WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 ||

«ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: новое измерение социально экономического прогресса Программа развития ООН Экономический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: новое измерение ...»

-- [ Страница 19 ] --
врачей на 1000 населения постоянно ухудшается показатель соотношения врачебного и сестринского персонала. По нормам ВОЗ, на одного врача должно приходиться не менее 4 человек среднего медицинского персона ла. Только такое соотношение позволяет обеспечить больным качествен ный уход в больницах и реабилитацию после выписки. Старение населе ния и рост в населении доли инвалидов также требует роста численности среднего медицинского персонала. Еще в начале 1990 х гг. в значитель ной части экономически развитых стран соотношение «медсестры/врачи»

превышало 2: в Дании на 1 врача приходилось 5,6 представителей средне го персонала; в Канаде и Норвегии – 4,7; в Финляндии – 4,3; в США – 2,8 [Перфильева, 1996: 46–48]. В России ставилась цель довести это соот ношение до 3,5–3,8 медсестер на одного врача. Тем не менее, оно про должало неуклонно снижаться, и в настоящее время составляет 2,2 пред ставителя среднего медицинского персонала на 1 врача (табл. 18.3).

Таблица 18.3. Обеспеченность населения России больничными койками и медицинскими кадрами (на 10 тыс. населения) Численность врачей Численность сред ности среднего мед Годы всех специальнос него медицинского персонала к числу Источники: Российский статистический ежегодник, Стат. сб., Госкомстат России.

М., 1997. С. 230, 231, 233; Здравоохранение в России. 2005. С. 201, 251–253.

Дисбаланс в области подготовки кадров и специализации По численности медицинских кадров на 1000 населения Россия давно опередила развитые страны мира, тем не менее ни структура медперсонала Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие по врачебным специальностям, ни уровень подготовки специалистов не отвечают современному состоянию здоровья и потребностям населе ния. Акцент на постоянный рост численности врачей привел к тому, что из виду была упущена необходимость изменения структуры врачебных специальностей в соответствии с новыми потребностями населения, вы званными структурой заболеваемости. Например, в США к 1990 г., по сравнению с 1970 г., более быстрыми темпами, по сравнению с числен ностью врачей других специальностей, выросло число педиатров, невропа тологов, фтизиатров и рентгенологов. Эти приоритеты вполне оправданы сложившимися потребностями, с одной стороны, в профилактике мла денческой смертности, вызванной нарушениями внутриутробного разви тия, с другой стороны – заметным старением населения и потребностью в квалифицированных кадрах для лечения болезней пожилого возраста.

На протяжении того же периода в России более быстрыми темпами росло число терапевтов, хирургов и психиатров. В то же время при недо статочно развитой вторичной специализированной медицинской помо щи в первичном звене оказалось сосредоточено неоправданно большое число узких специалистов (на 1 терапевта и педиатра приходится около 4 специалистов). Оставляет желать лучшего уровень подготовки меди цинских кадров. В системе Минздрава в начале 1990 х гг. 63,9 % от об щего числа врачей не были аттестованы на врачебные категории.

Ухудшение показателей обеспеченности кадрами в государственной системе здравоохранения во многом связано с непрестижностью этой сферы деятельности из за низкого уровня и отсутствия дифференциа ции оплаты труда. Как и в странах Восточной Европы, происходит отток медицинских кадров из государственной медицины в частную, а также в другие сферы деятельности.

Одной из задач, поставленных в Национальном проекте «Здоровье», является развитие кадрового потенциала отечественного здравоохране ния. Для этого планируются следующие мероприятия:

1) повышение квалификации и профессиональная переподготовка медицинских кадров;

2) подготовка участковых врачей, педиатров (более 10 тыс. за 2 года), а также врачей общей практики (3 тыс.);

3) увеличение оплаты труда медицинских работников.

Территориальный дисбаланс Сохраняется неравенство регионов в обеспеченности медицински ми кадрами (табл. 18.4.). Если в среднем по России в 2004 г. на 10 тыс.

населения приходилось 48,4 врачей всех специальностей, то по регио нам разница в обеспеченности кадрами была весьма существенной. На пример, максимальные значения отмечались в Москве (75,5), Санкт Петербурге (80,3), минимальные – в Тульской области (33,9), Вологод ской области (34,2), Ингушетии (22,8).

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Таблица 18.4. Распределение врачей всех специальностей по регионам России, на 10 тыс. населения (на конец года, человек) Северо Западный федеральный округ 53,5 49,1 51,2 53, Дальневосточный федеральный округ 48,9 49,9 52,2 53, Источник: Здравоохранение в России. 2005. С. 261–263.

Проблема равного доступа к медицинской и социальной помощи Несмотря на декларированную социальную направленность реформ в здравоохранении, основной проблемой, с которой столкнулась не только Россия, но и другие восточно европейские страны, стало обеспечение равного доступа ко всем необходимым видам медико соци альной помощи для всего населения страны. Доступ к медицинской по мощи обусловлен по крайней мере двумя факторами: территориальной близостью лечебно профилактических учреждений и финансовой дос тупностью медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение.

Понятие равного доступа к услугам здравоохранения включает:

• равный доступ к существующим услугам при равных потребностях;

• равное использование возможностей и ресурсов здравоохранения при равных потребностях;

• равное качество услуг для всех [WHO regional publications.

European series, No 86, 2000: 10].

Преградами для равного доступа к услугам здравоохранения мо гут быть финансовые, социальные, организационные и культурные барьеры.

В «Докладе о состоянии здравоохранения в мире» за 2000 г. отмеча ется, что разрыв в показателях заболеваемости и смертности между бо гатыми и бедными слоями населения страны в значительной степени определяется тем, насколько эффективно организована и финансирует ся система здравоохранения. При этом в Докладе вводится понятие «но Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие вый универсализм» [ВOЗ, 2000: xvi], означающее обеспечение всех высо кокачественной основной помощью, определяемой с помощью крите риев эффективности, приемлемости с экономической и социальной то чек зрения вместо превалировавшего ранее представления о том, что не обходимо, в первую очередь, обеспечить самые простые основополагаю щие услуги для бедной части населения.

В контексте равенства доступа к медицинским услугам различных групп населения необходимо принимать во внимание тот факт, что сис тема здравоохранения существенно отличается как от других социаль ных систем (например, от системы образования), так и от рынков по требительских товаров и услуг:

1. Медико санитарная помощь может быть крайне дорогой. Многие из потребностей в области здоровья невозможно предсказать, по этому важно защитить людей от внезапно возникшей необходи мости выбора между финансовым разорением и потерей здоровья.

2. Болезнь сама по себе может угрожать достоинству человека и ли шать его возможности контролировать то, что с ним произойдет В связи с этими двумя отличиями в Докладе вводятся два понятия, характеризующие равенство доступа к услугам здравоохранения: сте пень «отзывчивости» системы здравоохранения на потребности населе ния и «справедливое финансирование». Рассмотрим оценку этих крите риев функционирования системы здравоохранения.

