотипа и строения опорно-двигательного аппарата. В последнее время была выдвинута теория о мультифакториальной природе этого заболевания, согласно которой, для появления дистрофических изменений в ПДС, необходима генетическая предрасположенность, а для дальнейшего развития этого заболевания – воздействие различных средовых факторов, которые делятся на экзогенные и эндогенные (Баграташвили В.Н., Шехтер А.Б., 2006).

К эндогенным относят:

1. Врождённые (конституциональные и аномалийные) особенности строения опорно-двигательного аппарата.

2. Особенности функционирования мышечного аппарата и всей двигательной системы в целом.

3. Сопутствующие или перенесённые заболевания позвоночника и других органов, приводящие к нарушениям функционирования биокинематической цепи «позвоночник-конечности»

и т.д.

4. Посттравматический остеохондроз и органические изменения в позвоночнике.

К экзогенным относят:

1. Физические перегрузки в быту и на производстве (резкие сотрясения, поднятие тяжестей, прыжки, вибрация и т.д.).

2. Наклон вперёд более 30 градусов – длительные статические нагрузки (производственные позы: хирурги, стоматологи, ювелиры и т.д. – при этом выключаются мышцы спины, и туловище удерживается одними связками).

3. Прочие физические, биомеханические инфекционные факторы, приводящие к перегрузкам ПДС.

Известно, что данное заболевание, хотя и носит общий характер, всегда реализуется развитием дистрофических изменений не во всех ПДС, а лишь в отдельных (поэтому неправомочен диагноз – распространённый остеохондроз).

Наиболее важными в современной теории патогенеза этого заболевания являются два фактора: декомпенсация в трофических системах и локальные перегрузки в ПДС (за счёт особенностей двигательного стереотипа и строения опорнодвигательного аппарата).

Ухудшение кровоснабжения ПДС и окружающих тканей, вследствие ограничения подвижности в дугоотростчатых суставах и сопутствующего мышечного спазма, может приводить к ранним и поздним формам дегенерации межпозвоночного диска и структурным изменениям в суставах. Явления декомпенсации могут быть обусловлены сбоем следующих трофических систем организма:

– обеспечивающей (сердце, лёгкие), – способствующей (мышцы, фасции, нервы), – реализующей или осуществляющей (сосуды).

1. Локальные перегрузки в ПДС, приводящие к функциональным блокадам, – второй фактор, необходимый для возникновения дебюта заболевания. К ним относят травмы, асимметричные нагрузки на сустав, длительные его фиксации, различные воспалительные процессы в мышцах с последующей мышечной патологией, чисто рефлекторные механизмы, приводящие к нарушению функционирования биокинематических цепей: позвоночник – нижние конечности и т.д. (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000; Хабиров Ф.А., 2006) Оба фактора могут передаваться по наследству. Доказано, что остеохондроз матери наследуется в 60% случаев, от отца ребёнку передаётся лишь в 47%, если же этим заболеванием страдают оба родителя, то процент заболевания их детей возрастает до 67-71%. Считается, что, скорее всего, по наследству передаётся слабость связочного аппарата и особенности двигательного стереотипа. Поэтому не удивительно, что выявляется так много больных в наследственно отягощенных семьях.

К. Lewit (1987) не связывает все разнообразие клинической картины при заболеваниях позвоночника только с двумя этими факторами и считает, что блокада дугоотростчатых и периферических суставов происходит рефлекторно, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в мышцах, связках и параартикулярных тканях (в том числе ущемление суставной капсулы, менискоидов и т.д.), когда суставная щель уменьшается в размере именно на функциональной основе, а не вследствие дегенеративных изменений. Такая функциональная блокада вначале компенсируется за счёт повышения подвижности в соседних ПДС, но затем переходит и на них. Это вызывает целый ряд нарушений в виде гипо- и гиперфункций в опорнодвигательном аппарате в целом, что ведёт к морфологическим изменениям.

Многие современные исследователи, рассматривая механизмы заболевания и выздоровления, отмечают наличие двух противоположных частей этого единого процесса – «полома» и «защиты», т.е. используемые в медицине для их обозначения конкретно-научные категории «патогенез» и «саногенез». При этом отмечается, что, хотя они и имеют принципиально качественное отличие, проявляющееся в биологически различном их значении для жизни организма и разной направленности протекания, представляют по сути две стороны одного и того же процесса, которые взаимно переплетаются. От результата действия этих реакций во многом зависит клиническое проявление заболевания, его течение и конечный результат. При лечении больных с вертеброгенной патологией врачу важно правильно учитывать эти взаимоотношения (Разумов А.И., Бобровницкий И.П., 2009).

При рассмотрении патогенеза вертебрального синдрома, главным клиническим проявлением которого является боль, необходимо отметить, что основным моментом в его формировании является ирритация рецепторов синувертебрального нерва, иннервирующего твёрдую мозговую оболочку. Различают пять механизмов раздражения афферентных окончаний возвратного нерва (нерва Люшка – n. recurrents):

I. Компрессионный;

II. Асептико-воспалительный;

III. Дисфиксационный;

IV. Дизгемический (дисциркуляторный);

V. Смешанный.

Первые два встречаются лишь при нарушении целостности фиброзного кольца, тогда как другие — как при нарушении, так и, что чаще, при его сохранности.

