WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 | 2 ||

«ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для слушателей системы последипломного ...»

-- [ Страница 3 ] --

Когда на основании совокупного опыта клинической медицины и клинической эпидемиологии пришло понимание, что оценивать лечение лучше всего по конечным исходам, возникла потребность в некой парадигме, способствующей повышению эффективности фармакотерапии.

Парадигма (от греч. paradeigma – пример, образец) – исходная концептуальная схема, модель постановки проблем и схем их решения, господствующая в течение определенного исторического периода в научном сообществе.

Так появилась «доказательная медицина».

Термин «доказательная медицина» предложен в 1990г. канадскими учеными из института Мак Мастера в Торонто. По-английски он звучит как «evidence based medicine», поэтому более правильный смысловой перевод этого термина на русский язык –«медицина, основанная на доказательствах».

Парадигма «медицины, основанной на доказательствах», - была введена для обозначения медицинской практики, базирующейся на данных хорошо организованных клинических исследований. Под «доказательной медициной» понимают медицинскую практику, основанную на добросовестном, точном и осмысленном использовании лучших результатов системных клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Врач, использующий в своей практической работе принципы доказательной медицины, всегда сопоставляет индивидуальные клинические знания и личный опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами, полученными другими клиницистами в системных исследованиях.

2.2 Системные исследования – основа доказательной медицины Исключительно большое значение в доказательной медицине придается системным клиническим испытаниям.

Системные исследования – это научно обоснованные, хорошо организованные клинические исследования с определением конечных «точек» –смерти, развития осложнений.

Рандомизированные контролируемые клинические испытания являются стандартом качества научных исследований эффективности лечения.

Все рандомизированные клинические исследования базируются на современном уровне клинических представлений по диагностике заболеваний и фундаментальных исследований по их патогенезу, а также экспериментальных исследований по изучению фармакологических свойств и механизмов действия препаратов.

Клинические исследования являются контролируемыми, рандомизированными и, чаще всего, двойными слепыми.





Контролируемое исследование предусматривает строгий отбор больных согласно критериям включения / невключения в соответствии с протоколом исследования.

Рандомизация (от англ. random – случайно, наугад) – случайное, т.е.

независимое от желания врача-исследователя и больного, разделение больных на экспериментальную и контрольную группы. Цель рандомизации – избежать селекции больных и создать условия для сравнения эффекта препарата с плацебо или другим лекарственным средством.

Двойной слепой метод – исследование, когда ни врач, ни больной не знают, какое лекарственное средство принимает больной согласно рандомизации.

Простой (одиночный) слепой метод – только больной не информирован о лекарственном средстве. Врач знает, какое лекарство принимает его пациент.

Открытое исследование – и врачу, и больному известно, каким препаратом осуществляется лечение.

В начале исследования больные опытной и контрольной групп проходят контрольный период.

Контрольный период – отрезок времени, в течение которого больной не принимает испытуемое лекарство или лекарственные средства схожего фармакодинамического действия, за исключением жизненно важных. В международных исследованиях в качестве препаратов в контрольный период больным обычно назначают плацебо (от лат. рlacebo – нравлюсь).

Плацебо – лекарственная форма, неоличимая от исследуемого препарата по внешнему виду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического фармакодинамического действия.

Плацебо-эффект – изменение состояния пациента, отмеченное самим пациентом или лечащим врачом, связанное с фактом лечения, а не с биологическим действием препарата. Насколько этот эффект существенен, свидетельствует тот факт, что плацебо, которое больной уверенно принимает за лекарство, уменьшает послеоперационную боль приблизительно у 1/3 пациентов.

Самыми доказательными исследованиями эффективности лекарственных средств являются рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования. Затем идут соответственно рандомизированные контролируемые одиночные слепые и рандомизированные открытые исследования.

Процесс обобщения клинических исследований по определенному вопросу с использованием формализованных методов называется метаанализом. Мета-анализ представляет собой поиск, оценку и объединение результатов нескольких рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучали эффективность определенного лекарства или группы лекарств. Мета-анализ используют для обнаружения положительных или отрицательных эффектов лечения, которые не могут быть выявлены в отдельных клинических исследованиях, ограниченных по объему и продолжительности. Он может быть использован для принятия фармакоэкономических решений.

Осмысленное использование результатов рандомизированных контролируемых исследований предполагает их соотнесение к каждому клиническому случаю. Следует иметь в виду, что при формировании выборки пациентов для включения в испытание больные, имеющие нетипичный характер заболевания, а также ряд сопутствующих болезней, как правило, исключаются из протокола. В поседневной же практике такие больные встречаются нередко. Это обстоятельство существенно ограничивает безоговорочное использование результатов рандомизированных контролируемых исследований.