«Отзывчивость» системы здравоохранения Под степенью «отзывчивости» системы здравоохранения на нужды населения понимают степень уважения человека в этой системе и сте пень ориентации на клиентов, в связи с чем была предложена следу ющая система индикаторов:

Уважение человека:

• уважение достоинства человека – отсутствие унижения пациента;

• конфиденциальность – определение круга лиц, имеющих доступ к информации о заболевании пациента;

• автономность в отношении выбора вариантов, касающихся соб ственного здоровья;

Ориентация на клиентов:

• быстрое обслуживание, разумное ожидание;

• надлежащие условия (чистота, питание и др.);

• доступ к системам социальной поддержки для людей, получаю • свобода выбора провайдеров, оказывающих индивидуальную по

class='zagtext'> ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

В 1999 г. в ходе обследования, проводившегося в ряде стран мира, опрошенных просили дать оценку деятельности системы здравоохранения в стране по этим семи индикаторам. Сумма баллов по элементам составля ла от 0 до 10. Баллы по каждому элементу суммировались в общую сумму баллов для оценки качества реагирования на основании анализа предпоч тений по работе системы здравоохранения. В России индекс «отзывчивос ти» составил 5,37. По этому показателю Россия оказалась на 69–72 месте.

Наилучший показатель – у США (8,1), наихудший – у Сомали (3,69).

Для оценки равенства «отзывчивости» системы здравоохранения по от ношению к группам населения, находящимся в наиболее неблагоприятных условиях (малоимущие люди, женщины, старики, коренное население или находящееся в невыгодном положении в силу расовой принадлежности (в большинстве случаев национальные меньшинства)), был построен ин декс равенства реагирования: 0 означает крайнее неравенство, 1 – полное равенство. По этому показателю Россия занимает 86–87 место (0,943).

Справедливое финансирование Под справедливым финансированием подразумевается финансовая за щита для каждого при доступе к услугам системы здравоохранения. Систе ма здравоохранения, в которой приобретение необходимых медицинских услуг может привести к обнищанию отдельных людей или семей, или стои мость которой заставляет отказаться от ее услуг, является несправедливой.

Выделяют 2 аспекта несправедливости:

• заболевание может вызвать крупные непредвиденные расходы для семьи, которые должны быть оплачены наличными в момент по лучения услуги, а не покрываться за счет какой либо системы предварительной оплаты. Для устранения этого вида несправед ливости нужно свести к минимуму долю оплаты наличными;

• потребители услуг здравоохранения могут столкнуться с регрес сивной оплатой этих услуг, при которой менее платежеспособные платят больше более обеспеченных. Для устранения этой неспра ведливости необходимо обеспечение прогрессивной или нейт ральной, по отношению к доходам, предварительной оплаты.

По оценкам ВОЗ, вид финансирования системы здравоохранения яв ляется совершенно справедливым, если доля общих расходов на здоровье в общих расходах на не связанные с продуктами питания потребности является идентичной для всех домашних хозяйств, независимо от их до ходов, состояния здоровья и использования ими системы здравоохране ния [ВОЗ, 2000: 40]. Для оценки справедливости финансового взноса был разработан индекс, значения которого меняются от 1 (полное равенство) до 0 (крайнее неравенство). По этому показателю Россия в 1997 г. нахо дилась на 185 месте (0,802) из 191 страны. Согласно выводам экспертов ВОЗ, предварительная оплата в РФ (как и в Индии, Пакистане, Кирги зии, Непале, Перу и др.) является фактически регрессивной.

С точки зрения финансовой доступности и равенства доступа к услу гам здравоохранения можно выделить следующие группы населения, которые могут иметь определенные трудности в получении доступа к медицинской помощи:

• пожилые и одинокие больные;

• долго и часто болеющие хронические больные, инвалиды;

• одинокие женщины, имеющие детей;

• малообеспеченные;

• беженцы и вынужденные переселенцы;

• заключенные пенитенциарной системы.

Для наименее защищенных групп населения необходимо предусмат ривать специальные программы помощи.

Помимо финансовых различий, в России существуют также значи тельные территориальные различия в доступности медицинской помощи.

На рис. 18.1 представлено распределение больничных коек (на 10 тыс.

населения) в федеральных округах. При общем снижении за 10 лет чис ла больничных коек, что отвечает тенденции перехода от оказания пре имущественно стационарной помощи к первичной амбулаторной, это снижение шло разными темпами. Наиболее заметным оно было в Южном, Северо Западном, Приволжском и Уральском федеральных округах. Если в среднем по России на 10 тыс. населения приходилось 112,5 коек, то в Ингушетии – 41,2, в Тульской области – 140.

Рисунок 18.1. Число больничных коек на 10 тыс. населения Источник: Здравоохранение в России. 2005. С. 213–214.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Наблюдается и дифференциация регионов по обеспеченности спе циализированными койками в больничных учреждениях. Так, Цент ральный регион лидирует по количеству наркологических коек на 10 тыс. населения, Северо Западный – хирургических и психиатри ческих, Дальневосточный – туберкулезных и инфекционных.

Еще хуже обстоит дело с квалифицированной медицинской помо щью. В России операции на сердце и аорте выполняются примерно в 100 учреждениях. Бльшая их часть расположена в Москве и Санкт Петербурге, в Центральной России, а также на юге Урала и Западной Сибири. В Москве и Санкт Петербурге выполняется более 60 % опера ций при ишемической болезни сердца, 70 % операций миокарда; только в 4 клиниках производятся операции на открытом сердце у детей в воз расте до 1 года [Бокерия, 1996: 3–5]. Значительная часть населения стра ны не имеет возможности своевременно получать необходимую меди цинскую помощь. Наилучшая обеспеченность населения специализи рованными кардиохиругическими койками отмечается в Новосибир ской области (1,9 на 10 тыс.), в Москве (1), Томской области (0,84), Санкт Петербурге и Нижегородской области (0,7). При этом Л. Бокерия отмечает [Бокерия, 2006], что за 10 летний период проведенный корре ляционный анализ не выявил взаимосвязи между числом коек и сердеч но сосудистой заболеваемостью. Проблемы с доступом больных к высо коквалифицированной помощи связаны, по результатам исследований, с необходимостью высокой доплаты за лечение, с отсутствием четкой регламентации относительно того, куда и как направлять больных, в связи с недостаточной информационной поддержкой.

Если доступность медицинской помощи обеспечивается государст венными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи насе лению, определенными в Законе Российской Федерации «О государст венных гарантиях медицинской помощи», и основой для реализации га рантий является стандартизация медицинской помощи, единые тарифы на медицинские услуги и лекарственные средства, то Национальный проект «Здоровье» должен внести существенный вклад в преодоление различий между регионами по доступу к высокотехнологичной меди цинской помощи. В частности, в нем предусмотрено строительство фе деральных центров высоких медицинских технологий. При выборе тер риторий для строительства центров учитываются следующие параметры:

• потребность населения в дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в определенном регионе и территориально близких к нему субъектах Российской Федерации по профилю планируемого центра;

• наличие в субъекте федерации квалифицированных кадров (про фильных специалистов и среднего медицинского персонала);

• возможности по организации догоспитального этапа и этапа до лечивания после получения дорогостоящей (высокотехнологич ной) медицинской помощи;

Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие • предложения субъекта федерации по землеотводу (площадь, на личие коммуникаций, удаленность от транспортных магистралей, железной дороги, аэропорта);

• предложения субъекта федерации по созданию жилищной и со циально бытовой инфраструктуры для сотрудников центра.

