Профилактические и противоэпидемические мероприятия, направленные на сниже
ние заболеваемости госпитальными остеомиелитами
Методические рекомендации для врачей
В методических рекомендациях представлены адаптированные к условиям травма
тологического стационара мероприятия инфекционного контроля, целью которых являет
ся улучшение качества оказания медицинской помощи больным остеомиелитами.
Учитывая эпидемиологические особенности стационара для больных гнойной травмой, методические рекомендации призваны улучшить существующую модель инфек ционного контроля для обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов.
Методические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, госпиталь ных эпидемиологов и организаторов здравоохранения.
Авторский коллектив: Алборов А.Х., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Шапиро К.И., Линник С.А., Хорошилов В.Ю., Светличная Ю.С., Техова И.Г.
Рецензент:
Главный травматолог-ортопед Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга, директор ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматоло гии и ортопедии им. P.P. Вредена» Министерства здравоохранения и социального разви тия Российской Федерации, д.м.н., профессор P.M. Тихилов Методические рекомендации рассмотрены и одобрены на научно-координационном совете СПбГМА им.
И.И.Мечникова« » 2011 г.
Обоснование Рост заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является следствием влияния совокупности различных факторов, таких как, уве личение количества инвазивных диагностических и лечебных процедур, использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями, формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих ус тойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам, а также концентрация в профильных клинических отделении большого количества лиц с различными проявле ниями иммуносупрессии [21].
По данным ежегодной статистики (форма №2 федерального государственного ста тистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), в России регистрируется до 50-60 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования. Од нако по данным научных исследований, выполненных в стационарах различного профиля, эта истинное количество случаев в 40-50 раз выше, что приводит к ежегодному экономи ческому ущербу более 5 миллиардов рублей [11].
Проблема гнойно-септических инфекций у травматологических больных в значи тельной мере связана с фактором существенного снижения иммунного статуса, а микро флора, обуславливающая инфекционный процесс в ранах, как правило, устойчива к стан дартному набору антибактериальных средств [10, 13]. В многочисленных исследованиях, посвященных изучению гнойно-септических инфекций в травматологии и ортопедии, не достаточно освещены причины и факторы, приводящие к их возникновению и методы по их преодолению. Возникновение гнойно-септических инфекций следует рассматривать в контексте обеспечения необходимого уровня качества лечения, безопасности оказания медицинской помощи в ЛПУ и важную социально-экономическую проблему [7].
Широкое распространение госпитальных инфекций диктует необходимость разра ботки мер по снижению заболеваемости и среди пациентов с хроническим остеомиели том. Отчасти это связано с тем, что в хронических стадиях все виды остеомиелита пред ставляют собой длительно незаживающую рану кости и мягких тканей, существование которой поддерживает наличие патологических полостей в костях, рубцовые поверхност ных дефектов кожи, глубоких рубцовых полостей и гранулем в мягких тканях, наличие инородных тела (в том числе и медицинского происхождения) и костные секвестры [15].
Инфицирование ран пациентов значительно отягощает течение заболевания, при нимающего характер упорного, длительного и трудно поддающегося лечению патологи ческого процесса. Присоединяющаяся инфекция перечеркивает усилия, затраченные на з лечение, реабилитацию травматологических больных, порождает новые проблемы и уве личивает стоимость лечения и сроки пребывания больных в стационаре [18].
Потенцирующее влияние на развитие инфекционных осложнений оказывает при менение современных имплантантов и металлоконструкций, что является одной из особен ностей хирургических вмешательств в современной травматологии [17]. Возникающая раневая инфекция, в 30% случаев ведет к катастрофическим последствиям в виде удале ния конструкции, развитию хронического остеомиелита и стойкой утраты трудоспособно сти.
Увеличение числа гнойных осложнений в послеоперационном периоде у больных после плановых оперативных вмешательств, учащение случаев генерализации инфекции, снижение эффективности традиционно используемых групп антибактериальных препара тов и антисептиков свидетельствуют о наличие многих не решенных ключевых вопросов в оказании помощи пациентам с гнойной инфекцией [8]. Поиск новых, современных и эффективных способов воздействия на инфекционный и эпидемический процесс будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории больных [12, 14].
Исследования, проведенные в отделении гнойной остеологии установили, что не совершенство организации противоэпидемических мероприятий, наряду с ослаблением защитных механизмов у больных остеомиелитом, создают предпосылки перекрестного инфицирования пациентов. Существующая система мер не обладает должной эффектив ностью, а некоторые вмешательства ведут к формированию эпидемических штаммов мик роорганизмов, приспособленных к существованию в больничной среде.
В результате проведенных исследований было установлено, что эпидемиологиче скими особенностями стационара, специализирующегося на оказание помощи больным с гнойной травмой, является высокая частота заносов инфекции, наряду с высокой вероят ностью реализации внутрибольничного инфицирования. Поступающие в отделении гной ной остеологии пациенты уже имеют очаги гнойной инфекции и выступают в качестве источников инфекции при ненадлежащем соблюдении мер инфекционного контроля.
