Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на сниже­

ние заболеваемости госпитальными остеомиелитами

Методические рекомендации для врачей

В методических рекомендациях представлены адаптированные к условиям травма­

тологического стационара мероприятия инфекционного контроля, целью которых являет­

ся улучшение качества оказания медицинской помощи больным остеомиелитами.

Учитывая эпидемиологические особенности стационара для больных гнойной травмой, методические рекомендации призваны улучшить существующую модель инфек­ ционного контроля для обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов.

Методические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, госпиталь­ ных эпидемиологов и организаторов здравоохранения.

Авторский коллектив: Алборов А.Х., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Шапиро К.И., Линник С.А., Хорошилов В.Ю., Светличная Ю.С., Техова И.Г.

Рецензент:

Главный травматолог-ортопед Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга, директор ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматоло­ гии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения и социального разви­ тия Российской Федерации, д.м.н., профессор P.M. Тихилов Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на научно-координационном совете СПбГМА им.

И.И.Мечникова« » 2011 г.

Обоснование Рост заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является следствием влияния совокупности различных факторов, таких как, уве­ личение количества инвазивных диагностических и лечебных процедур, использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями, формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих ус­ тойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам, а также концентрация в профильных клинических отделении большого количества лиц с различными проявле­ ниями иммуносупрессии [21].

По данным ежегодной статистики (форма №2 федерального государственного ста­ тистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), в России регистрируется до 50-60 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования. Од­ нако по данным научных исследований, выполненных в стационарах различного профиля, эта истинное количество случаев в 40-50 раз выше, что приводит к ежегодному экономи­ ческому ущербу более 5 миллиардов рублей [11].

Проблема гнойно-септических инфекций у травматологических больных в значи­ тельной мере связана с фактором существенного снижения иммунного статуса, а микро­ флора, обуславливающая инфекционный процесс в ранах, как правило, устойчива к стан­ дартному набору антибактериальных средств [10, 13]. В многочисленных исследованиях, посвященных изучению гнойно-септических инфекций в травматологии и ортопедии, не­ достаточно освещены причины и факторы, приводящие к их возникновению и методы по их преодолению. Возникновение гнойно-септических инфекций следует рассматривать в контексте обеспечения необходимого уровня качества лечения, безопасности оказания медицинской помощи в ЛПУ и важную социально-экономическую проблему [7].

Широкое распространение госпитальных инфекций диктует необходимость разра­ ботки мер по снижению заболеваемости и среди пациентов с хроническим остеомиели­ том. Отчасти это связано с тем, что в хронических стадиях все виды остеомиелита пред­ ставляют собой длительно незаживающую рану кости и мягких тканей, существование которой поддерживает наличие патологических полостей в костях, рубцовые поверхност­ ных дефектов кожи, глубоких рубцовых полостей и гранулем в мягких тканях, наличие инородных тела (в том числе и медицинского происхождения) и костные секвестры [15].

Инфицирование ран пациентов значительно отягощает течение заболевания, при­ нимающего характер упорного, длительного и трудно поддающегося лечению патологи­ ческого процесса. Присоединяющаяся инфекция перечеркивает усилия, затраченные на з лечение, реабилитацию травматологических больных, порождает новые проблемы и уве­ личивает стоимость лечения и сроки пребывания больных в стационаре [18].

Потенцирующее влияние на развитие инфекционных осложнений оказывает при­ менение современных имплантантов и металлоконструкций, что является одной из особен­ ностей хирургических вмешательств в современной травматологии [17]. Возникающая раневая инфекция, в 30% случаев ведет к катастрофическим последствиям в виде удале­ ния конструкции, развитию хронического остеомиелита и стойкой утраты трудоспособно­ сти.

Увеличение числа гнойных осложнений в послеоперационном периоде у больных после плановых оперативных вмешательств, учащение случаев генерализации инфекции, снижение эффективности традиционно используемых групп антибактериальных препара­ тов и антисептиков свидетельствуют о наличие многих не решенных ключевых вопросов в оказании помощи пациентам с гнойной инфекцией [8]. Поиск новых, современных и эффективных способов воздействия на инфекционный и эпидемический процесс будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории больных [12, 14].

Исследования, проведенные в отделении гнойной остеологии установили, что не­ совершенство организации противоэпидемических мероприятий, наряду с ослаблением защитных механизмов у больных остеомиелитом, создают предпосылки перекрестного инфицирования пациентов. Существующая система мер не обладает должной эффектив­ ностью, а некоторые вмешательства ведут к формированию эпидемических штаммов мик­ роорганизмов, приспособленных к существованию в больничной среде.

В результате проведенных исследований было установлено, что эпидемиологиче­ скими особенностями стационара, специализирующегося на оказание помощи больным с гнойной травмой, является высокая частота заносов инфекции, наряду с высокой вероят­ ностью реализации внутрибольничного инфицирования. Поступающие в отделении гной­ ной остеологии пациенты уже имеют очаги гнойной инфекции и выступают в качестве источников инфекции при ненадлежащем соблюдении мер инфекционного контроля.