При компрессионно-механическом варианте развития остеохондроза происходит нарушение целостности ФК (трещина, выпячивание, грыжа диска) и наблюдается раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Обычно эти явления проявляются под воздействием механических факторов (подъём тяжестей, особенно в неудобной позе, резкие повороты в поражённом отделе позвоночника и т.д.). Нарушение целостности ФК вызывает стимуляцию иммунологических реакций в организме, основная цель которых – устранение действия компрессионных факторов и стимуляция репаративных процессов. При этом отмечается появление агрессивных антител и сенсибилизированных лимфоцитов, которые начинают реагировать с дистрофически неизмененными, т.е. нормальными структурами дисков. В зоне поражённых дисков появляется афферентная импульсация в ноцицептивных структурах, которая воспринимается пациентом в виде боли.

При дисфиксационном механизме происходит ослабление фиксирующих структур в поражённом ПДС. Явления дистрофии сопровождаются уменьшением содержания глюкозамингликонов – ферментов, которым принадлежит ведущая роль в поддержании внутридискового давления. При этом наблюдается снижение адаптационных и нарушение амортизационных свойств диска, что не может не отражаться на его фиксирующих способностях.

Временно это компенсируется связочными и мышечными системами ПДС, но в дальнейшем приводит к сдвигу позвонков относительно друг друга, натяжению ФК и дистрофическим изменениям, что способствует раздражению синувертебрального нерва, в ответ на которую возникает саногенетическая реакция, проявляющаяся изменениями двигательного стереотипа.

В настоящее время под саногенезом понимают: динамический комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя, развивающихся на всём протяжении болезни (от состояния предболезни до полного выздоровления) и направленных на восстановление нарушенной саморегуляции организма, т.е. ведущих к выздоровлению. Сущность саногенетических механизмов проявляется их направленностью на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимся в организме патологическим процессом. Такими механизмами, обеспечивающими восстановление нарушенных функций, являются: реституция, регенерация, компенсация и иммунитет (Коган О.Г., 1988).

Если возникшие саногенетические реакции достигают своей цели, т.е. купируют перегрузки в ПДС и стимулируют репаративные процессы, то у пациента не наблюдается перехода первой фазы заболевания (формирования дистрофических изменений) во вторую (формирования клинических проявлений).

Невральные синдромы: могут проявляться патологией как центральной нервной системы, так и периферической. В патогенезе клинических проявлений этого синдрома выделяют два основных фактора поражения:

I. Механический (компрессионный);

II. Дисциркуляторный.

При радикулопатиях, кроме вышеназванных факторов, встречаются еще:

I. Воспалительный;

II. Дисфиксационный;

III. Дислокационный;

IV. Странгуляционный.

Мышечные синдромы характеризуются преимущественным изменением тонуса скелетных мышц, а в далеко зашедших случаях – нарушением трофики. Выделяют два механизма мышечно-тонических нарушений:

– рефлекторный – миоадаптивный При рефлекторном – повышение мышечного тонуса обусловлено возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге за счет развития висцеро-моторных, дермато-моторных, остео-моторных и других реакций (рефлексов).

Миоадаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузками отдельных мышц. В этих случаях соответствующая совокупность пораженных мышц определяется не их сегментарной иннервацией, а их функциональным назначением (сгибатели-разгибатели, приводящие-отводящие и т.д.).

Нейрососудистые синдромы: характеризуются преимущественно артериальными, венозными или лимфатическими расстройствами (лимфостазом). Механизм сосудистых поражений может быть следующим:

– рефлекторный – компрессионный – смешанный (Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г., 2000).

Клинические проявления всех вертеброневрологических синдромов реализуются в виде боли. Боль для пациента – это сигнал опасности, информирующий о наступлении «полома» в биокинематической цепи голова-позвоночник-конечности. Основная цель, которая ставится перед опорно-двигательным аппаратом больного, – функционирование его без явлений дискомфорта, т.е. адаптация его к очагу поражения в ПДС, как правило выключенного из движения.

В создавшемся в результате болезни неоптимальном двигательном стереотипе следует выделить миофиксационный компонент или защитную миофиксацию (МФ), который возникает в опорно-двигательном аппарате с целью ускорения формирования адаптированного двигательного стереотипа, а также для стабилизации поражённого ПДС. Степень выраженности статического компонента биомеханической защитной реакции оценивают по состоянию МФ – функционально-тонического напряжения скелетной мускулатуры, которое развивается в результате взаимодействия корковых центров чувствительного и двигательного анализаторов, и направлено на иммобилизацию поражённого ПДС. Это, как правило, обратимая реакция. Различают следующие МФ:

1. Локальную (местную, сегментарную);

2. Ограниченную;

3. Регионарную (квадрантную);

4. Генерализованную (общую).

МФ может купировать раздражение синувертебрального нерва, т.е. нести положительные (саногенирующие) значения или напротив усугублять патогенетические реакции. Такую МФ называют патогенирующей.

Локальная МФ проявляется статическим напряжением глубоких (сегментарных) мышц ПДС (межпоперечных, поперечно остистых и межостистых), бывает одно- и двухсторонней, всегда саногенирующая, т.е. направленная на выздоровление.