Таким образом, медицина, основанная на доказательствах, представляет собой часть многогранного обеспечения и объяснения клинической эффективности различных лекарственных средств и методов лечения. Это есть процесс систематического критического анализа фактов, полученных в результате клинических исследований. Она предусматривает выделение из потока информации наиболее достоверных доказательств эффективности того или иного метода лечения с последующим проведением клинической экспертизы, что позволяет разработать оптимальные практические рекомендации.

Однако необходимо помнить, что любые рекомендации предназначены, чтобы давать советы, а не навязывать клинические решения.

“Врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин.

Врачевание состоит в лечении самого больного” (М.Я.Мудров).

Глава

МЕТОДЫ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

В медицине не бывает абсолютно эффективных и абсолютно безопасных вмешательств. При наличии нескольких подходов к лечению с равновеликим соотношением пользы и вреда необходимо проводить экономическую оценку каждого из альтернативных методов. В применении к лекарственным средствам экономический анализ получил название «фармакоэкономика».

Оптимизация расходования средств на здравоохранение является глобальной проблемой. По данным ВОЗ, ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия потребностей национального здравоохранения. В условиях повышающейся стоимости медикаментозного лечения и больному, и обществу важно знать, насколько оправданы расходы на лечение тем или другим лекарственным средством.

Экономические расчеты эффективности затрат в медицине производятся не с целью экономии средств в общепринятом понимании, а представляют собой способ оптимизации процесса распределения финансовых резервов путем экономического анализа результатов специально спланированных контролируемых клинических исследований, в которых определяется клиническая ценность лекарств или устанавливается наиболее эффективный из альтернативных способов лечения.

При фармакоэкономических расчетах используют, в основном, результаты двух методов клинического исследования:

- рандомизированных контролируемых клинических исследований на однородных по возрасту, полу, сопутствующей патологии группах больных, подобранных на основании критериев включения/невключения;

- исследований на реальной популяции больных, в которой пациенты не подбираются искусственно на основании критериев включения/невключения.

Первым методом изучается действенность лекарственных средств, вторым – клиническая эффективность.

В практической деятельности следует различать эти понятия.

Действенность лекарственных средств - это доказанное действие лекарственного средства или методики лечения в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях.

Клиническая эффективность – оценка действия лекарственного средства или методики лечения в условиях обычного применения.

Следует помнить, что в мировой литературе практически нет данных о действенности очень многих лекарственных средств, применяемых в гетерогенной группе больных. К таким средствам относятся витамины, корвалол, лекарства, влияющие на мозговое кровообращение и метаболизм миокарда, хотя клиническая эффективность многих из них, на первый взгляд, очевидна.

Наряду с положительным влиянием лекарств на течение болезни экономические расчеты предусматривают учет их безопасности (побочных действий).

При выполнении фармакоэкономических расчетов необходимо принимать во внимание все затраты за определенный промежуток времени, так как применение какого-либо на первый взгляд дорогого лекарственного средства или метода обследования может по прошествии времени дать экономию по другим статьям: уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание пациентов в стационаре, уменьшение частоты и тяжести “дорогостоящих” осложнений (например, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, сепсиса), снижение обращений к врачу в поликлинике.

Затраты на оказание медицинской помощи разделяются на прямые и косвенные.

Прямые затраты определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи. Прямые затраты можно разделить на медицинские и немедицинские.

Прямые медицинские затраты включают все издержки, понесенные системой здравоохранения:

• расходы на содержание пациента в стационаре или стоимость оказываемых ему услуг на дому;

• стоимость профессиональных медицинских услуг (оплата рабочего времени медицинского персонала);

• стоимость лекарств;

• стоимость обследования;

• стоимость медицинских процедур (хирургических операций, реабилитационных процедур);

• стоимость транспортировки больного;

• коммунальные затраты (оплата электроэнергии, отопления, Косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи включают экономические потери вследствие отсутствия пациента на рабочем месте или его выходом на инвалидность, экономические потери от снижения производительности на работе или преждевременного наступления смерти.

Косвенные расходы увеличиваются при таких заболеваниях у молодых людей как бронхиальная астма, мигрень, депрессия, а также при необходимости постоянного ухода за пациентом со стороны родственников (старческое слабоумие, последствия инсульта).

Чаще всего основные прямые затраты на лечение связаны с госпитализацией, а при амбулаторном лечении с компенсацией на оплату лекарств.

В настоящее время используют пять основных методов фармакоэкономического анализа:

• анализ “стоимость болезни”( cost of illness);

• анализа “минимизация затрат” (cost-minimization analysis);

• анализ “затраты- эффективность”(cost-effectiveness analysis);

• анализ “затраты-полезность (утилитарность)” (cost-utility • анализ “затраты –выгода “(сost-benefit analysis).

