WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

«ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Москва 2005 1 УДК 615.37.03/371-372-084 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ...»

-- [ Страница 1 ] --

Н.И.Хотько

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ

Москва 2005

1

УДК 615.37.03/371-372-084

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

РЕФЕРАТ

Предлагаемая вниманию специалистов книга посвящена организационно-методическим проблемам противоэпидемического обеспечения населения. При изложении материала авторами использован опыт работы по постдипломному образованию врачей профилактической направленности.

В I главе — «Эпидемиологический анализ» — рассматриваются вопросы анализа инфекционной заболеваемости и противоэпидемических мероприятий, в основу которого положены принципы анализа, рекомендованные Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ для учреждений санитарно - эпидемиологического профиля.

II глава — «Планирование противоэпидемических мероприятий»— посвящена принципиальным основам планирования и дает практические рекомендации по этому вопросу.

III глава — «Организация прививочного дела» — включает организацию и планирование профилактических прививок детям и взрослым, характеристику зарегистрированным биологическим препаратам – как отечественным, так и зарубежным. Эти разделы в совокупности освещают основные стороны этого важного звена противоэпидемических мероприятий.

IV глава — «Клинико-лабораторная диагностика инфекционных заболеваний и противоэпидемические мероприятия в эпидемических очагах»

— в виде справочника посвящена важнейшему вопросу повседневной деятельности эпидемиолога и участкового врача в деле борьбы с инфекционными заболеваниями.

Издание рассчитано на эпидемиологов, инфекционистов, иммунологов, гигиенистов, участковых врачей и организаторов здравоохранения.

Книга иллюстрирована таблицами и формами.

Автор: Хотько Николай Иванович – почетный работник высшего профессионального образования, действительный член РАЕ, доктор медицинских наук, профессор Утверждено к печати редакционным Советом секции “Экология и здоровье населения” Российской Академии Естествознании (сентябрь 2004 г.) Рекомендовано к печати Ученым Советом медицинского института ПГУ (январь 2005 г) Рецензенты:





Ю.Ю.Елисеев - чл. корр. РАЕ, доктор мед. наук, профессор D. Drankin– Dr. med. Professor /Германия/ ISBN S- 90211-001- с - ПГУ с – Военный Институт ВВ МВД России

ОТ АВТОРА

Предлагаемая вниманию читателя книга посвящена организационно-методическим вопросам противоэпидемической работы. В ее основу положены материалы, разработанные за десятилетие специалистами Саратовского медицинского университета, военного института ВВ МВД, РНИПИ “Микроб” для врачей-курсантов (проф.

Дранкин Д.И., проф. Хотько Н.И., доценты Еремин В.И., Заяц Н.А. и др.), справочные материалы, написанные сотрудниками НИИ педиатрии (п/р В.К.Таточенко, П.А.Озерецковский) и ФГУП Интерсэн (Ю.К.Зацепин и др.), куда были включены более 80 официальных инструкций по применению основных вакцин и др. биопрепаратов.

Появившиеся в последние годы руководства по эпидемиологии и монографии, посвященные отдельным нозологическим формам, обычно мало затрагивают вопросы организационно-методического характера.

Материалы этого рода содержатся преимущественно в различных «официальных» документах: приказах, инструкциях, методических письмах и т. д. Целесообразность систематизации и обобщения организационно-методических вопросов в свете опыта работы передовых медицинских учреждений преимущественно профилактического (противоэпидемического) профиля представляется нам несомненной.

В книгу включены вопросы анализа инфекционной заболеваемости и противоэпидемических мероприятий, их планирования; вопросы организации прививочного дела, методики эпидемиологического обследования и противоэпидемических мероприятий. В России с 1998 г.

введен новый календарь профилактических прививок и список противопоказаний. В связи с этим в стране зарегистрированы и представлены на регистрацию новые биологические препараты – как отечественные, так и зарубежные. В последние годы более чем в полтора раза вырос охват населения прививками. Результатом явилось быстрое снижение заболеваемости дифтерией, корью. Формируются правовые аспекты вакцинопрофилактики. Поэтому вопросы прививочной работы, мероприятий в очагах представляют интерес не только для эпидемиологов и санитарных врачей, но и для широкого круга медицинских работников — педиатров, участковых врачей.

Наконец, в особой главе даются методические основы противоэпидемической работы отдельных медицинских учреждений (поликлиник, детских учреждений, сельских врачебных участков, фельдшерско-акушерских пунктов и т. д.).

дезинфекционных мероприятий, так как по этому вопросу в последние годы опубликован ряд руководств. В частности: «Дезинфектология», В.В.

Шкарин, Н.Новгород, 2003.

Книга рассчитана на практического работника, знакомого с основами эпидемиологии, и ни в коей мере не может заменить руководства по общей и частной эпидемиологии.

Авторы будут считать свою задачу выполненной, если предлагаемая монография окажет помощь в деле совершенствования своей работы, повышения квалификации медицинским работникам, осуществляющим важнейшие задачи борьбы с инфекционными заболеваниями.





Все критические замечания будут встречены с благодарностью – они помогут в подготовке последующих материалов.

Аббревиатуры:

А\б антибактеpиальный (пpепаpат, теpапия) ГСИ Государственный НИИ стандартизации и контроля д. д. у. детские дошкольные учpеждения к.д. атоксигенный штамм коpинебактеpии дифтеpии ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МЗ РФ министеpство здpавоохpанения и социального развития населения России МБТ, Б. К микобактеpия тубеpкулеза (Коха) ОРЗ остpое pеспиpатоpное заболевание ОРВИ остpое pеспиpатоpное виpусное заболевние ОКИ остpые кишечные инфекции ПТД пpотивотубеpкулезный диспансеp п (4) пpиложение ПЦР полимеразная цепная реакция МФА метод флуоресцирующих антител РА реакция агглютинации РСК pеакция связывания комплемента РПГА(РHГА) pеакция пассивной (непpямой) гемагглютинации РТГА pеакция тоpможения гемагглютинации РСК pеакция связывания комплемента РH pеакция нейтpализации т. к. д. токсигенный штамм коpинебактеpии дифтеpии ЦГСЭH центp государственного санэпиднадзоpа ЭПКП энтеpопатогенная кишечная палочка

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Анализ инфекционной заболеваемости и противоэпидемических мероприятий Задачи эпидемиологического анализа могут быть определены следующим образом: «Найти причины, определяющие распространение инфекционных заболеваний, а равно факторы, препятствующие этому в конкретных условиях данного места, значит, вскрыть объективные закономерности эпидемического процесса, опираясь на которые можно построить рациональные методы профилактики».

В процессе эпидемиологического анализа необходимо:

1) выявить динамику инфекционной заболеваемости, смертности и летальности и вскрыть их причины;

2) установить основные источники и пути передачи инфекций на данной территории;

3) дать анализ таких особенностей эпидемического процесса, как территориальное и помесячное распределение, влияние возрастных, бытовых, профессиональных и иных факторов;

4) выявить своеобразие эпидемического процесса в данных конкретных условиях;

5) дать оценку проводившихся противоэпидемических мероприятий и обоснование введения новых или изменения проводившихся ранее.

Эпидемиологический анализ должен проводиться систематически в процессе текущей работы. В частности, необходимо анализировать вспышки инфекционных заболеваний, результаты отдельных противоэпидемических кампаний. С исчерпывающей полнотой, однако, такой анализ должен проводиться в конце года, так как к этому сроку завершается смена времен года, имеющая влияние на инфекционную заболеваемость. Показатели заболеваемости и смертности принято исчислять к отдельному году; противоэпидемические планы составляются обычно на год, а анализ заболеваемости служит основой для этих планов.

В течение длительного времени отсутствовала единая схема анализа, эпидемиологического анализа, проводимого отдельными Центрами санитарно-эпидемиологического надзора. Для его унификации во «Временные методические указания к составлению объяснительной записки к отчету по формам № 85—87» был внесен ряд изменений.

Таким образом, появилась возможность обобщения и сравнения однородных материалов, характеризующих инфекционную заболеваемость, регистрирующуюся на отдельных территориях.

В этих документах приведены многочисленные формы таблиц применительно к отдельным нозологическим единицам. Сопоставление упомянутых форм показывает, что они могут быть объединены в группы, каждая из которых характеризует определенный, общий для всех заболеваний эпидемиологический признак, например источники инфекции, помесячное распределение заболеваний, работа по выявлению носителей и т. д.

Нами предлагается следующий порядок изложения материала.

1. Природные условия территории.

2. Экономическая характеристика территории.

3. Демографическая характеристика II. Санитарная характеристика территории.

III. Характеристика медицинского обслуживания населения.

1. Общая лечебно-профилактическая сеть.

2. Санитарно-эпидемиологические учреждения.

IV. Сравнительные данные об инфекционной заболеваемости.

V. Анализ заболеваемости и противоэпидемических мероприятий по отдельным инфекционным формам, включающий характеристику следующих основных эпидемиологических признаков:

1. Динамика заболеваемости, летальности и смертности по годам.

2. Анализ заболеваемости по территориальному признаку.

3. Источники и пути распространения инфекции.

4. Возрастная структура заболеваемости.

5. Анализ заболеваемости по профессиональным группам населения.

6 Помесячная динамика заболеваемости.

7. Влияние жилищно-бытовых условий на инфекционную заболеваемость.

8. Очаговость и описание отдельных очагов и вспышек.

9. Краткая клиническая характеристика заболеваний.

10 Мероприятия, направленные на борьбу с источниками инфекции.

11. Меры по прерыванию механизма передачи инфекции.

12. Мероприятия по повышению устойчивости населения к инфекции.

VI. Общая характеристика противоэпидемических мероприятий 1. Мероприятия по повышению квалификации кадров 2 Санитарно-просветительная работа.

3. Участие в противоэпидемической работе общественности, местных органов власти, органов охраны общественного порядка.

4. Особенности осуществления противоэпидемических мероприятий в данных конкретных условиях.