Выявленные в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения случаи ИСМП среди пациентов с остеомиелитом характеризуются выраженной полиэтиологичностью. Однако, несмотря на существенное видовое многообразие возбудителей ИСМП, преобладающими микроорганизмами у больных с остеомиелитом являются золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии A.baumannii и P.aeruginosa. Проведенные микробиологические исследования показали, что эти микроорганизмы наиболее часто встречаются в качестве ведущих возбудителей ИСМП среди пациентов гнойного травма­ тологического стационара.

В исследованиях было показано, что данные микроорганизмы имеют высокий уро­ вень устойчивости к антибактериальным препаратам, который сформировался в результа­ те предшествующего бесконтрольного применения антибиотиков при лечении остеомие­ лита. Кроме этого, исследуемые микроорганизмы обладают выраженной устойчивостью к бактериофагам, что ставит под сомнение эффективность применения коммерческих пре­ паратов фагов. Однако все же, решение проблемы по применению бактериофагов в борьбе с ИСМП возможно при помощи высоковирулентных бактериофагов, адаптированных к непосредственно циркулирующим в стационаре штаммам.

Уровень инцидентности доказанных случаев внутрибольничных заражений в отде­ лении гнойной остеологии составляет 25,08 (21,2-29,5') на 100 пациентов, свидетельствуя о сложности эпидемической обстановки. Основными источниками внутрибольничного заражения в отделении гнойной остеологии являются больные с остеомиелитом, о чем свидетельствует идентичность генотипов микроорганизмов, выделенных от этих больных и из внешней среды. Из имеющих значение в реализации ИСМП вероятных факторов рис­ ка, следует упомянуть продолжительность пребывания пациентов в стационаре, тяжесть течения остеомиелитического процесса и особенности медицинского ухода за больными.

Эпидемиологическое наблюдение позволило выявить и доказать существование множества факторов передачи инфекции, основными из которых явились руки медицин­ ского персонала, медицинский инструментарий и предметы ухода за больными. Пренеб­ режение правилами гигиенической обработки рук, а также контакт контаминированного инструментария, медицинского белья и других объектов ухода за больными с ранами па­ циентов способствует реализации внутрибольничного заражения. Кроме того, осаждение микроорганизмов на различные поверхности окружающей среды перевязочной из мелко­ дисперсного бактериального аэрозоля, формирующегося при проведении перевязок, также способствует осуществлению контактного механизма передачи инфекции. Анализ эпиде­ миологической значимости микробной загрязненности объектов окружающей среды пе­ ревязочной, с учетом степени контаминации, специфичных для исследуемого отделения, показал неэффективность существующих противоэпидемических мероприятий, направ­ ленных на профилактику ИСМП. Эпидемический процесс в отделении гнойной остеоло­ гии поддерживается в том числе, в результате нарушений противоэпидемического режима и некачественным проведением дезинфекционных мероприятий.

В скобках представлен 95% доверительный интервал Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении гнойной остеологии должна носить комплексный характер, что сопряжено с трудностью их осуществления. Эффективность данных мероприятий, прежде всего, определяется со­ ответствием требований по конструктивному решению отделения гнойной остеологии, оснащению его современным оборудованием, а также соблюдением требований инфекци­ онного контроля для травматологических стационаров, специализирующихся на лечении остеомиелита.

Противоэпидемические мероприятия в стационаре для больных с гнойной травмой должны быть основаны на результатах эпидемиологической диагностики и учитывать особенности данного учреждения. Фундамент системы профилактики госпитальной ин­ фекции у пациентов с остеомиелитом должен строиться на результатах оценки степеней риска внутрибольничного заражения. Поэтому исследования по разработке адаптирован­ ных к условиям травматологического стационара мероприятий инфекционного контроля представляются целесообразными только с учетом его эпидемиологических особенностей.

Стратегия борьбы с госпитальной инфекцией в отделении гнойной остеологии должна включать в себя проведение оценки факторов риска, установления базовых показателей для мониторинга за актуальными возбудителями инфекции, строгое соблюдение гигиены рук, надлежащее укомплектование медицинским персоналом. Выполнение требований инфекционного контроля в совокупности с другими мероприятиями является необходи­ мым условием для снижения инцидентности ИСМП.

Мероприятия по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии можно ус­ ловно разделить на два направления. Первое - клиническое, ориентировано на повышение эффективности комплексного лечения остеомиелита, включающего соответствующую ан­ тибактериальную терапию. Эффективное лечение имеет и противоэпидемическое значе­ ние, т.к. позволяет уменьшить число больных с гнойной патологией, другими словами количество источников инфекции.

Второе направление - эпидемиологическое, нацелено на предотвращение перекре­ стного инфицирования больных. Это достигается организацией продуктивных мероприя­ тий инфекционного контроля, действующих в отношении предполагаемых источников инфекции и предотвращающих реализацию возможных путей передачи инфекции.

Для исключения или сведения к минимуму риска внутрибольничного инфицирова­ ния, связанного с оказанием медицинской помощи больным остеомиелитом, необходимо использовать следующие возможности.