Выявленные в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения случаи ИСМП среди пациентов с остеомиелитом характеризуются выраженной полиэтиологичностью. Однако, несмотря на существенное видовое многообразие возбудителей ИСМП, преобладающими микроорганизмами у больных с остеомиелитом являются золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии A.baumannii и P.aeruginosa. Проведенные микробиологические исследования показали, что эти микроорганизмы наиболее часто встречаются в качестве ведущих возбудителей ИСМП среди пациентов гнойного травма тологического стационара.
В исследованиях было показано, что данные микроорганизмы имеют высокий уро вень устойчивости к антибактериальным препаратам, который сформировался в результа те предшествующего бесконтрольного применения антибиотиков при лечении остеомие лита. Кроме этого, исследуемые микроорганизмы обладают выраженной устойчивостью к бактериофагам, что ставит под сомнение эффективность применения коммерческих пре паратов фагов. Однако все же, решение проблемы по применению бактериофагов в борьбе с ИСМП возможно при помощи высоковирулентных бактериофагов, адаптированных к непосредственно циркулирующим в стационаре штаммам.
Уровень инцидентности доказанных случаев внутрибольничных заражений в отде лении гнойной остеологии составляет 25,08 (21,2-29,5') на 100 пациентов, свидетельствуя о сложности эпидемической обстановки. Основными источниками внутрибольничного заражения в отделении гнойной остеологии являются больные с остеомиелитом, о чем свидетельствует идентичность генотипов микроорганизмов, выделенных от этих больных и из внешней среды. Из имеющих значение в реализации ИСМП вероятных факторов рис ка, следует упомянуть продолжительность пребывания пациентов в стационаре, тяжесть течения остеомиелитического процесса и особенности медицинского ухода за больными.
Эпидемиологическое наблюдение позволило выявить и доказать существование множества факторов передачи инфекции, основными из которых явились руки медицин ского персонала, медицинский инструментарий и предметы ухода за больными. Пренеб режение правилами гигиенической обработки рук, а также контакт контаминированного инструментария, медицинского белья и других объектов ухода за больными с ранами па циентов способствует реализации внутрибольничного заражения. Кроме того, осаждение микроорганизмов на различные поверхности окружающей среды перевязочной из мелко дисперсного бактериального аэрозоля, формирующегося при проведении перевязок, также способствует осуществлению контактного механизма передачи инфекции. Анализ эпиде миологической значимости микробной загрязненности объектов окружающей среды пе ревязочной, с учетом степени контаминации, специфичных для исследуемого отделения, показал неэффективность существующих противоэпидемических мероприятий, направ ленных на профилактику ИСМП. Эпидемический процесс в отделении гнойной остеоло гии поддерживается в том числе, в результате нарушений противоэпидемического режима и некачественным проведением дезинфекционных мероприятий.
В скобках представлен 95% доверительный интервал Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении гнойной остеологии должна носить комплексный характер, что сопряжено с трудностью их осуществления. Эффективность данных мероприятий, прежде всего, определяется со ответствием требований по конструктивному решению отделения гнойной остеологии, оснащению его современным оборудованием, а также соблюдением требований инфекци онного контроля для травматологических стационаров, специализирующихся на лечении остеомиелита.
Противоэпидемические мероприятия в стационаре для больных с гнойной травмой должны быть основаны на результатах эпидемиологической диагностики и учитывать особенности данного учреждения. Фундамент системы профилактики госпитальной ин фекции у пациентов с остеомиелитом должен строиться на результатах оценки степеней риска внутрибольничного заражения. Поэтому исследования по разработке адаптирован ных к условиям травматологического стационара мероприятий инфекционного контроля представляются целесообразными только с учетом его эпидемиологических особенностей.
Стратегия борьбы с госпитальной инфекцией в отделении гнойной остеологии должна включать в себя проведение оценки факторов риска, установления базовых показателей для мониторинга за актуальными возбудителями инфекции, строгое соблюдение гигиены рук, надлежащее укомплектование медицинским персоналом. Выполнение требований инфекционного контроля в совокупности с другими мероприятиями является необходи мым условием для снижения инцидентности ИСМП.
Мероприятия по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии можно ус ловно разделить на два направления. Первое - клиническое, ориентировано на повышение эффективности комплексного лечения остеомиелита, включающего соответствующую ан тибактериальную терапию. Эффективное лечение имеет и противоэпидемическое значе ние, т.к. позволяет уменьшить число больных с гнойной патологией, другими словами количество источников инфекции.
Второе направление - эпидемиологическое, нацелено на предотвращение перекре стного инфицирования больных. Это достигается организацией продуктивных мероприя тий инфекционного контроля, действующих в отношении предполагаемых источников инфекции и предотвращающих реализацию возможных путей передачи инфекции.
Для исключения или сведения к минимуму риска внутрибольничного инфицирова ния, связанного с оказанием медицинской помощи больным остеомиелитом, необходимо использовать следующие возможности.