5 Научно-практическая работа по эпидемиологии и профилактике инфекционных болезней.

6 Анализ основных дефектов в проведении противоэпидемических мероприятий в истекшем году.

Содержание каждого из разделов представляется следующим образом.

I. Введение. В этом разделе приводятся данные, характеризующие территорию с точки зрения природных, экономических и демографических условий, имеющих эпидемиологическое значение.

1. Природные условия. Географическое положение, площадь, рельеф, гидрография, метеорологические факторы, растительность и животный мир (в отношении видов, имеющих эпидемическую значимость при заболеваниях с природной очаговостью).

2. Экономическая характеристика. Новостройки, промышленные объекты по переработке сельскохозяйственной продукции, леспромхозы;

наличие затопляемых территорий и искусственно орошаемых полей;

животноводство; скотопрогонные трассы; промысел водяной крысы, ондатры и других пушных зверей; основные коммуникации, ярмарки, крупные базары.

3. Демографическая характеристика. Общая численность населения, его распределение по отдельным административным единицам, половой и возрастной состав, плотность населения, рождаемость, смертность, профессиональный состав в абсолютных цифрах и в процентах ко всему населению, характеристика миграционных процессов (организованный набор, сезонная работа, пути передвижения мигрирующих контингентов).

II. Санитарная характеристика территории.

Коммунальная санитария. Жилищная площадь на человека;

Характеристика жилого фонда (индивидуальный, многоквартирный, общежития, бараки, удельный вес отдельных видов жилищ ко всему жилищному фонду);

Водоснабжение (характеристика водных источников, зон охраны, водоразборной сети);

ассенизационного обоза, методы обеззараживания жидких нечистот, система удаления мусора);

Банно-прачечное хозяйство (обеспеченность населения баннопрачечными средствами, их краткая характеристика).

Пищевая санитария. Краткие сведения о санитарном состоянии и содержании боен (есть ли санитарные бойни), молочных заводов, сливных пунктов, складов, магазинов, столовых. Организация санитарной экспертизы продуктов.

Школьная санитария. Краткие данные о санитарном состоянии и содержании школ, включая временные летние лагеря и базы. Санитарногигиенический режим в этих объектах и, в частности, правила приема детей в ясли и сады. Соответствие численности детей проектным и гигиеническим нормам. Обеспеченность детских учреждений медицинским обслуживанием.

Промышленная санитария. Санитарное состояние и санитарное содержание предприятий по переработке сельскохозяйственного сырья.

Сведения о поступлении животного и растительного сырья (шерсть, шкуры, пух, сахарная свекла, хлопок) из районов, не благополучных по бруцеллезу, туляремии, сибирской язве, Ку-лихорадке. Наличие на предприятиях умывальников, душей, шкафчиков для хранения вещей.

Обеспеченность рабочих спецодеждой и методы ее обработки.

III. Характеристика медицинского обслуживания. В этом разделе целесообразно дать краткие сведения о состоянии медицинского обслуживания, приводя данные, относящиеся к противоэпидемической работе.

1. Общая лечебно-профилактическая сеть. Число лиц, обслуживаемых одним врачом; радиус обслуживания на врачебных участках, участковых амбулаториях, а также на сельских фельдшерских пунктах. Наличие в поликлиниках инфекционных и прививочных кабинетов, их оснащение, укомплектованность кадрами. Фильтры в детских поликлиниках. Организация помощи на дому.

Количество больничных коек по отношению к населению.

Санитарное состояние и содержание стационаров. Емкость инфекционных больниц и отделений, их санитарное состояние и содержание, система обеззараживания сточных вод. Соответствие специализированной коечной сети потребностям изоляции инфекционных больных. Возможности перепрофилирования.

Обеспеченность дезинфекционной и стерилизационной аппаратурой и средствами для медицинской дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментария. Достаточность белья, средств индивидуальной защиты (специальной одежды, перчаток, защитных экранов и пр.) 2. Учреждения санитарно-эпидемиологического надзора.

Характеристика центров государственного санитарного и эпидемиологического надзора с точки зрения их обеспеченности кадрами, необходимыми помещениями, оснащенности оборудованием, транспортом.

Характеристика дезинфекционных учреждений (дезинфекционные отделы центров госсанэпиднадзора, дезинфекционные станции, отделы профилактической дезинфекции). Камерное хозяйство: количество и типы камер, их состояние. Характеристика санитарных пропускников.

Обеспеченность дезинфекционными средствами и мелкой дезинфекционной аппаратурой. Объем работы по договорам. Организация контроля за качеством дезинфекционной обработки.

Характеристика бактериологических, вирусологических и серологических лабораторий (обеспеченность их кадрами, помещениями и оборудованием). Наличие подвижных лабораторий. Оценка лабораторной сети с точки зрения диапазона и объема исследований.

IV. Сравнительные данные об инфекционной заболеваемости.

Эпидемиологическому анализу отдельных нозологических форм предшествует анализ структуры всей инфекционной заболеваемости. Эти данные приводятся в таблице 1.

Заболеваемость и удельный вес отдельных инфекционных нозологических форм 1. Перечень нозологических форм дается в соответствии с формой 2. Процент роста или снижения высчитывается из относительных (на 100000 населения) показателей.

Анализ материалов, представляемых в таблице, позволяет установить удельный вес отдельных нозологических форм в общей инфекционной патологии. Сумма показателей определяет общее число всех инфекционных заболеваний на данной территории, а также суммарную заболеваемость на 100000 жителей. Если сравнить последний показатель с аналогичными индексами для других групп заболеваний (например, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), то можно судить о доле инфекционных заболеваний в патологии человека, а при сравнении этих соотношений за ряд лет — о динамике инфекционной патологии в общей заболеваемости V. Анализ заболеваемости и противоэпидемических мероприятий по отдельным инфекционным формам.

Эпидемиологический анализ каждой отдельной инфекции имеет свои, подчас существенные, особенности. Вместе с тем, имеется ряд основных признаков, в отношении которых дается анализ при всех или при большинстве инфекций. Порядок изложения на наш взгляд должен соответствовать классификации инфекционных болезней, предложенной Л. В. Громашевским.

Ниже приводится перечень основных направлений, по которым анализируются отдельные нозологические формы 1. Динамика заболеваемости, летальности и смертности по годам. Данные о заболеваемости, летальности и смертности целесообразно привести за возможно большее число лет (желательно не менее 10). В качестве примера приводим таблицу 2, предложенную для анализа этих показателей при брюшном тифе.

I Абсолютное число заболеваний/ Город лабораторно подтвержденных Село В том числе активно выявленных Город II Заболеваемость на 100 000 Город III Число выявленных носителей. Город IV Число выявленных носителей на Город 100 000 обследованных лиц. Село VI Смертность на 100 000 Город В таблице 2 все анализируемые показатели рассматриваются дифференцированно для городского и сельского населения.

Целесообразность такой дифференциации обусловлена разницей заболеваемости, летальности и смертности сельского и городского населения при отдельных инфекционных формах. Так, в частности, известно, что городское население интенсивнее поражается дизентерией, гепатитом А, а сельское — бруцеллезом, водной лихорадкой, столбняком.

Уровень заболеваемости гепатитом А коррелирует с санитарногигиеническим состоянием отдельных территорий и т.п. Эти соотношения с течением времени могут меняться. Например, в последние годы имеется тенденция к сглаживанию разницы в числе заболеваемости гепатитом А в городах и сельских районах. Таблица 2 дает возможность сопоставить все приводимые показатели для городов и сел в динамике. Говоря о значении отдельных показателей, приведенных в таблице, следует обратить внимание на интенсивные показатели заболеваемости и смертности.

Важность этих показателей очевидна при меняющейся численности населения, именно этот показатель характеризует динамику распространения инфекции и дает возможность сравнить заболеваемость и смертность на различных территориях.

Изучение динамики инфекционной заболеваемости — один из важнейших элементов эпидемиологического анализа. Если имеется достоверная (см. ниже) разница в показателях заболеваемости, то возникает задача расшифровки ее причин.

В настоящее время наиболее оптимальным является создание электронной базы заболеваемости по всем нозологическим формам за много лет и использование соответствующего программного обеспечения для анализа заболеваемости по всем показателям (в том числе для определения значимости той или иной нозологии – социальной, экономической по Б.Л. Черкасскому 1990,1994).

периодические изменения заболеваемости, охватывающие цикл в несколько лет, в пределах которого период подъема сменяется периодом низкого уровня заболеваемости. Причины этого явления до сих пор служат предметом интенсивных исследований. При некоторых болезнях относящихся к группе инфекций дыхательных путей (корь, скарлатина, эпидемический паротит и некоторые другие) периодические изменения заболеваемости большинством исследователей объясняются колебаниями коллективного иммунитета. При определенных природноочаговых инфекциях на высоту заболеваемости могут влиять периодические изменения интенсивности эпизоотий, в свою очередь зависимых от колебаний численности животных — источников и членистоногих — переносчиков инфекций. В большинстве случаев причину сдвигов заболеваемости нужно искать в изменении социальных и природных факторов влияющих на распространение данной болезни. К первым следует отнести и противоэпидемические мероприятия.

В некоторых случаях причины изменения уровня заболеваемости достаточно ясны. Например, рост заболеваемости туляремией в ряде областей в годы Великой Отечественной воины был связан с запоздалой уборкой урожая, создавшей предпосылки к возникновению так называемых обмолотных вспышек. Снижение заболеваемости полиомиелитом, наблюдаемое в СССР с 1958 г, несомненно, связано с введением иммунизации. Глобальная ликвидация натуральной оспы также связана с повсеместным выполнением программы ВОЗ противооспенной вакцинации (PEV). С другой стороны, ослабление внимания, как это имело место, например, к дифтерии в 1992-1994г.г. привело РФ к катастрофическим последствиям.

Достоверная расшифровка причин изменения уровня заболеваемости очень важна, так как при их анализе помимо уже известных факторов, влияющих на заболеваемость, могут быть выявлены и недостаточно изученные, что представляет ценность для науки в целом. Наконец динамика заболеваемости — конечный критерий оценки эффективности противоэпидемических мероприятий.