Антибактериальная терапия.

Как правило, остеомиелит у большинства пациентов вызван микроорганизмами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, сформированной в резуль­ тате предшествующего лечения этого заболевания.

В настоящее время в отделении гнойной остеологии применение антимикробных препаратов больным остеомиелитом носит эмпирический характер. Профилактика неудач антимикробной терапии связана с необходимостью организации эффективной стартовой терапии с обоснованным дозированием препаратов, продолжительностью курса и, самое главное, с учетом структуры антимикробной резистентности выделяемых среди данной популяции пациентов микроорганизмов.

Выбор того или иного антибактериального средства должен основываться на дан­ ных микробиологических исследованиях и ориентироваться на выбор препарата, наиболее эффективного в отношении циркулирующей в отделении микрофлоры. Принятие решения о длительности применения антимикробного препарата в комплексном лечении госпи­ тального остеомиелита должно определяется локализацией гнойного очага, а также об­ стоятельствами возникновения конкретной внутрибольничной инфекции.

Т.Я. Пхакадзе и соавторы пишут, что проведение микробиологических исследова­ ний является важным фактором в системе мер по обеспечению эффективной реализации высоких технологий в травматологии и ортопедии[16]. В частности, своевременная диаг­ ностика возбудителя остеомиелита способствует определению тактики лечения и выбору оптимальных антимикробных препаратов. Согласованная тактика лечения больных с травмой, осложненной остеомиелитом, с использованием новых технологий, при участии клиницистов и микробиологов способствует получению благополучных исходов лечения.

Систематическое бактериологическое исследование образцов клинического мате­ риала от всех без исключения пациентов, как поступающих в отделении гнойной остеоло­ гии, так и находящихся на лечении, позволит не только держать под контролем и оптими­ зировать применение антибиотиков, используемых в ходе этапного лечения остеомиелита, но и позволит получить своевременные сведения о распространенности среди пациентов штаммов возбудителей ИСМП, устойчивых к антибиотикам.

Эмпирическое представление об этиологическом агенте гнойных ран больных ос­ теомиелитом, безусловно, является важнейшим ориентиром первоначального выбора ан­ тибиотика, используемого для терапии стартового уровня. В зависимости от клинического эффекта и от чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, стартовый протокол в дальнейшем может быть подвержен корректировке. Это позволит изменить неблагопри­ ятную с эпидемиологической точки зрения ситуацию в стационаре и даст возможность эффективно воздействовать на резистентные к антимикробным препаратам микроорга­ низмы, предотвращая их циркуляцию в отделении, препятствуя тем самым формированию госпитальных штаммов.

Такой подход к лечению остеомиелита оправдан и с экономической точки зрения.

Разумный выбор антимикробных препаратов, ориентированный на спектр их антимик­ робного действия в отношении основных возбудителей остеомиелита при применении стартовой терапии, позволит сократить количество используемых антимикробных препа­ ратов.

Таким образом, при разработке протокола стартовой терапии остеомиелита, в пер­ вую очередь необходимо опираться на данные анализа антимикробной чувствительности ведущих патогенов, выделенных от пациентов при первичном микробиологическом об­ следовании при поступлении в отделение. Наши исследования показали, что наиболее часто от поступающих на лечение пациентов выделялись S.aureus, P.aeruginosa и A.baumanii. Анализ антимикробной чувствительности показал, что наименьшую рези­ стентность S.aureus имеют к фузидиевой кислоте, рифампицину и ванкомицину, а P.aeruginosa и A.baumanii к нетилмицину. В качестве стартовой эмпирической схемы ан­ тибактериальной терапии рекомендуется применение рифампицина, т.к. данный препарат активен и против анаэробов в комбинации с рифампицином. Данная схема должна приме­ няться до получения результатов микробиологического обследования пациента, которое должно быть проведено при его поступлении до назначения антимикробных препаратов.

По результатам микробиологического обследования проводится коррекция схемы анти­ микробной терапии. Данные рекомендации должны быть отражены в общем протоколе ведения больных с остеомиелитом. Таким образом, в общем протоколе должны присутст­ вовать следующие пункты:

1. обязательное микробиологическое обследование пациента при поступлении в отделе­ ние гнойного травматологического стационара;

2. до получения результатов микробиологического обследования пациенту назначение рифампицина в комбинации с нетилмицином;

3. после получения результатов микробиологического обследования при необходимости проведение коррекции схемы антимикробной терапии;

В дальнейшем, не реже, чем раз в год необходимо проводить анализ антибиотикочувствительности ведущих патогенов, выделенных от пациентов при поступлении паци­ ента в отделение. По результатам анализа проводится коррекция стартовой схемы анти­ микробной терапии.

Расчет необходимых дозировок, способов введения и кратности применения анти­ биотиков в стартовом протоколе лечения остеомиелита необходимо скорректировать со специалистами по клинической фармакологии. Эффективные протоколы антибиотикотерапии, разработанные с учетом полученных данных, необходимо довести до сведения всех заинтересованных специалистов.