Антибактериальная терапия.
Как правило, остеомиелит у большинства пациентов вызван микроорганизмами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью, сформированной в резуль тате предшествующего лечения этого заболевания.
В настоящее время в отделении гнойной остеологии применение антимикробных препаратов больным остеомиелитом носит эмпирический характер. Профилактика неудач антимикробной терапии связана с необходимостью организации эффективной стартовой терапии с обоснованным дозированием препаратов, продолжительностью курса и, самое главное, с учетом структуры антимикробной резистентности выделяемых среди данной популяции пациентов микроорганизмов.
Выбор того или иного антибактериального средства должен основываться на дан ных микробиологических исследованиях и ориентироваться на выбор препарата, наиболее эффективного в отношении циркулирующей в отделении микрофлоры. Принятие решения о длительности применения антимикробного препарата в комплексном лечении госпи тального остеомиелита должно определяется локализацией гнойного очага, а также об стоятельствами возникновения конкретной внутрибольничной инфекции.
Т.Я. Пхакадзе и соавторы пишут, что проведение микробиологических исследова ний является важным фактором в системе мер по обеспечению эффективной реализации высоких технологий в травматологии и ортопедии[16]. В частности, своевременная диаг ностика возбудителя остеомиелита способствует определению тактики лечения и выбору оптимальных антимикробных препаратов. Согласованная тактика лечения больных с травмой, осложненной остеомиелитом, с использованием новых технологий, при участии клиницистов и микробиологов способствует получению благополучных исходов лечения.
Систематическое бактериологическое исследование образцов клинического мате риала от всех без исключения пациентов, как поступающих в отделении гнойной остеоло гии, так и находящихся на лечении, позволит не только держать под контролем и оптими зировать применение антибиотиков, используемых в ходе этапного лечения остеомиелита, но и позволит получить своевременные сведения о распространенности среди пациентов штаммов возбудителей ИСМП, устойчивых к антибиотикам.
Эмпирическое представление об этиологическом агенте гнойных ран больных ос теомиелитом, безусловно, является важнейшим ориентиром первоначального выбора ан тибиотика, используемого для терапии стартового уровня. В зависимости от клинического эффекта и от чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, стартовый протокол в дальнейшем может быть подвержен корректировке. Это позволит изменить неблагопри ятную с эпидемиологической точки зрения ситуацию в стационаре и даст возможность эффективно воздействовать на резистентные к антимикробным препаратам микроорга низмы, предотвращая их циркуляцию в отделении, препятствуя тем самым формированию госпитальных штаммов.
Такой подход к лечению остеомиелита оправдан и с экономической точки зрения.
Разумный выбор антимикробных препаратов, ориентированный на спектр их антимик робного действия в отношении основных возбудителей остеомиелита при применении стартовой терапии, позволит сократить количество используемых антимикробных препа ратов.
Таким образом, при разработке протокола стартовой терапии остеомиелита, в пер вую очередь необходимо опираться на данные анализа антимикробной чувствительности ведущих патогенов, выделенных от пациентов при первичном микробиологическом об следовании при поступлении в отделение. Наши исследования показали, что наиболее часто от поступающих на лечение пациентов выделялись S.aureus, P.aeruginosa и A.baumanii. Анализ антимикробной чувствительности показал, что наименьшую рези стентность S.aureus имеют к фузидиевой кислоте, рифампицину и ванкомицину, а P.aeruginosa и A.baumanii к нетилмицину. В качестве стартовой эмпирической схемы ан тибактериальной терапии рекомендуется применение рифампицина, т.к. данный препарат активен и против анаэробов в комбинации с рифампицином. Данная схема должна приме няться до получения результатов микробиологического обследования пациента, которое должно быть проведено при его поступлении до назначения антимикробных препаратов.
По результатам микробиологического обследования проводится коррекция схемы анти микробной терапии. Данные рекомендации должны быть отражены в общем протоколе ведения больных с остеомиелитом. Таким образом, в общем протоколе должны присутст вовать следующие пункты:
1. обязательное микробиологическое обследование пациента при поступлении в отделе ние гнойного травматологического стационара;
2. до получения результатов микробиологического обследования пациенту назначение рифампицина в комбинации с нетилмицином;
3. после получения результатов микробиологического обследования при необходимости проведение коррекции схемы антимикробной терапии;
В дальнейшем, не реже, чем раз в год необходимо проводить анализ антибиотикочувствительности ведущих патогенов, выделенных от пациентов при поступлении паци ента в отделение. По результатам анализа проводится коррекция стартовой схемы анти микробной терапии.
Расчет необходимых дозировок, способов введения и кратности применения анти биотиков в стартовом протоколе лечения остеомиелита необходимо скорректировать со специалистами по клинической фармакологии. Эффективные протоколы антибиотикотерапии, разработанные с учетом полученных данных, необходимо довести до сведения всех заинтересованных специалистов.
Гигиена рук медицинского персонала.