Помимо интенсивных показателей, в табл. 2 приводится и абсолютное число заболевших, что при антропонозах дает представление о числе источников инфекции среди населения. Кроме того, если число больных единично, то при увеличении или снижении числа заболевших на 1—2 человека колебания интенсивных показателей будут существенными, что создает впечатление о значительных сдвигах заболеваемости, чего нет на самом деле. Например, в одном из районов Пензенской области в 2003 г было отмечено 4 заболевания боррелиозом, а в 2004 г - одно.

Следовательно, интенсивный показатель уменьшится в 4 раза, однако, зная, что случаи заболеваемости вообще единичны, будет правильно не придавать изменению интенсивного показателя большого значения.

В отношении показателя летальности, приводимого в таблице 2, следует отметить, что в настоящее время при большинстве инфекционных форм отмечается снижение летальности, которое, как и динамика заболеваемости, нуждается в рациональном объяснении.

Нередко причину снижения летальности врачи склонны видеть в успехах терапии и профилактики, что иногда справедливо. Однако в настоящее время причиной снижения летальности является также более полноценная диагностика инфекционных заболеваний (в частности - широкое применение современных лабораторных методов исследования), следствием чего является лучшее выявление стертых и абортивных форм заболеваний. Поскольку при этих формах летальность ниже, чем при клинически явно выраженных, то расширение диагностики ведет к снижению показателя летальности.

С большой осторожностью нужно относиться к версии объясняющей снижение летальности уменьшением патогенности возбудителя. Ряд авторов допускал это лишь в отношении возбудителя скарлатины. Чаще всего имеет место смена вида возбудителя, т.е. явление, когда распространение получает вид (тип) возбудителя, менее патогенный, чем тот, который был распространен ранее (дизентерия, холера, грипп).

Выше упоминалось, что таблицы, рекомендованные для анализа динамики заболеваемости, летальности и смертности по годам, при отдельных заболеваниях имеют свои особенности. Так, в таблице 2, предложенной для брюшного тифа, паратифов и сальмонеллезов, помимо представленных выше показателей, приводятся данные об активно выявленных больных, которые могут рассматриваться как важный показатель противоэпидемической работы. В этой же таблице даются сведения о числе выявленных носителей и интенсивный показатель носительства (на 1000 обследованных) Несомненно, что при тифопаратифозных заболеваниях данные о носительстве являются важнейшими показателями, характеризующими распространение этих инфекций, причем очевидна связь между заболеваемостью и носительством. В ряде случаев при отсутствии клинически выраженных заболеваний на определенной территории лишь обнаружение носителей свидетельствует о существовании инфекции.

При дизентерии, помимо данных о числе заболевших и умерших, о заболеваемости, летальности и смертности от этой инфекции, а также данных о носительстве шигелл, приводятся сведения о числе больных и заболеваемости прочими кишечными заболеваниями, колиэнтеритами и токсической диспепсией, также о летальности при последней. Кроме того, указывается число заболеваний и заболеваемость всеми видами кишечных инфекций, удельный вес дизентерии в сумме кишечных заболеваний, а также удельный вес бактериологически подтвержденной дизентерии.

Целесообразность параллельного анализа динамики заболеваемости дизентерией и такими формами, как токсическая диспепсия, гастроэнтероколиты, энтериты и др., определяется тем, что даже при современном уровне диагностики за этими заболеваниями в ряде случаев кроется нераспознанная дизентерия. Поэтому показатели заболеваемости всеми перечисленными формами, представленные параллельно, дают более полноценное представление о динамике кишечных инфекций, чем аналогичные данные, анализируемые раздельно. Ряд специалистов придает большое значение такому показателю, как удельный вес дизентерии в сумме кишечных заболеваний, считая, что он отражает полноценность выявления дизентерии среди всех видов кишечных заболеваний. Считают, что при удовлетворительно поставленной диагностике на дизентерию приходится 50% и более всех форм кишечных заболеваний. Практически с такой трактовкой этого показателя можно согласиться, однако следует иметь в виду его относительное значение. Так, при незначительной заболеваемости дизентерией этот показатель меняется в сторону уменьшения по причинам, не связанным с качеством диагностики дизентерии, ибо заболеваемость кишечными инфекциями другой этиологии остается неизмененной. Наоборот, при эпидемической вспышке дизентерии и неизмененном уровне кишечных заболеваний другой этиологии это соотношение меняется в пользу дизентерии тоже по причинам, не зависящим от неполноценности выявления дизентерии.

Особенностью таблицы, предлагаемой для вирусного гепатита А (ВГА), является выделение из общего числа заболевших больных с безжелтушными формами и бессимтомными формами, как имеющими наибольшее эпидемиологическое значение.

При ВГВ основным резервуаром и источником инфекции являются лица с субклинической формой инфекционного процесса, так называемые вирусоносители. Частота “здорового носительства” HBsAg среди доноров колеблется в разных регионах в значительных пределах от 0,5% до нескольких. В распространении возбудителей весьма велика роль наркоманов, гомосексуалистов и проституток, значительная часть которых инфицирована ВГВ. Известно, что наряду с естественными путями передачи (половым и вертикальным) ВГВ реализуется искусственными путями – при гемотрансфузщиях инфицированной крови, в ходе различных хирургических операциях, при гинекологических, стоматологических, инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, ранообразных перентеральных процедурах.

Парентеральные заражения возникают обычно в виде групповых заболеваний среди пациентов отдельных медицинских учреждений, среди лиц, получивших одну и ту же зараженную серию сыворотки, плазмы и т д. Поэтому удельный вес ВГВ в отдельные годы может резко меняться — от полного отсутствия этого заболевания до значительных вспышек.

Очевиднор, что формы анализа динамики заболеваемости, летальности и смертности имеют свои особенности и при других заболеваниях. Так, при дифтерии, коклюше кори и гриппе заболеваемость, и летальность приводятся в раздельных таблицах, причем при гриппе летальные случаи дифференцируются по месяцам года и возрасту умерших. При сыпном тифе из числа заболевших выделяются лица с повторными заболеваниям (так называемая болезнь Брилля).

Значение изучения этиологической структуры заболеваний можно иллюстрировать следующими примерами. Вид возбудителя дизентерии влияет на клинику заболевания, частоту перехода острой дизентерии в хроническую. Далее известно, что ввиду большей устойчивости шигеллы Зонне во внешней среде по сравнению с другими шигеллами, при дизентерии Зонне чаще встречаются водные и чисто алиментарные вспышки. При этой инфекции данные об удельном весе отдельных видов шигелл представляются в форме таблицы в месячном разрезе и по сравнению с аналогичными данными за предыдущие годы.

Определение фаготипов палочки Эберта в ряде случаев имеет значение при дифференциации местных случаев от завозных.

Важно изучение типового состава возбудителя и при бруцеллезе, при котором, как известно каждый тип возбудителя связан с определенным хозяином. Несоответствие выделенного возбудителя (например, Brucella melitensis) и животного (например, корова), от которого мог заразиться данный больной, заставляет думать о возможности миграции бруцелл.

2. Анализ заболеваемости по территориальному признаку относится к важнейшим элементам эпидемиологического анализа. Данные о территориальном распространении инфекционных заболеваний представляются в форме таблиц, где территориальный признак анализируется совместно с динамикой заболеваемости по годам. В качестве образца приводим таблицу 3.

Поднадзорная территория заболеваемости в разрезе территории врачебных участков или поликлиник, городские — по районам города, областной Центр госсанэпиднадзора — по районам и городам области. Помимо того, иногда в качестве отдельных территорий полезно выделять исторически сложившиеся обособленные участки городов, имеющие, например, отдельное водоснабжение.

Анализ заболеваемости по территориальному признаку дает возможность выявить отдельные города, районы, участки с повышенной (или более низкой, чем средняя) заболеваемостью, что в свою очередь ставит задачу выяснения причин этого явления.

При изучении территориального распространения инфекционных заболеваний важное значение имеет картографический метод.

Картограммы позволяют не только наглядно представить территориальное распространение инфекционных заболеваний, но в ряде случаев помогают Методы составления картограмм могут быть различны. Для этой цели пользуются географическими картами областей или районов, планами населенных пунктов. На них условными знаками наносятся эпидемические очаги с указанием дат их возникновения. Если анализируются интенсивные показатели заболеваемости, то они отображаются различной штриховкой или различными цветами каждый из которых соответствует определенному уровню заболеваемости.

В зависимости инфекции, при которой составляется картограмма на нее, помимо данных об инфекционной заболеваемости, наносятся обозначения тех или иных природных или экономических объектов При кишечных инфекциях, в частности указываются водоисточники — открытые водоемы, система водоснабжения, а также очистительные сооружения. При сопоставлении заболеваемости с данными по водоснабжению и очистке могут быть сделаны предположения о водных эпидемиях, выявлена роль эпизоотологического фактора (повышенная заболеваемость в неканализованных участках города). При водных эпидемиях отмечается совпадение территорий, охваченных ими, с территориями, снабжающимися водой из определенною водопровода, колонки, колодца или открытого водоема. Сопоставление дислокации очистительных сооружений и водоисточников помогает в ряде случаев вскрыть механизмы заражения последних.

Анализ с помощью картограмм полезен и для распознавания алиментарных вспышек, классическим примером которых может служить молочная эпидемия паратифа В (Одензе, Дания) в 1928г, описанная Мадсеном. В этих случаях на план населенного пункта наносятся различного рода пищевые объекты — учреждения пищевой промышленности, столовые, магазины, пути развозки молока. Так, в одном городе заболевания брюшным тифом концентрировались поблизости от одного из молочных магазинов. Это обстоятельство заставило предположить наличие молочной вспышки, что было подтверждено выявлением среди продавцов магазина хронического носителя.