Ограниченная МФ – создаёт фиксацию только ПДС за счёт тонического напряжения мускулатуры, имеющей одно из мест прикрепления к остистым и поперечным отросткам позвонков (вращатели, эректоры, многораздельные мышцы позвоночника, отдельные мышцы шеи, поясницы и т.д.). Различают верхний и нижний варианты; чаще бывает саногенирующей, хотя возможны и патогенирующие варианты.

Региональная МФ – охватывает регион или квадрант мышц – верхняя (шейно-грудная) и нижняя (пояснично-грудная). Для неё характерно распространение мышечно-тонического сокращения с паравертебральных мышц на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (плечевых, тазобедренных), чаще бывает патогенирующей, хотя возможны и саногенирующие варианты.

Генерализованная МФ – охватывает все регионы позвоночника, плечевой и тазовый пояса, нередко с переходом на конечности и дистальные суставы. Такая МТ всегда патогенирующая и, как правило, осложнённая.

Различают также степени компенсации выраженности МТ:

– декомпенсированную (диагностируют на основании наличия дискомфорта в поражённом отделе позвоночника).

– субкомпенсированную (дискомфорт отсутствует при нагрузках и появляется при выполнении специальных тестов – симптомы сгибания и разгибания позвоночника, ноги и т.д.).

– компенсированную (отсутствие дискомфорта как при нагрузках, так и при проведении специальных тестов).

МФ может быть полной, когда наблюдается ограничение или отсутствие движений во всех плоскостях, и неполной, когда указанные изменения выявляются не во всех возможных плоскостях функционирования сустава. Также различают миофиксацию по степени ограничения движения:

Первая – слабо выраженная (движения ограничены на 25%).

Вторая – выраженная (движения ограничены от 25 до 50%).

Третья – резко выраженная (движения ограничены более чем на 50%).

МФ может сопровождаться осложнениями, при этом различают:

Первичные – нейродистрофические (связочно-сухожильные, суставные, мышечные, костные).

Вторичные – невральные и сосудистые.

Чаще всего осложнения возникают при задержке формирования и закрепления двигательного стереотипа. Его органическое закрепление наблюдается в стадии ремиссии заболевания, оно выражается в репаративных явлениях в поражённом диске.

Репарации в диске могут быть полными и неполными. Первые возникают при дисциркуляторных (дизгемических) вариантах раздражения синувертебрального нерва, вторые – при действии компрессионных и воспалительных факторов.

В лечебной практике в настоящее время широко используются клинико-морфологическая классификация остеохондроза позвоночника А.И. Осны (1975) и рентгенологическая – Н.С. Косинской (1961).

Целесообразно выделять следующие стадии остеохондроза позвоночника по которым:

В 1-й стадии: возникают трещины ФК, в результате чего студенистое ядро перемещается в большей степени кзади. Это связано с особенностями анатомического и функционального строения ПДС. Локальный болевой синдром на уровне указанного сегмента обусловливается раздражением синувертебрального нерва Люшка в наружном слое ФК пораженного диска, сумочно-связочном аппарате и оболочках спинного мозга. Клинически развиваются цервикалгии, торакалгии и т.д., присутствует анталгическая поза, скованность. Рентгенологические признаки заболевания в этой стадии отсутствуют.

Во 2-й стадии: многочисленные трещины ФК приводят к постепенному его высыханию, снижению высоты диска, уменьшению его фиксационной функции, в результате чего развивается неустойчивость – патологическая подвижность позвоночного сегмента, отмечаются передние и задние псевдоспондилолистезы, подвывихи в дугоотростчатых суставах, выпячивание ФК, преимущественно в заднебоковых участках, где задняя продольная связка наиболее слабая. Имеются начальные проявления спондилоартроза. Рентгенологически обнаруживаемые в этой стадии (по Н.С. Косинской – 1 стадия) изменения называются хондрозом. В результате рефлекторно-корешкового синдрома и выраженного спазма мышцы на уровне пораженного сегмента, находятся в состоянии постоянного напряжения, переутомления; компенсаторные приспособления еще не развиты.

В 3-й стадии: происходит полный разрыв межпозвоночного диска с постепенным врастанием в него фиброзной ткани. Возможен разрыв диска с выпадением большей или меньшей части студенистого ядра – образование грыжи диска, и развитием, в зависимости от локализации, диск-радикулярного, диск-медулярного, диск-васкулярного конфликта или их сочетаний с образованием спаек, возникновением перидурита, арахноидита и т.д.

Эта стадия характеризуется выраженными разнообразными неврологическими нарушениями, стойким болевым синдромом, парестезиями, вегетативно-висцеральными и трофическими изменениями, возникающими в результате раздражения нервнососудистых структур. Развивается спондилоартроз, усугубляющий клиническую картину. При рентгенологическом исследовании выражена картина остеохондроза (по Н.С. Косинской – 2-я стадия) и спондилоартроза.

В 4-й стадии: развивается фиброз диска при значительном снижении его высоты и возникает неподвижность позвонков (по Н.С. Косинской – 3-я стадия). Клинически в этой стадии исключается патологическая подвижность на уровне фиброзированного позвоночного сегмента, приводящая к диск-радикулярному конфликту, и боль проходит. Но становится возможным появление боли вследствие дегенеративно-дистрофических изменений выше и ниже лежащих сегментов, соответствующих 1-3 стадиям заболевания и выраженного спондилоартроза.