Гигиена рук медицинского персонала.

К числу важных мероприятий по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии относится личная гигиена больных и персонала. Для предотвращения перекрестного заражения пациентов в данном отделении медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать персональную гигиену, включающую своевременное прохождение предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров, обследование на бактерионосительство, слежение за чистотой спецодежды и другие меры.

Среди всех вышеперечисленных мероприятий особое внимание следует обратить на соблюдение гигиены рук, являющейся одним из ключевых моментов среди мероприятий по инфекционному контролю. В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ) [10].

Гигиеническое обеззараживание рук обеспечит удаление транзиторной микрофлоры с целью предупреждения контактной передачи возбудителей руками персонала между пациентами и на объекты окружающей среды отделения гнойной остеологии.

Известно, что неукоснительное соблюдение гигиены рук ведет к снижению инцидентности внутрибольничных инфекций [1, 2, 3, 4]. Используя эту простейшую и эффективную процедуру, возможно, добиться снижения показателей частоты ИСМП в отделении гнойной остеологии.

В качестве мер по профилактике перекрестного заражения пациентов отделении гнойной остеологии необходимо также указать на индивидуальную защиту персонала при проведении лечебно-диагностических процедур. Речь идет о применении перчаток. В ходе исследования проводимого в отделении установлено, что персонал использовал как стерильные так и не стерильные, т.н. смотровые, одноразовые латексные перчатки.

Иногда, в ходе проведения необходимых манипуляций, особенно при большом потоке больных, руки в перчатках обрабатывались между пациентами, что недопустимо, поскольку для качественной дезинфекции перчаток требуется выполнение определенных этапов обеззараживания, требующих определенного времени потраченного на их обработку.

В качестве рекомендаций по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии необходимо сказать о том, что:

1. надлежит постоянно контролировать соблюдение медицинским персоналом правил гигиены рук с целью повышения качества медицинской помощи;

2. средства и способы обработки рук должны соответствовать алгоритмам значимых с эпидемиологической точки зрения медицинских манипуляций и должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса;

3. следует отметить необходимость обязательной смены перчаток при переходе от одного пациента к другому, а также при медицинских манипуляциях в различных по локализации очагах остеомиелита.

Каждому виду процедур, способствующих загрязнению рук персонала в ходе проведения манипуляций с больными остеомиелитом, а также после любого нового этапа медицинского вмешательства, должна предшествовать обязательная смена перчаток, а также мытье рук с их гигиенической обработкой. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук. Качественная обработка рук должна быть обеспечена наличием в процедурной отделения гнойной остеологии кранов централизованного водоснабжения, оборудованных вентилями, не требующими прикосновения после мытья рук, а также, наличием локтевых дозаторов. Для просушивания рук рекомендуется использовать одноразовые бумажные полотенца.

Особо следует выделить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологическими жидкостями. Важное значение также имеет осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.

В обязанности медицинского персонала должно входить регулярное проведение гигиенической обработки рук. Среди организационных моментов, связанных с обработкой рук, наиболее значимым является обучение сотрудников. Необходимо регулярно доводить до сведения персонала информацию об опасности реализации ИСМП во время работы с больным, причиной которой может явиться контаминация рук вследствие касания нестерильных предметов (лампа направленного света, ручки перевязочных столиков, мобильный телефон и др.) после гигиенической обработки рук и надевания перчаток.

Ответственность за выполнение требований гигиены рук медицинским персоналом лежит на администрации стационара, котрая организует обучение и контроль [23].

Хирургические и другие инструменты.

Лечение пациентов с остеомиелитом требует использования большого количества разнообразного медицинского инструментария (пилы и ножницы для разрезания гипсовых повязок, кусачки для скусывания спиц и винтов, кюретки, пинцеты, зонды, скальпели и пр.). Достаточность инструментов медицинского назначения (ИМН) рассчитывается, исходя из проводимой работы в течение одной смены, то есть количество процедур должно быть равно количеству израсходованного инструмента и должно превышать потребность производимого числа манипуляций в 1,5 раза.

Согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», предстерилизационную очистку и стерилизацию травматологического инструментария необходимо проводить в центральном стерилизационном отделении (ЦСО) больницы [23].

При использовании многоразового инструментария существующими нормативными документами допускается его хранение на специально подготовленном стерильном столе. Приготовление такого стола должно осуществляться в стерильных средствах индивидуальной защиты с соблюдениями требований стерильности. Однако, подобные столы являются явным анахронизмом современного здравоохранения, хотя бы потому, что при постоянном открывании-закрывании покрывающей инструменты "стерильной" простыни к концу смены количество контаминированных инструментов достигает 80%. Процедура перекладывания стерильных инструментов из воздушного стерилизатора на стерильный стол таит в себе постоянную опасность нарушения асептики [19].