Картографический анализ имеет первостепенное значение при изучении природноочаговых инфекций. В этих случаях на карту, помимо данных о заболеваниях людей, наносятся такие объекты, как водоемы (реки, озера, болота), леса, кустарники, луга, а также ареалы видов животных — источников и членистоногих — переносчиков изучаемых заболеваний. Соответствующей интенсивностью окраски и условными обозначениями следует показать численность источников и переносчиков и данные об их зараженности. Сопоставление всех этих показателей дает возможность выявить зоны распространения и в ряде случаев элементарные очаги природноочаговых заболеваний. Этим же путем удается, в частности, установить связь водной лихорадки с определенными водоемами, очагов клещевого энцефалита — с участками тайги и т п.

Приведенными примерами не исчерпываются возможности картографического анализа территориального распространения инфекционных заболеваний. В частности, этот метод может быть использован для выявления хозяйств, стационарно неблагополучных по сибирской язве установления роли скотопрогонных трасс в распространении бруцеллеза, сибирской язвы, Ку-лихорадки, выявления значения маршрутов миграции населения в распространении паразитарных тифов и др.

Характеристика источников инфекции занимает важное место в эпидемиологическом анализе. Прежде всего, должен быть указан удельный вес заболевших с установленным источником инфекции. При этом следует иметь в виду, что частота выявления источников зависит, как от особенностей той или иной инфекции, так и от качества эпидемиологического обследования. Наиболее высок процент выявляемых источников инфекции при заболеваниях, при которых отсутствует носительство (корь, коклюш). Напротив, при болезнях, когда различные категории носителей имеют большое значение (брюшной тиф, полиомиелит, парентеральные вирусные гепатиты и др.), источники инфекции выявляются реже.

При антропонозах, где источником инфекции могут быть только больные, процент выявленных источников в основном исчерпывает характеристику этого звена эпидемического процесса.

Более дифференцированная характеристика источников инфекции требуется там, где заражения могут происходить не только от больных, но и от носителей. В этих случаях для характеристики источников инфекции разрабатываются соответствующие таблицы. В качестве примера приводим форму, рекомендованную для анализа источников инфекции при дифтерии (таблица 4) Всего случаев Год Примечание: в графах 4 и 12 процент исчисляется ко всему числу заболеваний (графа 2), в графах 6, 8 и 10 процент исчисляется к числу больных с установленным источником инфекции (графа 3), в графе процент исчисляется к числу больных с невыявленным источником инфекции (графа 11).

В отношении некоторых инфекционных форм (кишечные инфекции, бруцеллез, туберкулез) используются такие формы таблиц, где одновременно приводятся данные и об источниках инфекции, и о путях ее передачи. Примером может служить форма таблицы 5, рекомендованная при дизентерии.

Анализ источников и путей передачи при дизентерии дизентерии дизентерии дизентерией Бактерионоситель источников инфекции При более углубленном анализе источников инфекции интерес представляет стадия болезни, во время которой больной был источником инфекции (например, при кори — период продрома и период высыпания;

при коклюше — катаральный период и период судорожного кашля, при гепатите — преджелтушный и желтушный периоды). По этим данным можно судить, в какой период болезни больной представляет наибольшую эпидемиологическую опасность.

эпидемиологического значения отдельных клинических форм болезни, например обычной и митигированной кори, безжелтушных форм гепатита А, дифтерии различной локализации.

Носители тоже могут быть дифференцированы по ряду признаков. В частности, большое значение имеет изучение длительности носительства.

Анализ носительства в зависимости от его длительности имеет особое значение при брюшном тифе и паратифах. При этих инфекциях носителей делят на острых (до 3 месяцев) и хронических (более 3 месяцев).

Самым детальным образом характеризуется носительство при дифтерии. Следует представить данные о частоте носительства (по отношению к числу обследованных): по возрастам (до 1 года, 1—3 года, 4—б лет, 7— 9 лет, 10—12 лет, 13—14 лет, 15—19 лет, 20 лет и старше); о частоте носительства в различных учреждениях для детей и подростков (ясли, детские сады, школы-интернаты, техникумы и специальные технические училища), а также о длительности носительства. Последние данные представляют в следующей форме (табл. 6).

Характеристика носительства дифтерийной инфекции Категория носителей коринебактерией. коринебактерией.

Кратковременные Средней продолжительности (до месяца) рецидивирующие Всего При анализе носительства при дифтерии, всегда дифференцируют лиц, выделяющих токсигенные и нетоксигенные коринебактерии.

Характеризуя транзиторное носительство, целесообразно провести анализ носителей с учетом их близости к больному, выделяя, например, носителей из непосредственного окружения больного; носителей, имевших общение с больным, но менее тесное, чем в первом случае; носителей, выявленных вне связи с больным. По аналогичным признакам может быть проведен анализ носительства и при других инфекционных формах (брюшной тиф, дизентерия, полиомиелит, менингококковая инфекция и др.). Указанные признаки не исчерпывают возможностей анализа носительства. В некоторых случаях целесообразно изучение носительства в зависимости от плотности населения, времени года. При зооантропонозах для разработки данных об источниках инфекции обычно используется следующая форма (таблица 7).

При некоторых инфекционных заболеваниях целесообразна более дифференцированная характеристика животных — в частности, при туляремии следует в группе «Грызуны» выделять: водяных крыс, ондатр, обыкновенных полевок, домовых мышей, зайцев и другие виды; при бешенстве — собак, кошек, лис, волков, прочие виды животных.

Место заражения В т.ч. дачи, отдых на работе на охоте и т.д.

Все млекопитающие по отношению к туляремийной инфекции делятся на три группы:

1) высоковосприимчивые и высокочувствительные млекопитающие.

К этой группе относятся в основном грызуны, зайцеобразные и насекомоядные;

2) высоковосприимчивые, но малочувствительные млекопитающие.

К этой группе относятся: полевая мышь, все виды крыс и сусликов, белки, бурундуки, ежи, бобры и некоторые другие виды млекопитающих;

3) маловосприимчивые и практически нечувствительные млекопитающие. К этой группе относятся большинство хищных и сельскохозяйственных животных.

При эпизоотологическом обследовании очага необходимо в первую очередь исследовать млекопитающих 1 группы, затем - 2 и 3 групп (Олсуфьев Н.Г., 1976).

Если источниками инфекции являются сельскохозяйственные или домашние животные, то следует представить их характеристику исходя из данных, которыми располагает ветеринарная служба. В частности, следует привести перечень хозяйств, неблагополучных по той или иной инфекции, интенсивность поражения животных. При бруцеллезе большой интерес представляют данные о миграции бруцелл.

При заболеваниях, при которых источниками инфекций являются дикие животные, детальная характеристика источника инфекции дается по результатам эпизоотологических обследований: видовой состав, численность, миграция, зараженность животных соответствующим возбудителем.

Среди членистоногих переносчиков основное внимание уделяют иксодовым клещам, исследуют также вшей, блох, гамазовых и краснотелковых клещей, кровососущих двукрылых.

Значение анализа источников инфекции определяется тем, что их удельный вес на различных территориях может быть неодинаковым.

Прежде всего, это относится к зоонозам. Например, в Калининградском анклаве важным источником инфекции при туляремии являются зайцы, не имеющие сколько-нибудь существенного значения на других территориях РФ. Неодинаково значение различных источников инфекции на отдельных территориях и при бруцеллезе, лептоспирозах, сальмонеллезах.

При антропонозах территориальные различия в удельном весе разных источников инфекции имеют меньшее значение, но все же могут быть. В частности, для некоторых районов Западной Сибири, где распространен описторхоз, хронические носители имеют особое значение как источники инфекции при брюшном тифе, поскольку у переболевших брюшным тифом, страдающих описторхозом, формирование носительства наблюдается значительно чаще, чем у лиц, свободных от этой инвазии (Д.

М. Далматов, 1996).

Наконец, следует учитывать, что ряд вопросов, касающихся источников инфекции, недостаточно изучен. Поэтому обобщение данных, полученных на местах, имеет значение для науки в целом.

Наряду с источниками инфекций детальной характеристике подлежат механизмы передачи инфекций.

Характеризуя капельный путь распространения инфекционных заболеваний, нужно проследить эпидемиологическое значение таких факторов, как детские утренники, общественные елки, комнаты ожиданий лечебно-профилактических учреждений.

бактериологического исследования пыли, взятой в очагах инфекции (риккетсии Бернета, микобактерии туберкулеза и коринебактерии дифтерии и др.), а также соображениями о механизме ее инфицирования.

Детальной расшифровки требует водный путь передачи инфекции.

При анализе острых и хронических водных эпидемий целесообразно сделать вывод, какой удельный вес имеет водный фактор в распространении данной инфекции.

Аналогично анализируется и алиментарный путь передачи инфекций. Прежде всего, дифференцируется эпидемиологическое значение отдельных видов пищевых продуктов. Для этой цели мы рекомендуем следующую форму (таблицы 8 и 8а).

Характеристика пищевых факторов передачи инфекции Молоко и молочные продукты продукты Мясные консервы % заболевших от общего числа больных Дифференцировка пищевых продуктов может быть и несколько иной, с выделением, например, яиц и яичного порошка, салатов, заливных Характер табл. 8, 8а определяется и особенностями отдельных инфекций. Так, при анализе алиментарного пути распространения бруцеллеза важно указать, от какого животного получен данный продукт:

коровье молоко, козье молоко, овечья брынза.

При заражении через пищевые продукты антропонозными инфекциями самому детальному анализу подлежит механизм заражения продуктов.

Освещая значение почвы в распространении инфекционных заболеваний, следует использовать лабораторные данные о зараженности почвы, как патогенными микроорганизмами, так и микробами, рассматриваемыми в качестве показателей фекального загрязнения.

Детализируя роль членистоногих в распространении кишечных инфекций, приводят сведения о численности мух и ее динамике в отдельных участках населенных пунктов, их видовом составе, а также результаты бактериологического обследования этих насекомых.

Анализируя распространение сыпного тифа, приводят результаты обследования различных контингентов на педикулез и его динамику по временам года.