К числу важных мероприятий по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии относится личная гигиена больных и персонала. Для предотвращения перекрестного заражения пациентов в данном отделении медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать персональную гигиену, включающую своевременное прохождение предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров, обследование на бактерионосительство, слежение за чистотой спецодежды и другие меры.
Среди всех вышеперечисленных мероприятий особое внимание следует обратить на соблюдение гигиены рук, являющейся одним из ключевых моментов среди мероприятий по инфекционному контролю. В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ) [10].
Гигиеническое обеззараживание рук обеспечит удаление транзиторной микрофлоры с целью предупреждения контактной передачи возбудителей руками персонала между пациентами и на объекты окружающей среды отделения гнойной остеологии.
Известно, что неукоснительное соблюдение гигиены рук ведет к снижению инцидентности внутрибольничных инфекций [1, 2, 3, 4]. Используя эту простейшую и эффективную процедуру, возможно, добиться снижения показателей частоты ИСМП в отделении гнойной остеологии.
В качестве мер по профилактике перекрестного заражения пациентов отделении гнойной остеологии необходимо также указать на индивидуальную защиту персонала при проведении лечебно-диагностических процедур. Речь идет о применении перчаток. В ходе исследования проводимого в отделении установлено, что персонал использовал как стерильные так и не стерильные, т.н. смотровые, одноразовые латексные перчатки.
Иногда, в ходе проведения необходимых манипуляций, особенно при большом потоке больных, руки в перчатках обрабатывались между пациентами, что недопустимо, поскольку для качественной дезинфекции перчаток требуется выполнение определенных этапов обеззараживания, требующих определенного времени потраченного на их обработку.
В качестве рекомендаций по профилактике ИСМП в отделении гнойной остеологии необходимо сказать о том, что:
1. надлежит постоянно контролировать соблюдение медицинским персоналом правил гигиены рук с целью повышения качества медицинской помощи;
2. средства и способы обработки рук должны соответствовать алгоритмам значимых с эпидемиологической точки зрения медицинских манипуляций и должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса;
3. следует отметить необходимость обязательной смены перчаток при переходе от одного пациента к другому, а также при медицинских манипуляциях в различных по локализации очагах остеомиелита.
Каждому виду процедур, способствующих загрязнению рук персонала в ходе проведения манипуляций с больными остеомиелитом, а также после любого нового этапа медицинского вмешательства, должна предшествовать обязательная смена перчаток, а также мытье рук с их гигиенической обработкой. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук. Качественная обработка рук должна быть обеспечена наличием в процедурной отделения гнойной остеологии кранов централизованного водоснабжения, оборудованных вентилями, не требующими прикосновения после мытья рук, а также, наличием локтевых дозаторов. Для просушивания рук рекомендуется использовать одноразовые бумажные полотенца.
Особо следует выделить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологическими жидкостями. Важное значение также имеет осторожное обращение с острым медицинским инструментарием.
В обязанности медицинского персонала должно входить регулярное проведение гигиенической обработки рук. Среди организационных моментов, связанных с обработкой рук, наиболее значимым является обучение сотрудников. Необходимо регулярно доводить до сведения персонала информацию об опасности реализации ИСМП во время работы с больным, причиной которой может явиться контаминация рук вследствие касания нестерильных предметов (лампа направленного света, ручки перевязочных столиков, мобильный телефон и др.) после гигиенической обработки рук и надевания перчаток.
Ответственность за выполнение требований гигиены рук медицинским персоналом лежит на администрации стационара, котрая организует обучение и контроль [23].
Хирургические и другие инструменты.
Лечение пациентов с остеомиелитом требует использования большого количества разнообразного медицинского инструментария (пилы и ножницы для разрезания гипсовых повязок, кусачки для скусывания спиц и винтов, кюретки, пинцеты, зонды, скальпели и пр.). Достаточность инструментов медицинского назначения (ИМН) рассчитывается, исходя из проводимой работы в течение одной смены, то есть количество процедур должно быть равно количеству израсходованного инструмента и должно превышать потребность производимого числа манипуляций в 1,5 раза.
Согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», предстерилизационную очистку и стерилизацию травматологического инструментария необходимо проводить в центральном стерилизационном отделении (ЦСО) больницы [23].
При использовании многоразового инструментария существующими нормативными документами допускается его хранение на специально подготовленном стерильном столе. Приготовление такого стола должно осуществляться в стерильных средствах индивидуальной защиты с соблюдениями требований стерильности. Однако, подобные столы являются явным анахронизмом современного здравоохранения, хотя бы потому, что при постоянном открывании-закрывании покрывающей инструменты "стерильной" простыни к концу смены количество контаминированных инструментов достигает 80%. Процедура перекладывания стерильных инструментов из воздушного стерилизатора на стерильный стол таит в себе постоянную опасность нарушения асептики [19].