В ходе проведенного проспективного эпидемиологического наблюдения за ИСМП в отделении гнойной остеологии установлено, что хранящиеся на стерильном столе инструменты медицинского назначения представляют собой огромное эпидемиологическое значение, выразившейся в их высокой бактериальной загрязненности (16,2x100 исследований). К недостаткам использования стерильного процедурного стола в перевязочной следует отнести то, что, само медицинское белье, используемое для его накрытия, должно быть стерильным и оставаться таковым в течение всего времени использования.

Хранение россыпью стерильного медицинского инструмента на таком столе в перевязочной требует определенных действий, направленных на предотвращение микробной контаминации инструментария.

В качестве мероприятий по недопущению распространения ИСМП в отделении гнойной остеологии предпочтительнее использовать медицинские изделия одноразового применения, которые впоследствии можно обеззаразить и утилизировать в соответствии с требованиями нормативных документов. Это связано с тем, что многоразовые медицинские изделия, представляющие опасность внутрибольничного заражения, требуют определенных действий связанных с дезинфекцией, предстерилизационной очисткой, стерилизацией, а также с последующим их хранением в условиях, не допускающих возможную вторичную контаминацию. В процессе проведения этих процедур необходимо руководствоваться требованиями санитарного законодательства Российской Федерации и использовать только соответствующее и разрешенное в установленном порядке оборудование. Другими словами, необходима организация строгого контроля проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, используемых в ходе лечебного вмешательства.

предлагается использование индивидуальных наборов со стерильным инструментом и другими изделиями медицинского назначения, сформированными для каждого пациента и стерилизованными в индивидуальной упаковке. Положительная сторона индивидуального подхода заключается в том, что инструменты в индивидуальной упаковке сохраняют свою стерильность в течение продолжительного времени, а также используются сугубо индивидуально.

Каждый стандартный набор должен включать в себя наиболее употребительные инструменты, используемые в ходе лечебно-диагностических манипуляций с пациентами отделения гнойной остеологии:

1. хирургические и анатомические пинцеты, 2. прямые и изогнутые ножницы, 3. ножницы для снятия повязок, 4. тупые и острые крючки для разведения краев раны, 5. кровоостанавливающие зажимы, 6. пуговчатые и желобоватые зонды, 7. корнцанги, 8. скальпели, 9. иглодержатели, 10. дренажные трубки.

Следует использовать упаковочный материал, разрешенный для этой цели в инструментария, которое должно быть достаточным для обеспечения безостановочного режима работы перевязочной, при этом также следует подумать и о возможном сокращении числа неоправданных инвазивных процедур.

В качестве перевязочного материала для выполнения различных перевязок, осушения и тампонады ран рекомендуется применение стерильных бинтов, салфеток, тампонов, промышленно упакованных в небольшие герметичные пакеты. Для проведения инъекций надлежит использовать только одноразовые шприцы и катетеры, которые после использования подлежат обязательной утилизации.

Окружающая среда Проведенное эпидемиологическое наблюдение подтвердило реализацию контакт­ ной передачи возбудителей ИСМП среди пациентов отделения гнойной остеологии. Од­ ним из основных факторов такой передачи явились многочисленные объекты внешней среды перевязочной. Существующим дезинфекционным мероприятиям, являющимся наи­ более эффективной мерой по снижению рисков возникновения и распространения ИСМП в отделении гнойной остеологии, в настоящее время не придается должной значимости.

Между тем, контаминированные микроорганизмами объекты внешней среды отделения могут длительное время существовать в качестве резервуара и служить факторами пере­ дачи возбудителей внутрибольничной инфекции.

Санитарное состояние больничной среды травматологического стационара в значи­ тельной мере влияет на риск развития в нем внутрибольничных инфекций. Поэтому, кон­ троль санитарно-гигиенического состояния отделения гнойной остеологии и соблюдения в нем противоэпидемического режима должен осуществляться комплексно специалиста­ ми, с проведением необходимого объема обязательных инструментальных и лаборатор­ ных исследований.

В качестве предотвращения распространения внутрибольничных инфекций среди больных остеомиелитом необходим постоянный контроль проведения плановой профи­ лактической дезинфекции, предусматривающей также проведение текущих и генеральных уборок, выполняемых в соответствии с требованиями действующей нормативной доку­ ментации, в ходе которых производится обеззараживание поверхностей больничной сре­ ды, обеспечивающее гибель санитарно-показательных бактерий и уменьшение контами­ нации микроорганизмами различных объектов [23].

Помимо плановой профилактической дезинфекции, необходимо наличие и строгое выполнение противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание выявлен­ ных путей передачи связанных с объектами внешней среды травматологического стацио­ нара. При организации таких мероприятий нужно обратить внимание на основной отличи­ тельный признак стационара для больных с гнойной травмой, характеризующийся наличием объектов внешней среды, массивно контаминированных микроорганизмами, тожде­ ственными изолируемым от пациентов с остеомиелитом. Существующие во внешней сре­ де и выделяемые из неё микроорганизмы обладают множественной лекарственной устой­ чивостью, тем самым подтверждая факт существования в отделении госпитальных штам­ мов, являющихся объектом особой озабоченности. Это диктует необходимость постоян­ ного наблюдения за микробной обсемененностью окружающей пациента внешней среды в рамках программы проведения производственного контроля. Осуществление такого на­ блюдения должно осуществляться по разработанному плану производственного контроля, посредством слежения за санитарно-показательными микроорганизмами и выявлением условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Выделение из внешней среды санитарно-показательных микроорганизмов позволя­ ет контролировать эффективность существующих обеззараживающих мероприятий.