При инфекциях, передающихся клещами, нужно указать на видовой состав этих членистоногих, динамику их численности и, наконец, привести данные о зараженности клещей возбудителями соответствующих заболеваний Значение анализа путей передачи инфекции очевидно. Местные особенности накладывают существенный отпечаток на пути распространения инфекционных заболеваний. Это особенно явственно выступает при болезнях с многообразными механизмами передачи, например при кишечных инфекциях.

Очевидно, рациональные противоэпидемические мероприятия могут быть проведены только с учетом точного знания осуществляющихся на данной территории механизмов передачи инфекции В таблице 7, рекомендованной для анализа источников инфекции при зоонозах, помимо перечня животных — источников инфекции, анализируются «места заражения».

Аналогичный прием рекомендуется использовать при анализе источников инфекции вирусного гепатита А где, в частности, выделяются следующие места заражения в семье, в квартире, в доме, в школе, в детском учреждении, в лечебном учреждении (внутрибольничные заражения), по месту работы и пр.

Помимо мест заражения при эпидемиологическом анализе, по нашему мнению, целесообразно выделять и другие факторы, при которых осуществляется передача инфекции. К таким факторам распространения инфекции относятся различные производственные и бытовые процессы, во время которых может произойти заражение Например, при лептоспирозе факторами распространения инфекции могут быть купание в инфицированном водоеме, переход этих водоемов вброд, стирка белья, покос на заливных лугах, посадка и уход за посевами риса на искусственно затопляемых участках, рыбная ловля, употребление зараженной воды для питья, уход за больными животными, употребление продуктов от этих животных, употребление пищевых продуктов, инфицированных выделениями больных животных, изготовление кизяка из навоза больных животных.

Для анализа факторов распространения инфекции, например, при сибирской язве эпидемиолог может представить разработку их в форме таблицы 9.

Анализ факторов распространения инфекции при сибирской язве инфекции животными Забой животных, разделка туш Обработка шкур, шерсти Укус насекомыми Вскапывание огорода Приготовление пищи Употребление зараженной пищи Работа в лаборатории Прочие факторы Неустановленные факторы 4. Возрастная структура заболеваемости дается в экстенсивных и интенсивных показателях. Эти данные представляются в следующей форме (таблица 10) скарлатина, корь и др.) выделяются следующие возрастные группы: до 5 месяцев, 5—11 месяцев, 1 год - 2 года, 3 года - 4 года, 5, 6, 7, 8, 9,10, 11,12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 лет, 20—29 лет, 30—39 лет, 40 лет и старше.

Возрастная группировка при дизентерии и сумме кишечных инфекций отличается от предыдущей только тем, что лица в возрасте 15—19 лет объединяются в одну группу. При эпидемическом гепатите выделяются такие группы от 1 года до 2 лет, 3—7 лет, 8—14 лет, всего детей 15—19 лет, 20 лет и старше, всего взрослых. При бруцеллезе анализ ведется по возрастам от 1 года до 10 лет, 10—15 лет,16—20 лет, 21— лет, 31—40 лет, 41—50 лет, 51—60 лет, старше 60 лет.

Возраст определяется числом исполнившихся лет, например, ребенок в возрасте 1 года 11 месяцев 29 дней относится к группе детей года.

Изучение возрастного фактора имеет важное эпидемиологическое значение. В некоторых случаях по возрастной заболеваемости можно сделать предположения об основных эпидемиологических закономерностях наблюдаемой заболеваемости.

Так, большой (выше обычного) удельный вес детей среди заболевших при вспышке брюшного тифа дает основание думать о молочной вспышке. При осенне-зимних вспышках туляремии в сельской местности отсутствие детей среди заболевших свидетельствует в пользу воздушно-пылевого пути заражений при обмолоте зерна, тогда как равномерный возрастной и половой состав больных говорит о так называемых бытовых (домовых) вспышках. При бруцеллезе значительный удельный вес среди заболевших детей подтверждает роль алиментарного пути передачи инфекции Возрастной состав больных и возрастная заболеваемость при одной и той же инфекции не всегда остаются неизменными. В частности, в последние десятилетия почти повсеместно наблюдается «повзросление»

дифтерии, объясняемое иммунизацией детей анатоксином, которая с конца 20-х годов проводится во все расширяющихся масштабах. Первоначально иммунизировали детей первых 5 лет жизни, дававших наибольшую заболеваемость. Иммунизация этих контингентов обусловила сдвиг заболеваемости в сторону старшей возрастной группы, что сделало необходимым проведение ревакцинации сначала в возрасте 7—8 лет, а затем и 12 лет. Далее на фоне резкого общего снижения заболеваемости дифтерией наблюдалось увеличение среди больных удельного веса подростков в возрасте 13—14 лет и старше, что явилось основанием предусмотреть в ряде случаев иммунизацию и этих контингентов.

В конце века в России резко возросла заболеваемость и смертность дифтерией взрослых, поэтому в календаре прививок предусмотрена вакцинация взрослых АДС-М или АД-М однократно каждые десять лет.

Не всегда, однако, причины изменений возрастной заболеваемости столь очевидны. Так, в ряде стран Европы и Северной Америки, в некоторых районах СНГ в последние десятилетия отмечается «повзросление» полиомиелита, которое до сих пор не нашло общепризнанного объяснения.

Изучение возрастной заболеваемости имеет большое значение при определении контингентов, подлежащих иммунизации. В дополнение к примерам «повзросления» дифтерии и полиомиелита в последние десятилетия можно указать на постепенный сдвиг заболеваемости гемоконтактными гепатитами в сторону младших возрастных групп, побудивший к проведению иммунизации детей. Так, календарь профилактических прививок России для групп низкого риска новорожденных по гепатиту В предусматривает прививки против вирусного гепатита В в 4 и 5 месяцев. Для групп высокого риска сроки начала вакцинации предусмотрены в первый день, ВГВ-2 в первый месяц, а ВГВ-3 в пятый.

5. Анализ заболеваемости по профессиональным группам населения.

Анализ влияния профессионального фактора на заболеваемость инфекционными болезнями имеет большое значение для вскрытия эпидемиологических особенностей отдельных инфекций.

Профессиональный признак должен быть охарактеризован интенсивными и экстенсивными показателями. Только экстенсивные показатели не могут ответить на вопрос, лица какой профессии чаще поражаются данной инфекцией.

Частой ошибкой, с которой приходится сталкиваться, является недостаточная дифференциация профессиональных групп и, что особенно ошибочно, подмена профессиональных групп группами социальными (служащие, рабочие, колхозники, иждивенцы) Очевидно, что в каждую из этих групп входят лица различных профессий. Так, в группу рабочих входят и металлурги, и рабочие треста очистки, особенно уязвимые в отношении заражения кишечными инфекциями, и рабочие сельского хозяйства, для которых профессиональными заболеваниями могут быть некоторые зоонозы, и рабочие леспромхозов, зачастую находящиеся в контакте с зараженными вирусами энцефалита клещами. Но и только что приведенная дифференциация не является достаточной. Например, в группу рабочих сельского хозяйства входят и животноводы, и полеводы, и механизаторы, а каждая из этих групп находится в неодинаковых условиях в отношении возможности заражения такими инфекциями, как бруцеллез, сибирская язва, Ку-лихорадка.

Эти соображения справедливы и в отношении других социальных групп. В группу иждивенцев входят и домашние хозяйки, ухаживающие за животными, стирающие белье, готовящие пищу и т.п., и маленькие дети, ничем этим не занимающиеся Исходя из сказанного, при анализе роли профессионального фактора необходима, во-первых, детальная дифференциация населения по отдельным профессиональным группам с выделением специальностей, имеющих эпидемиологическое значение, и, во- вторых, вычисление интенсивных показателей. Получение данных о численности отдельных профессиональных групп представляет известные трудности, может быть осуществлено путем запросов в отдельные предприятия и ведомства.

Приводим в виде примера таблицу 11.

Характеристика профессиональной заболеваемости при туляремии Профессиональная группа Численность группы Заболело Заболело (в % ко всем заболеваниям) Заболеваемость на Установление достоверно повышенной заболеваемости в той или иной профессиональной группе обязывает выяснить причины этого явления, что в свою очередь характеризует определенные эпидемиологические особенности данной инфекции Изучение профессиональной заболеваемости позволяет дифференцировать профилактические мероприятия в отношении отдельных профессиональных групп, т. е. выявить контингенты, нуждающиеся в защитной одежде, иммунизации и т д.

Экстенсивные показатели при анализе профессионального фактора имеют меньшее значение, чем интенсивные Попытки сделать на основании экстенсивных показателей выводы о меньшей или большей заболеваемости отдельных групп могут привести к ошибкам ввиду различной численности групп. Например, если среди заболевших брюшным тифом рабочие металлургического комбината составили 14% больных, а рабочие треста очистки — 2%, то вывод о большей заболеваемости первых будет ошибочным, учитывая, что на металлургическом комбинате рабочих значительно больше, чем в тресте очистки.

Однако не следует думать, что экстенсивные показатели вообще не имеют значения. Их сравнение с интенсивными показателями может дать ценные практические выводы. Так, из табл. 11 видно, что заболеваемость туляремией «профессиональных групп» во много раз больше заболеваемости населения, объединенного в группу «прочие». Но из этой же таблицы следует, что основная масса больных пришлась все же не на «профессиональные» контингента, а именно на «прочих». В этом, разумеется, нет ничего удивительного, так как хотя «профессиональные группы» и имеют заболеваемость, намного превышающую таковую среди остального населения, но численность этих групп по отношению ко всему населению ничтожна. Поэтому даже самые тщательные профилактические мероприятия среди «профессиональных» контингентов не могут обеспечить значительного снижения заболеваемости, что побуждает к проведению широких мероприятий (иммунизация) среди всего населения неблагополучной зоны.