В 2006 г. определен перечень центров, которые будут построены в первую очередь: Федеральный центр сердечно сосудистой хирургии (г. Астрахань), Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндо протезирования (г. Краснодар), Федеральный центр сердечно сосудис той хирургии (г. Красноярск), Федеральный центр сердечно сосудистой хирургии (г. Пенза), Федеральный центр нейрохирургии (г. Тюмень), Федеральный центр сердечно сосудистой хирургии (г. Хабаровск), Фе деральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования (г. Чебоксары), Федеральный научно клинический центр детской гема тологии, онкологии и иммунологии (г. Москва).

Этапы развития медико социальной помощи в России В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» запи сано, что право граждан на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий тру да, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реа лизацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставле нием населению доступной медико социальной помощи.

Сложившаяся в России государственная система здравоохранения сформировалась в первые десятилетия XX столетия. Поэтому для того, чтобы понять происходящие в ней перемены, необходимо обратиться к истории создания и функционирования системы охраны здоровья в Со ветской России и СССР.

В развитии отечественной системы здравоохранения в ХХ веке с точки зрения эффективности ее функционирования можно выделить несколько этапов:

I. Становление системы советской медицины (1917 г. – начало 1960 х гг.). Основные задачи здравоохранения на этом этапе определя лись особенностями соответствующей стадии эпидемиологического пе рехода, для которой было характерно широкое распространение инфек ционных заболеваний, перераставших в эпидемии, а также высокая дет ская и младенческая смертность, обусловленная, в первую очередь, ин фекционными и желудочно кишечными заболеваниями. Соответствен но, в числе первоочередных задач здравоохранения было создание эф фективной системы борьбы с инфекционными заболеваниями и сниже ние младенческой и детской смертности. Деятельность Народного Ко миссариата здравоохранения, созданного в 1918 г., была полностью на

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

правлена на создание новой системы здравоохранения. Первые инсти туты, образованные в рамках новой системы, были призваны решить за дачу снижения смертности от инфекционных заболеваний: в 1918 г. ор ганизуются туберкулезные диспансеры, через несколько лет, в 1921 г., – венерологические. Тогда же создается Центральная малярийная комис сия, малярийные станции и пункты. В 1924 г. СНК издает Декреты «О мероприятиях по борьбе с малярией» и «Об обязательном оспопри вивании». В 1930 е гг. были введены обязательные ежемесячные отчеты о движении острозаразных заболеваний, собиравшиеся здравотделами территориально административных единиц, а также был налажен сбор сведений о противоэпидемических мероприятиях. Проводимые в масш табах страны санитарно эпидемиологические мероприятия (вакцина ция, оздоровление условий быта), направленные на профилактику ин фекционных заболеваний, постепенно привели к снижению заболевае мости.

В начале 1920 х гг. создаются Центральный институт материнства и младенчества (1922 г.), повсеместно организуются детские ясли, дет ские и женские консультации, молочные кухни. Благодаря этому уже в 1920–1930 е гг. младенческая смертность в России стала снижаться.

В 1923–1925 гг. в Москве были созданы амбулаторные объединения, оказывавшие общеврачебную и специализированную помощь, которые в дальнейшем были преобразованы в диспансеры. Эти диспансеры по служили прообразом поликлиник, созданных позднее по всей стране.

В 1925 г. Декретом ВЦИК и СНК в каждом районном и волостном цен тре была создана больница с амбулаторией, осуществлявшая и лечеб ные, и профилактические функции: борьбу с социальными болезнями, охрану материнства и младенчества, санитарное просвещение. В декаб ре 1929 г. были созданы здравпункты на крупных предприятиях, в кол хозах и совхозах, а спустя десять лет эти здравпункты были преобразова ны в медико санитарные части, на базе которых проводилась лечебно профилактическая и противоэпидемическая работа.

Таким образом, к концу 1930 х гг. в стране сложилась государствен ная система здравоохранения, которая с некоторыми коррективами просуществовала вплоть до начала 1990 х гг. Основными принципами функционирования этой системы были:

• общедоступность и бесплатность медицинской помощи;

• обязательная диспансеризация;

• участковый принцип обслуживания населения в сочетании с су ществованием ведомственно подчиненной медицины.

Одним из наиболее заметных достижений этой системы было обес печение широкого охвата населения минимальной первичной медицин ской помощью, а также эффективная профилактика инфекционных за болеваний. В СССР была создана комплексная и достаточно низкозат ратная система профилактики инфекционных болезней, основанная на принципах всеобщей диспансеризации и вакцинации. Эта система Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие отвечала первоочередным потребностям охраны здоровья того времени, соответствовала этапу эпидемиологического перехода, для которого ха рактерно снижение инфекционной заболеваемости и смертности и сни жение детской смертности. Благодаря успехам этой системы в начале 1960 х гг. Россия практически догнала экономически развитые страны по уровню ожидаемой продолжительности предстоящей жизни.

II. Послевоенный период (с начала 1960 х до конца 1980 х гг.) тесно связан с фундаментальными изменениями в структуре заболеваемости и смертности. На первый план постепенно выходят дегенеративные за болевания (новообразования, заболевания сердечно сосудистой систе мы), связанные с ними хронические заболевания. Сложившаяся система здравоохранения не смогла ответить на новый вызов времени. Принци пы функционирования государственного здравоохранения практически не изменились, либо изменения запаздывали и осуществлялись очень медленно. Только в 1977 г. в стране была создана самостоятельная кар диологическая служба. Несмотря на то, что с 1939 г. в городах, а с 1953 г. – по всей территории страны была организована регистрация больных со злокачественными новообразованиями, специализирован ная помощь онкологическим больным была создана также со значитель ным отставанием от развитых стран. Несмотря на качественно новые за дачи (профилактика и лечение неинфекционных заболеваний), органи зационные формы медицинской помощи остались прежними. В част ности в 1970 е гг. даже не ставилась задача борьбы с этими классами за болеваний. В докладе, подготовленном ЦСУ СССР в начале 1970 х гг., в качестве основных резервов для снижения смертности рассматрива лись только болезни органов дыхания, пищеварения, инфекционные за болевания и болезни новорожденных «в связи с тем, что смертность от сердечно сосудистых заболеваний и злокачественных новообразова ний из за отсутствия более эффективных способов лечения этих болез ней не может рассматриваться пока как реальный резерв снижения смертности» [Соц. эк. процессы..., 1972: 22].

Развитие здравоохранения в послевоенный период продолжалось экстенсивным путем. Показатели результативности функционирования системы медицинской помощи подменялись количественными характе ристиками обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом, койками в больницах, выполнением нормативов нагрузки на одного врача в стационаре и амбулатории. Неадекватность системы здравоохранения новым задачам выразилась в наличии слишком боль шого числа медицинских работников с низким уровнем образования, отсутствии специализации медицинской помощи и горизонтальной ко ординации действий специалистов, в снижающихся расходах на совре менное оборудование и медикаменты при постоянном строительстве новых лечебных учреждений. Для решения задач, поставленных новым этапом эпидемиологического перехода, необходимо было кардинально изменить сложившуюся систему: наладить специализированную подго

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

товку высококвалифицированных специалистов (неонатологов, кардио логов, диагностов и др.), обеспечить лечебные и научные учреждения современным оборудованием, использовать дорогостоящие процедуры и медикаменты. Все это требовало большей гибкости в использовании ресурсов здравоохранения, а также изменения подходов в организации и предоставлении медицинской помощи. Однако к 1990 м гг. адаптации системы здравоохранения к новым условиям заболеваемости и смерт ности не произошло.