Кроме перечисленных, в последнее время все более популярным критерием эффективности лечебных мероприятий является показатель “числа больных, которых необходимо пролечить” (number-needed-to-treat /NNT/).

Анализ стоимости болезни основывается на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения заболевания. Проведение этого анализа целесообразно в рамках отдельного медицинского учреждения, где используется определенная технология лечения. Анализ не позволяет оценивать альтернативных методов лечения.

Анализ минимизации затрат. Это самая простая форма фармакоэкономического анализа. Сравнивается оценка затрат при использовании альтернативных методов лечения, обеспечивающих одинаковые результаты, доказанные в клинических исследованиях.

Обычно учитывают только прямые медицинские расходы. Однако следует иметь в виду, что достаточно редко встречаются альтернативные технологии, обладающие идентичнными клиническими эффектами.

Анализ минимизации затрат часто используют для оценки конкурирующих лекарственных средств, принадлежащих к одной группе либо имеющих одинаковое фармакологически активное вещество.

Например, можно сравнивать затраты на лечение артериальной гипертензии различными ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, а в группе ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента можно определить минимальные затраты при лечении эналаприлом, который производят различные фармацевтические фирмы.

При решении подобных задач следует иметь в виду, что 1) контролируемые клинические испытания, на результатах которых мы основываемся при фармакоэкономических расчетах, проводятся, как правило, с применением оригинальных лекарственных средств, а не генерических;

3) документированные данные по биоэквивалентности сравниваемых препаратов должны подтверждаться их сопоставимой клинической эффективностью.

Анализ затраты-эффективность. Это одно из наиболее часто применяемых экономических исследований, позволяющее соотнести расходы и эффективность лечебных мероприятий. Данный анализ используется в том случае, если двумя или более медицинскими технологиями преследуется одна и та же лечебная цель. Основной задачей анализа “затраты- эффективность” является выяснение, какие дополнительные преимущества будут получены при использовании нового метода и каковы дополнительные расходы будут при его применении, оправдывают ли дополнительные преимущества нового альтернативного метода дополнительные затраты.

Задачей расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения “затраты-эффективность”, выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества, выраженного обычно в одной спасенной жизни в год (года продления жизни для пациента).

Соотношение “затраты-эффективность” вычисляется по формуле:

где общая стоимость – сумма всех затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательств соответственно, эффективность – результаты 1-го и 2-го вмешательств соответственно (выражена в продолжительности жизни в годах).

Примером расчета “стоимость-эффективность” может служить экономическая оценка имлантации кардиовертера/дефибриллятора и медикаментозного лечения у больных с высоким риском внезапной смерти.

_ Вмешательство Стоимость, доллары Ожидаемая продолжительность _ дефибриллятора (1) лечение (2) _ Стоимость/эффективность=121.540 – 88.990/5,1-3,3 =17.131,- доллар США за год спасения (продления) жизни.

Таким образом, при дополнительном вложении 17.131,- долларов США для профилактики внезапной смерти сохраняется год жизни.

Если в результате проведения расчетов “стоимость-эффективность” окажется, что один из исследованных методов не только более эффективен, но и более экономичен, то его определяют как “доминирующую альтернативу”.

ограничения, связанные с тем, что не учитывает такого критерия эффективности лечения как качество жизни. Оценка качества жизни особенно важна при лечении хронических заболеваний, при которых целью терапии является прежде всего улучшение функций, а не выздоровление.

Качество жизни – это совокупность параметров, отражающих изменение течения жизни в динамике заболевания. Качество жизни является субъективной характеристикой, поскольку определяется самим пациентом.

По определению ВОЗ, качество жизни, связанное со здоровьем, - это сочетание физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни.

Выделяют 3 аспекта качества жизни.

Физический – включает такие факторы как боль, способность к движению, выполнениею повседневных задач и т.д.

Психический – оценивает такие чувства как счастье, самоуважение, тревога, депрессия и др.

Социальный - определяется на основании взаимодействия с другими людьми в социальной и личностной сфере, включает такие понятия как дружба, любовь, степень одиночества и т.д.

Для оценки качества жизни больных существуют опросники, которые могут быть ориентированными как на больных с определенными видами патологии, так и общего характера. Независимо от этого, все опросники включают:

- оценку функциональных возможностей пациента;

- оценку субъективного восприятия состояния здоровья;

- оценку основных симптомов заболевания.