Оценка результатов лабораторных исследований объектов окружающей среды позволит своевременно организовать комплекс противоэпидемических мероприятий направленных на предупреждение распространения внутрибольничных инфекций в отделении гнойной остеологии. В ходе лабораторных исследований микробной загрязненности объектов ок­ ружающей среды отделении гнойной остеологии необходимо особо выделить объекты, представляющие особую эпидемиологическую значимость. К таким объектам в нашем случае можно отнести поверхности перевязочных кушеток, с которыми возможен непо­ средственный контакт ран пациентов при проведении лечебных манипуляций, медицин­ ское белье, поверхности бестеневого рефлектора, медицинская мебель перевязочной.

Дезинфекционные мероприятия, обуславливающие профилактику ИСМП в отделении гнойной остеологии, необходимо проводить, учитывая основные биологиче­ ские характеристики возбудителей, способствующие их существованию во внешней среде стационара, а также учитывая характеристики объектов отражающие их устойчивость к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

В ходе проведения дезинфекционных мероприятий в отделении гнойной остеологии рекомендуется пользоваться следующими критериями оценки качества их вы­ полнения (таб. 1). Такими оценками являются отрицательные результаты посевов проб со всех объектов внутрибольничной среды.

Микробиологические показатели безопасности материалов и изделий меди­ Общее количество мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий (МАФАнМ), КОЕ3 в не более Дрожжи, дрожжеподобные, плесневые грибки, KOEJ в 1 г Бактерии семейства Enterobacteriaceae в 1 г (см ) продук­ В качестве мер профилактики перекрестного заражения пациентов ОГО кушетки для пациентов необходимо протирать дезинфектантом широкого спектра антимикробного действия и накрывать чистой пеленкой перед каждой новой манипуляцией. Ротация де­ зинфекционных агентов по показаниям позволит предупредить возможное формирование резистентных к ним штаммов микроорганизмов.

В качестве дополнительных мер для обеззараживания поверхностей возможно ис­ пользование как переносных, так и стационарных открытых бактерицидных облучателей.

Проводимые лечебно-диагностические манипуляции в отношении пациентов с ос­ теомиелитом создают условия к образованию в воздухе мелкодисперсного бактериального аэрозоля, определяющего возможность реализации среди них контактного механизма пе­ редачи внутрибольничной инфекции.

На сегодняшний день санитарно-гигиенические параметры воздуха перевязочной ОГО определяются наличием в нем достаточно большого количества устойчивых к анти­ биотикам и дезинфектантам микроорганизмов. Их количество в воздухе не постоянно, имеет тенденцию к росту и зависит от множества различных факторов. Эти факторы яв­ ляются и основными условиями, способствующими перекрестному внутрибольничному заражению больных остеомиелитом, проявляющиеся недостаточностью имеющейся сисТребования распространяются на нестерильные изделия.

КОЕ - колониеобразующих единиц в 1 г или 1 смЗ продукции темы вентиляции, большой скученностью людей в отделении и продолжительному време­ ни их госпитализации. Отделение гнойной ортопедии характеризуется, длительным пре­ быванием большого количества людей в закрытом помещении, тем самым определяя имеющиеся высокие уровни микробной контаминации воздуха.

Объем микробного загрязнения воздуха перевязочной в отделении гнойной остеологии складывается из контаминированных воздушных масс, поступающих извне, и образования бактериального аэрозоля получаемого в ходе проведения лечебных процедур.

Значения контаминированности воздуха перевязочной отделения гнойной остеологии микроорганизмами различаются по времени. Содержание в воздухе микроорганизмов в ходе проведения медицинских процедур пациентам с остеомиелитом значительно нарас­ тает, что требует различных мероприятий, не допускающих микробного загрязнения ран.

Поэтому, мероприятия по профилактике ИСМП среди пациентов с остеомиелитом свя­ занных с микробной загрязненностью воздуха необходимо ориентировать в направлении организационных, санитарно-гигиенических и технических мероприятий.

Организационные мероприятия, прежде всего, направлены на строгое соблюдение персоналом асептического режима перевязочной, включающей ограничение по допуску в неё людей без специальной одежды и средств индивидуальной защиты. Планировочные мероприятия должны соответствовать требованиям действующей нормативной докумен­ тации.

В качестве гигиенических мер необходимо предусмотреть рациональную вентиля­ цию с возможностью кондиционирования воздушных масс, при соблюдении основного принципа воздухообмена гнойной перевязочной заключающегося в том, что вытяжка должна преобладать над притоком воздуха. Огромную роль в профилактике реализации случаев внутрибольничного заражения играет организация рационального воздухообмена перевязочной. Контролируя контаминированность воздушной среды перевязочной, воз­ можно определить эффективность существующей системы вентиляции, однако сам по се­ бе контроль не служит гарантией недопущению всплесков содержания в воздухе микро­ организмов.