6. Помесячная заболеваемость представляется по следующей форме (таблица 12) Число заболеваний годовому итогу Заболевания учитываются по дате их начала, а не регистрации, так как только эта дата является единственно достоверной с научной точки зрения и должна использоваться при анализе всех сторон заболеваемости.

Данные о помесячной динамике заболеваемости представляются по всей административной территории в целом и отдельно по сельской местности и городам. Если на основании данных этой формы судить о динамике заболеваемости, то приходится игнорировать два обстоятельства, до некоторой степени искажающих получаемые выводы.

Во-первых, в таблице 12 приводятся абсолютные числа больных, а не заболеваемость (т е. не интенсивный показатель). Судить о помесячной динамике заболеваемости по абсолютным цифрам можно лишь в том случае, если численность населения меняется незначительно. При больших колебаниях численности населения (новостройки, курортные районы и др.) выводы о динамике помесячной заболеваемости на основании сравнения абсолютных цифр будут неправомерны.

Во-вторых, поскольку число дней в отдельных месяцах неодинаково, то при равной заболеваемости число заболевших в месяцы с 31 днем будет больше, чем в месяцы с 30 и особенно с 28 днями. Для нивелирования этих колебаний можно сравнить не абсолютное число заболевших, а среднее число заболеваний за один день месяца, получающееся делением числа заболевших в данном месяце на число дней в нем. При анализе сезонности может использоваться и так называемый индекс сезонности, получаемый как частное от деления числа больных в месяц с максимальным числом на число больных в месяц с их минимальным числом. Этот коэффициент показывает амплитуду сезонных колебаний заболеваемости.

Изучение динамики помесячной заболеваемости имеет большое познавательное и практическое значение четко выраженная сезонность может пролить свет на основные эпидемиологические закономерности данной инфекции. Так, в первые годы изучения энцефалита в СССР его характерная весенне-летняя сезонность позволила Л.А. Зильберу предположить связь клещей с этим заболеванием. Период активности клещей совпадал с сезонностью инфекции.

Долгое время, когда полиомиелит считался инфекцией с воздушнокапельным механизмом распространения, его летне-осенняя сезонность рассматривалась как парадоксальная. С признанием фекально-орального способа заражения как доминирующего, такая помесячная заболеваемость находит очевидное объяснение.

При некоторых инфекционных заболеваниях наблюдается несколько сезонных подъемов в зависимости от разнообразных механизмов заражения при этих болезнях. При туляремии подъем заболеваемости может быть приурочен к периоду разлива рек (май-начало июня), если в данной местности имеются заражения, связанные с промыслом водяной полевки. Заражения через летающих насекомых встречаются летом и (сельскохозяйственные) и домовые (бытовые) вспышки встречаются в конце осени и зимой. Таким образом, один только помесячный анализ заболеваемости дает возможность предположить преобладающие для данной территории механизмы заражения (что, конечно, является лишь предположением, подлежащим дальнейшей проверке и обоснованию).

Анализ помесячной заболеваемости имеет большое значение и для суждения об особенностях эпидемиологии кишечных инфекций на данной территории. Считают, что перемещение максимума заболеваемости на зимне-весенние месяцы свидетельствует о большом значении водного фактора в распространении этих инфекций. Разумеется, это предположение нуждается в прямых доказательствах установлении факта водной эпидемии. В некоторых случаях целесообразно сравнить помесячную заболеваемость различных возрастных или профессиональных контингентов.

Комплексный анализ возрастной и помесячной заболеваемости проводится, в частности, при дизентерии, брюшном тифе, гриппе, а также при эпидемическом гепатите. При первых трех из перечисленных болезней рассматривается помесячная заболеваемость возрастных групп до 2 лет, 3лет, 7-14, 15-19, 20 лет и старше. При эпидемическом гепатите выделяются: дети, посещающие ясли, сады; дети, посещающие детские комбинаты; дети, не посещающие детских учреждений; школьники, взрослые. Такой комплексный анализ позволяет в ряде случаев установить неодинаковою помесячную заболеваемость отдельных возрастных групп.

В частности, в отношении эпидемического гепатита установлено, что заболеваемость взрослых в течение всего года относительно равномерна, тогда как у детей наблюдается выраженный сезонный подъем. Причина этого явления трактуется отдельными исследователями по-разному.

В. Л. Яврумов, Н. Н. Лапин считают осенне-зимнюю сезонность эпидемическою гепатита у детей следствием преобладающей воздушно-капельной передачи инфекции среди этих контингентов, тогда как взрослые заражаются преимущественно фекально-оральным путем. Д X Фомин полагает, что сезонность эпидемического гепатита у детей обусловлена парентеральными заражениями при прививках, которым дети подвергаются гораздо чаще, чем взрослые.

Во всяком случае, сам факт неодинаковой помесячной заболеваемости позволяет предположить различие механизмов передачи инфекции у разных возрастных групп. При некоторых заболеваниях целесообразно изучение помесячной заболеваемости отдельных профессиональных групп населения. Такое изучение, в частности, рекомендовано при бруцеллезе, когда выделяются группы городского и сельского населения, лица, постоянно работающие с овцами, рабочие мясокомбинатов и убойных пунктов, молокоперерабатывающей промышленности и ряд других групп.

Сопоставляя динамику помесячной заболеваемости тех или иных групп населения с особенностями их быта и производственной деятельности, удается установить факторы распространения инфекции среди отдельных групп населения. В частности, при бруцеллезе для лиц, работающих в животноводстве, основным фактором распространения инфекции является заражение в период абортов и окота мелкого рогатого скота; для рабочих мясокомбинатов — заражение в период массового забоя скота и т. д. Такой дифференцированный анализ помесячной заболеваемости имеет и определенное практическое значение, в частности, он позволяет наметить наиболее оптимальные сроки проведения профилактических прививок отдельным группам населения.

заболеваемости за ряд лет. Под влиянием различных факторов обычная для данной инфекции сезонность может меняться. В этих случаях возникает задача установления причины данного явления. Так, при клещевом энцефалите изменение обычной сезонности может быть связано с метеорологическими особенностями данного года. Искажение обычной сезонности в заболеваемости бруцеллезом в некоторых очагах этой инфекции может быть связано с введением так называемого уплотненного окота (3 окота в 2 года), когда один из окотов приходится на осень.

7. Влияние жилищно-бытовых условий на инфекционную заболеваемость.

Известно, что неблагоприятные жилищно-бытовые условия значительно влияют на распространение инфекционных заболеваний.

Можно говорить о различных аспектах влияния жилищно-бытовых условий на заболеваемость. В частности, значение имеет и жилая площадь, приходящаяся на каждого человека, и характер самого жилища (индивидуальный, коммунальный дом, барак, общежитие), и коммунальное благоустройство, и санитарное содержание жилища.

Нередко все эти факторы взаимосвязаны.

Значение отдельных жилищно-бытовых факторов неодинаково.

Если, например, на распространение паразитарных тифов влияет и скученность, и степень благоустройства (доступность банно-прачечных средств), и санитарное содержание жилища, то на инфекции с капельным механизмом передачи влияет только скученность. При кишечных инфекциях решающим является благоустройство.

Директивными документами МЗ при анализе инфекционной заболеваемости не предусмотрено специального изучения влияния жилищно-бытовых условий на заболеваемость инфекционными болезнями.

Однако, по нашему мнению, при углубленном эпидемиологическом анализе освещение этого вопроса желательно. Поэтому приводим ряд соображений по методике изучения этого вопроса.

Обычно указанные выше факторы анализируются при помощи интенсивных показателей. Приводим формы таблиц для разработки данных о влиянии жилищно-бытовых условий.

Соотношения между заболеваемостью и площадью, приходящейся 4— 7— 10— 13 и более Изучение влияния плотности населения на заболеваемость может быть сделано выборочным методом: изучаются квартирные условия не всего населения, а лиц, проживающих в каком-либо одном микрорайоне.

Анализ влияния типа жилища на заболеваемость может быть разработан по следующей форме.

Заболеваемость в сопоставлении с характером жилища Тип жилища Индивидуальные дома Многоквартирные дома Бараки Общежития Факторы коммунального благоустройства тоже могут быть подвергнуты анализу с помощью таблицы 15.

заболеваемость Коммунальное благоустройство Численность Из них Заболело на Имеется водопровод, но отсутствует канализация Отсутствуют централизованное водоснабжение и канализация Таблица 15 носит ориентировочный характер. В зависимости от местных условий она может быть видоизменена. Например, если часть жителей населенного пункта обеспечивается водой из питьевого водопровода, а другие пользуются техническим или часть населения получает воду из скважин, а часть — из открытых водоемов, то можно сравнить заболеваемость этих групп населения кишечными инфекциями.

По аналогии с вопросами водоснабжения изучается влияние различных форм очистки, банно-прачечного обслуживания.

Приведенные выше формы таблиц позволяют провести анализ ряда признаков, относящихся к жилищно-бытовому фактору, с точки зрения его влияния на инфекционную заболеваемость. Детализация жилищнобытового фактора при анализе заболеваемости на ряд признаков имеет несомненное преимущество, однако в отдельных случаях желательно их объединение. Примером такого обобщения является анализ влияния жилищно-бытовых факторов при дизентерии. При этом выделяют три категории жилищ: с хорошим санитарным состоянием (наличие водопровода и канализации, достаточная площадь, соблюдается личная гигиена); с неудовлетворительным санитарным состоянием (отсутствие водопровода и канализации, много мух, скученность, низкая санитарная культура); с посредственным санитарным состоянием (промежуточная группа: скученность, но достаточный уровень личной гигиены).

8. Очаговость и описание отдельных очагов и вспышек.