В ходе проведенного проспективного эпидемиологического наблюдения за ИСМП в отделении гнойной остеологии установлено, что хранящиеся на стерильном столе инструменты медицинского назначения представляют собой огромное эпидемиологическое значение, выразившейся в их высокой бактериальной загрязненности (16,2x100 исследований). К недостаткам использования стерильного процедурного стола в перевязочной следует отнести то, что, само медицинское белье, используемое для его накрытия, должно быть стерильным и оставаться таковым в течение всего времени использования.
Хранение россыпью стерильного медицинского инструмента на таком столе в перевязочной требует определенных действий, направленных на предотвращение микробной контаминации инструментария.
В качестве мероприятий по недопущению распространения ИСМП в отделении гнойной остеологии предпочтительнее использовать медицинские изделия одноразового применения, которые впоследствии можно обеззаразить и утилизировать в соответствии с требованиями нормативных документов. Это связано с тем, что многоразовые медицинские изделия, представляющие опасность внутрибольничного заражения, требуют определенных действий связанных с дезинфекцией, предстерилизационной очисткой, стерилизацией, а также с последующим их хранением в условиях, не допускающих возможную вторичную контаминацию. В процессе проведения этих процедур необходимо руководствоваться требованиями санитарного законодательства Российской Федерации и использовать только соответствующее и разрешенное в установленном порядке оборудование. Другими словами, необходима организация строгого контроля проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, используемых в ходе лечебного вмешательства.
предлагается использование индивидуальных наборов со стерильным инструментом и другими изделиями медицинского назначения, сформированными для каждого пациента и стерилизованными в индивидуальной упаковке. Положительная сторона индивидуального подхода заключается в том, что инструменты в индивидуальной упаковке сохраняют свою стерильность в течение продолжительного времени, а также используются сугубо индивидуально.
Каждый стандартный набор должен включать в себя наиболее употребительные инструменты, используемые в ходе лечебно-диагностических манипуляций с пациентами отделения гнойной остеологии:
1. хирургические и анатомические пинцеты, 2. прямые и изогнутые ножницы, 3. ножницы для снятия повязок, 4. тупые и острые крючки для разведения краев раны, 5. кровоостанавливающие зажимы, 6. пуговчатые и желобоватые зонды, 7. корнцанги, 8. скальпели, 9. иглодержатели, 10. дренажные трубки.
Следует использовать упаковочный материал, разрешенный для этой цели в инструментария, которое должно быть достаточным для обеспечения безостановочного режима работы перевязочной, при этом также следует подумать и о возможном сокращении числа неоправданных инвазивных процедур.
В качестве перевязочного материала для выполнения различных перевязок, осушения и тампонады ран рекомендуется применение стерильных бинтов, салфеток, тампонов, промышленно упакованных в небольшие герметичные пакеты. Для проведения инъекций надлежит использовать только одноразовые шприцы и катетеры, которые после использования подлежат обязательной утилизации.
Окружающая среда Проведенное эпидемиологическое наблюдение подтвердило реализацию контакт ной передачи возбудителей ИСМП среди пациентов отделения гнойной остеологии. Од ним из основных факторов такой передачи явились многочисленные объекты внешней среды перевязочной. Существующим дезинфекционным мероприятиям, являющимся наи более эффективной мерой по снижению рисков возникновения и распространения ИСМП в отделении гнойной остеологии, в настоящее время не придается должной значимости.
Между тем, контаминированные микроорганизмами объекты внешней среды отделения могут длительное время существовать в качестве резервуара и служить факторами пере дачи возбудителей внутрибольничной инфекции.
Санитарное состояние больничной среды травматологического стационара в значи тельной мере влияет на риск развития в нем внутрибольничных инфекций. Поэтому, кон троль санитарно-гигиенического состояния отделения гнойной остеологии и соблюдения в нем противоэпидемического режима должен осуществляться комплексно специалиста ми, с проведением необходимого объема обязательных инструментальных и лаборатор ных исследований.
В качестве предотвращения распространения внутрибольничных инфекций среди больных остеомиелитом необходим постоянный контроль проведения плановой профи лактической дезинфекции, предусматривающей также проведение текущих и генеральных уборок, выполняемых в соответствии с требованиями действующей нормативной доку ментации, в ходе которых производится обеззараживание поверхностей больничной сре ды, обеспечивающее гибель санитарно-показательных бактерий и уменьшение контами нации микроорганизмами различных объектов [23].
Помимо плановой профилактической дезинфекции, необходимо наличие и строгое выполнение противоэпидемических мероприятий, направленных на прерывание выявлен ных путей передачи связанных с объектами внешней среды травматологического стацио нара. При организации таких мероприятий нужно обратить внимание на основной отличи тельный признак стационара для больных с гнойной травмой, характеризующийся наличием объектов внешней среды, массивно контаминированных микроорганизмами, тожде ственными изолируемым от пациентов с остеомиелитом. Существующие во внешней сре де и выделяемые из неё микроорганизмы обладают множественной лекарственной устой чивостью, тем самым подтверждая факт существования в отделении госпитальных штам мов, являющихся объектом особой озабоченности. Это диктует необходимость постоян ного наблюдения за микробной обсемененностью окружающей пациента внешней среды в рамках программы проведения производственного контроля. Осуществление такого на блюдения должно осуществляться по разработанному плану производственного контроля, посредством слежения за санитарно-показательными микроорганизмами и выявлением условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
Выделение из внешней среды санитарно-показательных микроорганизмов позволя ет контролировать эффективность существующих обеззараживающих мероприятий.