Однако, несмотря на проведение многочисленных исследований, проводимых в области вертеброневрологии и, постоянно получаемые новые данные, проблема этиопатологии вертеброгенных заболеваний нервной системы до конца не изучены.

В литературе также отсутствуют указания на исследования, в которых бы проводились сравнения результатов оперативного и консервативного лечения больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника по данным МРТ-исследований.

Сообщения о возможности использования МРТ как метода, позволяюзего оценить роль консервативного лечения при ГМПД поясничного отдела позвоночника немногочисленны (Matsubara Y. et. al., 1995; Komori H. et. al., 1998).

Основным методом лечения вертеброгенных заболеваний нервной системы является консервативная терапия. Актуальность проблемы консервативного лечения обоснована тем, что оперативное вмешательство связано с воздействием на один или несколько морфофункциональных элементов ПДС, в то время как дегенеративно-дистрофические процессы развиваются на гораздо большем отрезке позвоночника. С другой стороны, вмешательство на одном сегменте с его замыканием приводит к перегрузке смежных отделов, ускоряя в них развитие патологических процессов.

При дебюте или обострении заболевания с острым болевым синдромом необходимо создать условия максимальной разгрузки и покоя пораженного отдела позвоночника, что будет способствовать улучшению кровообращения в ПДС, расслаблению мышц, устранению компрессионных явлений в отношении нервно-сосудистых образований.

Созданию максимального покоя в ПДС служит иммобилизация пораженных отделов позвоночника с помощью ортезов (ортезотерапия). Ортезы – это функциональные приспособления, изменяющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. К ним относятся различные лечебно-профилактические шины, воротники, туторы, корсеты, бандажи, пояса, реклинаторы, простейшие аппараты и т.д., предназначенные для обеспечения временной надежной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функционально неполноценных конечностей и частей тела (Белова А.Н. с соавт., 1997).

Фармакотерапия – в комплексном лечении различных клинических проявлений остеохондроза позвоночника фармакотерапия была и остается одним из базисных методов воздействия. Лекарственная терапия должна быть строго дифференцирована в зависимости от течения и стадии заболевания, ведущих вертеброневрологических синдромов и механизмов поражения.

При этом лекарственное лечение остеохондроза позвоночника целесообразно разделить на две группы:

– комплексное фармакологическое лечение в период дебюта или обострения заболевания.

– комплексное фармакологическое лечение пациента в период ремиссии заболевания.

При аклинической форме остеохондроза позвоночника (случайная рентгенологическая находка) или в стадии ремиссии – главной задачей лекарственной терапии является профилактика обострения заболевания, а также стимулирование саногенетических и репаративных процессов в ПДС с целью торможения или приостановки прогрессирования патологического процесса.

Для решения этой задачи, а также терапии уже имеющихся вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы важное место занимает витаминотерапия. Особенно это касается водорастворимых витаминов группы В (В1, В6 и В12), а также аскорбиновой кислоты.

С профилактическими целями назначают биологические стимуляторы как средства, активизирующие обменные и репаративные процессы в пораженных ГТДС, стимулирующие развитие саногенетических реакций и препятствующие развитию их осложнений. Хороший эффект в период ремиссии заболевания позволяет получить комбинация витаминотерапии и биостимуляторов: например, витамины В1 и В6 по № 10 через день и стекловидное тело (ФиБС, алоэ) N° 20 ежедневно. Препараты вводятся разными шприцами. Подобный профилактический курс необходимо при отсутствии противопоказаний проводить два раза в год (весна-осень).

Основной фармакологической группой препаратов, используемых для лечения болевого синдрома при вертеброгенных заболеваниях, являются ненаркотические анальгетики – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВН). Механизм противоболевой активности этой группы препаратов достаточно сложен: они тормозят синтез или инактивируют медиаторы воспаления и боли (брадикинин, простагландины и другие), блокируют периферические болевые рецепторы; стабилизируют лизосомы, препятствуя выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на любые тканевые компоненты; уменьшают проницаемость капилляров; уменьшая компрессионные явления, могут оказывать некоторое влияние и на нервные центры болевого восприятия и т.д. Степень выраженности основных эффектов у разных представителей этой группы неодинакова.

Так, биологические препараты стимулируют практически все механизмы саногенетических реакций (в некоторых случаях мы специально выделяли из этой группы препараты антигомотоксической терапии).

Под биологической медициной подразумевают комплекс диагностических и терапевтических методов, которые учитывают материальные, энергетические, эмоционально-духовные компоненты организма человека, которые интегрированы в его биосистему и направлены на поддержание и восстановление процессов саморегуляции, регенерации, адаптации и самоисцеления.

Основные направления и виды биологической терапии:

– заместительная терапия – компенсация недостающих материальных и функциональных компонентов биологической системы организма человека: органотерапия (пересадка органов и тканей, применение молекулярно-биологических препаратов, кровезаменителей и т.д.), иммунотерапия, фитотерапия и т.д.;

– регулирующая терапия – воздействие на транспортные, информационные и регуляторные системы организма: физиотерапия, невральная терапия, акупунктура, биорезонансная терапия и т.д.;

– антигомотоксическая терапия – гомеопатия и гомотоксикология.