Недопущению перекрестного инфицирования и снижению риска развития внутри­ больничного заражения способствует применение установки ультрафиолетового облуче­ ния или любых других установок для обеззараживания воздуха, разрешенных в установ­ ленном порядке. Следует помнить, ультрафиолетовое облучение воздуха не всегда может быть эффективным благодаря различным дозам ультрафиолетового излучения требуемым для обеззараживания различных микроорганизмов, существованию микроорганизмов ус­ тойчивых к облучению, ведению постоянного учета времени работы ламп для контроля за эффективностью спектра излучения.

В качестве технических мероприятий по профилактике ИСМП рекомендуется уста­ новление технических средств аспирации и подачи воздуха, что поможет избежать чрез­ мерной контаминации воздушных масс. Можно предложить упрощение интерьера перевя­ зочной, удаление ненужной мебели и приборов, проведение в ней необходимого космети­ ческого ремонта. По возможности необходимо избегать использования синтетических ма­ териалов в одежде для недопущения накопления статического электричества. Применение задерживающих антимикробных фильтров позволит снизить количество микроорганизмов при использовании воздухоочистителей.

Пространственные изоляционно-ограничительные мероприятия.

Огромную важность имеет внедрение адаптированных к потребностям отделения гнойной остеологии принципов, обеспечивающих контактную изоляцию больных. Данные принципы должны включать в себя действия, направленные на предотвращение различ­ ных путей передачи внутрибольничной инфекции. Кроме того, выполнение данных дейст­ вий будет способствовать уменьшению риска профессионального заражения. Такие дей­ ствия способствуют уменьшению возможности реализации и возникновения внутрибольничных заражений, благоприятствуя положительному исходу лечения пациентов.

Отделение гнойной остеологии относится к учреждениям, оказывающим услуги по лечению больных остеомиелитом. Главной особенностью исследуемого отделения являет­ ся контингент пациентов, подвергающийся обширному и специфическому медицинскому вмешательству, характеризующийся выраженным иммунодефицитом и неспособностью противостоять внутрибольничному заражению. Поэтому, одним из ключевых моментов профилактических и противоэпидемических мероприятий направленных на недопущение реализации случаев внутрибольничной инфекции является организация работы отделения гнойной остеологии.

Учитывая то, что остеомиелит является инфекционным заболеванием, система изо­ ляционно-ограничительных мероприятий в отделении гнойной остеологии, прежде всего, должна представлять собой мероприятия, направленные на выявление источников инфек­ ции, их изоляцию и прерывание возможных путей передачи внутрибольничной инфекции.

Отделение должно быть изолированным от других отделений больницы с ограничением допуска медицинского персонала и самих пациентов к контакту с больными из других от­ делений.

Особенность эпидемического процесса в отделении гнойной остеологии заключается в том, что пациенты при поступлении имеют развитую гнойно-септическую инфекцию, являясь источниками ИСМП. Поэтому, осуществление противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении источников инфекции необходимо начинать с па­ циентов, госпитализирующихся в отделении гнойной остеологии. Для этой цели следует предусмотреть вариант приемно-смотровых боксов.

Всем поступающим пациентам необходимо иметь результаты лабораторного иссле­ дования образцов клинического материала взятого из свищевых ходов и других гнойновоспалительных очагов, в которых должны быть отражены сведения о возбудителе(ях) и его(их) чувствительности к антибактериальным препаратам. В случае отсутствия таких сведений надлежит не позднее 24 часов с момента поступления осуществить забор и транспортирование клинического материала в микробиологическую лабораторию для осуществления микробиологических исследований в соответствии с техникой сбора и транспортирования биоматериалов.

Палаты для больных в отделении гнойной остеологии желательно организовать по боксированному типу. Это подразумевает смену спецодежды при выходе из палаты, ис­ пользование индивидуальных предметов ухода для каждого конкретного пациента, воз­ можность обработки рук при входе и выходе из палаты, проведение заключительной де­ зинфекции после выписки пациента.

Всех пациентов необходимо подразделять дооперационных (условно «грязных») и прооперированных (условно «чистых») больных и размещать их в соответствии с этой дифференциацией. Кроме этого, логично изолировать пациентов в зависимости от вида возбудителя изолируемого из ран, делая упор на наиболее часто встречающие микроорга­ низмы или характеризующиеся тотальной устойчивостью к антибактериальным препара­ там.

В качестве мер направленных на факторы риска необходимо максимально сократить пребывание больных в отделении гнойной остеологии, прежде всего, за счет обследования больных и проведения дополнительных манипуляций вне отделения. Также необходимо усилить контроль соблюдения противоэпидемических мероприятий в отношении больных тяжелыми формами остеомиелита.

1. Burton М. The effect of handwashing with water or soap on bacterial contamination of hands // International Journal of Environmental Research and Public Health. - Jan 2011. - T. 8(1).- p. 97-104.