Оценка результатов лабораторных исследований объектов окружающей среды позволит своевременно организовать комплекс противоэпидемических мероприятий направленных на предупреждение распространения внутрибольничных инфекций в отделении гнойной остеологии. В ходе лабораторных исследований микробной загрязненности объектов ок ружающей среды отделении гнойной остеологии необходимо особо выделить объекты, представляющие особую эпидемиологическую значимость. К таким объектам в нашем случае можно отнести поверхности перевязочных кушеток, с которыми возможен непо средственный контакт ран пациентов при проведении лечебных манипуляций, медицин ское белье, поверхности бестеневого рефлектора, медицинская мебель перевязочной.
Дезинфекционные мероприятия, обуславливающие профилактику ИСМП в отделении гнойной остеологии, необходимо проводить, учитывая основные биологиче ские характеристики возбудителей, способствующие их существованию во внешней среде стационара, а также учитывая характеристики объектов отражающие их устойчивость к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.
В ходе проведения дезинфекционных мероприятий в отделении гнойной остеологии рекомендуется пользоваться следующими критериями оценки качества их вы полнения (таб. 1). Такими оценками являются отрицательные результаты посевов проб со всех объектов внутрибольничной среды.
Микробиологические показатели безопасности материалов и изделий меди Общее количество мезофильных аэробных и факультативно-анаэробных бактерий (МАФАнМ), КОЕ3 в не более Дрожжи, дрожжеподобные, плесневые грибки, KOEJ в 1 г Бактерии семейства Enterobacteriaceae в 1 г (см ) продук В качестве мер профилактики перекрестного заражения пациентов ОГО кушетки для пациентов необходимо протирать дезинфектантом широкого спектра антимикробного действия и накрывать чистой пеленкой перед каждой новой манипуляцией. Ротация де зинфекционных агентов по показаниям позволит предупредить возможное формирование резистентных к ним штаммов микроорганизмов.
В качестве дополнительных мер для обеззараживания поверхностей возможно ис пользование как переносных, так и стационарных открытых бактерицидных облучателей.
Проводимые лечебно-диагностические манипуляции в отношении пациентов с ос теомиелитом создают условия к образованию в воздухе мелкодисперсного бактериального аэрозоля, определяющего возможность реализации среди них контактного механизма пе редачи внутрибольничной инфекции.
На сегодняшний день санитарно-гигиенические параметры воздуха перевязочной ОГО определяются наличием в нем достаточно большого количества устойчивых к анти биотикам и дезинфектантам микроорганизмов. Их количество в воздухе не постоянно, имеет тенденцию к росту и зависит от множества различных факторов. Эти факторы яв ляются и основными условиями, способствующими перекрестному внутрибольничному заражению больных остеомиелитом, проявляющиеся недостаточностью имеющейся сисТребования распространяются на нестерильные изделия.
КОЕ - колониеобразующих единиц в 1 г или 1 смЗ продукции темы вентиляции, большой скученностью людей в отделении и продолжительному време ни их госпитализации. Отделение гнойной ортопедии характеризуется, длительным пре быванием большого количества людей в закрытом помещении, тем самым определяя имеющиеся высокие уровни микробной контаминации воздуха.
Объем микробного загрязнения воздуха перевязочной в отделении гнойной остеологии складывается из контаминированных воздушных масс, поступающих извне, и образования бактериального аэрозоля получаемого в ходе проведения лечебных процедур.
Значения контаминированности воздуха перевязочной отделения гнойной остеологии микроорганизмами различаются по времени. Содержание в воздухе микроорганизмов в ходе проведения медицинских процедур пациентам с остеомиелитом значительно нарас тает, что требует различных мероприятий, не допускающих микробного загрязнения ран.
Поэтому, мероприятия по профилактике ИСМП среди пациентов с остеомиелитом свя занных с микробной загрязненностью воздуха необходимо ориентировать в направлении организационных, санитарно-гигиенических и технических мероприятий.
Организационные мероприятия, прежде всего, направлены на строгое соблюдение персоналом асептического режима перевязочной, включающей ограничение по допуску в неё людей без специальной одежды и средств индивидуальной защиты. Планировочные мероприятия должны соответствовать требованиям действующей нормативной докумен тации.
В качестве гигиенических мер необходимо предусмотреть рациональную вентиля цию с возможностью кондиционирования воздушных масс, при соблюдении основного принципа воздухообмена гнойной перевязочной заключающегося в том, что вытяжка должна преобладать над притоком воздуха. Огромную роль в профилактике реализации случаев внутрибольничного заражения играет организация рационального воздухообмена перевязочной. Контролируя контаминированность воздушной среды перевязочной, воз можно определить эффективность существующей системы вентиляции, однако сам по се бе контроль не служит гарантией недопущению всплесков содержания в воздухе микро организмов.