Условиями успешного лечения методом гомеопатии являются: знание показаний для применения лекарств; клиники заболевания во всей ее полноте; умение интерпретировать симптоматику конкретного случая согласно лекарственным патогенезам.

Противопоказаний для назначения гомеопатического лечения нет.

Основные заболевания вертеброневрологического профиля (остеохондроз позвоночника, остеопороз) с позиций гомотоксикологии относятся к клеточной фазе локализации гомотоксинов – фазе дегенерации.

Лечебные медикаментозные блокады. Разрывая порочный круг рефлексов, блокады способствуют ликвидации боли, мышечно-тонических, микроциркуляторных и других нарушений.

Терапевтическое действие медикаментозных блокад основано на их анальгезирующем, миорелаксирующем, трофостимулирующем, рассасывающем либо ином эффекте, определяемом характером блокады и вводимым с ее помощью лекарственным средством. О профилактическом действии блокад речь идет тогда, когда необходимо предупредить возможные осложнения заболевания (например, развитие осложнений неоптимального двигательного стереотипа), поскольку своевременное применение блокад с адекватный подбором вводимых лекарственных препаратов способствует предотвращению развития дистрофических процессов в измененных тканях (А.Н. Белова с соавт., 1998).

Мануальная терапия – (от лат. manus – рука) (МТ) – древнейший вид лечебного воздействия, который в настоящее время оформился в отдельную область медицины и является в то же время и одним из видов рефлексотерапии. МТ имеет свои приёмы диагностики, лечения и профилактики. При её проведении, кроме рефлекторного, оказывается механическое и местное воздействие на дегенеративно изменённые ткани и дугоотростчатые суставы (устраняется сублюксация, ущемление менискоидов и самой капсулы сустава и т.д.) поражённого ПДС позвоночника.

Методы МТ в зависимости от показаний и противопоказаний могут применяться как самостоятельно, так и в едином трёхфазном процессе, состоящем из следующих фаз: релаксации (общей и местной), мобилизации и манипуляции.

Тракционная терапия в настоящее время является патогенетически обоснованным методом лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

Многочисленными рентгенологическими исследованиями доказано, что в момент тракции расстояние между телами позвонков может увеличиваться на 1-2,5 мм, а вертикальный размер межпозвонковых отверстий соответственно на 0,2-0,65 мм (это связано в первую очередь с растяжением спазмированных межпоперечных мышц поражённого ПДС при действии на них длительной статической нагрузки). При специальных исследованиях с введением под оболочки спинного мозга рентгеноконтрастного вещества доказана возможность уменьшения при тракции выпячивания межпозвоночного диска за границы позвонков. Также анатомо-топографические изменения проявляются снижением давления межпозвоночного диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению венозного и ликворного застоя и снижению отёка корешков и межпозвонковых связок. При этом уменьшается раздражение интерорецепторов вен и окончаний синувертебральных нервов, т.е. снимается пусковой механизм возникновения болей. Значительно уменьшается при проведении тракции внутри дисковое давление, что порождает своеобразный эффект «присоски», способствующий втягиванию студенистого ядра внутрь диска.

Положительное действие вытяжения связывается также с тем, что при его проведении натягивается задняя продольная связка позвоночника, давящая на сместившийся назад диск или студенистое ядро подобно тетиве лука, толкающей вперёд стрелу (чем больше натянута тетива, тем больше давит она на стрелу). Этому способствует ещё и то, что задняя продольная связка плотно, «интимно» связана с телами смежных позвонков и «рыхло» крепится к межпозвоночному диску. Исследования показали также, что в момент вытяжения поясничный отдел позвоночника, как правило, лордозируется, в результате чего расстояние между отдельными позвонками становится больше в переднем отделе, чем в заднем. В этих случаях создаётся биомеханически обоснованная и целесообразная разность осмотических давлений внутри межпозвоночного диска – в задних отделах создаётся более высокое давление, чем в передних. Это способствует перемещению жидкой фазы, а за ней и плотных фрагментов диска в направлении градиента давлений, т.е. из дорсальных отделов ПДС в вентральные.

Показания к проведению вытяжения (с использованием нагрузки) являются: Острые и подострые болевые проявления вертебральных синдромов при действии компрессионно-механического фактора – трещина ФК, протрузии межпозвоночных дисков, сопровождающиеся компрессией корешков (особенно в первые дни дебюта заболевания, при пролябировании грыжи диска латерально и сзади, если она не секвестрирована), ущемление капсулы межпозвонкового сустава. Рефлекторные нейрососудистые, мышечно-тонические цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии, обусловленные действием механически-компрессионного фактора. Нейротрофические и нейрососудистые нарушения некорешкового генеза. Компрессионные и дизгемические (шейно-грудной отдел позвоночника) корешковые синдромы.

Вытяжение поясничного отдела позвоночника – наиболее часто встречающийся вид тракционной терапии, реализуемой в виде:

Аутотракции, проводимой самим больным, используя различные приёмы гравитационной мобилизации под воздействием нижней части тела, 2 или 1 нижних конечностей и т.д. Учитывая, что масса нижней половины тела человека составляет 55% от его веса, часто даже аутотракции достаточно для купирования болевого синдрома. Выполняется по 3-5 минут в 2-3 подходах 1-2 раза в сутки, даёт хороший эффект как профилактическое средство.