III. Период начала реформирования существующей системы здраво охранения (1990 е гг.) В период, предшествовавший началу реформ, стало очевидно, что система предупреждения заболеваний и охраны здоровья находится в состоянии глубокого кризиса. Этот кризис выразился, в частности, в снижении показателей иммунизации (и связанных с этим вспышках детской заболеваемости полиомиелитом и корью), в снижении эпиде миологического наблюдения за инфекционной заболеваемостью, в ослаблении источников поддержки групп риска, нуждающихся в по мощи, в ослаблении санитарного контроля на производстве и др., а так же в ухудшении показателей заболеваемости и смертности.

Неотложность реформ в здравоохранении стала очевидной. Необхо димо было привести существующую систему здравоохранения в соот ветствие со сложившимся уровнем заболеваемости и смертности, а так же с развитием рыночной экономики.

Среди особенностей системы здравоохранения, сложившейся в Рос сии и в других странах на территории бывшего СССР, а также в странах Восточной Европы к началу 1990 х гг., можно выделить следующие:

• монополизация и полное огосударствление отрасли, централизо ванное управление;

• хроническая нехватка ресурсов при остаточном и затратном ха рактере финансирования;

• приоритет оказанию помощи в стационарах в ущерб амбулатор • предпочтение лечению болезней, а не их профилактике, несмотря на провозглашавшийся лозунг профилактической работы;

• низкий социальный статус работников здравоохранения, низкая • бесправие пациентов, отсутствие возможности выбора лечащего • отсутствие экономической заинтересованности производителей и потребителей медицинских услуг в сохранении и улучшении Помимо того, что предоставление медицинских услуг считалось бес платным, качество медицинского обслуживания (выбор врача, госпита лизация, доступ к медикаментам) напрямую зависело от возможностей населения оплачивать подобные услуги.

Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие В начале 1990 х гг. реформа этой системы стала неизбежной. Рас смотрим направления реформы, которым уделялось основное внимание практически во всех странах Восточной Европы:

Изменения в системе финансирования:

1) переход к финансированию за счет обязательного медицинского страхования (ОМС);

2) обеспечение зависимости размеров финансирования от объема и качества оказываемых услуг.

Изменения в организации здравоохранения: создание условий для раз вития государственного, муниципального и частного здравоохранения.

Изменения в организации медицинской помощи:

1) перенос центра тяжести со стационарного лечения на оказание первичной медико санитарной помощи. Сокращение длитель ности госпитального этапа;

2) создание института врача общей (семейной) практики; обеспече ние пациентам возможности выбора врача.

По мнению многих экспертов, на первых этапах реформирования системы здравоохранения в России акцент был сделан на изменения условий финансирования и структурной реорганизации отрасли. В кон це 1980 х – начале 1990 х гг. в ряде регионов страны (Санкт Петербург, Кемеровская и Саратовская области) был проведен эксперимент по внедрению Нового хозяйственного механизма (НХМ) реализации хозрасчетной деятельности в лечебных учреждениях [Поляков, 1996:

16–22]. В качестве основных целей эксперимента назывались рацио нальное использование ресурсов; повышение эффективности работы первичного звена медицинской помощи – амбулаторно поликлиниче ских учреждений; повышение качества медицинской помощи. Для это го была сделана попытка изменить структуру управления, финансирова ния и планирования работы лечебно профилактического учреждения.

Эксперимент показал, что, получая средства в расчете на одного жителя (а не на число коек и число посещений в поликлинике), лечебные уч реждения получили возможность ориентации на интенсивное развитие, самостоятельно планируя использование выделенных ресурсов.

Кроме того, впервые деятельность лечебных учреждений стала оце ниваться по качественным показателям, таким как: объем временной нетрудоспособности, объем первичного выхода на инвалидность, уро вень детской и общей смертности, наличие и характер жалоб.

Несмотря на почти 10 летний период реформ, в 1997 г. в «Концеп ции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» отмечалось, что «кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. … Размеры финансирования не обеспечивают население бесплатными ме дицинскими услугами. … Имеющиеся финансовые и материальные ресурсы расходуются неэффективно, усиливаются диспропорции в пре

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

доставлении медицинской помощи». Требовались более решительные меры по изменению ситуации в здравоохранении.

Целевые программы и Национальный проект «Здоровье»

в контексте целей развития тысячелетия В начале нового тысячелетия был принят ряд федеральных целевых программ, направленных на улучшение здоровья населения и отвеча ющих первоочередным потребностям в этой области: «Дети России»

(подпрограммы «Дети инвалиды», «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних», «Дети сироты», «Здоровый ребенок»); «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (подпрограммы «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Вакцинопрофилактика», «Неот ложные меры по предупреждению распространения в РФ заболева ния, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти ВИЧ/СПИД)», «О мерах по развитию онкологической помощи насе лению РФ», «О мерах по предупреждению дальнейшего распростране ния заболеваний, передаваемых половым путем», «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф», «Профилактика и лече ние артериальной гипертонии в РФ», «Социальная поддержка инвали дов»).

Программы направлены либо на снижение заболеваемости и смертности от болезней, имеющих наибольший удельный вес в структуре заболеваемости и смертности, носящих в основном соци альный характер, либо на решение проблем, связанных со здоровьем, в группах риска.

Если исходить из широкого понятия системы здравоохранения, то практически все цели развития тысячелетия так или иначе связаны с развитием здравоохранения, и достижение этих целей будет способст вовать реализации задачи укрепления здоровья населения:

Цель 1. Сокращение бедности и ликвидация голода косвенным об разом, путем ликвидации экстремальной бедности среди немарги нальных групп населения и обеспечения доступа бедным слоям насе ления к продуктам питания, могут снизить заболеваемость, обуслов ленную недостатком питания (в том числе детей и подростков), рас ширить доступ к услугам системы здравоохранения бедных слоев на селения.

Цель 2. Обеспечение доступности образования также косвенным об разом, способствуя повышению уровня образования населения и сгла живанию неравенства в доступе к образованию, может обеспечить раз витие медико санитарного просвещения, распространение информа ции о здоровом образе жизни, собственно распространение здорового Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие образа жизни. Кроме того, реализация этой цели может способствовать и прямому воздействию на систему здравоохранения путем обновления содержания профессионального медицинского образования, совершен ствования его структуры и созданию базы для ликвидации кадрового дисбаланса в системе здравоохранения, для повышения качества услуг, оказываемых населению.

Цель 3. Обеспечение гендерного равенства и улучшение положения женщин. Одной из задач в достижении этой цели называется снижение воздействия неблагоприятных социально экономических факторов на здоровье и продолжительность жизни, особенно мужчин.

Достижение Целей 4, 5 и 6 также напрямую обеспечивает укрепле ние здоровья населения путем снижения материнской и детской смерт ности (до 5 лет), а также создания преград на пути распространения ВИЧ/СПИД, туберкулеза, других социально обусловленных инфекци онных заболеваний.

Цель 7. Обеспечение экологической устойчивости оказывает влия ние на такие факторы здоровья, как обеспечение населения чистой пи тьевой водой, улучшение жилищных условий.

Часть задач, адаптированных для России, призван решить Нацио нальный проект «Здоровье», рассчитанный на 2006–2007 гг. Его разра ботка и принятие стали шагом вперед с точки зрения организационного развития здравоохранения и нацеленности на конечный результат. На циональный проект направлен на преодоление негативных тенденций заболеваемости и смертности населения России, причем реализация этого национального проекта будет напрямую или косвенно способство вать достижению большей части целей развития тысячелетия, адаптиро ванных для России (табл. 18.5).