Недопущению перекрестного инфицирования и снижению риска развития внутри больничного заражения способствует применение установки ультрафиолетового облуче ния или любых других установок для обеззараживания воздуха, разрешенных в установ ленном порядке. Следует помнить, ультрафиолетовое облучение воздуха не всегда может быть эффективным благодаря различным дозам ультрафиолетового излучения требуемым для обеззараживания различных микроорганизмов, существованию микроорганизмов ус тойчивых к облучению, ведению постоянного учета времени работы ламп для контроля за эффективностью спектра излучения.
В качестве технических мероприятий по профилактике ИСМП рекомендуется уста новление технических средств аспирации и подачи воздуха, что поможет избежать чрез мерной контаминации воздушных масс. Можно предложить упрощение интерьера перевя зочной, удаление ненужной мебели и приборов, проведение в ней необходимого космети ческого ремонта. По возможности необходимо избегать использования синтетических ма териалов в одежде для недопущения накопления статического электричества. Применение задерживающих антимикробных фильтров позволит снизить количество микроорганизмов при использовании воздухоочистителей.
Пространственные изоляционно-ограничительные мероприятия.
Огромную важность имеет внедрение адаптированных к потребностям отделения гнойной остеологии принципов, обеспечивающих контактную изоляцию больных. Данные принципы должны включать в себя действия, направленные на предотвращение различ ных путей передачи внутрибольничной инфекции. Кроме того, выполнение данных дейст вий будет способствовать уменьшению риска профессионального заражения. Такие дей ствия способствуют уменьшению возможности реализации и возникновения внутрибольничных заражений, благоприятствуя положительному исходу лечения пациентов.
Отделение гнойной остеологии относится к учреждениям, оказывающим услуги по лечению больных остеомиелитом. Главной особенностью исследуемого отделения являет ся контингент пациентов, подвергающийся обширному и специфическому медицинскому вмешательству, характеризующийся выраженным иммунодефицитом и неспособностью противостоять внутрибольничному заражению. Поэтому, одним из ключевых моментов профилактических и противоэпидемических мероприятий направленных на недопущение реализации случаев внутрибольничной инфекции является организация работы отделения гнойной остеологии.
Учитывая то, что остеомиелит является инфекционным заболеванием, система изо ляционно-ограничительных мероприятий в отделении гнойной остеологии, прежде всего, должна представлять собой мероприятия, направленные на выявление источников инфек ции, их изоляцию и прерывание возможных путей передачи внутрибольничной инфекции.
Отделение должно быть изолированным от других отделений больницы с ограничением допуска медицинского персонала и самих пациентов к контакту с больными из других от делений.
Особенность эпидемического процесса в отделении гнойной остеологии заключается в том, что пациенты при поступлении имеют развитую гнойно-септическую инфекцию, являясь источниками ИСМП. Поэтому, осуществление противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении источников инфекции необходимо начинать с па циентов, госпитализирующихся в отделении гнойной остеологии. Для этой цели следует предусмотреть вариант приемно-смотровых боксов.
Всем поступающим пациентам необходимо иметь результаты лабораторного иссле дования образцов клинического материала взятого из свищевых ходов и других гнойновоспалительных очагов, в которых должны быть отражены сведения о возбудителе(ях) и его(их) чувствительности к антибактериальным препаратам. В случае отсутствия таких сведений надлежит не позднее 24 часов с момента поступления осуществить забор и транспортирование клинического материала в микробиологическую лабораторию для осуществления микробиологических исследований в соответствии с техникой сбора и транспортирования биоматериалов.
Палаты для больных в отделении гнойной остеологии желательно организовать по боксированному типу. Это подразумевает смену спецодежды при выходе из палаты, ис пользование индивидуальных предметов ухода для каждого конкретного пациента, воз можность обработки рук при входе и выходе из палаты, проведение заключительной де зинфекции после выписки пациента.
Всех пациентов необходимо подразделять дооперационных (условно «грязных») и прооперированных (условно «чистых») больных и размещать их в соответствии с этой дифференциацией. Кроме этого, логично изолировать пациентов в зависимости от вида возбудителя изолируемого из ран, делая упор на наиболее часто встречающие микроорга низмы или характеризующиеся тотальной устойчивостью к антибактериальным препара там.
В качестве мер направленных на факторы риска необходимо максимально сократить пребывание больных в отделении гнойной остеологии, прежде всего, за счет обследования больных и проведения дополнительных манипуляций вне отделения. Также необходимо усилить контроль соблюдения противоэпидемических мероприятий в отношении больных тяжелыми формами остеомиелита.
1. Burton М. The effect of handwashing with water or soap on bacterial contamination of hands // International Journal of Environmental Research and Public Health. - Jan 2011. - T. 8(1).- p. 97-104.
2. Collins A.S. Preventing Health Care-Associated Infections // Hughes RG, editor. Patient Safety and Quality:
An Evidence-Based Handbook for Nurses. - Rockville: [б.н.], Apr. 2008. - p. Chapter 41.