2. Collins A.S. Preventing Health Care-Associated Infections // Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality:

An Evidence-Based Handbook for Nurses. - Rockville: [б.н.], Apr. 2008. - p. Chapter 41.

3. D'Agata E.M., Webb G.F., Pressley J. Rapid Emergence of Co-colonization with Community-acquired and Hospital-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains in the Hospital Setting // Mathematical Modelling of Natural Phenomena. - 2010. - T. 5(3). -p.76-73.

4. Fernandez Jonusas S. Hand hygiene: a different look // Archivos argentinos de pediatria. - Oct 2010.- T.

108(5).-p. 389-90.

5. Knausz M., Kaproncai G. и Rozgonyi F. Cost/benefit calculations of meticillin-resistant Staphylococcus aureus screening methods and their practical importance // Orv Hetil. - 30 May 2010. - T. 151(22). - p. 893-8.

6. Meek R. M. Patient satisfaction and functional status after treatment of infection at the site of a total knee arthroplasty with use of the PROSTALAC articulating spacer. // Bone Joint Surg Am. - October 2003. - T. 85A(10).-p. 1888-92.

7. Бадлеева M.B. Роль медицинского персонала в профилактике внутрибольничных инфекций / М.В.

Бадлеева, А.Г Мархаев, И.П. Убеева // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2010. - 2 (72).- С. 124-128.

8. Блатун Л.А. Некоторые аспекты госпитальной инфекции / Л.А. Блатун // Врач.- 1998. - С. 3-5.

9. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / ред. Зуева Л.П. // Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 10. Гостев В.В. Антибиотикорезистентность микрофлоры ран открытых переломов / В.В. Гостев., З.С.

Науменко, И.И. Мартель // Травматология и ортопедия России. - 2010. № 6. - С. 55.

11. Дубинкин В.А. Высокие технологии как сдерживающий фактор внутрибольничной инфекции / В.А.

Дубинкин, В.Н. Ищенко, А.М Зинатулина // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2005. № 2. - С. 78Зейналов Б.Р. Инфекционные осложнения в многопрофильном хирургическом стационаре:

эпидемиологический диагноз и мероприятия по контролю / Б.Р. Зейналов // Фундаментальные исследования. - 2010. № 8.- С. 22-31.

13. Лавриков Т.В. Комплексное лечение нагноений в травматологии с использованием нанопрепаратов серебра и электрофореза.

http://vector-vita.narod.ru/Documents/papers/2007 nano_68.pdf.

14. Листровой М. Терапия и профилактика постоперационных осложнений в травматологии и ортопедии / Листровой М. // Медицинская газета «Здоров'я УкраТни» - Февраль - 15. Никитин Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д Никитин // Санкт-Петербург: ООО ИКФ "Русская графика", - 2000. -150 с.

16. Пхакадзе Т.Я. Микробиологический контроль в современной высокотехнологичной травматологии и ортопедии / Т.Я. Пхакадзе, Г.Г. Окропиридзе, Э.С. Малышева // Клиническая лабораторная диагностика.- 2007. № 9. - С. 22а-22.

17. Радаев СВ. Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита / СВ.

Радаев // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Самара:

18. Рубин Р.Дж. Экономические потери, связанные с инфекциями вызванными Staphylococcus aureus / Р.Дж. Рубин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2000. - Т. П. (2). - С.23Савенко СМ. Как правильно выбрать метод стерилизации изделий медицинского назначения? // Ремедиум Приволжье - 2009. - С. 9.

20. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630 -10) 21. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции // Материалы девятой (LXXII) сессии общего собрания РАМН. - 2000.-Т. 5. - С.67-87.

22. Суфияров Р.С. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий (на примере St. aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl.) / P.C. Суфияров // Медицинский вестник Башкортостана».- 2010. Т. 5. - С.

23. Хайруллин И.Н., Поздеев O.K. и Шаймарданов Р.Ш. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций / И.Н Хайруллин, O.K. Поздеев, Р.Ш. Шаймарданов // Казанский медицинский журнал.- 2002. Т. 4. - С. 258Сведения об авторах Алборов А.Х. - директор СПб «Медицинский информационно-аналитический центр», к.м.н.

Зуева Л.П. - главный эпидемиолог Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга, заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитоло­ гии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова, академик РАЕН, з.д.н., д.м.н., профессор Колосовская Е.Н. - заведующая городским организационно-методическим отделом кли­ нической эпидемиологии СПб ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», д.м.н.

Шапиро К.И. - заместитель директора СПб «Медицинский информационноаналитический центр» по организационно-методической и экспертной работе, д.м.н., про­ фессор Линник С.А. -заведующий кафедрой травматологии, ортопедии, военно-полевой хирур­ гии с курсом стоматологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор Хорошилов В.Ю. - ассистент кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, парази­ тологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова Техова И.Г. - врач-эпидемиолог городского организационно-методического отдела кли­ нической эпидемиологии СПб ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», к.м.н., доцент