Большая часть мероприятий, предусмотренных Национальным проектом «Здоровье», должна непосредственно способствовать реали зации целей тысячелетия. В основном мероприятия проекта направле ны на совершенствование оказания медико социальной помощи детям до 5 лет, матерям, трудоспособному населению, а также на сокращение инфекционной заболеваемости и смертности. В то же время в нацио нальном проекте присутствует целый ряд мероприятий, реализация ко торых в перспективе будет способствовать решению проблем собствен но развития системы оказания медико социальной помощи. К ним можно отнести подготовку высококвалифицированных кадров и реше ние, таким образом, проблемы кадрового дисбаланса, повышение уров ня оплаты труда медицинского персонала, повышения престижа про фессии медицинского работника и качества обслуживания населения, переоснащения поликлиник и больниц в регионах и снижения тем са мым региональной дифференциации доступа к качественному меди цинскому обслуживанию, развитие высокотехнологичной помощи, от вечающей потребностям современного этапа эпидемиологического пе рехода в России.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Таблица 18.5. Задачи Национального проекта «Здоровье» и достижение Задачи Целей развития тысячелетия примени тельно к России Задача 12. Снизить воз действие неблагоприят ных социально экономи ческих факторов на здо ровье и продолжитель ность жизни, особенно мужчин Задача 13. Повысить леваний опорно двига ожидаемую продолжи тельного аппарата, являю тельность жизни и сни щихся основными причи зить смертность от ос нами смертности и инва новных причин лидности трудоспособного Задача 14. Повысить ори ентацию общества на здоровый образ жизни Задача 15. Снизить Дополнительная иммуни смертность детей зация населения в рамках до 5 лет хотя бы на 50 % национального календаря с 1990 по 2015 гг., программ обследования Задача 16. Снизить ма мощи женщинам в период теринскую смертность беременности и родов хотя бы на 50 % в пери в государственных и муни од с 1990 по 2015 гг. ципальных учреждениях Задача 17. Остановить Профилактика ВИЧ инфек распространение ВИЧ/СПИДа и положить ление и лечение больных начало тенденции к со ВИЧ кращению заболевае мости Задача 18. Остановить Дополнительная иммуни распространение тубер зация населения в рамках кулеза и других социаль национального календаря но обусловленных ин фекционных заболева Профилактика гепатитов ний и значительно со В и С кратить заболеваемость ими Источник: Цели развития тысячелетия и национальные проекты – стратеги ческий выбор России. 2006. М.: ИКСИ. С. 18; Россия в 2015 году: цели и при оритеты развития, Приложение к «Докладу о развитии человеческого потенциа ла в Российской Федерации 2005». 2005. М.: ПРООН.

Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие Основные ожидаемые социально экономические последствия реа лизации проекта:

1. Снижение показателей смертности и инвалидности населения Российской Федерации за счет повышения доступности и качест ва медицинской помощи.

2. Удовлетворение потребности населения Российской Федерации в бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи за счет строительства новых медицинских центров и снижения сроков ожидания, повышения доступности дорогостоящей (высокотех нологичной) медицинской помощи, особенно для жителей уда ленных районов.

3. Приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению (с точки зрения оборудования, технологий, уровня медицинского сервиса, квалификации медицинских работников).

4. Укрепление позиций России на внутреннем и международном рынке медицинских услуг и медицинских технологий (создание экономических и профессиональных стимулов для реализации отечественных разработок на международном уровне и привлече ния иностранных пациентов в российские клиники).

5. Улучшение качества жизни больных, нуждающихся в высокотех нологичной медицинской помощи (снижение времени ожидания услуги до минимума; сохранение частичной или полной трудоспо 6. Решение социальных проблем в части медицинского обеспече ния граждан, нуждающихся в государственной социальной под 7. Снижение экономических потерь за счет восстановления трудо вого потенциала, уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспо Национальный проект «Здоровье» сосредоточен, главным образом, на развитии медико социальной составляющей системы здравоохране ния. Если одной из задач целей развития тысячелетия ставится повыше ние ориентации общества на здоровый образ жизни (Задача 14), то на циональный проект лишь косвенно отвечает потребностям решения этой задачи. В рамках проекта предусмотрены традиционные профилак тические мероприятия, направленные на дополнительную диспансери зацию и иммунизацию населения, и не предусмотрено мероприятий, связанных с воздействием на факторы риска, приводящие к возникно вению заболеваний. В то же время подобные меры, воздействующие на образ жизни населения, крайне важны для снижения смертности, обусловленной предотвратимыми причинами. В целом можно отметить, что национальный проект в большей степени нацелен на лечение забо леваний, нежели на профилактику здоровья.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Повышение роли профилактики заболеваемости и смертности в связи с изменением структуры заболеваемости и старением населения Усиление роли первичного звена и усиление профилактической направ ленности его деятельности могли бы способствовать снижению смерт ности не только от инфекционных, но и от неинфекционных заболева ний, занимающих ведущие места в структуре российской смертности.

В России, как и в других экономически развитых странах, в настоя щее время на первый план выходит проблема борьбы с неинфекционны ми дегенеративными заболеваниями, главным образом, болезнями сер дечно сосудистой системы и онкологическими заболеваниями. По мере старения населения к этим заболеваниям добавляются болезни старости, в частности, психиатрические. Работа системы здравоохранения должна быть направлена, в первую очередь, на профилактику этих заболеваний, поскольку, как отмечается в «Докладе о развитии человеческого потен циала в РФ» за 2004 год, «снижение смертности только за счет внедрения в жизнь достижений медицинской науки имеет свои границы. Когда эти границы достигнуты, для дальнейшего развития успеха в борьбе со смер тностью нужны серьезные подвижки социального плана» [Доклад о раз витии человеческого потенциала в РФ, 2004: 70].

При этом речь идет о профилактике на всех трех уровнях с перено сом акцента на первый уровень:

1) Первичная профилактика – социальная профилактика, или устранение неблагоприятных для здоровья факторов и условий жизни, влияющих на смертность от неинфекционных заболева ний, а также несчастных случаев, – насилия, курения, употребле ния наркотиков и алкоголя. На этом уровне становится важным взаимодействие медицинских и социальных служб, системы обра зования, муниципальных органов власти, неправительственных организаций.

2) Вторичная профилактика – социально медицинская профилак тика, или мониторинг и раннее выявление факторов, обусловли вающих отклонения в жизнедеятельности человека, обеспечение своевременного лечения заболеваний на начальной стадии болез ни. Национальный проект «Здоровье» в части оказания первич ной медицинской помощи в основном нацелен именно на этот 3) Третичная профилактика – собственно медицинская профилак тика, направленная на предотвращение осложнений в течение бо лезни и предупреждение инвалидности. Национальный проект «Здоровье» ориентирован на этот уровень в части развития оказа ния высокотехнологичной помощи населению.

Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие Важно отметить, что мероприятия первичной профилактики направ лены на все население, мероприятия вторичной и третичной профилак тики – на отдельных индивидов. На вторичную и третичную профилак тику всегда имеется спрос, поскольку эти уровни связаны с лечением за болеваний. В отношении мероприятий первого уровня может и не быть явно выраженного спроса, его необходимо сознательно формировать.