Сухое вытяжение на наклонной плоскости – наиболее часто применяющийся в клинической практике (из-за доступности и простоты проведения) вид тракционной терапии. При этом используются как функциональные кровати и каталки, так и простые наклонные щиты или кровати с приподнятым головным или ножным концом. Наиболее простым способом сухого вытяжения является вытяжение на наклонной плоскости весом собственного тела или с приподнятым головным концом на щите в кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впадины (нагрузка при проведении процедуры регулируется за счёт увеличения угла наклона плоскости).

Подводное вытяжение поясничного отдела позвоночника.

Подводное вытяжение имеет ряд преимуществ перед сухой тракцией. У больного, погружённого в тёплую (особенно минерализованную) воду, рефлекторно улучшается кровообращение, а следовательно, трофика органов и систем, уменьшается гравитационная нагрузка на опорно-двигательный аппарат, что ведёт к уменьшению проприорецептивной импульсации и вызывает рефлекторное снижение мышечного тонуса. Применение плавных малых тракционных нагрузок снижает импульсацию и из растягиваемых (либо придавливаемых к головодержателю, лифу, подлокотнику, полукорсету или щиту) миофасциальных структур, связок, надкостницы или периартикулярных тканей.

При наличии в этих структурах альгических триггерных точек сухое вытяжение с использованием больших грузов неминуемо усиливает патологическую проприоцептивную импульсацию и приведет к обострению нейродистрофического синдрома. Если тракция осуществляется без применения дополнительного груза или тянущих устройств, то она называется вытяжением весом собственного тела.

Подводное вытяжение разделяется на:

Лутотракция (метод Киселёва) – простейший вид подводного вытяжения, доступный даже в домашних условиях. Осуществляется этот вид тракции путём подвешивания больного в полусогнутом положении в обычной ванне. При погружении (до уровня 5-го межреберья) он закрепляется к концам ванны: верхний отдел – специальными крючками-кронштейнами за подмышечные ямки, а ноги – с помощью эластичных бинтов и специальных манжет за голеностопные суставы. Голова больного слегка согнута и расположена на небольшом надувном валике (грелке). Метод чрезвычайно прост, однако при его бесконтрольном применении возможны осложнения, связанные с чрезмерным расслаблением мышц в воде и положением туловища, при котором усиливается тенденция к смещению межпозвоночного диска кзади. Первое пробное вытяжение длится 5 минут, далее продолжительность сеансов нарастает до 20 минут. Курс состоит из 10-15 процедур.

Горизонтальное подводное вытяжение (метод Лисунова), которое проводится в большой ванне: длина 2-2,5 м, ширина 0,9-1 м, глубина 0,7 м, высота установки ванны должна соответствовать высоте медицинской каталки для удобства транспортировки больного. Больного укладывают на наклонный щит и фиксируют с помощью специального лифа, а на поясничную область накладывают полукорсет с лямками, к которым с помощью металлических грузиков, переброшенных через систему блоков, за бортом ванны подвешивают груз. При первых 1- процедурах груз не применяют, а используют растяжение, создающееся при провисании туловища. В дальнейшем используют нарастающую тягу. Груз увеличивают по 3-5 кг ежедневно, так, чтобы к 7-10-й процедуре он достиг оптимальной величины (у женщин 21-25, у мужчин 30-35 кг). Продолжительность процедуры в пресной воде 20-40 минут, в минеральной и лечебных растворах – 15-20 минут. Число сеансов подбирается индивидуально, но оно не должно превышать 15 процедур. При наличии у больного фиксированного кифоза подводное вытяжение проводится по методу Бюшельбергера. Больного помещают в ванне с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, а над ванной устанавливается подставка, на которую укладываются голени больного. Недостатком этого метода является дискомфорт голеней, стоп и части бёдер, находящихся над водой, что усиливает рефлекторные вегетососудистые нарушения в дистальных отделах ног, а также опасность усиления протрузии диска при заднебоковой локализации грыжи.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 
Похожие работы:

«УДК 323.1; 327.39 ББК 66.5(0) К 82 Рекомендовано к печати Ученым советом Института политических и этнонациональных исследований имени И.Ф. Кураса Национальной академии наук Украины (протокол № 4 от 20 мая 2013 г.) Научные рецензенты: д. филос. н. М.М. Рогожа, д. с. н. П.В. Кутуев. д. пол. н. И.И. Погорская Редактор к.и.н. О.А. Зимарин Кризис мультикультурализма и проблемы национальной полиК 82 тики. Под ред. М.Б. Погребинского и А.К. Толпыго. М.: Весь Мир, 2013. С. 400. ISBN 978-5-7777-0554-9...»

«Исаев М.А. Основы конституционного права Дании / М. А. Исаев ; МГИМО(У) МИД России. – М. : Муравей, 2002. – 337 с. – ISBN 5-89737-143-1. ББК 67.400 (4Дан) И 85 Научный редактор доцент А. Н. ЧЕКАНСКИЙ ИсаевМ. А. И 85 Основы конституционного права Дании. — М.: Муравей, 2002. —844с. Данная монография посвящена анализу конституционно-правовых реалий Дании, составляющих основу ее государственного строя. В научный оборот вводится много новых данных, освещены крупные изменения, происшедшие в датском...»