позволяющий проводить экономическую оценку медицинских вмешательств, совмещающий данные о затрачиваемых средствах с данными о продолжительности жизни и ее качестве, получил название анализа “затраты-полезность, или стоимостно-утилитарного анализа” (costutility analysis). В основе методологии анализа лежит не столько достижение тех или иных клинических эффектов, сколько мнение пациента о достигнутых результатах лечения, которые изменили его состояние, прежде всего качество жизни.

Ключевым моментом метода является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые количественно отражают качество жизни. Обычно показатели располагаются в порядке снижения качества жизни: от полного здоровья (1,0) до смерти (0,0).

Следующим этапом стоимостно-утилитарного анализа является вычисление показателя продолжительности жизни, соотнесенного с ее качеством - «года жизни с сохраненным качеством» (quality-adjusted-lifеyears – годы качественой жизни (QALY).

Вычисления производятся следующим образом. Например, утилитарный показатель качества жизни больного анкилозирующим спондилоартритом за счет активной терапии улучшается с 0,70 до 0,79, и это улучшение будет сохраняться в течение всех 25 ожидаемых лет жизни.

Тогда для этого больного показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством лечения будет равен: 25х0,79=19,75, а улучшение показателя продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством за счет лечения, будет равно 25х(0,79-0,70)=2,25.

Соотношение “затраты-полезность ” вычисляется по формуле:

где общая стоимость – сумма всех затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательств соответственно, QALY 2- QALY 1, - годы качественой жизни 1-го и 2-го методов лечения соответственно.

Анализ полезности затрат имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа: во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество; во-вторых, использование стандартного критерия эффекта позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических критериев.

Анализ “затраты–выгода”, или анализ преимущества. Этот метод позволяет оценить, оправдано ли медицинское вмешательство или нет с социальной точки зрения, превосходит ли выгода затраты. Экономическая оценка приводится только в денежных единицах. Цель проведения расчетов – выяснить, является ли прибыльной вложение средств в определенную медицинскую программу. Эта прибыль может образоваться за счет непрямой прибыли в результате уменьшения потерь производительности. Анализ преимущества затрат позволяет сравнить пользу инвестиций в здравоохранение и другие области экономики.

Однако оценка эффективности медицинских вмешательств только в денежных единицах является ограниченной. Кроме того, сравнительная оценка затрат и выгоды от использования финансовых средств на различные медицинские проекты (например, на превентивную терапию болезней, обусловленных атеросклерозом, и на вакцинацию от гриппа) имеет еще одну слабую сторону: проводятся сопоставления, часто этически не оправданные в медицине, даже если результаты экономического анализа убедительны. Этическая проблема возникает также при измерении цены здоровья и особенно человеческой жизни. Все это существенно ограничивает применение анализа преимущества затрат.

Другая причина исключения этого анализа из стандартов фармакоэкономических исследований состоит в том, что методы минимизации затрат, затратной эффективности и полезности затрат в большинстве случаев позволяют получить информацию, достаточную для принятия решения о распределении средств, что делает проведение анализа “затраты–выгода” ненужным.

Анализ NNT (число больных, которых необходимо пролечить) является специфическим показателем, который отражает различие между двумя и более изучаемыми методами лечения с точки зрения достижения определеного клинического эффекта. NNT наиболее информативно, если его рассчитывают на основании результатов систематизированных обзоров рандомизированных контролируемых исследований, так как в подобных обзорах анализируется вся доступная информация и большое число больных.

NNT – это обратное от динамики абсолютного риска, связанного с лечебным вмешательством. Что это означает? Рассмотрим несколько примеров.

Пример 1. Применение тромболизиса при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST(острым инфарктом миокарда). Если у 10000 мужчин с острым инфарктом миокарда не проводится тромболитическая терапия, то около 1000 умрут в течение 6 недель. В случае использования тромболитических средств число умерших сокращается до 800 человек. Следовательно, тромболитическая терапия позволила сохранить жизнь 200 из 10 000 человек. В этом случае снижение абсолютного риска составляет 0,02, а NNT –50.

Пример 2. Частота инсульта в популяции у лиц с высоким артериальным давлением равна 30% (то есть у 30 из 100 человек в течение года разовьется инсульт). Антигипертезивная терапия привела к снижению частоты инсультов в этой группе до 20%. Таким образом, снижение абсолютного риска равно 10% (30% -20%), или 0,1, а NNT – 1/0,1=10.

Если NNT равно 1, то это означает, что благоприятный эффект наблюдается у каждого больного, получающего определенное лечение.

Понятно, что любое лечение редко дает эффект у 100% больных, так как в контрольной группе всегда наблюдаются положительные результаты от приема плацебо. В связи с этим NNT для высокоэффективного метода составляет 2-4.