Большинство эпидемиологов пользуется определением понятия «очаг», данным Л. В. Громашевским, считая очагом «место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной инфекции передавать заразное начало окружающим». Таким образом, данное определение акцентирует наше внимание на территории, где в определенных границах возможно заражение людей болезнетворными микроорганизмами. В определении нет больного, а есть лишь риск заражения. Поэтому мы придерживаемся той точки зрения. В которой эпидемический очаг следует определять как какую-то группу людей, в которой выявлен больной инфекционной болезнью и имеется угроза распространения данной инфекции среди членов этого коллектива. При этом эпидемический очаг рассматривается как частный случай проявления эпидемического процесса манифестной формой конкретной инфекцией в конкретном коллективе. Атрибутами очага являются коллектив и инфекционный больной в связи с выявлением которого и говорят, что Элементами очага являются здоровые члены коллектива (среди которых могут быть лица, подвергшиеся и (не) подвергающиеся риску заражения), а также социальные и природные условия, в которых находится данный коллектив.

При антропонозах можно классифицировать очаги на следующие категории: семейные, квартирные (при многосемейном заселении квартир), домовые, очаги в детских учреждениях, в общежитиях, на отдельных показателями. Прежде всего, следует провести анализ очаговости, исходя из числа заболеваний в отдельных очагах. В качестве примера приводим форму таблицы, рекомендованную для туберкулеза, которая может быть использована для анализа очаговости и при других инфекционных болезнях (табл. 16).

Локализация Число Количество В том числе случаев Постоянные ясли Детские сады Школы Детские дома Семейные квартиры Помимо разработки данных о числе заболеваний в очагах по приведенной выше форме (см. табл. 16), можно рекомендовать и ряд индексов для характеристики очаговости. Таков, в частности, так называемый показатель очаговости, получаемый как частное от деления всего числа заболеваний на число очагов.

Например, если было 70 очагов с 1 заболевшим, 12 очагов — с 2, очага — с 3, 3 очага — с 4, 1 очаг — с 5 и 2 очага — с 6 заболевшими, то показатель очаговости составит:

Коэффициент очаговости показывает, сколько заболеваний приходится на 1 очаг Можно высчитать число заболеваний на 100 очагов (в нашем примере этот показатель будет равен 147).

Величина показателя очаговости зависит от санитарного состояния очагов: уровня санитарной культуры, плотности населения, обилия переносчика и т. д., — все это влияет на вероятность повторных заражений и, следовательно, отражается на показателе очаговости.

Наконец, показатель очаговости изменяется под влиянием своевременного и качественного проведения противоэпидемических мероприятий. Чем ниже показатель очаговости, тем выше уровень противоэпидемической работы. Поэтому важно сравнивать показатель очаговости за ряд лет. Планомерное снижение этого показателя является суммарной оценкой качества противоэпидемических мероприятий.

Очаговость может быть охарактеризована также заболеваемостью лиц, проживающих на территории очага тот показатель вычисляется следующим образом. Учитываются (по картам эпидемиологического обследования) все лица, проживающие в очаге, и выясняется, кто из них заболел данной инфекцией. Показатель может быть выражен в процентах.

Например, в 62 очагах гепатита А проживает 253 человека, из которых вторичные заболевания наблюдались у 14. Показатель составит: (14 * 100):

253=5,5%. При кори, скарлатине, коклюше, эпидемическом паротите этот показатель целесообразно исчислять только в отношении тех лиц, которые данной инфекцией не болели. Сравнение этого показателя у контактных, подвергшихся тому или иному виду профилактики (введение сыворотки, фаго - или химиопрофилактика), и у контактных, не подвергшихся ей, позволяет судить об эффективности данного профилактического приема.

Значительный интерес представляет изучение длительности существования эпидемических очагов, под которой понимают интервал времени от первого до последнего заболевания (применительно для очагов с двумя и более заболевшими).

Для определения средней длительности существования очагов следует сумму чисел, отражающих длительность существования отдельных очагов, разделить на число очагов с двумя и более заболеваниями в каждом. Например, из 8 очагов с двумя и более заболеваниями в каждом 1-й существовал 4 дня, 2-й—17 дней, 3-й — дней, 4-й — 7 дней, 5-й — 28 дней, 6-й — 9 дней, 7-й — 7 дней, 8-й — день Средняя длительность существования очагов будет равна:

Стойкое снижение средней длительности существования очагов в течение ряда лет также свидетельствует об улучшении качества противоэпидемической работы.

Предложенные выше формы анализа относятся как к семейным, квартирным и домовым очагам, так и к очагам, возникающим на предприятиях и в детских учреждениях. В отношении предприятий следует иметь в виду, что они могут быть очагами как антропонозных, так и зоонозных инфекций. При анализе очагов, возникающих на предприятиях, нужно дифференцированно анализировать заболеваемость по отдельным цехам (отделам), в некоторых случаях — по сменам Анализ заболеваемости на предприятиях преследует цель выявления наиболее пораженных цехов и профессий, наиболее опасных в смысле заражения инфекционными заболеваниями производственных операций.

При изучении очагов в детских учреждениях приходится в первую очередь сталкиваться с распространением инфекций с воздушнокапельным механизмом передачи, а также с некоторыми кишечными инфекциями (Колиэнтериты, дизентерия, гепатит А). Анализ заболеваемости следует вести раздельно по яслям, детским домам, детским садам, домам ребенка, школам обычного типа, школам-интернатам, детским лечебным учреждениям и т д. Нужно выделять также очаги в детских летних оздоровительных учреждениях. Такая дифференциация исходит из особенностей быта и форм контакта между собой детей в учреждениях каждого типа Для суждения о результатах профилактических мероприятий при заносе в детские учреждения инфекционных заболеваний можно воспользоваться отношением числа детских учреждений, в которых наблюдались вторичные заболевания, ко всему числу детских учреждений, где отмечались случаи данной болезни. Например, заболевания скарлатиной зарегистрированы в 63 детских садах, из них в 22 были вторичные заболевания. Показатель выразится отношением 22:63-=0,35.

При умножении полученного числа на 100 он может быть выражен в процентах Аналогичным приемом можно воспользоваться для суждения об эффективности межгрупповой изоляции. Если в приведенном выше примере из 63 детских садов, в которых в течение года регистрировалась скарлатина, в 11 заболевания наблюдались в нескольких группах детского учреждения, то этот показатель будет равен Описание отдельных очагов и вспышек. Помимо анализа заболеваемости в целом, дается описание отдельных вспышек и крупных очагов с их детальной эпидемиологической характеристикой. Отбор очагов и вспышек, подлежащих описанию, следует проводить, исходя из следующих соображений:

а) описываются наиболее крупные вспышки;

б) описываются выборочно наиболее типичные вспышки и очаги;

эпидемиологическими особенностями (редко встречающиеся источники инфекции и пути передачи, вспышки, возникшие при своеобразной социально-бытовой ситуации).

При описании вспышек приводятся следующие основные данные:

1) динамика заболеваний во времени (ниже приводим соответствующую форму таблицы—табл. 17).

Даты, пятидневки, декады Число выявленных носителей Масштаб времени выбирается в зависимости от продолжительности вспышки. Чем больше число заболеваний и чем интенсивнее развивалась вспышка, тем меньший масштаб необходим;

2) распределение заболеваний по территории;

3) возрастная заболеваемость;

4) заболеваемость отдельных профессиональных и иных групп населения;

5) анализ источников инфекции;

6) оценка иммунитета населения по данным о предшествующей заболеваемости, по охвату населения прививками, по данным иммунологических тестов;

7) мероприятия по ликвидации вспышки и оценка их эффективности.

Сводные данные об эпидемических вспышках представляются по следующей форме, которая была рекомендована Минздравсоцзащиты России для дизентерии, но может быть использована и при других заболеваниях (таблица 18).

9. Краткая клиническая характеристика заболеваний.

При характеристике клинического течения инфекций внимание следует сосредоточить на тех клинических особенностях, которые имеют эпидемиологическое значение.

В ряде случаев имеется связь между клиническими формами заболевания и путями передачи инфекции. Это относится, в частности, к сибирской язве, каждая из клинических форм которой имеет свои механизмы заражения, к туляремии (например, ангинозно-бубонная форма чаще всего обусловлена заражениями через воду, туляремия с преимущественным поражением дыхательных органов — воздушнопылевыми заражениями) и т. д.

При дифтерии данные представляются по схеме, предложенной проф. С. И. Розановым в форме следующей таблицы (табл.19).

Известно, что при некоторых инфекциях возможен переход болезни в хроническую форму. Если при бруцеллезе частота перехода в хроническую форму имеет чисто клиническое значение, то при антропонозных инфекциях (дизентерия, эпидемический гепатит) это явление имеет и большое эпидемиологическое значение, поскольку больные хроническими формами являются источниками инфекции.

Частота перехода болезни в хроническую форму может быть представлена в процентах. Следует также исследовать причины перехода в хронические формы, выявляя возрастные, половые, профессиональные группы, среди которых это явление наблюдается чаще, чем в других.

Клиническая характеристика дифтерии зева Годы Эти данные позволяют определить коэффициент тяжести и группу риска по тяжелым осложнениям и летальности.

Примечание: Коэффициент тяжести – удельный вес тяжелых форм дифтерии – все токсические формы, дифтерийный круп, дифтерия кожи (раны) с большой площадью поражения и (или) отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну тяжелую. Группа риска по тяжелым осложнениям и летальности – токсическая дифтерия II, III степени тяжести, гипертоксическая, дифтерийный круп, дифтерия раны (кожи) с массивным поражением и отеком, комбинированные формы, включающие хотя бы одну из группы риска по летальности.

Полезно сравнить частоту перехода в хронические формы за ряд лет, что позволяет судить о результатах усилий по предотвращению этого явления.

10. Мероприятия, направленные на борьбу с источниками инфекции.

Анализируются различно в зависимости от того, относится ли данная инфекция к антропонозам или зоонозам.

При антропонозных инфекциях характеристике подлежит система выявления больных и носителей, где, как известно, используются два метода: пассивный и активный. Следует указать, какой процент больных был выявлен активно. Сведения об активном выявлении источников инфекции должны быть представлены с исчерпывающей полнотой. Для анализа этой работы министерством здравоохранения и социального развития предложен ряд отчетных форм. Приводим форму таблицы(20), характеризующую активное выявление источников инфекции при дизентерии.