Профилактические меры могут быть адресованы как населению в целом, без выделения групп риска (всеобщая диспансеризация, вакци нация), так и отдельным социально демографическим группам (ново рожденным детям (скрининг), мужчинам трудоспособного возраста (предупреждение сердечно сосудистых заболеваний), женщинам после 35 лет (предупреждение онкологических заболеваний репродуктивной сферы), потребителям наркотиков (профилактика ВИЧ) и др.

В предыдущем издании этого учебника отмечалось, что первые два уровня практически выпали из поля зрения отечественной медицины.

Что касается третьего уровня, то долечивание и реабилитация больных наталкивались на крайний недостаток специализированных лечебных учреждений и персонала. Мероприятия в рамках Национального проек та «Здоровье» направлены на развитие второго и третьего уровней про филактики.

Современная структура заболеваемости в сочетании со старением населения приводит также к появлению групп населения, нуждающихся в постоянном уходе. Это безнадежные больные (в частности, больные СПИДом и онкологические больные с поздними стадиями развития бо лезни), а также пожилые одинокие больные. Эти люди нуждаются не только в лечении, но в постоянной социальной помощи. Однако раз витие системы социальной помощи и патронажа в России идет очень медленно при практически полном отсутствии координации с лечащи ми врачами. Тем самым, семьи, имеющие в своем составе подобных больных, вынуждены брать на себя все функции по уходу за ними и под держке, к чему они, как правило, не готовы.

Поведенческие факторы зоровья Потребность в здоровье отличается от многих других потребностей че ловека. Человек, которому нужна медицинская помощь, с одной сторо ны, является обычным «потребителем». И вместе с тем он должен быть «соавтором» собственного здоровья, следуя правильным диетическим привычкам, правилам гигиены, физической нагрузки, выполняя необ ходимые предписания в отношении приема лекарств или других меди цинских советов. При этом необходимо отметить, что здоровье нельзя накопить, как можно накопить навыки и знания. Все это определяет не

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

обходимость формирования у населения сознательного и ответственно го отношения к здоровью.

Остановимся на двух поведенческих факторах, которые в настоящее время в значительной степени определяют уровень заболеваемости не инфекционными заболеваниями (см. также главу 8).

Курение Согласно медико демографическим исследованиям курение являет ся главной устранимой причиной смертности от сердечно сосудистых и онкологических заболеваний. Россия входит в число пяти стран – ли деров по потреблению табака, более 60 % мужчин и почти треть женщин курят. По данным ВОЗ, если тенденция к распространению курения со хранится, то к 2030 г. вклад курения в смертность в России будет состав лять порядка 70 % [Доклад о развитии человеческого потенциала в РФ, 2004: 71].

По данным Национального обследования домохозяйств и участия в социальных программах (2003 г.), из 100 от 10 лет и старше не курят и не курили 70, курят до 5 сигарет в день – 5,6; до одной пачки в день – 10,8 [Росстат, 2005; Здравоохранение в России: 388]. Распределение ку рящих мужчин в возрастных группах представлено на рис. 18.2.

Рисунок 18.2. Степень распространенности курения у мужчин в возрастных группах (на 100 опрошенных данной Курение населения стало национальной проблемой и принимает форму своеобразной эпидемии. Приведем мнение А.Е. Шабашова, ко торый считает, что «невнятность государственной политики в отноше нии эпидемии табакокурения делает крайне актуальной идею формиро Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие вания в России широкой национальной антитабачной коалиции» [До клад о развитии человеческого потенциала в РФ, 2003: 73], в которую должны войти государственные и неправительственные структуры, эко номисты, врачи, демографы, преподаватели и др.

Потребление алкоголя Злоупотребление алкоголем – второй важнейший поведенческий фактор, определяющий структуру инвалидности и смертности населе ния России из за неинфекционных заболеваний. После провала антиал когольной кампании наблюдается возрастание потребления алкоголя на душу населения. В 2004 г. численность населения, состоящего на учете с диагнозом «алкоголизм и алкогольные психозы», составило 2203,1 тыс. человек, количество алкогольных психозов возросло с 33,2 тыс. в 1990 г. до 127,1 тыс. в 2004 г. В последние годы ежегодно с диагнозом «алкоголизм и алкогольные психозы», установленным впервые в жизни, берется под наблюдение свыше 200 тыс. человек, на профилактический учет в связи с употреблением алкоголя с вредны ми последствиями – около 160 тыс. человек.

Растет употребление алкоголя среди детей и подростков, причем од на из причин – алкоголизм родителей и ближайшего окружения. В нача ле 2000 х гг. показатель злоупотребления алкоголем среди подростков со ставил 827 на 100 тыс., что втрое выше показателя для всего населения [Доклад о развитии человеческого потенциала в РФ, 2004: 71].

Злоупотребление алкоголем не только становится непосредственной причиной смерти, но также косвенно является причиной смерти от ряда неинфекционных заболеваний сердца, желудка, нервной системы и др., а также является фактором значительной части смертей от несчастных случаев, ДТП, суицидов, отравлений.

До настоящего времени в России не существует каких либо про грамм ни на муниципальном (региональном), ни на федеральном уров не, которые были бы направлены на решение этой проблемы.

Нет оснований для того, чтобы кризис в здоровье населения связы вать исключительно с развитием медицинской составляющей здравоох ранения. Более того, те шаги, которые предприняты в области реформи рования медико социальной помощи, должны в будущем дать ощути мые результаты. В то же время нельзя упускать из виду, что уровень здо ровья обеспечивается и множеством иных факторов (социально эконо мическое развитие в целом, экологическое благополучие, сложившийся образ жизни и др.). В связи с этим необходимо придать профилактиче скую направленность развитию системы здравоохранения, сосредото чившись не только на развитии материальной базы здравоохранения и повышении качества предоставляемой медицинской помощи, но и на формировании здорового образа жизни, повышении сознательного отношения к здоровью со стороны самого населения.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Выводы В последние годы кризис в здоровье населения в России связыва ют исключительно с развитием медицинской составляющей здравоох ранения. В связи с этим те шаги, которые предпринимаются в области реформирования системы здравоохранения, в т.ч. в ходе реализации национального проекта «Здоровье», нацелены в основном на развитие лечебной базы (строительство федеральных центров высоких меди цинских технологий, развитие и переоснащение службы скорой помо щи и др.). Несомненно, эти меры должны в будущем дать ощутимые результаты. В то же время нельзя упускать из виду, что уровень здоро вья обеспечивается и множеством иных факторов (социально эконо мическое развитие в целом, экологическое благополучие, сложив шийся образ жизни и др.). И немаловажная роль здесь принадлежит именно поведенческим факторам здоровья, которым в настоящее время в России отводится второстепенная роль. В связи с этим разви тию системы здравоохранения необходимо придать профилактиче скую направленность, сосредоточившись не только на развитии ее материальной базы и повышении качества предоставляемой медицин ской помощи, но и на формировании здорового образа жизни, повы шении сознательного отношения к здоровью со стороны самого насе ления.

Вопросы:

1. В чем состоит различие узкого и широкого подхода к определению системы здравоохранения?

2. Назовите приоритеты развития системы здравоохранения.

3. Перечислите и охарактеризуйте направления оценки эффективности функционирования системы здравоохранения.

4. Назовите причины разработки Национального проекта «Здоровье» и перечислите его задачи.

5. Охарактеризуйте современные проблемы функционирования систе мы здравоохранения в России. Каким образом они отражены в Национальном проекте «Здоровье»?