«Янко Слава [Yanko Slava](Библиотека Fort/Da) || http://yanko.lib.ru || slavaaa@yandex.ru 1 Электронная версия книги: Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || yanko_slava@yahoo.com || http://yanko.lib.ru || Icq# 75088656 || Библиотека: http://yanko.lib.ru/gum.html || Номера страниц - внизу update 05.05.07 РОССИЙСКИЙ ИНСТИТУТ КУЛЬТУРОЛОГИИ A.Я. ФЛИЕР КУЛЬТУРОГЕНЕЗ Москва • 1995 1 Флиер А.Я. Культурогенез. — М., 1995. — 128 с. Янко Слава [Yanko Slava](Библиотека Fort/Da) ||...»

«МИНИСТЕРСТВО СПОРТА, ТУРИЗМА И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Н.Н.Сентябрев, В.В.Караулов, В.С.Кайдалин, А.Г.Камчатников ЭФИРНЫЕ МАСЛА В СПОРТИВНОЙ ПРАКТИКЕ (МОНОГРАФИЯ) ВОЛГОГРАД 2009 ББК 28.903 С315 Рецензенты Доктор медицинских наук, профессор С.В.Клаучек Доктор биологических наук, профессор И.Н.Солопов Рекомендовано к изданию...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ (МЭСИ) КАФЕДРА УПРАВЛЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ КОЛЛЕКТИВНАЯ МОНОГРАФИЯ ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ Москва, 2012 1 УДК 65.014 ББК 65.290-2 И 665 ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ: коллективная монография / Под редакцией к.э.н. А.А. Корсаковой, д.с.н. Е.С. Яхонтовой. – М.: МЭСИ, 2012. – С. 230. В книге...»

«Н.П. ЖУКОВ, Н.Ф. МАЙНИКОВА МНОГОМОДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ И СРЕДСТВА НЕРАЗРУШАЮЩЕГО КОНТРОЛЯ ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МАТЕРИАЛОВ И ИЗДЕЛИЙ МОСКВА ИЗДАТЕЛЬСТВО МАШИНОСТРОЕНИЕ-1 2004 УДК 620.179.1.05:691:658.562.4 ББК 31.312.06 Ж85 Рецензент Заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, доктор физико-математических наук, профессор Э.М. Карташов Жуков Н.П., Майникова Н.Ф. Ж85 Многомодельные методы и средства неразрушающего контроля теплофизических свойств материалов и изделий. М.: Издательство...»

«Северный (Арктический) федеральный университет имени М.В. Ломоносова Институт комплексной безопасности МИССИЯ ОБРАЗОВАНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ Архангельск УДК 57.9 ББК 2 С 69 Печатается по решению от 04 ноября 2012 года кафедры социальной работы ной безопасности Института комплексной безопасности САФУ им. ...»

«Российская Академия Наук Институт философии М.М. Новосёлов БЕСЕДЫ О ЛОГИКЕ Москва 2006 УДК 160.1 ББК 87.5 Н 76 В авторской редакции Рецензенты доктор филос. наук А.М. Анисов доктор филос. наук В.А. Бажанов Н 76 Новосёлов М.М. Беседы о логике. — М., 2006. — 158 с. Указанная монография, не углубляясь в технические детали современной логики, освещает некоторые её проблемы с их идейной стороны. При этом речь идёт как о понятиях, участвующих в формировании логической теории в целом (исторический...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Томский государственный архитектурно-строительный университет Л.Е. Попов, С.Н. Постников, С.Н. Колупаева, М.И. Слободской ЕСТЕСТВЕННЫЕ РЕСУРСЫ И ТЕХНОЛОГИИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Томск Издательство ТГАСУ 2011 УДК 37.02:501 ББК 74.5:20 Естественные ресурсы и технологии в образовательной деятельности [Текст] : монография / Л.Е. Попов,...»

«A POLITICAL HISTORY OF PARTHIA BY NEILSON C. DEBEVOISE THE ORIENTAL INSTITUTE THE UNIVERSITY OF CHICAGO THE U N IV E R SIT Y OF CHICAGO PRESS CHICAGO · ILLINOIS 1938 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ИСТОРИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ КУЛЬТУРЫ Н. К. Дибвойз ПОЛИТИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ ПАРФ ИИ П ер ево д с ан гли йского, научная редакция и б и б л и о г р а ф и ч е с к о е п р и л о ж ен и е В. П. Н и к о н о р о в а Филологический факультет Санкт-Петербургского государственного университета ББК 63.3(0) Д Д ибвойз...»