Аналогично представляются данные о выявлении источников инфекции при брюшном тифе, паратифах, сальмонеллезах с той лишь разницей, что данные об обследовании детей не дифференцируются по показаниям к обследованию, а приводятся суммарно.

Результаты активного выявления источников инфекции при дизентерии I Обследовано взрослых водопроводных сооружений, ЛПУ в том числе:

(работающие) б) с профилактической целью (при поступлении на работу) II. Обследовано детей в том числе:

а) с профилактической целью (вновь поступающие, временно отсутствовавшие) (посещающие детские учреждения) III. Всего обследовано здоровых лиц за год (I-f-H) Примечание. При анализе этой таблицы следует указывать раздельно, сколько выявлено больных и носителей среди пищевиков, работников водопроводных сооружений, медицинских работников, работников детских учреждений (ДУ).

обследовательской работы при инфекциях дыхательных путей (дифтерия, коклюш) В частности, при дифтерии используется форма, представленная таблицей 21.

Результаты выявления носительства токсигенных штаммов коринебактерий при дифтерии обследованию эпидемиологическим показаниям С профилактической целью С диагностической целью Всего При туберкулезе представляются данные о профилактических осмотрах определенных контингентов (работники общественного питания, работники молочнотоварных ферм, школьники, работники детских учреждений и т д.) с указанием методов обследования (табл.22).

Результаты профилактического осмотра на туберкулез Школьники от 11 до 14 лет работники Животноводы, сельского доярки работники обслуживания патологию психиатрическую группа социального мигранты, беженцы риска военнослужащие-призывники группа в очагах по тактов жительства группа клинического риска прочие Всего Представляется целесообразным освещение вопроса о полноте выявления инфекционных больных, что может быть установлено рядом специальных работ. При заболеваниях, когда возможен переход в хронические формы, полнота выявления больных может быть установлена и некоторыми статистическими приемами. Например, зарегистрирован больной хронической дизентерией (или бруцеллезом) Известно, что хроническим формам предшествует острый период заболевания, и, следовательно, этот больной ранее подлежал регистрации как больной с острой формой инфекции. Однако бывает, что в острой форме болезни он не был выявлен. Поэтому представляет интерес вычисление процента больных с хронической формой заболевания, впервые зарегистрированных как больные данной инфекцией. Чем выше этот процент, тем хуже обстоит дело с выявлением больных.

Следующим этапом мероприятий в отношении источников инфекции является диагностика, требования к которой при отдельных нозологических формах различны.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 
Похожие работы:

«СИМФЕРОПОЛЬСКИ Й УНИ ВЕРСИТЕТ ГЕОГ РАФИЧ ЕСК ИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕД РА ФИЗ ИЧЕСКОЙ ГЕО Г РАФИ И И ОКЕАН ОЛ ОГ И И Ю.Ф.БЕ З РУ КОВ РЕКРЕАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ И КУРОРТОЛОГИЯ УЧЕ БН ОЕ П О СО БИ Е СИМФЕРОПОЛЬ 1998 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СИМФЕРОПОЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГЕОГРАФИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ФИЗИЧЕСКОЙ ГЕОГРАФИИ И ОКЕАНОЛОГИИ Ю.Ф.БЕЗРУКОВ РЕКРЕАЦИОННЫЕ РЕСУРСЫ И КУРОРТОЛОГИЯ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕКРЕАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1.1. РЕКРЕАЦИОННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ 1.2. ФУНКЦИИ РЕКРЕАЦИОННОЙ...»

«Английский язык в сфере промышленного рыболовства : учеб. пособие / сост. : Г.Р. АбдульА 13 манова, О.В. Федорова Астрахан. гос. техн. ун-т. Астрахань Изд-во ; – : АГТУ, 2010. – 152 с. ISBN 978-5-89154-363-8 Предназначено для аудиторной и самостоятельной работы студентов I–III курсов очной, заочной и дистанционной форм обучения, обучающихся по специальности 111001.65 Промышленное рыболовство. Основной целью сборника является овладение навыками чтения текстов профессиональной направленности. В...»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ В.Н. ГРИШИН СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕСНОВОДНОЙ АКВАКУЛЬТУРЫ Учебное пособие Москва 2008 1 Инновационная образовательная программа Российского университета дружбы народов Создание комплекса инновационных образовательных программ и формирование инновационной образовательной среды, позволяющих эффективно реализовывать государственные интересы РФ через систему экспорта образовательных услуг Экспертное заключение –...»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Л.П. СОШЕНКО, А.Г. КУХАРСКАЯ СОВРЕМЕННАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ГОМЕОПАТИЯ Учебное пособие Москва 2008 1 Инновационная образовательная программа Российского университета дружбы народов Создание комплекса инновационных образовательных программ и формирование инновационной образовательной среды, позволяющих эффективно реализовывать государственные интересы РФ через систему экспорта образовательных услуг Экспертное заключение...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Медико-профилактический факультет Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Т.А. Платонова, О.Г. Карноухова МОРФОЛОГИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов фармацевтического факультета ИГМУ Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИМГУ в качестве...»

«0 Новосибирский городской комитет охраны окружающей среды и природных ресурсов Новосибирский институт повышения квалификации и переподготовки работников образования Институт детства Новосибирского государственного педагогического университета Дворец творчества детей и учащейся молодежи Юниор Средняя общеобразовательная школа Перспектива О. А. Чернухин ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ ШКОЛЬНИКОВ В УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ Учебно - методическое пособие Новосибирск...»

«Министерство сельского хозяйства РФ Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Мичуринский государственный аграрный университет Кафедра общей зоотехнии УТВЕРЖДЕНО протокол № 8 учебно-методической комиссии Технологического института от 20 февраля 2005г. Сельскохозяйственная радиобиология Методические указания по изучению дисциплины и задания для контрольной работы студентам - заочникам по специальности 110401 – Зоотехния; 110305 – Технология...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский государственный университет им. А.М. Горького ИОНЦ экология и природопользование биологический факультет экологии кафедра МОРФОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ ВЫСШИХ РАСТЕНИЙ Учебное пособие Подпись руководителя ИОНЦ Дата Екатеринбург 2007 2 От авторов Учебное пособие является практической частью общего теоретического курса Морфология и анатомия высших растений. Оно подготовлено...»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ И.И.ВАСЕНЕВ Е.Н. ПАКИНА СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ОПТИМИЗАЦИИ АГРОЛАНДШАФТОВ И ОРГАНИЗАЦИИ УСТОЙЧИВЫХ АГРОЭКОСИСТЕМ Учебное пособие Москва 2008 Рецензент: профессор, доктор биологических наук Макаров О.А. Инновационная образовательная программа Российского университета дружбы народов Создание комплекса инновационных образовательных программ и формирование инновационной образовательной среды, позволяющих эффективно...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения ФИТОТЕРАПИЯ Методические рекомендации № 2000/63 Москва 2006 Фитотерапия: Методические рекомендации МЗ РФ 2000/63/ Карпеев А.А., Киселева Т.Л., Коршикова Ю.И., Лесиовская Е.Е., Саканян Е.И.// В кн.: Фитотерапия: нормативные документы/ Под общ. ред. А.А. Карпеева, Т.Л. Киселевой - М.: Изд-во ФНКЭЦ ТМДЛ Росздрава, 2006.- С. 9-42....»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ А.П. ХАУСТОВ, М.М. РЕДИНА НОРМИРОВАНИЕ АНТРОПОГЕННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ И ОЦЕНКИ ПРИРОДОЕМКОСТИ ТЕРРИТОРИЙ Учебное пособие Москва 2008 Инновационная образовательная программа Российского университета дружбы народов Создание комплекса инновационных образовательных программ и формирование инновационной образовательной среды, позволяющих эффективно реализовывать государственные интересы РФ через систему экспорта...»

«Министерство образования Российской Федерации Ярославский государственный университет им П.Г. Демидова В.П. Семерной САНИТАРНАЯ ГИДРОБИОЛОГИЯ Учебное пособие по гидробиологии Издание второе, переработанное и дополненное Ярославль 2002 1 ББК Е 082я73 С 30 УДК 574.5:001.4 Семерной В.П. Санитарная гидробиология: Учеб. пособие по гидробиологии. 2е изд., перераб. и доп. Яросл. гос. ун-т. Ярославль, 2002. 147 с. ISBN 5-8397-0244-7 Данное учебное пособие написано по материалам, собранным автором к...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский государственный университет им. А.М. Горького РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК УРАЛЬСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Институт экологии растений и животных А.Г. Васильев, И. А. Васильева, В.Н. Большаков Феногенетическая изменчивость и методы ее изучения Учебное пособие Утверждено постановлением совета ИОНЦ УрГУ Экология природопользования от.09.2007 для студентов и магистрантов биологического...»

«А.М. Ивлев, А.М. Дербенцева, В.Т. Старожилов НАУКИ О ЗЕМЛЕ Курс лекций Владивосток 2006 1 Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агентство по образованию Дальневосточный государственный университет Академия экологии, морской биологии и биотехнологии Кафедра почвоведения и экологии почв Институт окружающей среды Кафедра физической географии А.М. Ивлев, А.М. Дербенцева, В.Т. Старожилов НАУКИ О ЗЕМЛЕ Учебное пособие Владивосток Издательство Дальневосточного университета...»

«МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ДВОРЕЦ ДЕТСКОГО (ЮНОШЕСКОГО) ТВОРЧЕСТВА ЦЕНТР ЭКОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ КАТАЛОГ (со ссылками на электронные сетевые публикации) изданных методических, информационных и научных материалов, разработанных специалистами Центра экологического образования МГДД(Ю)Т (или с их участием) за период с 1990 по 2011 год Составитель каталога – Буянов В.Э., заведующий ИМК ЦЭО МГДД(Ю)Т, телефон: 8 (910) 435-12-39, E-mail: buvl@ya.ru; imk-ceo-mgddjut@ya.ru...»

«РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (новая версия 2009) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbyology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.