6. Охарактеризуйте понятие доступной медицинской помощи.

7. Приведите основные этапы развития здравоохранения в России. Как они связаны с этапами эпидемиологического перехода?

8. В какой степени политика в области здравоохранения в России впи сывается в рамки, задаваемые Целями развития тысячелетия?

9. Охарактеризуйте новые требования к системе здравоохранения, свя занные со старением населения.

Глава 18. Система здравоохранения и человеческое развитие 10. Определите место поведенческих факторов в формировании здоро вья населения.

Литература Бокерия Л. Общественное бремя. Некоторые аспекты организации, доступности и эффективности хирургической помощи при заболеваниях сердца. Эконо мика и медицина сегодня. Цит. по: http://www.mee.ru/opinions/o 18.12.06.9.html Бокерия Л. 1996. Современное состояние сердечно сосудистой хирургии в РФ В: Проблемы социальной гигиены и история медицины, № 1.

Гуманистический подход к охране здоровья. 1998. Отв. Ред. Н. Берковитц. М.:

Аспект пресс. 254 с.

Дмитриев М. 1997. Бюджетная политика в современной России. М.: Моск.

Центр Карнеги.

Доклад о развитии человеческого потенциала в РФ за 2002/2003 годы. 2003. Под общ. ред. проф. С.Н. Бобылева. М.: Весь мир. 136 с.

Доклад о развитии человеческого потенциала в РФ за 2004 год. 2004. Под общ.

ред. проф. С.Н. Бобылева. М.: Весь мир. 160 с.

Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г. 2000. Системы здравоохра нения: улучшение деятельности. Женева: ВОЗ.

Доклад о состоянии здравоохранения в мире. 2000. Системы здравоохранения:

улучшение деятельности. – Женева: ВОЗ. 232 с.

Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохране ния. 1993. ВОЗ.

Здоровье населения в Европе. Отчет о мониторинге деятельности по достиже нию здоровья для всех в 1993–1994 гг. 1994. ВОЗ.

Здоровье населения в Европе, 1997. 1998. ВОЗ.

К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболева ний: приоритет – основные неинфекционные заболевания. 1994. М. 80 с.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ.

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на респуб лики бывшего Советского Союза. 2003. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87. Копенгаген: ВОЗ.

Корчагин В. 1995. Здоровье населения и здравоохранение России. В: Российский экономический журнал, № 4. С. 63–73.

Кузьменко М.М., Баранов В.В. 1995. Финансовый менеджмент в здравоохране нии России. М.: Медицина. 272 с.

Насилие и его влияние на здоровье. Доклад о ситуации в мире. 2003. Под ред.

Этьенна Г. Круга и др. М.: Весь мир. 376 с. Пер. с англ..

Нищета переходного периода? 1998. ПРООН.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Перфильева Г.М. 1996. Проблема кадрового дисбаланса в здравоохранении и его последствия. В: Проблемы социальной гигиены и история медицины, № 2, 1996.

Поляков И.В. 1996. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (Реформа: имитация или реальность?). В: Проблемы соци альной гигиены и история медицины, № 1. С. 16–22.

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Прохоров Б.Б. 1999. Экология человека: понятийно терминологический сло варь. М.: МНЭПУ.

Росстат. 2005. Здравоохранение в России. Стат. сб. М.

Социально экономическое развитие и демографические процессы в СССР.

1972. М.: ЦСУ СССР.

Цели развития тысячелетия и национальные проекты – стратегический выбор России. 2006. М.: ИКСИ. 33 с.

Exploring health policy development in Europe. 2000. WHO regional publications.

European series, No 86. Copenhagen: WHO.

Для заметок Для заметок Для заметок Человеческое развитие:

новое измерение социально экономического прогресса Учебное пособие.

Второе издание, дополненное и переработанное Ответственный за выпуск И. Зайцев Художник В. Тё Корректор О. Церковская Технический редактор Ю. Таранова ИД № 02184 от 30.06.2000. Подписано в печать 08.07.2008.

Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура Ньютон.

Печать офсетная. Тираж 1000 экз. Заказ № Издательство «Права человека», 119992, Москва, Зубовский бульвар, Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинал макета в типографии ОАО ПИК «Идел Пресс».

420066, г. Казань, ул. Декабристов,

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 ||
 


Похожие работы:

«Томский Индустриальный Техникум УТВЕРЖДАЮ Зам. директора по УМР _ Е.А. Терентьева __2013 г. Методическое пособие по курсу Основы социологии и политологии Раздел I. Основы социологии Разработал преподаватель А.Н. Шутова Рассмотрено на предметно – цикловой комиссии Социально-гуманитарных дисциплин Протокол № _ от __ 2013г. Председатель комиссии Е.А. Илюшникова ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Цель изучения дисциплины Основы социологии и политологии - раскрыть предметы и методы данных дисциплин, смысл их...»

«С.И.Гриценко С.В.Свиридко Учебно-методическое пособие для изучения дисциплины Маркетинг Донецк, 2007 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ ДОНЕЦЬКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СБОРНИК МАРКЕТИНГОВЫХ СИТУАЦИЙ: АНАЛИЗ И РЕШЕНИЯ (учебно-методическое пособие для изучения дисциплины Маркетинг) Гриценко С.И. Свиридко С.В. Донецк ДонНУ 2007 2 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ ДОНЕЦЬКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СБОРНИК МАРКЕТИГОВЫХ СИТУАЦИЙ: АНАЛИЗ И РЕШЕНИЯ (учебно-методическое пособие для...»

«1 – 224 ЕПИШКИН ИЛЬЯ АНАТОЛЬЕВИЧ ЭЛЕКТРОННАЯ КОММЕРЦИЯ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ Учебное пособие для вузов МОСКВА 2008 3 УДК ББК Епишкин И.А. Электронная коммерция на железнодорожном транспорте. Учебное пособие для вузов ж.-д. транспорта. – М.: УМЦ ЖДТ, 2008. ISBN Данное учебное пособие является одной из первых попыток систематизировать опыт и перспективы применения электронной коммерции в такой сложной и динамичной отрасли экономики как железнодорожный транспорт. В начале учебного пособия...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Полоцкий государственный университет О. А. Скуматова ЭКОНОМИКА ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ) Методические указания к выполнению курсовой работы для студентов специальности 1-26 02 02 Менеджмент Новополоцк ПГУ 2013 УДК 658(075.8) ББК 65.050я73 Одобрены и рекомендовано к изданию методической комиссией финансово-экономического факультета в качестве методических указаний (протокол № 4 от 30.04.2013) Кафедра логистики и менеджмента...»

«Б. В. Корнейчук МИКРОЭКОНОМИКА ДЕЛОВЫЕ ИГРЫ _ Основы микроэкономики Частный сектор Рынок труда ПИТЕР Москва • Санкт-Петербург • Нижний Новгород • Воронеж Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара Киев • Харьков • Минск 2003 http://FxGold.ru - самая большая библиотека трейдера в интернете ББК 65.010.3я7 УДК 330.101.54(075) К67 К67 Микроэкономика / Корнейчук. Б. В. — СПб.: Питер, 2003. — 157 с.: ил. — (Серия Учебное пособие). ISBN 5-94723-546-6 Книга содержит подробное описание шестнадцати деловых...»