«В.А. Слаев, А.Г. Чуновкина АТТЕСТАЦИЯ ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМОГО В МЕТРОЛОГИИ: СПРАВОЧНАЯ КНИГА Под редакцией доктора технических наук, Заслуженного метролога РФ, профессора В.А. Слаева Санкт-Петербург Профессионал 2009 1 УДК 389 ББК 30.10 С47 Слаев В.А., Чуновкина А.Г. С47 Аттестация программного обеспечения, используемого в метрологии: Справочная книга / Под ред. В.А. Слаева. — СПб.: Профессионал, 2009. — 320 с.: ил. ISBN 978-5-91259-033-7 Монография состоит из трех разделов и...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ КАФЕДРА ЦЕНООБРАЗОВАНИЯ И ОЦЕНОЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Т.Г. КАСЬЯНЕНКО СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ ОЦЕНКИ БИЗНЕСА ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ ББК 65. К Касьяненко Т.Г. К 28 Современные проблемы теории оценки бизнеса / Т.Г....»

«В.Б. БЕЗГИН КРЕСТЬЯНСКАЯ ПОВСЕДНЕВНОСТЬ (ТРАДИЦИИ КОНЦА XIX – НАЧАЛА XX ВЕКА) МОСКВА – ТАМБОВ Министерство образования и науки Российской Федерации Московский педагогический государственный университет Тамбовский государственный технический университет В.Б. БЕЗГИН КРЕСТЬЯНСКАЯ ПОВСЕДНЕВНОСТЬ (ТРАДИЦИИ КОНЦА XIX – НАЧАЛА XX ВЕКА) Москва – Тамбов Издательство ТГТУ ББК Т3(2) Б Утверждено Советом исторического факультета Московского педагогического государственного университета Рецензенты: Доктор...»

«Министерство образования науки Российской Федерации Российский университет дружбы народов А. В. ГАГАРИН ПРИРОДООРИЕНТИРОВАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УЧАЩИХСЯ КАК ВЕДУЩЕЕ УСЛОВИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СОЗНАНИЯ Монография Издание второе, доработанное и дополненное Москва Издательство Российского университета дружбы народов 2005 Утверждено ББК 74.58 РИС Ученого совета Г 12 Российского университета дружбы народов Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ (проект № 05-06-06214а) Н а у ч н ы е р е...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ, СТАТИСТИКИ И ИНФОРМАТИКИ Кафедра Иностранных языков Лингводидактический аспект обучения иностранным языкам с применением современных интернет-технологий Коллективная монография Москва, 2013 1 УДК 81 ББК 81 Л 59 ЛИНГВОДИДАКТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ОБУЧЕНИЯ ИНОСТРАННЫМ ЯЗЫКАМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ: Коллективная монография. – М.: МЭСИ, 2013. – 119 с. Редколлегия: Гулая Т.М, доцент...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Витебский государственный университет имени П.М. Машерова БИОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ БЕЛОРУССКОГО ПООЗЕРЬЯ Монография Под редакцией Л.М. Мержвинского Витебск УО ВГУ им. П.М. Машерова 2011 УДК 502.211(476) ББК 20.18(4Беи) Б63 Печатается по решению научно-методического совета учреждения образования Витебский государственный университет имени П.М. Машерова. Протокол № 6 от 24.10.2011 г. Одобрено научно-техническим советом...»

«Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Научная библиотека Компании АРГО Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot=11 Н.И. Суслов Ю.Г. Гурьянов ПРОДУКЦИЯ НА ОСНОВЕ ПАНТОГЕМАТОГЕНА механизмы действия и особенности применения издание 2-е Новосибирск 2008 Продукция с пантогематогеном: www.argo-shop.com.ua/catalog_total.php?id_cot= УДК ББК P C...»

«Г.А. Фейгин ПОРТРЕТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА • РАЗМЫШЛЕНИЯ • ПРОБЛЕМЫ • РЕШЕНИЯ Бишкек Илим 2009 УДК ББК Ф Рекомендована к изданию Ученым советом Посвящается памяти кафедры специальных клинических дисциплин №” моих родителей, славных и трудолюбивых, проживших долгие годы в дружбе и любви Фейгин Г.А. Ф ПОРТРЕТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА: РАЗМЫШЛЕНИЯ, ПРОБЛЕМЫ, РЕШЕНИЯ. – Бишкек: Илим, 2009. – 205 с. ISBN Выражаю благодарность Абишу Султановичу Бегалиеву, человеку редкой доброты и порядочности, за помощь в...»

«Министерство лесного хозяйства, природопользования и экологии Ульяновской области Симбирское отделение Союза охраны птиц России Научно-исследовательский центр Поволжье NABU (Союз охраны природы и биоразнообразия, Германия) М. В. Корепов О. В. Бородин Aquila heliaca Солнечный орёл — природный символ Ульяновской области Ульяновск, 2013 УДК 630*907.13 ББК 28.688 Корепов М. В., Бородин О. В. К55 Солнечный орёл (Aquila heliaca) — природный символ Ульяновской области.— Ульяновск: НИЦ Поволжье, 2013.—...»

«О. Ю. Климов ПЕРГАМСКОЕ ЦАРСТВО Проблемы политической истории и государственного устройства Факультет филологии и искусств Санкт-Петербургского государственного университета Нестор-История Санкт-Петербург 2010 ББК 63.3(0)32 К49 О тветственны й редактор: зав. кафедрой истории Древней Греции и Рима СПбГУ, д-р истор. наук проф. Э. Д. Фролов Рецензенты: д-р истор. наук проф. кафедры истории Древней Греции и Рима Саратовского гос. ун-та В. И. Кащеев, ст. преп. кафедры истории Древней Греции и Рима...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.