NNT можно использовать для фармакоэкономического анализа с целью оценки конкурирующих препаратов. Этот показатель также применим в качестве единицы эффективности при сравнии медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Следует однако помнить, что NNT – это лишь один из показателей эффективности лечебного вмешательства.

ОПТИМИЗАЦИЯ СХЕМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время в мире наметилось пять тенденций, регламентирующих применение лекарственных средств с целью оптимизации фармакотерапии. 1-я – это разработка Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. 2-я – составление руководств по рациональной фармакотерапии (формулярных справочников). 3-я тенденция – разработка протоколов ведения больных (рекомендаций министерствами здравоохранения. 4-я – разработка рекомедаций по лечению отдельных нозологических форм национальными и международными научными обществами (ассоциациями) врачей. 5-я тенденция – обучение студентов и врачей процессу рационального назначения лекарственных средств.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Концепция о жизненно важных лекарственных средствах была предложена ВОЗ в 1977г. Списки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств составляются во многих странах. Ориентирован этот список прежде всего на руководителей системы здравоохранения и направлен на ограничение закупок лекарств и реализацию прав граждан на получение лекарственных средств в объеме, соответствующем Перечню.

Основной целью Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств является обеспечение лекарствами стационарного лечения, а также категорий граждан, получающих лекарства при амбулаторном лечении бесплатно либо по льготным рецептам.

Формуляр, или формулярный список, представляет собой список лекарственных средств, составленный по органно-терапевтическому принципу, входящий в Руководство по рациональному применению лекарственных средств. Единое национальное Руководство по использованию лекарственных средств существует во многих странах.

Формулярная система предназначена в первую очередь для врачей первичного звена. Врачи других специальностей используют этот справочник избирательно в соответствии со своей деятельностью. Задачей Формуляра является обеспечение врачей объективной информацией о лекарственных средствах с целью оптимизации фармакотерапии.

Критерями отбора лекарственных средств для включения в Формуляр являются доказательства действенности, клинической и экономической эффективности. Формулярный список существенно превышает Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Формулярный справочник является динамически развивающимся документом. Так, Британский национальный формуляр переиздается дважды в год, Российский – ежегодно. Каждое новое издание Формулярного руководства учитывает последние научные сведения о лекарственных средствах, особенно полученные в результате рандомизированных клинических исследований.

Протоколы ведения больных – это нормативные документы, утвержденные министерством здравоохранения, содержащие требования к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных при конкретных заболеваниях. Протоколы используются для определения минимума набора услуг на определенном уровне оказания медицинской специализированный центр и т.д.). Протоколы содержат алгоритмы диагностики и лечения, формулярные статьи лекарственных средств, позволяющие врачу в рамках протокола самостоятельного делать выбор в пользу того или иного препарата. Работа по протоколам создает условия, при которых значительно снижается число ошибок в процессе диагностики и лечения, у врача и пациента возрастает уверенность в их эффективности.

Рекомедации по лечению отдельных нозологических форм разрабатываются авторитетными национальными и международными научными обществами (ассоциациями) врачей и не являются нормативными документами, но по своей клинической значимости они им не уступают. В качестве примера можно привести «Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов по лечению хронической сердечной недостаточности»

(2001г.), рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» (2001г.), клинические рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов «Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии» ( 2001г.) и др.

Протоколы ведения больных и рекомендации по лечению отдельных заболеваний основываются на доказательствах действенности и эффективности лекарственных средств.

Различают три уровня доказательности:

уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических иссследованиях;

уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;

уровень доказательности С – согласованное мнение экспертов.

Многие рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает как результаты исследований, так и мнение экспертов. При таком порядке изложения характер рекомендации определен в виде класса.

Класс I: имеются достоверные доказательства и/или единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения полезен и эффективен.

Класс II: доказательства полезности и эффективности данного лечения противоречивы:

Класс IIа: большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данного вида лечения;

Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данного вида лечения.

Класс III: имеются достоверные доказательства и/или единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.

Примером рекомендаций с учетом уровня доказательности и выделения класса рекомендаций являются совместные рекомендации экспертов Американской коллегии кардиологов, Американской асоциации сердца и Европейского общества кардиологов “Медикаментозная терапия больных с мерцанием предсердий" (2001 г.).

В последнее время при обсуждении целесообразности включения того или иного лекарственного средства в рекомендации или протокол лечения все большее внимание обращается на результаты фармакоэкономических исследований.

Концепция «персональных лекарственных средств». При изучении общей и клинической фармакологии в медицинском вузе в центре внимания находится лекарственное средство, показания к его применению, побочные действия и противопоказания. На клинических кафедрах основное внимание уделяется патогенезу, клинике, диагностике заболеваний и различным схемам их лечения. Вопросы, какое лекарственное средство и почему должно быть применено при данном заболевании у данного пациента, то есть технологии процесса рационального назначения лекарственных средств, обсуждаются очень мало. В результате у студентов и врачей не вырабатывается мотивационный подход к фармакотерапии, предполагающий разноплановую обоснованность каждой схемы лечения у каждого больного. На практике это приводит к неэффективному и небесопасному лечению, имеющему нередко высокую затратность.