3. D'Agata E.M., Webb G.F., Pressley J. Rapid Emergence of Co-colonization with Community-acquired and Hospital-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains in the Hospital Setting // Mathematical Modelling of Natural Phenomena. - 2010. - T. 5(3). -p.76-73.
4. Fernandez Jonusas S. Hand hygiene: a different look // Archivos argentinos de pediatria. - Oct 2010.- T.
108(5).-p. 389-90.
5. Knausz M., Kaproncai G. и Rozgonyi F. Cost/benefit calculations of meticillin-resistant Staphylococcus aureus screening methods and their practical importance // Orv Hetil. - 30 May 2010. - T. 151(22). - p. 893-8.
6. Meek R. M. Patient satisfaction and functional status after treatment of infection at the site of a total knee arthroplasty with use of the PROSTALAC articulating spacer. // Bone Joint Surg Am. - October 2003. - T. 85A(10).-p. 1888-92.
7. Бадлеева M.B. Роль медицинского персонала в профилактике внутрибольничных инфекций / М.В.
Бадлеева, А.Г Мархаев, И.П. Убеева // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2010. - 2 (72).- С. 124-128.
8. Блатун Л.А. Некоторые аспекты госпитальной инфекции / Л.А. Блатун // Врач.- 1998. - С. 3-5.
9. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / ред. Зуева Л.П. // Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 10. Гостев В.В. Антибиотикорезистентность микрофлоры ран открытых переломов / В.В. Гостев., З.С.
Науменко, И.И. Мартель // Травматология и ортопедия России. - 2010. № 6. - С. 55.
11. Дубинкин В.А. Высокие технологии как сдерживающий фактор внутрибольничной инфекции / В.А.
Дубинкин, В.Н. Ищенко, А.М Зинатулина // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2005. № 2. - С. 78Зейналов Б.Р. Инфекционные осложнения в многопрофильном хирургическом стационаре:
эпидемиологический диагноз и мероприятия по контролю / Б.Р. Зейналов // Фундаментальные исследования. - 2010. № 8.- С. 22-31.
13. Лавриков Т.В. Комплексное лечение нагноений в травматологии с использованием нанопрепаратов серебра и электрофореза.
http://vector-vita.narod.ru/Documents/papers/2007 nano_68.pdf.
14. Листровой М. Терапия и профилактика постоперационных осложнений в травматологии и ортопедии / Листровой М. // Медицинская газета «Здоров'я УкраТни» - Февраль - 15. Никитин Г.Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д Никитин // Санкт-Петербург: ООО ИКФ "Русская графика", - 2000. -150 с.
16. Пхакадзе Т.Я. Микробиологический контроль в современной высокотехнологичной травматологии и ортопедии / Т.Я. Пхакадзе, Г.Г. Окропиридзе, Э.С. Малышева // Клиническая лабораторная диагностика.- 2007. № 9. - С. 22а-22.
17. Радаев СВ. Применение монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита / СВ.
Радаев // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Самара:
18. Рубин Р.Дж. Экономические потери, связанные с инфекциями вызванными Staphylococcus aureus / Р.Дж. Рубин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2000. - Т. П. (2). - С.23Савенко СМ. Как правильно выбрать метод стерилизации изделий медицинского назначения? // Ремедиум Приволжье - 2009. - С. 9.
20. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630 -10) 21. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции // Материалы девятой (LXXII) сессии общего собрания РАМН. - 2000.-Т. 5. - С.67-87.
22. Суфияров Р.С. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий (на примере St. aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl.) / P.C. Суфияров // Медицинский вестник Башкортостана».- 2010. Т. 5. - С.
23. Хайруллин И.Н., Поздеев O.K. и Шаймарданов Р.Ш. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций / И.Н Хайруллин, O.K. Поздеев, Р.Ш. Шаймарданов // Казанский медицинский журнал.- 2002. Т. 4. - С. 258Сведения об авторах Алборов А.Х. - директор СПб «Медицинский информационно-аналитический центр», к.м.н.
Зуева Л.П. - главный эпидемиолог Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга, заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом эпидемиологии, паразитоло гии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова, академик РАЕН, з.д.н., д.м.н., профессор Колосовская Е.Н. - заведующая городским организационно-методическим отделом кли нической эпидемиологии СПб ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», д.м.н.
Шапиро К.И. - заместитель директора СПб «Медицинский информационноаналитический центр» по организационно-методической и экспертной работе, д.м.н., про фессор Линник С.А. -заведующий кафедрой травматологии, ортопедии, военно-полевой хирур гии с курсом стоматологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор Хорошилов В.Ю. - ассистент кафедры эпидемиологии с курсом эпидемиологии, парази тологии и хирургических инфекций ФПК ГОУВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова Техова И.Г. - врач-эпидемиолог городского организационно-методического отдела кли нической эпидемиологии СПб ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», к.м.н., доцент