«Национальный банк Республики Беларусь УО Полесский государственный университет МАКРОЭКОНОМИКА Методические рекомендации по выполнению курсовых работ Пинск ПолесГУ 2013 1 УДК 330.101.541(072) ББК 65.012.3я73 М16 Р е ц е н з е н т ы: кандидат экономических наук С.П. Вертай; кандидат экономических наук О.В. Орешникова У т в е р ж д е н о: научно-методическим советом ПолесГУ М16 Макроэкономика: методические рекомендации по выполнению курсовых работ / Под общ. ред. Ю.В. Чеплянского. – Пинск:...»

«Учебно-методический комплекс по курсу Менеджмент Электронный учебно-методический комплекс (УМК) по учебной дисциплине Менеджмент создан в соответствии с требованиями Положения об учебно-методическом комплексе на уровне высшего образования и предназначен для студентов специальности Мировая экономика. Содержание разделов УМК соответствует образовательным стандартам данной специальности, структуре и тематике учебной программы по дисциплине Менеджмент. Главная цель УМК – оказание методической...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ КАФЕДРА УПРАВЛЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ИМ. Ю.А. ЛАВРИКОВА О.В. РУСЕЦКАЯ ТЕХНОЛОГИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО МЕНЕДЖМЕНТА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ ББК 65.290- Р Русецкая О.В. Технологии...»

«ЧОУ ВПО НЕВСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ И ДИЗАЙНА УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПОЛИТОЛОГИЯ 030301.65 Психология, 070601.65 Дизайн, 080301.65 Коммерция 030300.62 Психология, 070600.62 Дизайн, 080300.62 Коммерция ПОЛИТОЛОГИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ Санкт-Петербург 2011 2 1. Организационно-методический раздел Программа дисциплины Политология составлена в соответствии с новыми требованиями (федерального компонента) к обязательному минимуму содержания и уровню...»

«История России. Теории изучения. Книга вторая. Двадцатый век. Учебное пособие. /Под. ред. Б. В. Личмана. Екатеринбург: Изд-во “СВ-96”, 2001 г. – 304 с. Часть III. СОЮЗ СОВЕТСКИХ СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ РЕСПУБЛИК (1922-1985) Глава 1 Россия в 20-е годы i[1] После окончания гражданской войны в Советской России начался Государство острейший социально-политический кризис, вызванный и право недовольством крестьян политикой военного коммунизма. Крестьянские выступления против продразверстки зимой 1920/21 гг....»

«МОСКОВСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКОНОМИКИ, МЕНЕДЖМЕНТА И ПРАВА Кафедра менеджмента и маркетинга МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по выполнению дипломного проекта по специальности 061100 (080507) Менеджмент организации Москва 2008 Составители: канд.филос.наук, доцент А.В.Аверин; канд. пед. наук, доцент О.А. Орчаков; канд. экон. наук, доцент Д.В.Петухов. Методические рекомендации по выполнению дипломного проекта по специальности 061100 (080507) Менеджмент организации /Сост.: Аверин А.В., О.А. Орчаков, Д.В.Петухов,–...»

«ББК 67 З 51 Рецензенты: Т.К. Святецкая, канд. юрид. наук, профессор; Е.А. Постриганов, канд. пед. наук, доцент ЗЕМЕЛЬНОЕ ПРАВО: Практикум / Сост. К.А. Дружина – З 51 Владивосток: Изд-во ВГУЭС, 2006. – 96 с. Практикум по курсу Земельное право составлен в соответствии с требованиями образовательного стандарта России. Изложено содержание курса, дан список рекомендуемой литературы, а также содержатся задачи и задания, необходимые для проведения практических занятий. Для преподавателей и студентов...»

«Федеральное агентство по образованию АМУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ГОУВПО АмГУ УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой ВИ и МО Н.А. Журавель _2008 г. СОДРУЖЕСТВО НЕЗАВИСИМЫХ ГОСУДАРСТВ (СНГ) УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ для специальности 032301 – Регионоведение Составитель: д.и.н., профессор Буянов Е.В. Благовещенск 2008 г. Печатается по решению редакционно-издательского совета факультета международных отношений Амурского государственного университета Е.В. Буянов Учебно-методический...»

«Г.П. Бодренкова Системное развитие добровольчества в России: от теории к практике Москва 2013 УДК 364 ББК 60.55 Б754 Б754 Системное развитие добровольчества в России: от теории к практике Бодренкова Г. П. / учебно-методическое пособие. – М.: АНО СПО СОТИС. – 2013. – 320 с. (Серия: Российская школа эффективного добровольчества) ISBN 978-5-903203-11-6 Настоящее издание посвящено системному развитию добровольчества в России и содержит методические рекомендации и материалы по формированию и...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ КАФЕДРА МАРКЕТИНГА МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО КУРСУ МАРКЕТИНГ для студентов IV курса специальности Коммерция ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ Рекомендовано научно-методическим советом университета Методические указания по курсу Маркетинг для студентов IV курса...»

«ЧОУ ВПО НЕВСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ И ДИЗАЙНА ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ГЕОГРАФИЯ И РЕГИОНАЛИСТИКА 100700.62 Торговое дело Экономическая география и регионалистика МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ Санкт-Петербург 1. Организационно-методический раздел 1.1. Цели и задачи курса 1.1. Цель курса Цель курса – изучение особенностей функционирования и взаимосвязей территориальных социально-экономических систем разного уровня организации – от хозяйства РФ до хозяйственного комплекса...»

«В. Р. БАНК, А. А. СОЛОНЕНКО, Т. А. СМЕЛОВА, Б. А. КАРТАШОВ БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ В СИСТЕМЕ ФИНАНСОВОГО УПРАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАМЫШИНСКИЙ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА В. Р. Банк, А. А. Солоненко, Т. А. Смелова, Б. А. Карташов ОСНОВЫ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА БУХГАЛТЕРСКИЙ УЧЕТ В...»

«Игорь Березин МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ 3-е издание, переработанное и дополненное МОСКВА • ЮРАЙТ 2012 УДК 33 ББК 65.290-2 Б48 `2.0: Березин Игорь Станиславович — консультант по проведению аудита маркетинга, исследований рынка, брендингу, бизнес-планированию, маркетинговому анализу и прогнозированию. С 2005 года входит в ТОП-5 Самые известные консультанты по маркетингу в России. Автор 14 монографий, более 400 статей и аналитических материалов по вопросам маркетинга,...»

«Самарин И.Н. Основы кхмерского языка Учебное пособие -1За помощь в составлении и редактировании этого пособия огромное спасибо отцу Туону – настоятелю монастыря Антекома, Писету – монаху этого же монастыря, Марии Кокуриной – студентке московского Института стран Азии и Африки. Введение Кхмерский язык, достаточно простой по сравнению со своими индокитайскими братьями, очень увлекателен. Любой, кто попытается изучить его, будет приятно удивлен его стройностью и экономичностью. Этот текст, не...»

«ВЫСШЕЕ ФИНАНСОВОЕ ОБРАЗОВАНИЕ АНАЛИЗ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ учебное пособие Под редакцией В.И. Бариленко Омега-Л Москва, 2009 УДК ББК А 64 Публикуется с разрешения ООО Ай Пи Эр Медиа Авторы: Бариленко В.И. — доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой Анализ хозяйственной деятельности и аудита Саратовского государственного социально-экономического университета. Плотникова Л.К. — к.э.н., доцент кафедры Анализ хозяйственной деятельности и аудита Саратовского государственного...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.