Обучение навыкам рационального назначения лекарств ставит своей целью концепция “персональных лекарственных средств”, или “Плекарств”, которая в последнее время приобрерает все большую популярность. “Персональные лекарства “– это те лекарственные средства, которые выбраны врачом для регулярного назначения и которые он хорошо знает.

Перечень лекарств, которй разрешен к применению, намного превышает количество лекарств, который использует врач в своей повседневной практике. Доказано, что большинство врачей обходятся 40-60 наименованиями лекарств.

Разработка личного перечня “П-лекарств” – очень ответственный этап. Индивидуальный список “П-лекарств” составляется на основании глубокого изучения результатов рандомизированных контролируемых исследований, национальных и международных рекоментаций по лечению, формулярных списков и протоколов по ведению больных. Определяются цели лечения, производится выбор эффективной группы лекарств с учетом эффективности, безопасности, удобства применения, стоимости лечения.

Однажды выбрав схему лечения, врач по мере ее использования приобретает личный опыт ее применения и определяет ее лечебную ценность. Это позволяет оценивать различную, иногда противоречивую, информацию из разных источников о применяемых им лекарствах.

Принцип «П-лекарств» избавляет от повторного поиска лекарственного средства в аналогичных ситуациях. Список “персональных лекарственных средств” может периодически обновляться в связи с появлением более эффективных, безопасных или менее затратных лекарств.

Таким образом, мы видим, что вышеизложенные подходы к оптимизация лечебных технологий, прежде всего лекарственной терапии, разнообразны. Это свидетельствует о том, что оптимизация фармакотерапии - это постоянный процесс, отражающий прогресс человеческой цивилизации и лечебных технологий.

основоположника кибернетики Норберта Винера: «Я никогда не представлял себе логику, знания и всю умственную деятельность как завершенную замкнутую картину; я мог понять эти явления только как процесс, с помощью которого человек организует свою жизнь таким образом, чтобы она протекала в соответствии с внешней средой».

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути недостаточностью. М.: «Инсайт», 2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. –М.: Универсум паблишинг, 3. Бертрам Г.Катцунг Базисная и клиническая фармакология. СанктПетербург: Бином, 4. Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Куликов А.Н. и др. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней. Санкт-Петербург, 5. Боткин С.П. Клинические лекции. М.: Медгиз, 6. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа экономической эффективности для принятия решения в кардиологии // Кардиология.-1997, 7. Де Вриес Т.Р.Г.М., Хеннинг Р.Г., Хогерзейл Г.В., Фриесл Д.А.

Руководство по надлежащему назначению лекарственных средств //Рецепт.-2002,-№№ 1- 8. Клиническая фармакология (квалификационные тесты).-М.: Грант, 9. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР Медицина, 10. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология.- М.: Медицина, 11.Силивончик Н.Н. Цирроз печени.-Мн.: Технопринт, 12.Максимович Я.Б Прописывание, несовместимость и побочное действие лекарственных средств. Киев: Здоров’я, 13. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. М.:Медицинское информационное агенство, 14.Тренинг-семинар «Введение в международные правила и принципы проведения клинических испытаний (GCP) /Под ред. В.К.Лепахина.Минск, 15.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины). М.: Медиа Сфера, 16. Хапалюк А.В. Значение парадигмы доказательной медицины в практике врача XXI века //Рецепт. –2003.-№ 17. Цыбин А.К. Фармакоэкономика: проблемы и пути дальнейшего развития //Рецепт. –2000.-№ 18.Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / Под ред. П.А. Воробьева.-М.:

Ньюдиамед, 19.Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: минимизация затрат // Клиническая фармакология и терапия.-1999, № 20.Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клиническая фармакология и терапия.-1999, № 21.Moore A., McQuay H. Что такое NNT? // Клиническая фармакология и терапия.-2000, №

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Виды и механизмы взаимодействия - почек лекарственых средств 50 -сердечно-сосудистой системы Действенность лекарственных мышечной тканей Доказательная медицина 6,69 Мета-анализ Доминирующая альтернатива 77 Метаболизм Естественное течение заболевания 65 (биотрансформация) Клиническое течение заболевания 65 -реакции Контролируемые исследования 70 Объем распределения двойной слепой метод 70 Ограничения лекарственной терапии открытое исследование 70 Перечень жизненно необходимых лекарственных средств 83 Протоколы ведения больных Косвенные медицинские затраты 74 Прямые медицинские затараты (лекарственное средство) 8 Реакции на лекарство -генерическое -классификация -названия - лекарственные рецепторы 16 Терапевтический коридор -оригинальное -терапевтическая оценка 6 Уровни доказательности Фазы клинических испытаний 63 Фармакотерапия Фазы биотрансформации 28 -при болезнях печени Фармакокинетика 6,24 -при нарушениях системного -в системе «беременная – кровообращения Учебное издание Хапалюк Александр Васильевич Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ



Pages:     | 1 | 2 ||
Похожие работы:

«Частное учреждение образования МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ УГОЛОВНОЕ ПРАВО РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. ОСОБЕННАЯ ЧАСТЬ Учебно-методическая разработка Под общей редакцией проф. Э.Ф. Мичулиса МИНСК Изд-во МИУ 2012 1 УДК 343. 2(76) ББК 67. 99(2)8 У 26 Авторы: Н.А. Богданович, В.В.Буцаев, В.В.Горбач, Е.Н.Горбач, А.И.Лукашов, А.А. Мичулис, Э.Ф. Мичулис, В.И. Стельмах, Д.В. Шаблинская Рецензенты: Д.П. Семенюк, доцент кафедры АПр и управления ОВД Академии МВД Республики Беларусь, канд. юрид. Наук, доцент;...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Тихоокеанский государственный университет” АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО Методические указания к выполнению контрольных и курсовых работ для студентов по направлению 030900.62 Юриспруденция всех форм обучения и специальности 030901.65 Правовое обеспечение национальной безопасности дневной формы обучения Хабаровск Издательство ТОГУ 2013 УДК...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТАТАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГУМАНИТАРНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ БЕЗОПАСНОСТЬ И ЗАЩИТА ЧЕЛОВЕКА В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ КАЗАНЬ 2011 Печатается по решению кафедры безопасности жизнедеятельности Факультета физкультурного образования Татарского государственного гуманитарно-педагогического университета и ГУ Научный центр безопасности жизнедеятельности детей УДК 614.8 Святова Н.В., Мисбахов А.А., Кабыш Е.Г., Мустаев Р.Ш., Галеев...»

«Министерство образования Российской Федерации РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕФТИ И ГАЗА им. И.М. Губкина _ Кафедра бурения нефтяных и газовых скважин В.И. БАЛАБА ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Москва 2003 Министерство образования Российской Федерации РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕФТИ И ГАЗА им. И.М. Губкина _ Кафедра бурения нефтяных и газовых скважин В.И. БАЛАБА ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Допущено Учебно-методическим объединением вузов...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Сыктывкарский лесной институт (филиал) федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный лесотехнический университет имени С. М. Кирова Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт биологии Коми научного центра Уральского отделения РАН Кафедра общей и прикладной экологии Е. Н. Патова, Е. Г. Кузнецова ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ...»

«КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙУНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО КУРСУ БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ Учебно-методическое пособие Казань 2012 Печатается по решению кафедры безопасности жизнедеятельности Института физической культуры, спорта и восстановительной медицины Казанского (Приволжского) федерального университета Авторы-составители: Ситдикова А.А. – кандидат биологических наук, старший преподаватель Святова Н.В. –...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ТЕКСТИЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ (ИГТА) Кафедра безопасности жизнедеятельности Методические указания к выполнению расчетной части БЖД дипломных проектов студентов специальности 170700 (все формы обучения) Иваново 2005 Методические указания предназначены для студентов всех форм обучения специальности 170700, выполняющих раздел Безопасность и экологичность дипломных...»

«Федеральный горный и промышленный надзор России (Госгортехнадзор России) Нормативные документы Госгортехнадзора России Нормативные документы межотраслевого применения по вопросам промышленной безопасности, охраны недр Методические рекомендации по составлению декларации промышленной безопасности опасного производственного объекта РД 03-357-00 Москва I. Область применения 1. Настоящие Методические рекомендации разъясняют основные требования Положения о порядке оформления декларации промышленной...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кубанский государственный аграрный университет Г.А. Кравченко ЦИТОЛОГИЯ, ГИСТОЛОГИЯ, ЭМБРИОЛОГИЯ (часть 1) Методические указания для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов Краснодар 2010 Г.А.Кравченко Цитология и Общая гистология. Методические указания. Краснодар, КГАУ, 2010 г Печатается по решению методической комиссии факультета ветеринарной медицины. Протокол № Предназначено методическое указание для...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Владивостокский государственный университет экономики и сервиса _ МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ Учебная программа курса по специальности 19070265 Организация и безопасность движения Владивосток Издательство ВГУЭС 2007 1 ББК 34 Учебная программа по дисциплине Материаловедение разработана в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования Российской Федерации. Рекомендуется для студентов...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ТЕКСТИЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ (ИГТА) Кафедра безопасности жизнедеятельности ПОРЯДОК СОСТАВЛЕНИЯ, УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ ИНСТРУКЦИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К выполнению дипломных проектов Для студентов всех специальностей Иваново 2005 3 1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1 Более 50% травматизма на производстве в Российской Федерации являются причины организационного...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ А. А. Гладких, В. Е. Дементьев БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНФОРМАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ СИСТЕМ Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям 08050565, 21040665, 22050165, 23040165 Ульяновск 2009 УДК 002:34+004.056.5 ББК 67.401+32.973.2-018.2 Г15 Рецензенты: Кафедра Телекоммуникационных технологий и сетей...»

«УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИТЕРРОРИСТИЧЕСКОЙ ЗАЩИЩЕННОСТИ (В УСЛОВИЯХ ГОРОДА, ОБЛАСТИ) Новосибирск 2005 2 • Казанцев Егор Александрович Автор: Консультанты: • Козлов Н.Ф. – И.О. председатель комитета по взаимодействию с правоохранительными органами и негосударственными охранными организациями МЭРИИ Новосибирска; профессор, академик Академии проблем безопасности, обороны и правопорядка; • Нечитайло В.И. – руководитель подразделения по борьбе с терроризмом УФСБ России по...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агентство по образованию РФ Владивостокский государственный университет экономики и сервиса _ О.Н. ПОЛЫНИНА ОРГАНИЗАЦИЯ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ Учебная программа курса по специальности 19070265 Организация безопасности движения Владивосток Издательство ВГУЭС 2008 1 ББК 11712 Учебная программа по дисциплине Организация дорожного движения составлена в соответствии с требованиями ГОС ВПО РФ. Предназначена студентам специальности 19070265...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Сыктывкарский лесной институт (филиал) федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный лесотехнический университет имени С.М. Кирова Кафедра автомобилей и автомобильного хозяйства ОРГАНИЗАЦИЯ АВТОМОБИЛЬНЫХ ПЕРЕВОЗОК И БЕЗОПАСНОСТЬ ДВИЖЕНИЯ Учебно-методический комплекс по дисциплине для подготовки дипломированных специалистов по направлению Транспортные средства....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Иркутский государственный технический университет БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ Программа и методические указания к выполнению контрольной работы студентами заочной формы обучения Иркутск 2011 Рецензент: канд.техн.наук, профессор кафедры Управления промышленными предприятиями Иркутского государственного технического университета Конюхов В.Ю. Груничев Н.С., Захаров С.В., Голодкова А.В., Карасев С.В. Безопасность жизнедеятельности: Метод....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского Факультет компьютерных наук Кафедра информационной безопасности С.В. Усов ДИСКРЕТНАЯ МАТЕМАТИКА УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ НАПРАВЛЕНИЯ ИНФОРМАТИКА И ВЫЧИСЛИТЕЛЬНАЯ ТЕХНИКА Омск 2011 УДК 510+519 ББК 22.176я73 У 760 Рецензент: к.т.н. Лавров Д.Н. Усов С.В. Дискретная математика. Учебно-методическое пособие для У 760 студентов направления Информатика и вычислительная...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МАМИ Иванов К.С., Графкина М.В., Сурикова Т.Б., Сотникова Е.В. АДСОРБЦИОННАЯ ОЧИСТКА ВОДЫ Методические указания к лабораторной работе по курсу Промышленная экология для студентов специальности 280202.65 Инженерная защита окружающей среды и направления подготовки 280700.62 Техносферная безопасность Одобрено...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УХТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Н.Д. Цхадая, В.Ф. Буслаев, В.М. Юдин, И.А. Бараусова, Е.В. Нор БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭКОЛОГИЯ НЕФТЕГАЗОВОГО КОМПЛЕКСА ТИМАНО-ПЕЧОРСКОЙ ПРОВИНЦИИ Учебное пособие Допущено Учебно-методическим объединением вузов Российской Федерации по высшему нефтегазовому образованию в качестве учебного пособия для студентов нефтегазовых вузов, обучающихся по направлениям 553600 Нефтегазовое дело - специальности 090600,...»

«СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ СТО 56947007ОАО ФСК ЕЭС 29.240.01.053-2010 Методические указания по проведению периодического технического освидетельствования воздушных линий электропередачи ЕНЭС Стандарт организации Дата введения - 24.08.2010 ОАО ФСК ЕЭС 2010 Предисловие Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ О техническом регулировании, объекты стандартизации и общие положения при разработке и применении стандартов организаций...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.